Los prematuros

Dengue e
Influenza
 Ailen San Juan Perez
 Lesslie A. Vázquez Rosas
 Joctan J. Esparza Alvarado • Dr. Miguel Soto Vargas
 Mara P. González Suarez • Dra. Ana Rocío Ibarra Arrambide
• Dr. Jorge Escobedo
 Javier Alejandro Ledesma Trujillo
 Hernández Arce Italia Paulina • Obstetricia 3C
Causada por un virus del genero flaviviridae la
cual se transmiete por el mosquito Aedes
aegypt

Se expresa con diferentes grados de

intensidad

Los virus son: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y

DENV-4

Principales complicaciones: parto pretermino,

hemorragia prolongada durante cesarea.
 Complicaciones

Maternas Fetales

Nacimiento Hemorragia Hematoma Transmisión

Amenaza parto Parto prematuro Muerte fetal in Sufrimiento fetal Muerte neonatal
prematuro durante parto retroplacentario Aborto (3.8%) materno fetal
prematuro (41%) (20%) útero (3.8%) (7.5%) (1.9%)
(9.6%) (9.3%) (19.%) (5.3%)
 Restricción crecimiento
intrauterino

• El periodo de
incubación es de 3-8 Las embarazadas con dengue
clásico en el tercer trimestre
Muerte fetal en primer y
días. tenen parto y puerperio
segundo trimestre
normales, pero el dengue
• Es detectable desde hemorrágico puede ocasionar
6-18 horas antes de
la instauración de los
síntomas. Muerte materna
Complicaciones por trimestres

Primer trimestre Segundo y tercer trimestre

• Aumenta riesgo de aborto • Parto pretermito

• Sangrado • Hemorragia Vaginal
• Transmisión vertcal • Hemorragia durante cesárea
• Sufrimiento fetal
• Muerte intrauterina final
• Eclampsia (2 casos reportados)
Epidemiologia
Enfermedad viral mas importante emergente en el mundo
actual

Se encuentra en mas de cien países y dos billones y medio

de personas están en riesgo de padecerla.

Cada año ocurren de 50-100 millones de casos y cerca de

500 mil casos de dengue hemorrágico y 25-50 mil fallecen

En América el numero de casos ha aumentado de forma

sostenida durante los últmos 25 años.
 Control del vector

Prevención
Vigilancia actva de la
enfermedad y vigilancia
del nivel de infestación
del vector
• Prevención primaria –
Forma ideal de evitar que
Preparación para
las personas se enfermen. Estrategia de la OMS
emergencias

• Se logra con la inmunización

de las personas o control Entrenamiento y
fortalecimiento de
del vector capacidad nacional para
vigilancia, dx, tx de casos

Investgación sobre
temas relacionados con
control del vector
 Difícil de
detectar, solo
Asintomátca
mediante
serología

Según la OMS las Indiferenciada

formas clínicas
son: Sin hemorragia
Fiebre del
dengue
Con hemorragia
Sintomátca
inusual

Sin shock

Ficha del dengue

Con shock
Diversas menifestaciones –
intesidad
DENV-1 y DENV-3 o 4  fiebre
hemorragica y sx de shock

DENV 1 DENV 2
DENV 2 y 3 fiebre

DENV 3 DENV 4
Formas clinicas
Asintomátcos Fiebre
-Pruebas serológicas indiferenciada
-niños

• Sin hemorragia
Fiebre del dengue • Con hemorragia inusual

• Sin shock
Ficha del dengue • Con shock
Caracteristicas de la fiebreDiagnostco clínico

Fiebre aguda de
2-7 días de
duración
Dengue hemorragico o Sx. De shock
por dengue

Extravasación de
Etapa febril Trombocitopenia Hemoconcentración
plasma

Derrame seroso
-Pleural
Hipotensión Hematemesis Shock
-Ascítco
-Pericárdico
Diagnostico
clinico de dengue
hemorragico

Trombocitopenia <100000/ml

Extravasación de plasma

Incremento de permeabilidad
capilar

Incremento del hematocrito >20%

 Patogenesis de la
fiebre en dengue
hemorragico
Exacerbado por:
INF gamma, IL-2, TNF-a
producido por monocitos

TNF-a e INF-gamma  actvan

proteinas del complemento
-Fuga de plasma
-C3 y C5 efecto en permeabilidad
Actvacion de linfocitos T-
memoria para serotpo infectante

Se actvan clones de memoria

frente al nuevo serotpo y se
desencadena la respuesta
inmunitaria
 Fase • 2-3 días
en dengue
Curso de la
febril clásico
enfermedad

Fase
• 2-3 días de
duración
• Px afebril –

critca riesgo de DHF y

SSD sin tx.
 En población general
EMBARAZO Petequias 1-2 día
aparecen al 5º

Dengue hemorrágico
Dengue clásico 3º 3º trimestre
trimestre parto y
-RCIU
puerperio normal
- Muerte fetal

Dengue hemorrágico 1 Transmisión vertcal

y 2º trimestre - IgM especifica en RN
-Muerte materna -Serotpo 2
 En pacientes con Sx.
Preeclampsia y HELLP la
Consideraciones Aumento de coagubilidad
Aumento de enzimas
hepátcas
anemia hemolítca puede
ser enmascarada por la
especiales en hemoconcentración

embarazadas Hemoconcentración
posiblemente
Trombocitopenia
enmascarada por
hemodilución
El recien Desarrollo de fiebre
entre el 4º y 5º día, Dura de 1-5 días
Rash petequial

nacido
Hepatomegalia
entre 1º y 13º

• Prematuros
• Bajo peso
• Muerte fetal y perinatal
• Vida media de los
antcuerpos es de 42 dias,
a los 12 meses desaparen
completamente
Derrame pleural
IgM- indicador de Dx Diferencial Hemorragia digestva
transmisión vertcal
PCR
Sepsis neonatal – solo
en zonas endémicas
Falla circulatoria
Hemorragia
intracerebral masiva
 DX fase febril

Pruebas confirmatorias:
• Marcador de replicación viral
• NS1 (antígeno de proteína no estructural)
• RT PCR
DX fase crítica
 Generalmente a las 72hrs

Datos de alarma
 Pruebas confirmatorias:
• IgM (primoinfección), si sale – repetir a las 3 sem.
• IgG (nfeccion pasada): es reciente cuando la titulación es > de 4
veces (1:1280). Solicitar despues de 5-7 de la enfermedad
 OMS

PREVENCION
① El control del vector
② Vigilancia actva de la enfermedad (laboratorios) y la vigilancia
del nivel de infestación del vector
③ La preparación para las emergencias, (preparación del personal
médico para situaciones urgentes, la hospitalización, la atención
y el tratamiento de los enfermos y el control del vector)
④ El entrenamiento y fortalecimiento de la vigilancia, el
diagnóstco de laboratorio, el cuidado y el tratamiento de los
casos
⑤ La investgación sobre todos los temas relacionados con el
control del vector.
⑥ Intensificar la calidad del control prenatal
 Tratamiento
• En ausencia de tratamientos efectivos… la prevención continúa
siendo la principal medida terapéutica
• El resto es sintomático y mantenimiento hidroelectrolítico
• Dependiendo del estado hematológico y albúmina sérica 
hemoderivados
1. Evaluacion general: GPC
HC (inicio, fiebre, signos de alarma,
convulsione, diuresis, toleracia de
la vía oral)
EF(Glasgow, hidratación, signos de
hipovolemia)

 Pacientes: en estado de shock, con signos de alarma o embarazadas con riesgo a

complicarse = urgencia y observación en hospital
 Ingesta de líquidos, fluidoterapia IV para dengue grave con extravasación de
plasma
 Px con datos de alarma  cumple con criterios de mejoria hospitalización por
24hrs con mantenimiento IV 2-3ml/kg/hr  desaparece fiebre  24hrs de
chequeo con consulta externa
Urgencia
s
TX fase febril (EMBARAZO)

Notificar de datos de alarma

!
 No se recomienda la fuidoterapia antes de la pérdida de plasma
!

TX dengue hemorrágico (EMBARAZO)

1. Observada por 2-3 d después de la normalización de la
temperatura, ausencia de eritema, sangrado de mucosas o
petequias.
2. Cuenta de plaquetas <100 000 y hematocrito aumentado >20%
 terapia rápida de reemplazo de volumen con solución de
cristaloides (solución salina isotónica)

EN EL DENGUE HEMORRÁGICO III O IV:

Hematocrito se encuentra , los fluidos IV deben ser
Si la paciente recibe cambiados por solución de coloides (Dextran).
alrededor de 1000mL de
fluidos y SV sin estabilizarse
Hematocrito , se puede administrar sangre fresca.

En caso de continuar en shock o pasa a shock profundo con pulso y presión arterial no
detectables, la paciente debe recibir terapia con solución coloide.
Tx del estado
de Choque
en Dengue
Casos clinicos
• Caso 1: madre de 18 años, primigestante, con embarazo a término controlado, sin alteraciones, quien
consultó durante el 5° día posparto vaginal 74 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No.
1 • 2010 por presentar picos febriles no cuantficados, dolor abdominal tpo ardor en epigastrio y dolor
torácico opresivo. Al ingreso, se reportó un estado regular con dolor a la palpación en el epigastrio e
hipocondrio derecho y puño percusión positva. Entre los posibles diagnóstcos se incluyeron infección del
endometrio, infección urinaria o síndrome de HELLP. Los exámenes revelaron trombocitopenia (20.000
mm3), función hepátca alterada y ascits durante la ecografía abdominal. La paciente contnuó febril y con
trombocitopenia (39.000 mm3). Ante los anteriores resultados, se sospechó que la mujer pudiera
presentar dengue, por lo cual es hospitalizada durante 4 días con buena evolución, estuvo durante 48
horas febril, con ascenso progresivo de plaquetas y recuperación clínica, dándole de alta. El reporte indicó
IgM para dengue positvo. Después de esto, el recién nacido es hospitalizado al 4° día de vida por
presentar ictericia grado III/V y onfalits. Se le realizó manejo antbiótco y fototerapia. Dos días después,
comenzó a presentar fiebre. Se realizó el estudio respectvo y manejo para sepsis. Al quinto día se informó
que la madre padecía dengue. El neonato presentó trombocitopenia (12.000 mm3), por lo tanto se llevó a
cabo un monitoreo estricto de los signos vitales, manejo con líquidos endovenosos, cristaloides y se
suspendieron los antbiótcos. Permaneció febril durante 72 horas y al 4° día de la enfermedad apareció
exantema macular generalizado, se palpó el hígado a 2 cm y 3 cm. Finalmente el RN evolucionó con
recuperación progresiva de trombocitopenia, mejoría clínica y sin mayores complicaciones se le dio de alta.
Se efectuó un reporte de IgM para dengue positvo.
Casos clinicos
• Caso 2: madre de 24 años primigestante, en embarazo de 39 semanas, con hipertensión arterial y fiebre de 2
días de evolución. Se procedió a realizar un manejo de primer nivel con reposo, acetaminofén y control diario.
Veintcuatro horas después la mujer siguió presentando fiebre e hipertensión arterial ligera. Los exámenes
paraclínicos mostraron leucopenia, trombocitopenia leve (132.000 mm3) y aumento discreto de las enzimas
hepátcas. Por consiguiente, se llevó a cabo una impresión diagnóstca de síndrome de HELLP y cuadro febril a
estudio. La paciente fue hospitalizada para el manejo de la hipertensión. Al siguiente día la trombocitopenia fue
de 43.000 mm3, por lo cual se le autorizó una consulta con medicina interna quien contnuó el manejo y los
estudios para el síndrome febril. Un día después, el conteo plaquetario fue de 30.000 mm3, con lo cual se
sospechó dengue hemorrágico. Por lo tanto, la mujer fue remitda a un hospital de III nivel en donde ingresó
hipertensa, febril, inestable hemodinámicamente, con sangrado vaginal, se documentó sufrimiento fetal agudo
(SFA), y con diagnóstco principal de síndrome de HELLP; se decidió realizar una cesárea. Después de un
procedimiento quirúrgico estable, ella es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde presenta
un mal resultado materno. El reporte de la IgM indicó dengue positvo. En contraste, el recién nacido a término,
con SFA, APGAR 5/10 (5´) ,7/10 (10´), es hospitalizado en la (UCI) donde se inició un manejo con ventlación
mecánica, apoyo inotrópico, líquidos y se evidenció una trombocitopenia (70.000 mm3) que progresivamente
empeoró (15.000 mm3), con pruebas hepátcas y de coagulación alteradas, y sangrado digestvo y pulmonar. El
diagnóstco indicó dengue hemorrágico, el cual fue tratado con plasma, vitamina K y antbiótcos (por sospecha
de sepsis temprana). La hospitalización se prolonga y se evidencia colestasis como complicación final.
Finalmente, el neonato fue trasladado a un hospital de IV nivel para llevar a cabo el manejo de la colestasis, con
el cual evolucionó hasta mejorar y se le dio de alta con leve ictericia. Hubo reporte positvo de IgM para dengue.
INFLUENZA
EN EL EMBARAZO
 La influenza es una infección viral del sistema respiratorio, fácilmente
contagiosa, la cual la OPS considera un problema de salud pública que
puede ser causa de enfermedad grave e incluso hospitalización en las
futuras mamás y en los recién nacidos.

Las embarazadas están partcularmente expuestas a problemas causados

por el contagio de la gripe, porque el embarazo implica cambios fisiológicos
en los sistemas cardiopulmonar e inmunitario, el peligro aumenta cuando
más edad tene la mujer embarazada.
Preocupa que la gripe durante el embarazo conlleve un
riesgo significatvamente mayor de morbilidad,
hospitalización e incluso muerte

El riesgo para el feto de la gripe en la madre es el

mismo durante todo el embarazo

No se ha demostrado una posible asociación de

malformaciones del feto con la infección congénita de
gripe

Se ha notficado un aumento del riesgo de muerte fetal

o aborto espontáneo en las mujeres infectadas

Se ha notficado un aumento del riesgo de muerte fetal

o aborto espontáneo
MAYOR RIESGO

Enfermedades pulmonares crónicas

• Partcularmente asma

Enfermedades cardiovasculares

Diabetes sacarina

Inmunodepresión

Obesidad

• Según estudios preliminares

DIAGNOSTICO CLÍNICO

Fiebre +38.5º de Ataque al estado

inicio súbito, tos y general
cefalea
Clínica
Mialgias, Nauseas, vomito y
artralgias, dolor diarrea
faríngeo
ATENCIÓN DE EMERGENCIA CUALQUIER PACIENTE

Necesidad de
Sensación de reposo en los Dificultad para
falta de aire esfuerzos respirar
físicos

Aspecto Alteraciones de
Dolor torácico
cianótco conciencia

Fiebre elevada Caída de la

(más 3 días) presión arterial
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO SEGUÚN LA OMS

Tratamiento antrretrovírico oseltamivir lo antes

posible
• Disminución de neumonía y necesidad de hospitalización

Resultados óptmos dentro de las primeras 48

horas de síntomas

Se portan beneficios aun después de las

primeras 48 horas

Personal de salud debe de tener vacunas

antpandémicas listas
CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Tratamiento
Elección en base a
Se puede dar la gravedad de la
Recomendación
Uso de oseltamivir oseltamivir o infección,
del oseltamivir en
o zanamivir zanamivir si se posibilidades de
caso de
valorando el costo- estuvo cercano a resistencias,
enfermedad grave
beneficio un caso enfermedades
o complicada
(zanamivir) concomitantes y
efectos adversos

Se sugiere controlar la fiebre con acetaminofén (durante el embarazo)

SOBRE LA VACUNA

Vacuna en Latnoamérica
Es una vacuna inactvada (virus muerto), por lo que
esta indicada para embarazadas e
inmunodeprimidos
La vacuna atenuada (virus vivos)

No se debe de administrar en gestantes

Riesgos
No se ha observado eventos ni en las madres ni en
los recién nacidos a comparación de las no
vacunadas
RECOMENDACIONES PARA LA MUJER GESTANTE

Medidas preventvas: lavado

de manos con agua y jabón,
así como uso de mascarilla
durante la lactancia.

Enfatzar sobre lo que se

La mujer puede seguir debe evitar (contacto
amamantando al RN. sospechoso, probables o
confirmados)
RECOMENDACIONES EN LAS UNIDADES MEDICAS

Durante una pandemia

o influenza estaciona,
deberá asignarse un
área especifica para su
atención

Hacer una evaluación

integral,
ginecoobstetricia y
multdisciplinaria para
prevenir complicaciones
Bibliografia
• Manuel Purizaca, El dengue y embarazo, Rev Per Ginecol Obstet.
2009;55:199-210.
• Alfaro Obando Anabelle, Dengue y embarazo, Asesora de atención
dengue OPS-OMS
• Fonseca-Becerra Carlos Eduardo ,DENGUE EN EMBARAZADAS Y EN
RECIÉN NACIDOS: PRESENTACIÓN DE DOS CASOS EN NEIVA (HUILA,
COLOMBIA) Y REVISIÓN DE LA LITERATURA,Revista Colombiana de
Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 1 • 2010 • (71-77)
• Guia de referencia rapida- SSA125-08, clasificacion, diagnositco y
tratamiento integral del dengue
Bibliografia
• Guia de referencia rapida. Prevención, Diagnóstco y Tratamiento de la
Influenza A (H1N1)
• Torres Ramirez Armando,La influenza pandémica A(H1N1) en mujeres
embarazadas Ginecol Obstet Mex 2010;78(2):121-127
• Gary Cunningham, Obstetricia (2011), 23ºed.
• RODRÍGUEZ MARÍA ISABEL ,Lineamientos actualizados para el manejo
de casos de dengue (2010) ministerio de salud del san salvador