Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)
Dr. Manuel Alejandro Martinez
Vazquez
 Definición
ERGE como enfermedad
• ERGE:
– Es una condición que se desarrolla
cuando el reflujo del contenido gástrico
hacia el esófago causa “molestias” o
complicaciones

The Montreal Consensus:

Am J Gastroenterol 2006;101:1900
Severidad ERGE

Presencia esofagitis

Gastroenterology 2004;126:660
 Moduladores del EEI
Incrementan el tono del Disminuyen el tono del
EEI EEI
Hormonas y péptidos Gastrina Secretina
Motilina Somatostatina
Substancia P VIP
CCK
Alimentos Proteínas Grasas
Chocolate
Menta
Agentes neurales Alfa agonistas Alfa antagonistas
Beta blqueadores Beta agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina Teofilina
Antiácidos Prostaglandina E2 , I2
Metoclopramida Serotonina
Domperidona Meperidina
Cisaprida Morfina
Cinitaprida Dopamina
Prostaglandina F 2 alfa Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
Factores de riesgo epidemiológico para
ERGE
• Demográficos • Dieta
– Edad – Obesidad
– Sexo masculino – Dieta alta grasa
– Raza blanca – Chocolate
– Países occidentales – Café y cafeína
– Familiares con ERGE
• Sociales
– Alcohol
– Tabaco
– Estrés psicológico

Med Clin North Am 2005;89:243

 Factores patogénicos ERGE
• Factores motilidad • Factores nocivos y
– Hipotensión EEI protectores
– Relajación transitoria – Glándulas
EEI esofágicas
– Dismotilidad – Moco esofágica
esofágica – Hipercloridria
• Factores – H.pylori
anatómicos – Reflujo duodeno-
– Hernia Hiatal biliar
– Saliva

Med Clin North Am 2005;89:243

 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI transitorias
– Independiente de la deglución
– Persiste más de 10 segundos
– Acompañan de relajación de la crura del diafragma
– Mediados vagalmente
• Factores que determinan reflujo en rEEIt
– Esfuerzo abdominal
– Hernia hiatal
– Acortamiento esofágico
– Duración de la relajación
 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI inducido por la deglución
– 5-10% episodios de reflujo
– Se asocian a peristalsis ineficaz
– Más común asociado a hernia hiatal
• Presión del EEI hipotenso
– Reflujo inducido por esfuerzo
– Se observa con presiones menores de 5 mmHg
– Poco común
– En pacientes con esofagitis severa es la causa del
25%
– Asociado a Hernia hiatal
Relajación transitoria del EEI
Gastroenterology 2006;131:1725
Gastroenterology 2006;131:1725
 Mecanismos de protección
contra el reflujo
• Aclaramiento del ácido esofágico
– Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria
• Disfunción peristática (contracción hipotensa
<30)
• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
– Secreción salival y glandular esofágica
• Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
– Resistencia del tejido
• Defensa epitelial
 Factores Gástricos para
Reflujo
• Secreción ácida gástrica
– Normal en la mayor proporción de sujetos
– Elevada en estados de hipersecreción
– Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa
• Mejoría de la secreción ácida despúes del
tratamiento de erradicación con aumento del
ERGE
• Reflujo duodenogástrico
• Gastroparesia
 Cuadro clínico
• Síntomas típicos • Manifestaciones
– Pirosis extraesofágicas
– Regurgitación – Dolor torácico
• Síntomas atípicos – Asma
– Laringitis por reflujo
– • Ronquera
Odinofagia
• Globo faríngeo
– Hipo
• Aclaramiento garganta
– Erupto • Dolor faríngeo
– Naúsea – Tos (ERGE es la tercera
– Vómito causa de tos crónica
– Dolor abdominal despúes del asma y el
• Asintomático goteo retronasal)
 ERGE como síndrome

Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos

Síndromes Síndromes con Asociaciones Asociaciones

Sintomáticos Daño esofágico establecidas propuestas

1. Síndrome 1.Esofagitis por 1.Síndrome tos por 1.Faringitis

típico reflujo reflujo 2.Sinusitis
ERGE 2.Estenosis por 2.Síndrome Laringitis 3.Fibrosis
2. Síndrome reflujo 3.Síndrome Asma pulm
dolor 3.Esófago de 4.Síndrome erosión 4.Otitis media
torácico Barrett dental recurrente
4.Adenocarcinoma
 Diagnóstico diferencial
• Divertículo de Zenker
• Gastroparesia
• Colecistolitiasis
• Enfermedad Ulceropéptica
• Dispepsia funcional
• Cardiopatía isquémica
 Trastornos médicos y condiciones
asociados a ERGE
• Condiciones • Autoinmunidad
– Embarazo – Escleroderma
– Hernia hiatal – CREST
– Hipo crónico – EMTC
• Neuromusculares – Sjögren
– Parálisis cerebral • Endocrinas
– Síndrome de Down – DM
• Tumores – Hipotiroidismo
– Gastrinoma – FQ
• Complicaciones • Relacionado
postoperatorias procedimientos
– Miotomía Heller – SNG
– Banda gástrica – Dilatación neumática
– Gastrectomía Billroth II – Gastrostomía

Med Clin North Am 2005;89:243

 Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx
• Respuesta asegura una causa efecto
• Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin
datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas
• Usa dosis dobles
• Sens 68-83% pirosis, sens 78%, espeif 80%
en dolor torácico
 pHmetría
• Estándar de oro para determinar reflujo patológico
• Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
– Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
• En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del
77-100% y la especificidad del 85-100%
• No hay un valor umbral absoluto para identificar los
pacientes con ERGE
• Único estudio que correlaciona síntomas con los
episodios de reflujo
• Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional
con síntomas
 Severidad y Correlación
sintomática

Anormal
Indice sintomático > 50%
Indice sensibilidad síntomas > 10%
 Guías de pHmetría ACG
• pHmetría es útil
– Documentar exposición anormal al ácido
en pacientes con endoscopia negativa
contemplados para cirugía. Se requiere
correlación sintomática
– Evaluación de pacientes con endoscopia
negativa refractarios a IBP
• En IBP: pHmetría prolongada con periodos off-
on en IBP, capacidad diagnóstica limitada
• Análisis de correlación sintomática para
valorar causalidad
Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Guías pHmetría ACG
• pHmetría pudiera ser útil
– Valorar respuesta del control del ácido en
pacientes con IBP con esofagitis, estenosis o
Barrett, evidencia limitada
– Evaluar pacientes con síntomas atípicos con
endoscopia negativa refractarios a IBP
• En IBP en sujetos con alta probabilidad pre test de
ERGE y sin IBP en sujetos con baja probabilidad
• Realizar correlación sintomática en dolor torácico
• NO está indicado el monitoreo proximal del pH

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Guías pHmetría ACG
• La bioimpedancia con pHmetría puede
ser útil
– Evaluación de pacientes con pirosis o
regurgitación refractarios a IBP con
endoscopia negativa en el cual el estudio
va a cambiar el manejo
– No está probado en síntomas atípicos o
extraesofágicos

Am J Gastroenterol 2007;102:668-685
 Manometría
• No tiene un papel diagnóstico en ERGE
• Principal utilidad
– Evaluación preoperatoria del paciente que
va a cirugía antireflujo para valorar la
peristalsis, la presión del EEI y descartar
otras patologías
– Una alteración de la peristalsis es una
contraindicación relativa para cx
antireflujo
 Tratamiento
Modificación estilo vida
• Posicional – Café (incluido el
– Elevación cabecera descafeinado)
cama (30-45º) – Chocolate
– Dormir decúbito – Alcohol
lateral izquierdo – Menta
– Evitar el supino 2 hrs • Otros
postprandial – Dejar de fumar
• Dietéticas – Pérdida de peso
– Alto grasa – Evitar B2 agonistas,
– Cítricos calcio antagonistas,
– Tomate anticolinérgicos
 Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer
antiácido usado por los griegos para la
dispepsia
• Estos agentes proven alivio rápido
pero transitorio, requiriendo múltiples
dosis
• Es controversial la efectividad para
quitar síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
 Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE
• Perfil alto de eventos adversos
• Metoclopramida (D2 antagonista)
– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)
– Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)
– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea
 Antagonistas H2
• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los
receptores H2 en la membrana basolateral de
la célula parietal.

• Histamina es un agente paracrino producido

por las cél. Enterocromafines

• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas

• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno

• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos), interacción

CYP450 (cimetidina)
 Inhibidores de bomba de
protones
• Agentes más efectivos para
tratar el ERGE
• Actuán bloqueando la H+/K+
ATPasa localizado en la
membrana apical de la célula
parietal
• Son prodrogas, absorben en
yeyuno
• pK de 5, inactivos hasta que
son protonados en el estómago
• Sólo se adhieren a bombas
activadas
• El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de los
alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
 Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche
• 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los
síntomas nocturnos
• 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es
el más molesto
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño
• H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,
los IBP inhiben más la secreción inducida por los
alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno
comparado con 56% con IBP
 Estrategias para mejorar la
satisfacción del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad
del ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para
aquellas personas que requieren tratamiento
diario
• Abordar el escape del ácido nocturno
– Añadir segunda dosis de IBP
– Añadir H2 antagonistas por la noche
– Añadir antiácidos PRN
– Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
 ERGE refractario
• Pacientes que continuán con síntomas a
pesar de tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente
continúe con síntomas?
– No apego al tratamiento
– Administración equivocada
– Respuesta idiosincrática a diferentes IBP
– Estado de hipersecreción gástrica
– Trastorno funcional
– Reflujo biliar
NISSEN
360º
TOUPET
270º
 Cirugía antireflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación
transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
 Indicaciones cirugía
• Paciente sano con síntomas típicos o
atípicos con buena respuesta a IBP que
desean un tratamiento alternativo a la
medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y
síntomas de aspiración no controlados
con IBP
 Pruebas diagnósticas indicadas
antes de una cirugía antireflujo
• Endoscopia
– Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma
– Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría
– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la cirugía
• pHmetría
– Pacientes con pobre respuesta a IBP

UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS
 La cirugía NO esta indicada

• En pacientes sin evidencia de reflujo

– Endoscopia normal
– No respuesta a IBP (dosis altas)
– pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con
respuesta pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno
– Acalasia
– Escleroderma
 Cirugía antireflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5
años (centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía
correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la
cirugía
Complicaciones Cx antireflujo
• Disfagia
• Incapacidad de eruptar 25% CASOS

• Diarrea
• Flatulencia excesiva

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN

Fundoplicatura muy cerrada
Fundoplicatura desplazada
Daño inadvertido al nervio vago