PERITONITIS Valeria Castro B.

DEFINICIÓN
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la
membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana,
necrosis local o contusión directa.
ETIOLOGÍA
La inflamación del peritoneo puede producirse por:

Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal:

• por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
salpingitis, infecciones pélvicas, etc.
• Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.

Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.

Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.

Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico,

contaminantes como sangre, bilis, orina, etc
VÍAS DE DISEMINACIÓN
Vía Directa o local.-
En donde la Vía sanguínea. Vía linfática
contaminación puede
tener lugar por:

a. Ruptura de víscera hueca de

causa inflamatoria o traumática,
b. Ruptura de proceso séptico
asentado en cualquier víscera,
c. Invasión de la serosa
 CLASIFICACIÓN
La peritonitis puede clasificarse de la siguientes maneras:

POR SU AGENTE POR EL INICIO DE

POR SU EXTENSIÓN CAUSAL: ACCIÓN DEL AGENTE POR SU EVOLUCIÓN:
CAUSAL O SU ORIGEN
• Localizadas • Sépticas • PRIMARIAS (no causa • Agudas
• Generalizadas • Asépticas intraabdominal, • Crónicas
monobacteriana).
• SECUNDARIAS (causa
abdominal,
polimicrobiana).
POR SU EXTENSIÓN
Localizadas
Son aquellas que se localizan en un
determinado espacio a consecuencia de
inflamación de una víscera abdominal,
por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.
Generalizadas
Localizadas en toda la cavidad
peritoneal provienen de una localización
específica inicialmente circunscrita.
POR AGENTE CAUSAL
• Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias
supera los mecanismos de defensa peritoneal.

Séptica • Las más comunes son: por bacilos coliformes aeróbicos gram
negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y
de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).

• Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana.

• Puede ser provocada por la introducción en la cavidad

Aséptica peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines

terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o
• Por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo,
jugo gástrico o jugo pancreático pero que en tales casos
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O
SU ORIGEN
Primarias
Peritonitis de causa no aparente y
cuando no existe una lesión
iniciadora discernible dentro de la
cavidad abdominal
los microorganismos llegan al
peritoneo a partir de un foco
distante.
Secundarias
Son entidades que pueden
complicar casi cualquier patología
abdominal ya sea traumática,
infecciosa, ulcerosa, obstructiva o
neoplásica.
La peritonitis postquirúrgica es una
causa frecuente en cirugía de
mucha gravedad y la mayoría son
plomicrobianas
Terciarios
Es infrecuente y la forma más seria
de peritonitis.
La mortalidad es de
aproximadamente el 30%, la
recuperación en los sobrevivientes
puede tomar meses o años.
síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica persistente y un síndrome
de disfunción de múltiples órganos
 PERITONITIS PRIMARIA
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la
infección generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.

Su frecuencia está en verdadera declinación y es mucho más frecuente en la edad pediátrica que en la adulta

Pueden identificarse por lo menos cinco De ahí que algunos identifiquen dos
subgrupos de peritonitis primaria: formas en este tipo de patología:
1. En lactantes y niños pequeños aparentemente normales.

Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-lítico,

2. Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en niños).
3. En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, reportándose un 6% y un 18% habitualmente
asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen más común).
coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y se
caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada
como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o
nefritis, etc.

Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo

exponente, gonocócica, granulomatosa, quilosa, etc.)
4. En huéspedes inmunocomprometidos.

5. En la Perihepatitis Gonocócica en la mujer.

PERITONITIS SECUNDARIAS
Causadas por
enfermedades o lesiones
del tracto gastrointestinal
Inflamación o lesión
intestinal
Lesiones del tracto biliar y
del páncreas
Lesiones de órganos genitales
femeninos
Post-quirúrgica
•Apendicitis.
•Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia gástrica.
•Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).
•Perforaciones traumáticas.
•Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea,
Enfermedad de Crohn, etc
•Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo, intususcepción, etc.
•Colecistitis supurativas.
•Necrosis pancreática aguda
•Peritonitis biliar
•Perforación de absceso hepático.
• Salpingitis gonorreica.
• Aborto séptico
• Sepsis puerperal
• Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.
• Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención.
• Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
• Contaminación quirúrgica del peritoneo.
• Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc
POR SU EVOLUCIÓN
Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis
secundarias que producen procesos, como su nombre lo
dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera hueca,
estrangulación o infarto intestinal que se producen en un
tiempo corto y evolución rápida.

Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al

peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su
forma de presentación, ejemplo típico de ello es
la peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosa,
granulomatosa por cuerpos extraños, etc.
CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN
EL CUADRO PERITONITIS:
Los cambios anatomopatológicos que suceden en las peritonitis varían considerablemente según:

La edad, el sexo, La prontitud y la

Origen de la La gravedad de la estado general, y eficacia del método
infección, infección, la resistencia del terapéutico, médico
huésped, o quirúrgico.
 El peritoneo se torna hiperémico, hay dilatación de vasos, aumenta la diapedesis y
Inflamación paso de electrolitos, proteínas, depósitos de albúmina. Llegan los neutrófilos y se
produce el paso humoral. Edema de las células mesoteliales. Se produce exudado que
de la contiene fibrina que aísla el proceso en forma primaria y produce adherencias para
Membrana localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso éstas se hacen fibrosas y firmes.

Respuesta Respuesta Ante la injuria se produce parálisis intestinal con dilatación tanto de gas
Primaria Intestinal como de líquido (Íleo Adinámico).

Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se

Hipovolemia produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona
Antidiurética y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

Respuesta
Secundaria

Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta

Endocrina Cardiaca Respiratoria Renal Metabólica

Disminuye el retorno venoso y la Hiperventilación Disminuye la filtración

Presión Venosa Central por el
El paciente se
secuestro de líquidos y disminuye
encuentra pálido, el gasto cardiaco, Disminuye el
sudoroso y oxígeno y hay toxemia y puede
taquicárdico. existir daño en el miocardio y
alteración en la contracción
cardiaca.
con disminución de Se altera el metabolismo de los
glomerular por disminución
la Oxigenación. hidratos de carbono, grasas y
del gasto cardíaco por
Hipoxemia proteínas. El metabolismo
secuestro y se produce
(atelectasias y aeróbico cambia a anaerobio y
mayor Acidosis por falta de
menor movilización hay aumento de ácido láctico
eliminación de catabolitos
del diafragma).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces
es fácilmente diagnosticada con el examen físico. En otros en cambio no existen signos ni síntomas de la lesión causal, la cual sólo se
logra encontrar luego de una laparotomía exploradora.

El curso es variable dependiendo de la causa.

Dolor Náuseas y Hipo

abdominal Vómitos

Trastornos de
la Evacuación Anorexia Sed
Intestinal
Signos Físicos
El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluación
repetida por los mismos médicos cuando no se ha logrado un diagnóstico preciso
rápidamente.

Apariencia
general o Shock Temperatura Pulso
aspecto

Respiración Apariencia Ictericia

de la lengua
EXAMEN FÍSICO
Inspección
• distendido, disminución de los movimientos respiratorios abdominales, equimosis, etc

Auscultación
• Silencio abdominal

Palpación
• Aumento de tensión superficial, dolorosa, contractura abdominal “vientre en tabla”
• Signo del rebote o de Blomberg: dolor a la decompresión
• Signo de Rovsing: dolor en la región afectada al comprimir sobre una alejada, por contacto de dos
hojas inflamadas
Percusión
• Timpánico por íleo o neumoperitoneo, pérdida de macidezprehepática
PERITONISMO
Los cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritación peritoneal
son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato
orgánico, que puede tener causa orgánica o funcional y su origen puede ser:
DIAGNÓSTICO

Anamnesis y Radiografía simple Ecografía

examen físico de abdomen

Hemograma y TAC Videolaparoscopía

Hematocrito
TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda
secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma depurada.

Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:

Diagnóstico Evaluación del Eliminación

temprano de riesgo de que temprana de Cirugía
las lesiones se produzca las causas depurada.
causales. una peritonitis. probables.
MEDIDAS QUIRÚRGICAS
1. Medidas Específicas:
 Eliminación del foco séptico.
 Aspiración del contenido peritoneal infectado.
 Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis)
 Los drenajes siempre
se localizan en los
DRENAJE sitios de declive

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología perforada con colección circundante (absceso Apendicular,
Hepático, Subfrénico, etc.)

Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica completamente (Colecistectomía de Vesícula Gangrenada y
Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)

Cuando se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca y el cierre no parezca ser seguro
(Cierre primario en úlcera perforada o perforación intestinal en donde el tejido no esté en las mejores condiciones, cierre
de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).

Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una víscera inflamada.
2. Medidas de Sostén:
•Intubación nasogástrica
•Aspiración del contenido abdominal (aire y
líquidos).
•Restitución de Volúmenes de líquido
extracelular secuestrado (fluidoterapia).
•Corrección de deficiencias de electrolitos
séricos.
•Transfusiones de sangre total, paquetes
globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo
cualquier anomalía sanguínea existente.
•Alimentación con sustancias asimilables y uso
de vitamina C.
•Mantener adecuado aporte de oxígeno.
•Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el
tratamiento antimicrobiano apropiado desde
el diagnóstico.
3. Medidas Postquirúrgicas:
•Básico mantener el estado nutricional y
equilibrio hidro-electrolítico del paciente,
administrando para ello soluciones de fácil
asimilación y en algunos casos nutrición
parenteral y enteral temprana (oral o por
ostomías realizadas para ello).
•Posición semisentada (Fowler) para evitar
abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en la
movilización y deambulación temprana.
•Tratamiento Antibiótico (enérgico,
generalmente combinado según patología).
•Estar alerta para el diagnóstico temprano de
cualquier complicación postoperatoria.
•Tratamiento del Íleo postoperatorio que se
extiende por más tiempo que lo normal (72
horas) en estos casos.
•Manejo Multidisciplinario cuando el paciente
está en Shock Séptico y necesita cuidados de
diferentes especialistas.
ANTIBIOTICOTERAPIA
1. Porpósitos: controlar la bacteriemia y los focos metastásicos de i feccion, controar
complicaciones después de la contaminación bacteriana y prevenir disemincion
local de la infecion.
2. Selección del ATB: debe iniciarse apenas se tenga sospecha de infección
intrabdominal, basado en los patógenos más frecuentes cubriendo el espectro
aeróbico y anaeróbico.
COMPLICACIONES
Agudas Tardías
oShock oFormación de Abscesos
 P.A. Sistólica menor de 90mmHg.
 P.V.C. menor de 7 cm de H20. Intraabdominales
 Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
 Hematocrito disminuido oObstrucción intestinal
 Ácido Láctico aumentado con bicarbonato disminuido.

oInsuficiencia respiratoria
oAKI
oInsuficiencia hepática
oISO
oFasceitis necrotizante
PREGUNTAS
Respecto a las peritonitis primarias señalar las opciones correctas:
a.- la contaminación peritoneal se produce por vía hemática desde un foco
extraabdominal (si) (no)
b.- son más frecuentes en niños (si) (no)
c.- son siempre polimicrobianas (si) (no)
d.- el germen más frecuente es el bacteroides fragilis (si) (no)
e.- no deben precisar tratamiento quirúrgico si el tratamiento antibiótico está bien
dirigido (si) (no)
PREGUNTAS
Entre los signos clínicos de las peritonitis encontraremos:
a.- maniobra de rebote positiva (si) (no)
b.- tacto rectal doloroso al palpar el fondo de saco de Douglas (si) (no)
c.- en la percusión matidez al principio y timpanismo en fase establecida (si) (no)
d.- hiperperistaltismo en la auscultación (si) (no)
e.- paciente generalmente inmóvil (si) (no)
Un paciente ha sido intervenido por una peritonitis difusa secundaria a una perforación de un asa yeyunal por
una espina de pescado. Se retiraron los drenajes a los siete días. A los quince días de la intervención el
paciente tiene el abdomen blando y tolera bien la alimentación oral, pero aparece un cuadro febril en picos y
se realiza un TAC que muestra la imagen siguiente:

a.- se trata de un absceso subfrénico que debe ser drenado percutáneamente con control radiológico o
ecográfico (si) (no)
b.- se debe tratar con amoxicilina y ác. clavulánico siete días y después repetir el TAC
(si) (no)
c.- se debe hacer una punción para tomar un cultivo y tratar con el antibiótico adecuado durante siete días (si)
(no)
d.- lo más probable es que la colección se reabsorba espontáneamente con tratamiento exclusivamente
antiinflamatorio (si) (no)
e.- por tener aire en la parte superior de la imagen (ver flecha superior) se debe descartar el absceso y
valorar otro diagnóstico (angioma, metástasis etc.) (si) (no)