EMBARAZO

ECTOPICO
 EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
IMPLANTACION ANORMAL DEL
EMBARAZO FUERA DE LA CAVIDAD
UTERINA

SIEMPRE DEBEMOS
SOSPECHAR
• Embarazo
Heterotópico ó
combinado :
Presencia de un
embarazo ectópico y
de otro implantado
en la capa
endometrial del
útero.
 ETIOLOGIA
• Aproximadamente 50% sin causa aparente
• Dos teorías:
a. Factores que retrasan o evitan el paso del
huevo fecundado a la trompa de la cavidad
uterina: mecánicos, trastorno ciliar y
trastorno capa muscular de la trompa
b. Factores que incrementan la receptividad
del huevo por la mucosa de la trompa
 Factores etiológicos
Factores Ovulares
Desarrollo anormal del huevo
Alteraciones en la migración
Factores Tubarios
Alteraciones congénitas
Tumoraciones ováricas o uterinas
EPI
Cirugía Pélvica
Endometriosis
Otros
Alteraciones de la fase lútea
DIU. Anticoncepción postcoito
Inducción de la Ovulación
TRA.
• FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
ALTO RIESGO R. R.
• CIRUGÍA TUBARIA 21.0
• Esterilización 9.3
• Antec. de embarazo ectópico 8.3
• Uso de DIU 4.2-45
Alteración patológica
tubarica demostrada 3.8-21
RIESGO MODERADO
• Infecundidad 2.5-21
• Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7
• Múltiples compañeros sexuales 2.1
RIESGO LEVE
• Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8
• Tabaquismo 2.3 – 2.5
• Duchas vaginales 1.1 – 3.1
• Edad primer coito < de 18 años 1.6
EMBARAZO
ECTOPICO
 EMBARAZO ECTÓPICO

- Principal causa de muerte en Primer

Trimestre EE.UU (1992)
- De todas las muertes por emb. 9% por
Emb. ectópico
- Breen (1970) 654 Emb. ectópico (49%
Shock)
- Actualmente Dx mas temprano.
 INCIDENCIA AUMENTADA DE
EMBARAZO ECTÓPICO

- Tratamiento de salpingitis ha mejorado

trompas cicatrizadas pero permeables.

- Pacientes con trompas cicatrizadas quienes

son sometidas a tuboplastía.

- Manejo Expectante.

- Aumento de técnicas de reproducción

asistida.
 SITIOS DE IMPLANTACION
CONCEPCION DESPUES DE TRA
NATURAL 1. TUBARIA(82.2%)
1. TUBARIA(98.3%) Ampular (92.7%)
Ampular (79.6%) Intersticial (7.3%)
Ístmica (12.9%) 2. OVARICA/ABDOM
Fimbrica (6.2%) INAL (4.6%)
Intersticial(1.9%) 3. CERVICAL(1.5%)
2. ABDOMINAL(1.4% 4. HETEROTOPICA
3. OVARICA(0.15%) (0.1%)
4. CERVICAL(0.15%)
 97%

0.5%

0.03%

0.1%
 Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología I

Concepción Implantación Normal

Tubárica hCG

Amenorrea Síntomas del

embarazo
23
 Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología II

Disminución Erosión
del riego Muerte Disminución vía
sanguíneo placentaria de hCG tubárica

Pérdida de Sangrado y Dolor

síntomas sloughing
24
 Embarazo Ectópico:

Patofisiología y Sintomatología III

Hemorragia Shock Muerte

intraperitoneal

Dolor abdominal, Síncope, Muerte

Dolor en los hombros, signos
Abdomen asintomático ortostáticos
 CUADRO CLINICO
SINTOMAS
• DOLOR ABDOMINAL 90-100%
• AMENORREA 75-95%
• HEMORRAGIA VAGINAL 50-80%
• MAREO, SINCOPE 20-35%
• URGENCIA PARA DEFECAR 5-15%
• SINTOMAS GESTACIONALES 10-25%
• EXPULSION DE TEJIDO 5-10%
 CUADRO CLINICO

SIGNOS
• HIPERSENSIBILIDAD ANEXIAL 75-90%
• HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL 80-95%
• TUMOR ANEXIAL 20%
• CRECIMIENTO UTERINO 20-30%
• CAMBIOS ORTOSTATICOS 10-15%
 LOCALIZACION DE DOLOR
VARIABLE

Abdominal bajo 74%

Cuadrante bajo ipsilateral a ectopico 51%
Abdominal generalizado 13%
Hombro (Emb. Ectópico roto) 11%
Cuadrante bajo contra lateral a ectopico 9%
(cuerpo lúteo contra lateral)
Espalda 6%
Vaginal 0.9%
Triada de dolor, sangrado y masa anexial
presente en sólo 45%.
LA NO EXISTENCIA DE
AMENORREA NO EXCLUYE LA
POSIBILIDAD DE EMBARAZO
ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES
FUNDAMENTAL PERO SU
APARENTE NORMALIDAD NO
EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE
EMBARAZO ECTOPICO
 CURSO CLINICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
1. Aborto tubario
2. Rotura tubaria
Ampular 7-12 sem
Istmico 5-7 sem
Intersticial > 12 sem
1. Embarazo abdominal secundario
2. En el ligamento ancho
3. Retroceso espontaneo
4. Litopedion
5. Degeneración trofoblastica
 DIAGNOSTICO DEL
EMBARAZO ECTOPICO
• Historia clínica
• Signos y síntomas
• Examen pélvico
• Exámenes de rutina
• Beta HCG
• Ecografía
• Procedimientos quirúrgicos de ayuda
diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia,
Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C,
Histeroscopia
• Pasa inadvertido en el 70% de los
exámenes físicos de los casos de
amenorrea con leve dolor abdominal
• Una masa anexial palpable se detecta
en un tercio de los casos.
• El embrión suele morir antes de la sexta
semana de gestación.
FORMAS CLINICAS DEL EE

• EE NO COMPLICADO
• EE COMPLICADO:
Con estabilidad hemodinámica
Con signos de descompensación
hemodinámica o shock
 EE NO COMPLICADO

• Es el momento ideal para su

diagnostico y hacia el cual debemos
perseguir y conseguir
 EMBARAZO ECTOPICO NO
COMPLICADO
CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO
• Retraso menstrual o modificaciones de la menstruación, amenorrea
puede faltar
• Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas iliacas,
puede no existir
• Útero doloroso a movilización y anexo leve engrosado
• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente, paciente puede
interpretar como menstruación
• Síntomas generales de gestación leves : nauseas, vómitos
• Masa anexial
• Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó menor de
100% en 72 horas.)
• Ecografía transvaginal
 EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO

CRITERIOS MAYORES
• Hemoperitoneo
• Abdomen agudo
• Shock hipovolémico
DOSAJE DE PROGESTERONA
• La mayoría de embarazos intrauterinos
viables se asocia a niveles séricos de
progesterona superiores a 15 ng /ml mientras
que la mayoría de los embarazos ectópicos y
embarazos no viables presentan valores
inferiores a 5 ng /ml
 4 sem.......................5ng/ml
 5 sem.....................10ng/ml
 6 sem.....................20ng/ml
 DOSAJE DE HCG
• Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72
horas. Cifra decreciente embarazo ectópico.
Correlación de cifras de HCG Y Ecografía
(saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI
/ml de beta HCG)
• 1960: Segundo Standard internacional (IS)
• Preparación internacional de referencia
(IRP) = IS x 1.8
• Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml
• Subunidad  de GCH: Aumento > 66% en
control a las 48 Hs
• Positivo con hCG> 50 mUI/ml
• 8 -10 días tras la concepción
• Positivo en 99% de EE sintomático
• 4 sem 100 IU/l
• 5 sem 1 000 IU/l
• 6 sem 10 000 IU/l
• 5a semana saco gestacional
• 5 -6 sem saco vitelino1cm
• 6a semana embrión 1.5mm
• Esta hormona es detectable en la orina y
sangre tan temprano como 1 semana antes de
un periodo menstrual esperado. La prueba de
suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L,
mientras que orina evaluar detecta niveles tan
bajos como 20 – 50 IU/L
 ULTRASONOGRAFIA

• ECOGRAFÍA ABDOMINAL.
• ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL.
• ECOGRAFÍA DOPPLER
 Ecografía:
• Visualización embarazo intrautero temprano
reduce probabilidad de Embarazo ectópico.
• Heterotópico: 1/39000 - 1/2100 (en
embarazo con inducción de ovulación:
2.9%)
• El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo es
mas predictivo de embarazo ectópico que la
Culdocentesis.
• Todos los embarazos intrauterinos viables
deben ser visibles ecograficamente con
una hCG sérica de 2000 mUI/ml o mas.
• La ecografía transvaginal antecede en una
semana a la ecografía abdominal en la
detección de una gestación intrauterina
• La ecografía transvaginal con Doppler
color detecta las masas anexiales mejor
que la ecografía transvaginal
convencional.
• 20% de los embarazos ectópicos, útero
y anexos pueden ser normales en la
ecografía abdominal
“Aunque la posibilidad de un
embarazo ectopico es improbable,
no puede ser totalmente excluido”
¿ Cuales es el rol del US TV?
 Identificar el saco gestacional
 Identificar EE > 3.5cm
 Identificar actividad cardiaca anexial
 ¿Cuales son los hallazgos
ecográficos?
Útero
 Endometrio engrosado
 Diminutos quistes dentro de la decidua
 Interfase hipoecogénica por debajo de la
decidua
 Seudosaco gestacional
 Miometrio pobre vascularización
 Endometrio decidualizado con pobre
vascular.
Anexos
 Asa redondeada parauterina de 1 -3 cm
 Área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico
de tejido trofoblastico y estrato muscular
 Saco vitelino
 Estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un
anillo de tejido ovárico
 Ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo
vascular rodeando un centro hipoecoico.
Peritoneo
 Liquido intraperitoneal(hemorragia, ruptura)
 Gran cantidad de liquido i. >>> Ruptura
 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE
EMBARAZO ECTÓPICO
CRITERIOS * SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
(%) (%)
Saco gestacional intraútero con saco
8 – 34 100
vitelino o embrión (con/sin L.F.)
Anillo Anexial 40 - 68 100
Masa anexial compleja separada de
89 – 100 92 – 99
ovario
Cualquier líquido 46 - 75 69 – 83
Cantidad Moderada a grande de
29 - 63 21 – 96
Líquido Libre
Fluido ecogénico 56 96
Quiste Decidual 21 92

EN PACIENTES CON TEST DE EMBARAZO POSITIVO Y NO

EMBARAZO INTRAUTERO
 Características de Diferenciación del saco
seudogestacional de Embarazo Ectópico y
embarazo temprano intraútero normal (EIU)

Características Sonográficas EIU Temprano Seudosaco

Clásicas
Forma Redondo Ovoide
Localización con respecto Excéntrico Central
A cavidad Endometrial
Bordes Bien definidos Pobremente
Definidos
Reacción Decidual Bien definida Ausente
Saco único doble Puede mostrar Capa decidual
Signos de doble única
Saco decidual
• La ecografía en combinación con los
análisis de Beta -HCG permite el
diagnóstico definitivo del embarazo
ectópico
 Uso de Doppler
• E.U.N. IR, IP bajos en sitio de
implantación Reacción seudodecidual
IR, IP Ns. Valorar Riesgo
• E. Ectópico baja resistencia similar a cuerpo
lúteo.
• Presencia de Flujo anormal puede indicar
EE, pero ausencia no descarta.
• Uso Doppler en E. Ectópico identifica tejido
no viable, manejo expectante.
• Diferencia entre flujo tubárico y de
anexos es 20% comparado con < 8%
en EIU.
• Identificación del color vascular (patrón
en anillo de fuego). Dx si se visualiza
fuera de la cavidad uterina.
• Aumenta la sensibilidad del dx de
embarazo ectópico del 71-95% y la
especificidad del 96-100%
 LAPAROSCOPIA
• Método de
diagnostico y
tratamiento de la
mayoría de casos de
EE
• 3-4% Falso Negativo
• 5% Falso Positivo
• La evolución post-operatoria por lo
general es poco molesta, y la paciente
podrá darse de alta al segundo o tercer
día.
 LAPAROTOMÍA
 Consiste en la realización de una incisición transversal o
de Pfannenstiel o vertical (de línea media).
 Se realiza en aquellos casos en que las condiciones
generales de la paciente son críticas por la existencia de
un sangrado interno abundante, que no permite una
adecuada visualización por vía laparoscópica.
 Se presentan más molestias post-operatorias y la
paciente se manda a casa al cuarto o al quinto día de la
operación.
 Existe la posibilidad de que se requiera de una o varias
transfusiones de sangre y la recuperación puede ser más
lenta.
LEGRADO O ASPIRACIÓN DE LA CAVIDAD
UTERINA

Independientemente de la vía de
abordaje, sea por laparoscopía o
laparotomía, deberá completarse el
procedimiento con un legrado o aspiración
de la cavidad uterina.
El endometrio, que es la capa de tejido
que cubre la cara interna del útero, crece
como respuesta al estímulo hormonal del
propio embarazo, y de no extraerse dará
lugar a episodios de sangrado uterino
anormal.
 CULDOCENTESIS
• Es muy util para
diferenciar un EE
complicado
• Si esta complicado se
obtiene
hemoperitoneo cuya
característica es
sangre que no
coagula
• Con el advenimiento de la HCG y la
USV la puncion de Douglas es menos
necesaria
• Aguja de 1.2 o 0.9 mm de diámetro (18
or 20 gauge needle) pasada a través
del fondo del saco vaginal posterior y
aspirada para líquido
• Líquido sanguíneo con hematocrito >
15% representa sangrado
intraperitoneal activo
 Embarazo Intersticial

• Mas alta morbilidad y mortalidad.

• Dx. Mas tardío.
• Dx. Sugerido cuando embarazo alto al
fondo no rodeado en todos los planos por
5mm. De miometrio.
 Embarazo Cervical

• Factores riesgo: Multiparidad, Aborto previo,

Instrumentación de cervix.
• Dx. Diferencial con aborto.
• Existe Tto. Conservador: Inyección de
cloruro de potasio local o sistémico,
embolización preoperativa de arteria Uterina
antes de dilatación y legrado.
 EMBARAZO CERVICAL
• CRITERIOS DE RUBIN

• GLÁNDULAS CERVICALES EN OPOSICIÓN

A LA INSERCIÓN PLACENTAREA

• INSERCIÓN PLACENTAREA POR DEBAJO

DEL INGRESO DE LOS VASOS UTERINOS

• NO ELEMENTOS FETALES EN CAVIDAD

UTERINA.
 PAALMAN Y McELIN

• HEMORRAGIA UTERINA SIN DOLOR LUEGO DE

AMENORREA.

• CERVIX BLANDO Y AGRANDADO.

• PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN LIMITADO Y

FIRMEMENTE ADHERIDO AL ENDOCERVIX.

• ORIFICIO CERVICAL INTERNO CERRADO.

• ORIFICIO CERVICAL EXTERNO PARCIALMENTE ABIERTO.

 EMBARAZO ECTOPICO
OVARICO
CRITERIOS DE SPIEGELBERG:

• Trompa intacta y separada del ovario

• Saco gravídico ocupa definitivamente el ovario

• Saco unido a útero por ligamento ovárico.

• Demostrar tejido ovárico en paredes del saco.

 EMBARAZO ABDOMINAL
CRITERIOS DE STUDDERFORD

• AUSENCIA DE LESIÓN EN TROMPAS Y

OVARIOS.

• AUSENCIA DE FISTULA UTERINA.

• IMPLANTACIÓN EXCLUSIVA EN
SUPERFICIE PERITONEAL
 COMPLICACIONES

• SHOCK HIPOVOLEMICO
• PELVIPERITONITIS
• MUERTE MATERNA
 TRATAMIENTO
• SOSPECHA
• EE DIAGNOSTICADO EE OPERADO
• EXPECTANTE
• QUIRURGICO
• MEDICO
 HOSPITALIZACION:
TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO
COMPLICADO O NO COMPLICADO
• REPOSO
ABSOLOUTO.
• VÍA PERIFÉRICA
AG.Nº 18
• CONTROL
ESTRICTO F.V.
• EXÁMENES
AUXILIARES
Indicaciones para tratamiento
quirúrgico
• Paciente rechaza tratamiento medico
• EE > 3.5cm
• Evidencia US de rotura
• Diagnostico incierto
• Bloqueo tubárico anterior
• Contraindicación para terapia medica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
NO COMPLICADO:
Laparotomía o Laparoscopía
• Tubárico:
– Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente
tratamiento conservador) conservando ovario,
evaluar trompa contralateral y paridad
- Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó
salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la
trompa(EE infundibular)
• Cornual: resección cornual ó HAT.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• ROTURA = CIRUGÍA
• EE TUBARICO
– Radical vs Conservadora
– Laparotomía vs Laparoscopía
– Radical: Hemorragia, EE ≥ 5 cm, trompa
lesionada, paridad satisfecha=
salpinguectomia con preservación
ovárica
– Ideal: Salpingostomía lineal
– EE persistente (3.9-8.3%)
 Tratamiento
Expectante
1955, Lund, 57% EE
no complicado,
regresión

Estabilidad
hemodinámica
Ausencia de
actividad
embrionaria
Masa anexial < 2 cm
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• EE INTERSTICIAL
– Mortalidad 2-2.5%
– Resección cornual o HAT
– Laparoscopía
– Si dx temprano MTX
– NO manejo expectante
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
• EE ABDOMINAL
– Muerte Materna 8 veces >
– Laparoscopía o Laparotomía: extracción fetal + extirpar órgano
(epiplón , trompa) mas placenta, si placenta en colon o
intestino delgado o órgano vital seccionar cordón umbilical lo
mas próximo a la placenta y dejarla
– MTX coadyuvante
– Control seriado de beta HCG

• EE OVARICO
– Laparoscopía o Laparotomia: resección
parcial o total de ovario afectado
– MTX?
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• EE CERVICAL
– HAT
– Conservador: Legrado cervical +
taponamiento, embolización arterial,
ligadura de arterias hipogástricas
– MTX?
 TRATAMIENTO MEDICO
CRITERIOS
• Deseo de fertilidad futura.
• Tumoración <de 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.
• Paciente hemodinamicamente estable.
• Actividad cardiaca fetal ausente.
• Líquido libre < 100 cc
• β HCG criterio de exclusión, valores entre 1500 y 25000 mUI/l,
inclusive hasta 60000
• Persistencia de tejido trofoblastico luego de cirugía conservadora.
• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal previa)
• Localización anatómica de la gestación
• Consentimiento informado del paciente
• Actividad biológica del EE
• Competencia del medico tratante
 TRATAMIENTO MEDICO

• Hb >11gr.
• Leucocitos > de 3000 x cc.
• Plaquetas > 100,000 x cc.
• No historia de enfermedades hepáticas, renal o
úlcera péptica.
 CONTRAINDICACIONES
PARA TTO MEDICO
* Disfunción hepática, TGO del doble de lo
normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera péptica activa
* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000,
plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
 TRATAMIENTO MEDICO
ESQUEMA DE TOVAR

DIA 1:
• Dosar B-HCG, ecografía, plaquetas, TGP,
TGO, Hgma, creatinina.
• Metrotexate: 1mg/Kg ó 50 mg/m|cuad. IM.

DIA 4:
• Ecografía, B-HCG debe disminuir en un 15%
de lo contrario administrar nueva dosis.
 TRATAMIENTO MEDICO
DIA 7:
• Repetir Hgma, Plaquetas, transaminasas.

• Repetir B-HCG, 2 veces por semana hasta

que niveles estén por debajo de 5 mlUI/ml.

• Ecografía en caso de dolor intenso o

descompensación hemodinámica.
TRATAMIENTO MEDICO

– 90% resolución con 1 dosis

– Más conveniente, menor eficacia,

mayor riesgo de persistencia
 TRATAMIENTO MEDICO
• Efectos adversos
– Dolor abdominal
– Supresión médula ósea
– Hepatotoxicidad
– Estomatitis
– Fibrosis pulmonar
– Alopecía
– Fotosensibilidad
 TRATAMIENTO MEDICO

• Agentes citotóxicos alternativos

– Prostaglandinas (EA: Edema pulmonar)
– Glucosa hiperosmolar
– Actinomicina D
– Mifepristona
– Cloruro potásico
 Manejo Expectante

• Asintomática o Sintomatología mínima.

• Paciente estable
• Masa anexial pequeña (< de 4cm.) con
hCG cayendo o estable.
• 25% de pacientes con E. Ectópico
completa requisitos 69 a 100%
EXITO
• Mayor costo, ansiedad de paciente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Cuerpo lúteo hemorrágico.
• Quiste anexial complicado
• HUD.
• Amenaza de aborto o aborto
• Enfermedad del trofoblasto
• Apendicitis
• EPI
 Fertilidad después de Emb.
Ectópico
• 6% de pacientes Tto. Qx. Se
embarazaron.
• Permeabilidad tubaria semejante con
Metrotexate y Laparoscopía.
• Tto. Expectante 86% se
embarazó.
 Pronostico

• Tasa de gestación tras EE= 60%

• RN vivo tras tto qx EE= 40%
• Recurrencia tras EE tubárico = 15 -20%