Parto Prematuro y RPO

DRA. FRANCISCA VALDIVIESO

DEFINICIÓN

Parto que ocurre después de las 22 semanas de EG y antes de las

37 semanas (EPF > 500 g y LCN > 25 cm)

Incidencia: 5-6% (Chile)

Mortalidad perinatal: 80/1000 (3,6/1000 Parto termino)

..
Riesgo de Morbilidad 17% RN prematuros v/s 1% RN de Término
 Enterocolitis necrotizante
 Sepsis neonatal
 Síndrome Distress Respiratorio
 Hemorragia intracraneana

Principal causa de morbimortalidad perinatal [65%] (<37 sem

1999)

Causa del 75% de las muertes perinatales y del 50% de las

alteraciones neurológicas (excluyendo las malformaciones
congénitas) son atribuidas a la prematurez
Síndrome de parto prematuro
(SPP)

 Contracciones uterinas y modificaciones cervicales

<37 sem con o sin rotura de membranas.
 Múltiples etiologías, tratamiento sintomático
inefectivo.
 Diferenciar de trabajo de parto prematuro de
amenaza de parto prematuro
Etiología

¿Por qué es importante?

MORBILIDAD NEONATAL ASOCIADA

 Hemorragia intracraneana
 Parálisis cerebral
 Depresión neonatal
 Fibroplasia retrolental
 Síndrome de dificultad respiratoria
del recién nacido  Trastornos metabólicos
 Síndrome de dificultad  Enterocolitis necrotizante
respiratoria por déficit de  Ductus arteriovenoso persistente
surfactante  Sepsis neonatal
 Displasia
broncopulmonar
Grupos clínicos de Parto
Prematuro

1. Parto prematuro idiopático

2. Parto prematuro por RPM
3. Parto prematuro
iatrogénico
Parto prematuro idiopático

 Parto prematuro previo (<35sem)Principal FR 30-

50%
 Debe ser considerado síndrome SPP ya que existen
múltiples etiología para una misma manifestación
clínica.

Clínica: CU + Dilatación cervical

Criterios para trabajo de parto
prematuro

1. EG entre 22 y 37 sem
2. Dinámica uterina 4 en 20 min o 6 en 30 min (1
cada 5 min)
3. Modificaciones cervicales
a. Borramiento > 50% y dilatación > 1cm.
b. Borramiento y dilatación progresiva.
Parto prematuro idiopático

Causas
1. Infección intraamniótica
2. Isquemia úteroplacentaria
3. Disfunción cervical
4. Sobredistensión uterina
5. Factores inmunológicos
6. Hemorragia coriodecidual
7. Causas inflamatorias
8. Tóxicos (cocaína, tabaco, corticoides)
9. Disfunción miometrial
Predicción de riesgo de parto
prematuro

 Principales FR epidemiológicos:

1. Antecedente de un embarazo anterior con PP  30-50% de riesgo en

actual embarazo.
2. Gemelares  > 50% riesgo de PP.

Evaluar

1. Factores de riesgo
2. Evaluación cervical
3. Marcadores Bioquímicos
Factores de riesgo

 Maternos pregestacionales  Fetales

Edad <20 o >40 años Embarazo múltiple
Bajo nivel socioeconómico
Antecedente de parto pretérmino
previo  Placentarios
Hábitos (TBQ, cocaína, heroína) DPPNI
Placenta previa oclusiva
Polihidroamnios
 Maternos gestaciones
Mal control prenatal
Metrorragia posterior a las 20 sem  Uterinos
Infección sistémica o genital Cuerpo extraño (DIU)
Estrés psicológico y/o social Incompetencia cervical o cuello
corto
Malformaciones uterinas
Conización cervical
Evaluación cervical

 Manual: Tacto vaginal (OCI dilatado)

 Ecografía/ Cervicometría):
- <25 mm (riesgo x6)
- <15 mm (riesgo x 14)
- Detección de pacientes que necesitarán tocolísis
y maduración pulmonar
 Cuña cervical o Funnel
 Sludge
Marcadores Bioquímicos

 Fibronectina cervicovaginal
- Disrupción coriodecidual
- > 50 ng/ml
 BNP en LA
- > BNP > Efectividad tocolisis
Prevención secundaria

1. Medidas generales
 Control en alto riesgo
 Educación: Reconocer síntomas precozmente
 Disminución actividad física
 Control FR modificables
Prevención secundaria

2. Tratamiento de la infección
 Urinaria: Buscar activamente
 Cultivo al inicio del embarazo y en caso de
síntomas
 Paciente con FR  Cultivo mensual
 Vaginosis bacteriana
 Chlamydia
 Mycoplasma y Ureaplasma
 Enfermedad periodontal
Prevención secundaria

3. Cerclaje cervical
a. Efectividad demostrada
En historia de incompetencia cervical  cerclaje profilactico
entre las 12-14 sem.
Paciente con antecedente de PP + acortamiento cervical
progreso (cérvix < 15mm).
b. No usar
Con contracciones uterinas
Bajo riesgo de cuello corto
Gemerales

4. Tratamiento hormonal
Progesterona micronizada 200 mg vía vaginal
Desde 18-23 semanas hasta Parto o RPM
Medidas generales

 Hospitalización y reposo en cama

 Hidratación y sedación
 Evaluación materna
 Evaluación fetal ( Fetometría para evaluar si existe
RCIU, PBF, RBNE y doppler para evaluar
oxigenación)
 Cervicometría
< 15 mm: Tocolisis + Corticoides
Medidas específicas

Si persisten contracciones a pesar de medidas generales

1. Inducción de madurez pulmonar con corticoides

Activación neumocito tipo II  Evitar

colapso pulmonar RN
SDR, ECN, HIV, Mortalidad neonatal
Betametasona 12 mg im c/24 hrs x 2
veces
Dexametasona 6 mg im c/12 hrs x 4
veces
Efecto: 48 hrs – 7 días
Medidas específicas

2. Tocolíticos: inhiben las contracciones uterinas

Medidas específicas

3. Amniocentesis  Parámetros de estudio en

LA

a. Cultivo de LA
 Ausencia de respuesta a tocolísis
 Pacientes que se benefician de b. Exámenes de sospecha:
amniocentesis al ingreso al SU:

Cuello < 15 mm Gram:(+)

Presencia de sludge Glucosa: < de 14 mg/dl
Dilatación cervical avanzada
Sospecha clínica de
Leucocitos: > a 50
corioamnionitis células/mm3
Presencia de DIU o cerclaje LDH: >a 400 U/L
Evolución espontanea

 Se declara falla de tratamiento.

 Evolución espontanea en espera del parto vaginal.
 Implementar 2 medidas adicionales:

1. ATB  Profilaxis sepsis neonatal

PNC 5 mill + 2,5 mill c/4 hrs EV hasta el parto
Ampicilina 2 gr + 1 gr/4 hrs EV hasta el parto.
2. Neuroprotección
Sulfato de Magnesio 4-10 gr EV
↓Parálisis cerebral y Disfunción motora de la
infancia
Manejo clínico de trabajo de
parto prematuro
ROTURA
PREMATURA DE
MEMBRANAS
 Solución de continuidad de la bolsa amniocorial
antes del inicio del trabajo de parto
 Se puede dar en Parto prematuro (2-3,5%) o de
término (10%)
 1/3 de las causas de parto prematuro es debida a
RPM
 Produce un importante impacto sobre la
morbimortalidad neonatal y materna (corioamnionitis,
infección puerperal)
Riesgos de RPM

 Prematurez
 Infección perinatal
 Compresión o procidencia del cordón umbical e
hipoxia secundaria
 DPPN e hipoxia fetal.
Medidas generales de prevención de
RPM

 Suspender hábito tabáquico

 Retirar DIU al momento del diagnóstico de
embarazo
 Reposo en embarazos con distención uterina
 Búsqueda de vaginosis asintomática en pacientes
con antecedente de prematurez
 Hacer AMCT cuando sea realmente necesario
 Prematuridad v/s Riesgos de
RPM

 24 sem: Sobrevida: 60% - Morbilidad ↑↑↑

 28 sem: Sobrevida: 80% - Morbilidad ↑↑
 32-34 sem: Sobrevida: ≈100% - Morbilidad
 > 34 sem: El mejor escenario
 EG muy importante, determina manejo en RPM

Dependiendo de la edad gestacional es preciso
determinar si el riesgo para el feto es mayor en el
ambiente intrauterino o afuera

 De acuerdo a la EG y las condiciones mateno-

fetales será necesario planterarse si es mejor dejar
que feto siga creciendo dentro asumiendo los
riesgos de RPM o es mejor inducir el parto y manejar
los riesgos de prematurez en neonatología
MC: Pérdida de líquido claro abundante que no se
logra contener, con olor a cloro.

Diagnóstico diferencial

-Leucorrea
-Incontinencia urinaria
-Tapón mucoso
-Rotura de bolsa amniocorial
-Hidrorrea decidual
- Rotura de quiste vaginal
Diagnóstico de RPM

 Anamnesis
 Ex. Genitales externos
 Especuloscopía
 Test de cristalización (S: 90%)
 Test de nitrazina pH (S: 90% falsos + 20%)
 Detección de Cél. Naranjas
 US
 Otros:
 Test de Cristalización (Fern)

(+)

(-
)
Util a cualquier edad gestacional,
S=90% FP 5-10% (asociado a semen o
mucus cervical)
 Test de Nitrazina (pH)

Viraje a azul de cinta reactiva al pH mayor de 6. pH vaginal 4-5,5

pH LA 7-7,5
S aprox. 90% FP alrededor de 20% asociados a agentes
alcalinizantes (semen, orina alcalina, sangre, mucus, antisépticos,
gel de ecografía, vaginosis bacteriana)
 Detección de Células Naranja
 No recomendado antes de las 37 semanas
 Gota de LA del fondo de saco vaginal +
gota de Azul de Nilo
 Célulasdescamadas de piel fetal se tiñen
de naranja

 Inyección intraamniótica de índigo carmín o

Azul de Evans
 Observación de LA reducido (apoyado por
historia clínica de RPM)
 Siempre descartar otras causas (RCIU,
malformaciones del tracto urinario, asfixia)
Infección intrauterina previa
Metrorragia durante el embarazo (en especial 2° y 3er trimestre)
Parto prematuro previo (con o sin RPM)
Tabaquismo
Infecciones cérvico-vaginales y vaginosis
Sobredistensión uterina: Polihidramnios/ Embarazo múltiple
Amniocentesis, cordocentesis
Incompetencia cervical (conización, cerclaje)
Bajo nivel socioeconómico
DIU intragestacional
Malformaciones, tumores, cirugías cérvico-uterinas
Enfermedad del tej.conectivo
Enfermedad pulmonar crónica
Déficit de ác. Ascórbico y cobre
Bajo indice de masa corporal (IMC<19)
Enfermedad periodontal
Mecanismos:
Infección ascendente
Trombosis e isquemia decidual
Sobredistensión uterina
Defectos intrínsecos de las membranas
Trauma
Tabaco
Otros (Prolactina, PTH)
  Alteración de la flora vaginal
 Ascenso a través del canal
cervical
 Extensión al tejido
coriodecidual (deciduitis o
coriovasculitis)
 Llegada a cavidad
amniótica, con o sin rotura
deinfección:
Otras vías de membranas
I: alteración de microbiología
FASEen
 Infección intraamniótica
Hematógena
30-50% de RPM vaginal
Desde cavidad peritoneal
 Invasión fetal
Amniocentesis
FASE II: invasión de interfase coriodecidual
Biopsia de vellosidades FASE III: infección intra-amniótica
coriales FASE IV: invasión y bacteremia fetal
Traumatismos
Infecciones en la rotura de
membranas

Microbiología del LA en RPM de pretérmino:

 Micoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos

con o si combinación de los otros
 Eschericia coli
 Cándida albicans
 Streptoccus viridans
 Fusobacterium sp
 Streptococcus agalatiae
 Klebsiella sp
Corioamnionitis Clínica

CRITERIOS DE GIBBS
 Presencia de fiebre (> 38°C axilar), asociados a 2 o
más de las siguientes.
1. Taquicardia materna
2. Taquicardia fetal
3. Leucocitosis > 15000 x mm3
4. Descarga purulenta por el OCE
5. Sensibilidad uterina a la palpación abdominal
 Balance entre sus 2 complicaciones más
importantes:
Manejo inicial de RPM

Diagnósticos

 EG (EG, EPF, madurez pulmonar)

 Bienestar fetal
 Coriamnionitis (foco séptico no drenado)
 Trabajo de parto

Omitir tacto vaginal: a menos que se manifieste pujo o

se haya iniciado el trabajo de parto franco.
Manejo de RPM de pre-
término

Interrupción en:

 Malformaciónes fetales incompatibles con la vida: trisomia 13 y 18

 Deterioro de la UFP
 Enfermedad materno o fetal que se beneficie con la interrupción
del embarazo (ej: pre-eclampsia con crisis HTA)
 Embarazo > o = 34sem
 Trabajo de parto activo  contraindica tocolisis
 Corioamnionitis clínica
 IIA asintomática > 30- 32 sem
 Madurez pulmonar fetal (embarazo >32 sem y EPF > 2000gr)
24- 32 semanas

Indicaciones paciente
hospitalizada:
 Hospitalizar  Cultivo cervicovaginales
c/1-2 sem
 Conducta expectante
 Hemograma 2 x sem
 Corticoides
 PBF c/3 días
 ATB profilaxis
 Fetometría: EPF c/2 sem
 Evitar tacto vaginal
 ACTM: sospecha de
infección
ATB profilaxis
↓ Corioamnionitis
↑ Latencia: parto entre las 48hrs y 7 días
↓ Tasa infecciones neonatales
↓ Uso de surfactante
↓ Uso oxigenoterapia
↓ US cerebral anormal
48 hrs EV: Ampicilina 1-2 gr c/6 hrs +
Eritromicina 250-500 mg c/6 hrs

7-10 dias VO: Ampicilina 500 mg c/6 hrs

+ Eritromicina 250-500 mg/8 hrs

↓ Sd. Distress respiratorio
Corticoides
↓ Hemorragia intraventricular
↓ Enterocolitis necrotizante
↓ Mortalidad neonatal
Tacto vaginal
Mal uso ↑
Morbilidad Infecciosa neonatal
Morbilidad Infecciosa materna
Mortalidad neonatal
↓Periodo de latencia
(2.1 días v/s 1.3 días)
↑ la tasa de mortalidad
neonatal
 32-34 semanas
 Hospitalización
 Corticoides
 ATB profiláctico
 Amniocentesis
a. Detectar IIA: Solo 1/3 sintomático
b. Detectar madurez pulmonar
14- 24 semanas (0.7% de
embarazadas)

Fuera de rango de viabilidad fetal

OHA  Hipoplasia pulmonar

Latencia promedio: 17 días

Latencia media: 6.8 días
Coriamnionitis: 30-50%
DPPNI: 2-44%
Prolapso de cordón: 1.9%
Muerte fetal: 9.8%

1/3 mortinatos-mortineonatos
40% sobrevida sin morbilidad
< 22 semanas > 34 semanas
Expectante Interrupción: inducción o
cesárea

Tocolisis: no
Parto: 50% 6-8 hrs
Corticoides: no
ATB: discutible 95% 28 hrs
Parches: discutible
Bibliografía

 Manual de Obstetricia y Ginecología, Pontifica U.

Católica de Chile. Carvajal, Ralph.
 Guías CEDIP