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MECANICA
Carmen Martos
Unidad de Medicina Intensiva
Indice
Introducción Monitorización
Indicaciones Desconexión
Objetivos Complicaciones
Modos Situaciones
Inicio especiales.
Parámetros Cuidados de
enfermeria.
INTRODUCCION
La ventilación Mecánica no es una técnica
curativa, sino solo una medida de apoyo
vital y temporal del paciente con
insuficiencia respiratoria, mientras su
organismo se recupera.
Vía aérea de
conducción o espacio
muerto anatómico
(150 mL gas).
Unidades de
intercambio gaseoso:
alveolos y capilares
pulmonares.
Ventilación Espontánea
Inspiración: entrada de aire.
-Diafragma (70% VC): el principal.
-Caja torácica....Pr. Pleural más negativa (tiende a
expandirse).
-Los alveolos se distienden por debajo P.
Atmosférica.
Espiración: salida de aire. Flujo pasivo
-Retroceso elástico del tejido pulmonar.
Curva de inflado Sist Respiratorio
Volumen % de la Capacidad Pulmonar Total
100
80
60
40
20
Presiones
Volumenes pulmonares
VC: Volumen corriente: 500
mL
VRE: volumen de reserva
espiratoria: 1100 mL
VR: volumen residual:1200 mL
VRI: volumen de reserva
inspiratoria: 3000 mL
CV: Capacidad vital: 4600 mL
CI: capacidad inspiratoria:
3500 mL
CPT: capacidad pulmonar
toral: 5800 mL
CRF:capacidad residual
funcional: 2300 mL
Ventilación artificial
Generación de presión positiva intratorácica que
alteran las presiones fisiologicas.
INDICACIONES
Enfermedad pulmonar:
-Neumonia.
-Sindrome Distres Respiratoiro del Adulto
(SDRA)
-EPOC / Asma severa.
Edema Agudo de pulmón.
Disfunción de los musculos respiratorios
-Traumatismo torácico (volet costal..)
Depresión del centro respiratorio:
-Sindrome de Guillain.Barre.
-Miastenia gravis.
-Intoxicación medicamentosa.
Causas sistémicas:
-Shock.
-Sepsis.
Intraoperatorio (anestesia general)
¿qué valoramos?
a) el estado mental: agitación, confusion
b) el trabajo respiratorio:
-taquipnea ( > 35 rpm) ó bradipnea.
-tiraje, estridor, musculos accesorios.
-signos faciales(ansiedad, aleteo nasal...)
c) la fatiga de los músculos: asincronia toracoabdominal.
d) el agotamiento general
e) la hipoxemia (PaO2<60 mmHg ó SatO2<90%)
f) la hipercapnia (PaCO2>50 mmHg) ó acidosis
(pH<7,25)
g) la capacidad vital baja (<10 mL/Kg peso)
h) una fuerza inspiratoira disminuida (< -25 cmH2O).
OBJETIVOS
Fisiologicos
-Mantener el intercambio gaseoso
• Proporcionar una ventilación alveolar
adecuada.
• Mejorar la oxigenación arterial.
-Incrementar el volumen pulmonar
• Abrir y distender la vía aérea.
• Aumentar la CRF, impidiendo el colapso
alveolar.
-Reducir el trabajo respiratorio
Clinicos:
-Revertir la hipoxemia.
-Corregir la acidosis respiratoria.
-Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
-Prevenir o resolver atelectasias.
-Revertir la fatiga de los musculos respiratorios.
-Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
-Disminuir el consumo de O2 sistémico o
miocárdico.
-Reducir la presión intracraneal.
-Estabilizar la pared torácica.
MODOS
V. Mecanica NO Invasiva (VMNI)
-CPAP
-BiPAP
V. Mecánica Invasiva (VMI)
-CMV (ventilación mecanica controlada) / IPPV (ventilación
intermitente con presion positiva)
-SIMV (ventilación mandatoria intermitente sincronizada)
-BiPAP (ventilación con dos niveles de presion)
-APRV (ventilación con liberación de presión en la vía aerea)
-PSV (ventilación con presión de soporte)
-CPAP (presion continua positiva en la vía aérea)
VMNI
(Ventilación Mecánica No Invasiva)
VMNI
Ventilación Mecánica sin vía aérea artificial (no TET, no
Traqueo, no mascarilla laríngea).
Prerrequisitos- Paciente:
-Que colabore / tolere
-No alteraciones faciales que impidan el ajuste
-Capaz de defender su propia vía aérea (nivel de
conciencia suficiente, pocas secreciones, no hemorragia
digestiva alta,...)
-No hipotensión, arritmias importantes
VMNI: Patologías
•EPOC, SAOS,
Restrictivos,
Neuromusculares
•EAP (no SCA)
•Inmunodeprimi
•Asma •“No IOT”
•Apoyo a extubación •Otras insuf Resp
Ag hipoxémicas
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VMNI:Preparación del paciente
Explicar brevemente
“Una ayuda … Al principio más incómoda pero más
ayuda…”
Monitorizar como VM invasiva
Clínica
T Art
ECG
SpO2
FR
Volumen Corriente inspirado / espirado
Inicio de VMNI: colocación mascarilla
Con:
Poca monitorización
Poca versatilidad
Respirador: Polivalente VMNI VMI
Pro:
Monitorización
Potencia y versatilidad
Con:
No tolera fugas
grandes
Complejidad
Caro
VMNI: Ventajas
Evitamos: sedación, riesgo de
broncoaspiración gástrica, situaciones de
ITO difícil, lesiones faringeas, laringeas o
traqueales, atrofia muscular por la
sedorelajación.
Disminuimos: el riesgo de neumonias
nosocomiales, sinusitis, barotrauma
Fácil aplicación y menor coste
VMNI: Complicaciones
Lesiones faciales. Aerofagia y distensión
Congestion nasal. gástrica.
Dolor facial. Neumonia por
Sequedad de broncoaspiración.
mucosas. Hipotensión arterial.
Irritación ocular. Neumotorax.
Fugas de aire.
VMI
(Ventilación Mecánica Invasiva)
Objetivo principal: mejorar la sincronización y
apoyar la ventilación espontánea del paciente
intubado.
Existen muchos modos ventilatorios y muchas
casas comerciales.
Muchos nombres son marcas registradas.
El mismo modo tiene nombres distintos.
Cosas distintas se llaman igual.
Lo más importante es familiarizarse con las
modalidades y respiradores que manejamos en
nuestra unidad.
VMI: variables
Variable trigger o de
Variables de control:
inicio:
-control de volumen
-respirador
-control de presión
-paciente
Variable ciclo:
Tipo de respiración:
-tiempo
-controlada (CMV/IPPV)
-presion
-asistida (BiPAP ó
-volumen ó flujo DUOPAP)
-espontanea (CPAP)
Defini variable control: volumen ó
presión.
Es la variable que manipula el respirador
para producir la inspiración.
P. Meseta o plateau
(PM): tras una pausa
inspiratoria. Equivale a la
P. alveolar. 1-5 cmH2O
inferior a la PP.
Ppico y Pmeseta aumentadas: disminución de la
distensibilidad pulmonar
-SDRA
-Neumotórax
-EAP
Ppico aumentada y Pmeseta estable: elevación de las
resistencias:
-Broncoespasmo
-Aumento secreciones
-Obstrucción TET
Ppico disminuida:
-Fuga en el sistema
-Hiperventilación
Compliance /Resistencia
Compliance (C): distensibilidad del sistema
respiratorio. Relación entre el Volumen
administrado y la Presión que se genera
C = V/P…………50-80 mL/cmH2O
Aumento Compliance:
-Enfisema
Disminución Compliance:
-SDRA
-Neumonia
-Obesidad
Auto-PEEP
La espiración es un fenómeno pasivo generado
por las diferencias de presiones entre el alveolo
y la vía aérea.
Esto requiere un tiempo espiratorio para el
vaciado pulmonar.
Cuando ese tiempo es menor del necesario se
crea un atrapamiento aereo que genera una
presión positiva telespiratoria alveolar llamada
autoPEEP.
Modos
Ventilación Controlada Continua
IPPV /CMV
Ventilación intermitente
SIMV
BiPAP
APRV
Ventilación espontanea
ASB ó Soporte
CPAP
Tabla CMV
Tabla IMV
CMV / IPPV
Ventilación Mecánica Controlada /
Ventilación con Presión Positiva Intermitente
El paciente no tiene ninguna participación
activa.
El respirador proporciona un vt (Volumen
control) ó una presión (presión control) con una
FR prefijada.
Necesita sedación para anular los esfuerzos
respiratorios del paciente y favorecer la
adaptación al respirador.
Favorece la atrofia muscular respiratoria por
desuso.
Volumen control Presión control
Programamos: vt, FR, Ti Programamos: P. Insp
ó I/E, PEEP, FiO2 y (≤ 30 cm H2O), FR, Ti ó
alarmas(p. Máx y min). I/E, PEEP, FiO2 y
La Paw no es constante. alarmas (VM y vt).
La Paw es constante.
El vt depende de:
1. Nivel de P. Insp prefijado.
2. Compliance
3. Resistencias.
4. Ti.
Volumen control Presión control
Ante una Hipoxia: Ante una Hipoxia:
1. Aumentar la FiO2 1. Aumentar la FiO2
2. Aumentar vt ó Ti. 2. Aumentar P. Insp.
3. Añadir PEEP
PCO2 altas: 4. Alargar la relación I/E
1. Aumentar VM (vt y/ó FR)
PCO2 altas:
1. Aumentar P. Insp.
Disminuye el riesgo de
Barotrauma.
SIMV
(Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada)
2. Valorar:
-grado de confort.
-uso de musculatura accesoria y disnea
-estabilidad hemodinámica.
P.SOPORTE
VENTAJAS: INCONVENIENTES
1. Facilidad de uso y ajuste. 1. No se puede garantizar el Vt.
2. Mejora sincronización 2. Riesgo de hipoventilación en
paciente-respirador. caso de depresión
3. Posibilidad de combinar con respiratoria.
otros modos ventilatorios que
permitan ciclos espontaneos.
4. Mayor confort y menor
sedación.
5. Menor presión intratorácica y
mayor estabilidad
hemodinámica.
6. Previene o evita la fatiga
diafragmática.
CPAP
(Continous Positive Airway Pressure)
El respirador no da ayuda extra en la
inspiración, es decir, mantiene una presión
positiva continua en la vía aérea durante todo el
ciclo, en inspiración y en espiración.
DESCONEXION DE LA VM
(WEANING O DESTETE)
Requisitos previos:
1. Resolución o mejoría de la patología que llevó a VM.
2. Intercambio gaseoso adecuado: SatO2 > 90 mmHg,
FiO2 < 40%, PEEP < 5 cmH2O, PaO2/FiO2 > 200
3. Ausencia de fiebre.
4. FR < 35 rpm y Vt > 5 mL/Kg
5. Niveles de Hb adecuados.
6. Estado neurológico y muscular adecuado.
7. Situación cardiovascular estable.
8. Electrolitos, metabolismo y nutrición adecuados.
9. Sueño adecuado.
DESCONEXION DE LA VM
(WEANING O DESTETE)
Métodos:
1. Tubo en T
2. P. Soporte (PS) ó ASB/CPAP
3. SIMV + PS
4. VMNI
Tubo en T
Tubo en T
Explicar al paciente lo que le vamos a hacer
Misma FiO2 que tenía en el respirador.
Vigilar: FR, FC, SpO2 y trabajo respiratorio
Buena tolerancia Mala tolerancia
Gasometria
Volver atrás y buscar causas
2h
Aspirar faringe
Vmk
Extubar
P.soporte
Psop: 20-30
PEEP<7
Explicar al paciente
↓ Psop 2-4 cmH2O cada 30 min
Vigilar: FR, FC, Vt, SpO2, trabajo respiratorio
Buena tolerancia
Mala tolerancia
Ir bajando hasta
Volver atrás y buscar la causa
Psop: 7 y PEEP: 5
Gasometria
2h
Tose y defiende vía aérea
Aspirar faringe
Vmk
extubar
Weaning: Mala Tolerancia
1. FR > 35 rpm
2. SpO < 92%
3. FC > 140 lpm
4. TAS > 200 ó < 80 mmhg
5. Agitación, Ansiedad, diaforesis, incoordinación
toracoabdominal
6. Disminución del nivel de conciencia.
7. pH < 7,2
Weaning:fracaso
(no tolerar 2h ó Re-IOT /Reconectar en < 48 h)
1. Depresión del centro 8. Insuficiencia Renal y
respiratorio. endocrinopatias.
2. Parálisis frénica. 9. Fármacos.
3. Enfermedades 10. Atrofia muscular por
neuromusculares. desuso.
4. Hiperinsuflación 11. Fatiga de los músculos
pulmonar. respiratorios.
5. Malnutrición 12. Factores psicologicos.
6. Trasporte de O2 bajo 13. Insuficiencia cardiaca.
7. Alteraciones
hidroelectrolíticas.
COMPLICACIONES DE LA VM
Complicaciones de la intubación:
1. Hipoxemia.
2. Intubación bronquial derecha.
3. Traumatismo vía aérea superior.
4. Aspiración.
5. Hipotensión inmediata (estimulación simpática).
6. Disminución del Retorno Venoso
7. Disminución de Gasto Cardiaco VI.
8. Sedantes y relajanates.
9. Auto-PEEP.
Complicaciones relacionadas con el
mantenimiento de la vía aérea:
1. Herniación del manguito con fuga.
2. Taponamiento del tubo.
3. Sinusitis.
4. Lesiones traqueales (estenosis, perforación,
ulceración
5. Estridor postextubación.
6. Infección o sangrado por traqueotomia.
7. Autoextubación no planificada.
3. Cuidados psicológicos:
-Proporcionarles medios alternativos de
comunicación (escritura, timbre...).
-Apoyo familiar
DESATURACIÓN / DESADAPTACIÓN BRUSCA
¿Repecusión importante?
No Sí
¿Aviso especifico en las alarmas? Desconectar del respirador
¿Programacion básica correcta? Ventilar con AMBU y O2 100%. Comprobar
¿Cicla cumpliendo programacion? vía aérea y ventilación ¿neumotórax?
Sí ¿Resuelta?