Emergencias

Oncológicas
Dr. Jaime Puycón Panta
Servicio Oncología
HNGAI – EsSALUD
 Emergencias de cualquier tipo
 Potencialmente Mortales
 En cualquier momento
◦ Primera manifestación
◦ Casos avanzados

Introducción
 Dolor
 Fiebre y Neutropenia
 Síndrome de Vena Cava Superior
 Derrame/Taponamiento Pericárdico
 Compresión Medular

Emergencias Oncológicas
 Dolor en el
Paciente Oncológico
 85% de los pacientes cursan con dolor

 Causas:
◦ 80% por crecimiento tumoral
◦ 80% de las veces coexisten 2 o más causas

Dolor en el Paciente Oncológico

 Dolor Somático (Más frecuente)
◦ Activación de nocioceptores superficiales o
profundos
 Localizado, constante, punzante u opresivo

 Dolor Visceral
◦ Activación de nocioceptores viscerales
 Mal localizado, constante y sordo
 Referido, acompañado de náusea y vómito

Clasificación
 Dolor Neuropático
◦ Lesión directa sobre SN.
 Severo, urente, paroxístico
 Déficits sensitivos y motores

 Dolos Simpático
◦ Asociado a los tres tipos
 Severo, constante, quemante
 Alteraciones Vasomotoras

Clasificación
 Efecto Tumoral Directo

◦ Metástasis Óseas
◦ Infiltración del Tejido Nervioso
◦ Dolor Muscular
◦ Dolor Visceral Abdominal

Origen
 Asociadas al Tratamiento Antineoplásico

◦ Postquirúrgicos
◦ Postradiación
◦ Postquimioterapia

Origen
 Principios Básicos

◦ Utilizar regularmente y no a demanda

◦ Vía Oral de elección
◦ No combinar escalones
◦ No usar más de un fármaco

Tratamiento Analgésico
Escalonamiento Terapéutico
Fiebre y Neutropenia
 Fiebre
◦ Elevación de la temperatura corporal por encima de
38°C
◦ Fiebre > ó = a 38.5ºC, ó tres > 38ºC en un
periodo de 24 horas

 Neutropenia
◦ Recuento absoluto de neutrófilos menor a
500/mm3

 El factor predisponerte más común para infección en

pacientes con cáncer.

Conceptos
 60-70% de NF no tienen etiología
identificable (FOD).

 Bacteremia en 10-20% de pacientes con

fiebre y neutropenia.
◦ Gram positivos: 70%
◦ Gram negativos: 30%

Neutropenia Febril
 85% de las infecciones de deben a
◦ Grampositivos
 S. aureus
 S. epidermidis

◦ Gramnegativos
 E. coli
 K. pneumoniae
 P. aeruginosa

◦ Hongos
 Candida
 Apergilus

Etiología
 Historia Clínica
 Exploración física completa
 Citometría Hemática
 Radiografía de Tórax
 Hemocultivo central y periférico
 Urocultivo
 Cultivo de LCR

Diagnóstico
 Tres líneas terapéuticas

◦ Soporte
◦ Tratamiento de Neutropenia
◦ Tratamiento Antimicrobiano

Tratamiento
 Antimicrobiano Empírico
◦ Amikacina (15mg/kg/dia IV)
◦ Piperacilina (500mg c/6hrs IV)
◦ Ceftazidima (2g c/8hrs IV)
 Recomendación Actual
◦ 48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio

 Infecciones Fúngicas
◦ Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días
 Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)

Tratamiento
 Uso del factor estimulante de colonias
◦ GM-CSF
◦ G-CSF
◦ Reduce duración, no ocurrencia
◦ Reduce costos en antimicrobianos

 Promueven la proliferación de células madre y acortan la

duración de la neutropenia.

 Los pacientes que desarrollan neutropenia febril son

particularmente vulnerables para posteriores neutropenias;
ellos necesitan modificación de drogas quimioterápicas

Tratamiento
Síndrome de Lisis
Tumoral
 Antes del inicio de tratamiento, o en los primeros
5 días de iniciada terapia citotóxica.

 Frecuente en el linfoma de Burkitt, en la LLA

(que coincide gran masa tumoral y alta
sensibilidad a la QT).

 Factores predisponentes: hiperuricemia, aumento

de LDH, diuresis escasa.

 Lisis aguda por necrosis y/o apoptosis de células

tumorales, origina liberación de diversas
sustancias.

Síndrome de lisis tumoral

 Tratamientos que lo inducen:
◦ Drogas mielosupresoras.
◦ Interferón alfa.
◦ Tamoxifeno.
◦ Methotrexato intratecal.
◦ Cladribine.

Síndrome de lisis tumoral

Síndrome de lisis tumoral
LISIS TUMORAL

POTASIO FOSFATO A. NUCLEICOS

HIPOCALCEMIA HIPERURICEMIA

INSUFICIENCIA
RENAL
 Cuadro clínico:
◦ Hiperuricemia.
◦ Hiperkalemia.
◦ Hipocalcemia.
◦ Hiperfosfatemia.
◦ Insuficiencia renal aguda.
◦ Otros: tetania, temblores, clínica de IRA.

Síndrome de lisis tumoral

 Manejo
◦ Hiperhidratación : 3 L/m2SC
◦ Alcalinización: Hasta Ph urinario 7-7.5
◦ Alopurinol: 300 mg/dia
◦ Manejo de la hiperkalemia.
◦ Hipocalcemia sintomática
 Gluconato de Calcio
◦ Bolo 0.06-0.25 mmol/kg

Síndrome de lisis tumoral

Síndrome de Vena Cava
Superior
 Obstrucción por masas adyacentes
◦ Infiltrativa
◦ Compresiva
◦ Trombótica

 No siempre es una verdadera urgencia

Síndrome de Vena Cava

Superior
 Zona más frecuente
◦ Mediastino Superior

 Causa Más Frecuente

◦ Cáncer Broncogénico
 Células Pequeñas (75%)
◦ Tuberculosis, Masas Benignas (15%)

…
 Sub-agudo (2-4 semanas)
◦ Síntomas
 Disnea (63%)
 Congestión craneofacial (50%)
 Tos (24%)
 Tensión en miembros escapulares (18%)
 Dolor torácico
 Disfagia

Diagnóstico
 Signos
◦ Ingurgitación yugular (66%)
◦ Distensión de venas torácicas (54%)
◦ Edema facial (46%)
◦ Cianosis (20%)
◦ Plétora facial (19%)
◦ Edema de miembros escapulares (14%)

…
 Datos de gravedad

◦ Cefalea
◦ Náusea y Vómito
◦ Edema Cerebral
◦ Letargo

…
 Urgencias Secundarias a SVCS

◦ Insuficiencia Cardicaca
◦ Taponamiento Cardiaco
◦ Neumotórax a Tensión

…
 TAC/TEM (Elección)

 Hallazgos Radiológicos
◦ Radiografía normal (16%)

◦ Ensanchamiento Mediastínico (64%)

◦ Derrame Pleural (26%)
◦ Masa Hiliar Derecha (12%)

Diagnóstico
 Recomendaciones
◦ Citología de esputo
◦ Toracocentésis
◦ Cepillado bronquial y biopsia
◦ Broncoscopia

Diagnóstico Etiológico
 Medidas de Soporte
◦ Postural
 Elevar cabecera de la cama
◦ Oxigenoterapia
◦ Diuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)
◦ Metilprednisolona (40mg c/8hrs)
 Hasta remisión del cuadro
◦ Analgesia

Tratamiento
 Elección

◦ Radioterapia (Total 30-50gy)

 4 Gy/día durante 3 días
◦ Alivio sintomático en 15 días (70%)

Tratamiento
 Quirúrgico
◦ Stents intracava
 Reservados para casos rebeldes a tratamiento

 Supervivencia  6 meses

Tratamiento
Antes de Stent Después de Stent
Derrame Pericárdico
 20% de tumores metatizan pericardio
◦ Más frecuentes
 Pulmón
 Mama
 Linfoma
 Leucemia
 Melanoma
 Gastrointestinales
 Sarcomas

Derrame Pericárdico
 Disnea
 Tos
 Dolor retroesternal y/o epigástrico
◦ Disminuye al inclinarse hacia delante
 Acrocianosis
 Disfonía
 Datos de Insuficiencia Cardiaca

Presentación Clínica
 Pericardiocentésis de urgencia
◦ Indicaciones
 Cianosis
 Disnea
 Choque
 PVC > 13mmHg

 Oxígeno (No a presión positiva)

Tratamiento
Compresión Medular
 “Lesion compresiva que afecta tanto
médula espinal como raíces y plexos
nerviosos“

◦ (Plazaola, et al, 2004)

Definición
 Clínico e Imagenológico

◦ Dolor de espalda
 Mayor en la noche, mejora en bipedestación
◦ Debilidad de extremidades inferiores
◦ Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad
◦ Descontrol de esfínteres
◦ Impotencia
◦ Síndrome de Horner

Diagnóstico
 Sindrome de Horner
Se manifiesta con miosis y ptosis palpebral ipsolateral
www.mrcopth.com/oculloplasticgallery.html
 Metástasis Cervical Alta
◦ Dolor cervical y suboccipital
 Tetraplejía

 Metástasis Torácica
◦ Sintomatología típica bliateral

 Metástasis Lumbar
◦ Lesión del Cono Medular
 Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano
◦ Lesión de Cauda Equina
 Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío

Cuadros Especiales
 Radiografía Simple

◦ Detección en 80-85%
 Erosión de pediculos cervicales
 Lesiones líticas o blásticas
 Colapso Vertebral
 Masas parespinales

Diagnóstico
 Resonancia Magnética

◦ Prueba Estándar
 Mejor visualización
 No invasiva
 Permite distinguir masas

◦ Otros: TAC de CV, Mielograma.

Diagnóstico
 Esteroideo (antiedema)
◦ Dexametasona (100mg en bolo)
 Contraindicado en alteración neurológica

 Radioterapia (Remite dolor en 85%)

◦ Gran eficacia
◦ Uso limitado
◦ Mejor resultado + esteroides

Tratamiento
 Quirúrgico
◦ En columnas inestables
◦ Si hay compresión ósea
◦ Zona previamente radiada

 Remite dolor en 80% de los casos

Tratamiento
 Sospechar en todo paciente oncológico
con dolor lumbar
 Es siempre una urgencia
 Diagnóstico estandar es por medio de TC
 Primera medida terapéutica  Esteroides
 Tratamiento de elección  Radioterapia

Recomendaciones
GRACIAS!
Por su atención
 Manual para el Tratamiento de Urgencias Oncológicas
◦ Dra. Arrate Plazaola, et al.
◦ Instituto Nacional de Cancerología (España)
◦ España, 2004

 Urgencias Oncológicas
◦ Dr. Joan Nadal Amat y Dra. Monserrat Torrent
◦ Protocolos y diagnósticos terapéuticos
◦ España, 2004

 Urgencias Oncológicas
◦ Dr. Carlos Ortíz
◦ Departamento de Hematooncología
◦ Pontificia Universidad Javeriana

Bibliografía