INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERIA QUIMICA E

INDUSTRIAS EXTRACTIVAS
Higiene y Seguridad Industrial

Análisis del accidente

San Juan Ixhuatepec 1, 1984 .

Presentado por:
Medina García Dulce María
Ramírez Carrasco Fancisco Salvador
Balleza Raya Ricardo David
Martinez Mendez Octavio
Martinez Medina Luis Fernando
 Características de las instalaciones

• La planta de Petróleos Mexicanos (PEMEX) instalada en la

localidad de San Juan de Ixhuatepec, era una instalación de
almacenamiento de GLP (Gases Licuados de Petróleo),
propano y butano principalmente. Se usaba para la distribución
de estos GLP que se recibían por gasoductos procedentes de
tres diferentes refinerías. La capacidad total de almacenamiento
era de 16.000 m3 aproximadamente distribuidos en 6 esferas y
48 cilindros de diferentes capacidades.
Descripción del accidente
 Análisis del accidente
• La causa principal del accidente fue la ruptura de una tubería
de 20 cm de diámetro que suministraba GLP a los depósitos
de almacenamiento. La causa de la ruptura no está clara, pero
parece ser debida a la sobrepresión en la tubería por
sobrellenado de uno de los depósitos. Las válvulas de alivio y
corte no funcionaron.
• La segunda BLEVE fue la principal causa de los daños más
graves en edificios; que la peor explosión se produjo
probablemente por acumulación de gases dentro de los
edificios y que la mayoría de los daños se produjeron por los
incendios.
• Según un informe elaborado por la empresa norteamericana
Olson Engineering Company, fechado el 21 de marzo de 1985, un
comité de seguridad realizó tres inspecciones en las instalaciones
de PEMEX durante el año 1984, la última de ellas el 5 de
noviembre, pocos días antes del desastre. El resultado de estas
visitas confirmaba que el 25% de los manómetros de los tanques
horizontales, así como de las seis esferas de GLP, se
encontraban en mal estado. También fallaba la válvula de alivio
del colector de recepción del ducto de GLP Poza Rica-México, y
el manómetro del colector de recepción de otro de los ductos,
Minatitlán-México, ofrecía lecturas erróneas.
Análisis QRA
• QRA es una herramienta importante para estimar el
riesgo de usar, manipular, almacenar y transportar
substancias peligrosas.
• En este caso, el QRA es aplicado a los contenedores
estacionarios tal y como estaban instalados antes del
accidente y enfocándonos estrictamente a lo que pasó.
Esto significa que la parte relacionada a la evaluación del
peligro se sustituye con la realidad.
• La planta de San Juan Ixhuatepec se dividió en
nueve instalaciones conteniendo 6 esferas y 48
cilindros.
Análisis F&EI
• El análisis F&EI permite clasificar el riesgo de las
instalaciones como ligero, moderado, intermedio y
severo. La Tabla. 1 muestra los resultados del F&EI,
grado de riesgo, área de riesgo, y radios y volúmenes
afectados. Los resultados indican un nivel de riesgo entre
moderado e intermedio; es decir, las instalaciones en la
planta de San Juan tenían niveles de riesgo aceptables
para la industria de procesos. Sin embargo, el
espaciamiento entre ellas no es considerado dentro del
cálculo del índice, factor que es de gran importancia en la
estimación de consecuencias.
 Resultados del análisis F&EI.

Los resultados indican un nivel de riesgo entre moderado e

intermedio; es decir, las instalaciones en la planta de San
Juan tenían niveles de riesgo aceptables para la industria
de procesos.
 CAUSA REMOTA

Falta de mantenimiento preventivo en tuberías y sistemas

de relevo de presión en recipientes.

CAUSA INMEDIATA

Ruptura de tubería, formación de nube de vapor y posterior

ignición de la misma.
 CONDICIÓN INSEGURA

Propagación de nube de vapor y proximidad de viviendas

en la zona de almacenamiento.

ACTO INSEGURO

Ignición de la nube de vapor posiblemente debida a la

exposición de un cigarro encendido dentro de las
instalaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DEL ACCIDENTE CON BASE
EN LA NORMATIVIDAD DE LA
SECRETARIA DEL TRABAJO Y
PREVENCIÓN SOCIAL
NOM-019-STPS Constitución, integración,
organización y funcionamiento de las comisiones de
seguridad e higiene

• Funciones:
• Identificar los agentes, condiciones peligrosas o inseguras y actos
inseguros en el centro de trabajo
• Proponer al patrón medidas para prevenir los accidentes y
enfermedades de trabajo, basadas en la normatividad en la
materia
NOM-005 STPS Condiciones de seguridad e higiene en los
centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento
de sustancias químicas peligrosas

• Programa específico de seguridad e higiene:

• Conocimiento del riesgo en:
• Las características de los procesos
• Las propiedades físicas de las sustancias químicas peligrosas
• Actividades peligrosas y tranajos en espacios confinados
• Zonas de riesgo y numero de trabajadores expuestos
EXPOSICIÓN LABORAL A
DIFERENTES AGENTES
QUÍMICOS
Referencia NOM-005-STPS-1998
Compuestos Químicos Relacionados

GLP
El combustible en cuya composición química predominan los
hidrocarburos butano y propano.
Aplicación
• 5.10 Disponer de instalaciones, equipo o materiales para
contener las sustancias químicas peligrosas, para
• que en el caso de derrame de líquidos o fuga de gases,
se impida su escurrimiento o dispersión.
OPERACIÓN DE
RECIPIENTES Y EQUIPOS
SUJETOS A PRESIÓN
Referencia NOM-020-STPS-1998
APLICACIÓN
 NOM -028-STPS Seguridad en procesos
-AUDITORIAS

-ANALISIS DE RIESGOS
• -MANTENIMIENTO

• -PROTOCOLO DE SEGURIDAD PARA LA

RECEPCIÓN Y ENTREGA: Procedimiento para recibir,
entregar y auditar la instalación, mantenimiento,
modificación o alteración de un proceso o equipo
critico desde el inicio hasta la terminación de un
trabajo
-ADMINISTRACION DE CAMBIOS

Las sustancias químicas peligrosas

La tecnología del proceso
El equipo y la instrumentación
Los nuevos equipos
Las energías empleadas
La experimentación
- PLAN DE ATENCION DE EMERGENCIA

1. Diferentes escenarios
2. Realización de simulacros
3. Procedimiento de alerta miento
4. Alcance
5. Coordinación con las autoridades
Administración de la integridad de los equipos
críticos
• Los tanques de almacenamiento
• Asegurar que equipos como válvulas tuberías sean
conforme a la norma y de buena calidad
• A los dispositivos y válvulas de alivio de presión
• Revisión del cumplimiento de mantenimiento a lo
especificado con fabricante
• Diagrama de ubicación de equipos criticos
Análisis de Seguridad de Trabajo (AST)
• Es un método para identificar los peligros relacionados
con cada etapa de un trabajo desarrollando soluciones
que en alguna forma eliminen o reduzcan el riesgo.

• Los cuatros pasos básicos para efectuar un A.S.T. son:

• 1) Seleccionar el trabajo que se va a analizar.
• 2) Dividir el trabajo en etapas sucesivas.
• 3) Identificar los Peligros.
• 4) Desarrollar maneras de reducir el riesgo de accidente
potenciales.
Análisis de Seguridad de Trabajo (AST)
 Conclusiones
• La gran cantidad de muertos y heridos tuvo su origen en la
proximidad de las viviendas a la planta de almacenamiento. A
la vez que se construía y desarrollaban las instalaciones, iba
creciendo sin control el número de viviendas en las
proximidades.
• La destrucción casi total de las instalaciones ocurrió debido a
fallos en los sistemas de protección de los depósitos, lo que
incluye una distribución correcta, aislamientos de emergencia
y sistemas de cortinas de agua de refrigeración. Por otra
parte, los soportes de las esferas y cilindros no estaban
protegidos térmicamente contra el fuego.
• Un hecho que podría haber limitado las consecuencias podría
haber sido la detección de gases y la posibilidad de aislar
térmicamente los depósitos. La planta no disponía de
sistemas de detección de gases y como consecuencia de
ello, las medidas de protección se tomaron demasiado tarde.