Professora Msc Kitiana C.

Pacheco
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

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 É uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais
implementada na prática assistencial, conferindo maior
segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e
maior autonomia aos profissionais de enfermagem.
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 Processo de Enfermagem (PE)
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 é um método utilizado para se implantar, na prática
profissional, o método de solução dos problemas do paciente.
 Resolução COFEN nº 358/2009
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 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e
a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de
Enfermagem.

 Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas

interrelacionadas, interdependentes e recorrentes.
 I – Coleta de dados de Enfermagem
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 (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado,
sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de
informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e
sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde
e doença.
 Investigação
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 A etapa de investigação trata da coleta de dados e
exame físico.

a) Anamnese
b) Exame físico -
- Dados objetivos: o que é observável.
- Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
 ANAMNESE
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 Identificação
 Queixa principal
 Histórico da doença atual
 Antecedentes patológicos
 Antecedentes familiares
 Antecedentes fisiológicos
 História medicamentosa
 Hábitos de vida
 Investigação
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 Etapas do Exame Físico:

 I. A inspeção consiste no processo de observação. Um exame

visual das partes do corpo;
 II. A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se
resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade;
 III. A percussão é o golpear do corpo com as pontas dos dedos
para demarcação.
 IV. A ausculta é a audição dos sons produzidos pelo corpo.
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 II – Diagnóstico de Enfermagem
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 processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados
na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre
os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam as
respostas humanas e que constituem a base para a seleção das
ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os
resultados esperados.
 Diagnóstico de Enfermagem

 As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo
de coleta de dados e utilizando-se um guia formal de coleta
para geração dos dados necessários aos diagnósticos.

 Tipos de Diagnósticos de enfermagem:

a) Diagnóstico de enfermagem real

b) Diagnóstico de Enfermagem de risco
c) Diagnóstico de enfermagem de bem-estar
d) Diagnóstico de enfermagem de promoção à saúde
 Diagnóstico de Enfermagem
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 Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem:

a) Enunciado diagnóstico. Ex: Integridade tissular prejudicada;

b) Fatores relacionados: constituem a etiologia do problema. Ex:
relacionada a imobilização física e circulação alterada;
c) Características definidoras: sinais, sintomas, manifestações
clínicas, evidências que levaram o profissional a concluir que o
problema existe. Ex: evidenciada por ferida na região sacra;
d) Fatores de risco: fatores que aumentam a vulnerabilidade de
um indivíduo, família ou comunidade.
 III – Planejamento de Enfermagem

 determinação dos resultados que se espera alcançar; e das
ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas
face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana
em um dado momento do processo saúde e doença,
identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
Planejamento de Enfermagem

 IV – Implementação

 realização das ações ou intervenções determinadas na etapa
de Planejamento de Enfermagem.
 Implementação
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 PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM: Configuram o roteiro diário
(aprazado) que coordena as ações da equipe.

EXEMPLIFICAÇÃODE PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM :

1. Aferir sinais vitais 6/6h – 1218 24 06.

2. Orientar quanto à necessidade de movimentação ativa no leito – Nas
24 horas.
3. Supervisionar as eliminações vesico- intestinais quanto a quantidade e
aspecto - Nas 24 horas.
4. Elevar a cabeceira a 30º- Nas 24 horas.
 V – Avaliação de Enfermagem

 processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de
mudanças nas respostas humanas, para determinar se as ações
ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado
esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou
adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
 Avaliação

 Avaliações variadas e frequentes que envolvem:

1.O progresso do cliente rumo aos objetivos de saúde.

2.O valor do plano de cuidados de enfermagem em ajudar o
cliente a alcançar os seus objetivos.
3.A qualidade geral da assistência prestada.
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 ENADE
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Menino com 01 ano e 3 meses, crescimento e desenvolvimento
adequados à idade, foi atendido na consulta de enfermagem de uma
Unidade Básica de Saúde, levado por seus pais. O enfermeiro que os
atendeu constatou, na primeira avaliação, agitação, palidez, cianose,
esforço respiratório, obstrução nasal e abdome globoso. FR: 58 i.p.m.,
Tax: 38,5 °C, FC: 80 b.p.m. A mãe referiu que a criança estava com
dificuldades para se alimentar. Diante da situação, que ações de
enfermagem devem ser priorizadas na elaboração do plano assistencial?
Com base na situação-problema, devemos indicar ações prioritárias para
o problema respiratório e para a febre e ações de acompanhamento para
o caso.

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1) A ação prioritária direcionadas para padrão respiratório ineficaz relacionado à
infecção e ansiedade relacionada à dificuldade respiratória deve ser o
restabelecimento do padrão respiratório através de:

• investigação da causa da obstrução nasal;

• liberação das narinas (instilação de solução salina para higienizar as narinas;
aspiração de vias aéreas com bomba manual de sucção, remoção de “rolha” ou
resíduos de secreção);
• manutenção da criança em posição ereta (Fowler ou semi-Fowler), no colo dos pais,
para permitir a descompressão das vísceras abdominais sobre o músculo diafragma;
• realização de nebulização com solução salina ou água destilada para fluidificar
secreções;
• monitoramento da frequência respiratória para análise e avaliação das medidas
implementadas;
• ampliação do exame físico pela realização da ausculta pulmonar, posterior à
implementação das medidas de urgência.
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2) A ação prioritária, direcionada para temperatura corporal elevada e deficit de
volumes de líquido, ambos relacionados à febre, deve ser a de implementar as
seguintes medidas físicas de redução da febre:
• verificar se não há excesso ou inadequação da roupa em função da
temperatura local;
• após melhora dos parâmetros vitais (frequência respiratória e cardíaca),
implementar medidas físicas de controle da febre (banho e compressas em água
tépida ou morna) e medidas farmacológicas prescritas pelo médico ou de acordo
com protocolos definidos pelos Programas de Saúde Pública;
• monitorar a temperatura corporal para avaliação das medidas implementadas.
Juntamente com o médico que a avaliou, tomar as providencias necessárias para
a remoção da criança e de seus pais até uma Unidade de Emergência de
Referência para a Unidade Básica de Saúde.
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3) As ações de acompanhamento direcionadas para o deficit de
conhecimento paterno (sinais gerais de perigo: taquipneia, febre e medidas
de intervenção imediata) devem ser:
• tranquilizar os pais de que a inapetência alimentar da criança é resultado
do quadro respiratório e febril e que o mais importante é manter a oferta de
alimentos sem forçar a sua aceitação;
• negociar com os pais da criança o retorno à Unidade Básica de Saúde, tão
logo ela seja contra-referida para acompanhamento do tratamento;
• informar os pais sobre a disponibilidade de insumos (medicamentos) e
serviços (consulta de enfermagem, médica, nutricional, visita domiciliar) que
a Unidade pode oferecer para prosseguir com o tratamento da criança;
• orientá-los a manter a oferta de líquidos (suco, água, leite, sopa), pois além
de hidratar e nutrir, ajudam na fluidificação de secreção;
• elogiar os pais pela iniciativa de ter trazido a criança à Unidade de Saúde.
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Durante visita domiciliar em residência no território adscrito à Unidade de Saúde da
Família em que trabalha, um enfermeiro atende a um paciente acamado, com 79 anos
de idade, com doença de Alzheimer, hipertensão arterial e diabetes melito tipo II. O
paciente alterna períodos de consciência e delírios, seguidos de sonolência. Reside com
familiares que realizam os cuidados de higiene e alimentação ao longo do dia, com duas
trocas de fraldas até o período da noite. À avaliação, o enfermeiro verifica que o idoso
está restrito ao leito, totalmente dependente para alimentar-se, vestir-se e fazer a
higiene pessoal. Responde aos estímulos verbais com dificuldade, devido à sonolência,
e, quando muito estimulado, responde com desorientação tempo-espacial. Apresenta,
ainda, importante perda dos movimentos de braços e pernas e perda da integridade da
pele em região coccígea, com lesão única de 6 cm de diâmetro, profunda, com secreção
serossanguinolenta e odor fétido.
Com base no relato acima, faça o que se pede nos itens a seguir.
a) Indique cinco problemas encontrados pelo enfermeiro e justifique
fisiopatologicamente o quadro clínico apresentado pelo paciente.
b) Descreva duas condutas do enfermeiro para o tratamento da lesão na região coccígea
do paciente.
 PADRÃO DE RESPOSTA
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a) O estudante deve identificar cinco dos problemas encontrados pelo enfermeiro:
 idoso;
 restrição ao leito/ perda do movimento/ mobilidade reduzida/perda motora/
deambulação prejudicada/ perda do movimento de braços e pernas/risco de
quedas (sonolência e idoso);
 Alzheimer/ responder a estímulos verbais com dificuldade/ sonolência/
alternância no estado de consciência/ delírio/ confusão mental/ desorientação
tempo-espacial / dificuldade de comunicação;
 impossibilidade de realizar o autocuidado/ dificuldade com o autocuidado/
higiene pessoal prejudicada/ higiene precária/ tempo/frequência de troca de
fralda reduzida/ poucas trocas de fralda/ dependência;
 má alimentação/ nutrição prejudicada/ desnutrição/ desidratação;
 diabetes melito;
 hipertensão arterial sistêmica;
 lesão por pressão;
 infecção da ferida.
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Em relação ao quadro clínico, o estudante deverá
correlacionar os seguintes itens:
 alterações neurossensoriais;
 doenças de base (Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes
melitos e Alzheimer);
 idade avançada e condições nutricionais;
 cuidados de higienização;
 lesão de pele/ foco infeccioso.
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b) O estudante deve descrever 02 (duas) das seguintes condutas:

 promover a higienização do paciente e da lesão;

 diminuir a pressão dos tecidos com o uso de coxins;
 favorecer níveis de umidade e temperatura para o crescimento
de tecidos saudáveis;
 realizar curativos com coberturas para diminuir o excesso de
secreção e inibir odores;
 estabelecer escala de reposicionamento;
 promover ingesta de dieta equilibrada.
REFERÊNCIAS

 CARPENITO, L. J. (1997). Diagnósticos de Enfermagem. Aplicação à Prática Clínica. (6º
ed.). Porto Alegre: Lusodidáctica.
 DOCHETERMAN, J. M. & BULECHEK, G. M. (2008). Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC). (4ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
 JOHNSON, M., MASS, M. & MOORHEAD, S. (org.) (2004). Classificação dos Resultados
de Enfermagem (NOC). (2ª ed.). Porto Alegre: Artmed.
 JOHNSON, M. et al. Ligações Nanda Noc-Nic: Condições Clínicas – Suporte ao
Raciocínio e Assistência de Qualidade. Tradução da 3ª Edição. Elsevier Editora LTD
 WILKINSOS, J. M. Nursing Process in Action: A Critical thinking approach. Cap. 3.
Traduzido por Ionara C. dos Santos, 1992.

 FONTE DE IMAGENS: ACERVO PESSOAL E GOOGLE

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OBRIGADA!
kittypacheco@hotmail.com