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 Introducción

Frecuencia

- Las lesiones torácicas causan 1 de cada 4 muertes


por trauma en los EUA.

- Algunas de estas muertes pueden prevenirse con un


diagnóstico y tratamiento adecuados.

- Menos del 10% de las lesiones torácicas cerradas y


alrededor del 15 a 30% de las penetrantes requieren
de toracotomía.
 Introducción
Fisiopatología

- La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis


son el resultado de las lesiones torácicas.

- Hipovolemia + alteración pulmonar en la


relación ventilación/perfusión + cambios
en las relaciones de presión intratorácica
= HIPOXIA
TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Mala Hipoperfusion
Hipovolemia ventilación acumulo de
Alteración Disminución acido láctico
V/Q conciencia elevación CO2
 Revisión Primaria
Ventilación adecuada

Restaurar la
circulación

Estabilizar el tórax

Cubrir heridas

Aliviar el neumotórax
a tensión
Restaurar el volumen
sanguíneo

Pericardiocentesis
Vía aérea con control de la
Oír la Observar el columna cervical.
respiración tórax

Ventilación y oxigenación

Palpar el Examinar el Tratamiento del shock y


pulso cuello
control de la hemorragia.

Rápida valoración
neurológica.
Presión
Auscultación
arterial
Exposición total del paciente
con control de la hipotermia.
TRAUMA DE TÓRAX
Condiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

Obstrucción de la vía aérea


Rotura de Rotura del
Rotura de aorta
diafragma esofago

Contusion Contusion Rotura del arbol


miocardica pulmonar traqueobronquial
Valoración
secundaria

Revaloración de las
lesiones
sospechadas

Otras lesiones:
Exámenes
“potencialmente”
complementarios
letales:

contusión cardiaca
RX, TC, Eco, (cerrada)
etc lesión traumática de
aorta

Contusion pulmonar
rotura
traqueobronquial
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA
NEUMOTORAX A TENSION
-Pérdida de aire en una lesión que funciona como “una válvula de
una sola vía”
-El aire ingresa a la cavidad torácica causando el colapso pulmonar.
-El mediastino es desplazado al lado opuesto disminuyendo el
retorno venoso y comprimiendo el pulmón contrario.
-Causa más frecuente: ventilación mecánica con presión positiva en
un paciente con lesión de la pleura visceral.
-Se caracteriza por dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión,
desviación traqueal, ausencia unilateral del murmullo respiratorio,
distensión de las venas del cuello
-Descompresión inmediata por medio de la inserción de un catéter
en el 2º espacio intercostal en la línea medioclavicular del
hemitorax afectado.
-Tratamiento definitivo: inserción de tubo torácico en 5º espacio
intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

NEUMOTORAX ABIERTO
-Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica.
-En esta forma se afecta la ventilación llevando al paciente a la
hipoxia y la hipercapnia
-El tratamiento inicial es la oclusión del defecto con un vendaje
estéril asegurando 3 lados del mismo de manera que funcione como
una válvula de escape unidireccional
-Tratamiento definitivo: inserción de tubo torácico en 5º espacio
intercostal entre la línea anterior y la línea axilar media.
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA
HEMOTORAX
-La causa más frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de
un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma
cerrado o penetrante.
-Las fracturas-luxaciones de la columna torácica también se asocian
a hemotorax
-Tratamiento: colocación de tubo torácico de grueso calibre.
-Si se obtienen de manera inmediata más de 1,500 ml de sangre a
través del tubo, si se observa un drenaje de más de 200 ml/hr por 2 a
4 hrs o si persiste la necesidad de continuar con transfusiones
sanguíneas Exploración quirúrgica.
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

CONTUSION PULMONAR
-Lesión torácica potencialmente letal más frecuente

-Pacientes con hipoxia significativa (pO2 <65 mmHg, SO2 <90%) deben ser
intubados y ventilados dentro de la primera hora después de la lesión

-El monitoreo con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, el


monitoreo electrocardiográfico y un equipo de ventilación apropiado son
necesarios para un tratamiento óptimo.
Hematoma pulmonar
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL


-Aunque raras son potencialmente fatales.
-En trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a escasos 2-3 cms de la
carina
-El paciente se presenta con hemoptisis, enfisema subcutáneo o un neumotórax
a tensión con desviación del mediastino.
-El diagnóstico se confirma con broncoscopía.
-La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede
ser requerido de manera temporal para proveer una adecuada oxigenación
-El tratamiento definitivo es la corrección quirúrgica inmediata.
Ruptura bronquial con colapso pulmonar
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA
TAPONAMIENTO CARDIACO
-La causa más frecuente son las lesiones penetrantes
-Diagnóstico mediante la tríada de Beck:
1. Elevación de la presión venosa
2. Disminución de la presión arterial
3. Ruidos cardíacos apagados
-Pulso paradójico: disminución de la presión sanguínea sistólica
ocurrida durante una inspiración espontánea; cuando excede de 10
mmHg es otro signo de taponamiento cardíaco.
-Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa durante la
inspiración.
-Presencia de actividad eléctrica sin pulso en ausencia de
hipovolemia o neumotórax a tensión sugiere taponamiento.
-Tratamiento inicial: pericardiocentésis.
-Tratamiento definitivo: pericardiocentesis por vía subxifoidea
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA


-Causa más común de muerte súbita en accidente automovilístico o
en caídas de grandes alturas.
-Los pacientes potencialmente salvables tienden a sufrir laceración
incompleta.
-Signos y síntomas generalmente ausentes.
-Hallazgos radiológicos característicos + arteriografía establecen
el diagnóstico
-Tratamiento: reparación primaria de la aorta o la resección del
área traumatizada y colocación de un injerto.
 Causas:
› Accid. Tráfico, precipitados, aplastamiento
torácico, patadas de animales
› Lesiones por explosion, accidentes deportivos
 Presente en 1 de cada 6 fallecidos
› 85% de forma instantánea
› 10-15% sobrevive al traslado
 1/3 en 6 h
 1/3 en 24 h
 1/3 en 3 ó más días
Signos Rx de ruptura aórtica
1. Ensanchamiento del
mediastino
2. Obliteración del botón
aórtico
3. Desviación de tráquea a la
derecha
4. Obliteración del espacio
entre la arteria pulmonar y
aorta
5. Depresión del bronquio
principal izquierdo
6. Desviación del esófago a la
derecha
7. Ensanchamiento de la franja
paratraqueal
8. Presencia de una sombra
apical pleural
9. Hemotorax izquierdo
10.Fxs de la 1ª o 2ª costilla o de
escápula
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

LESIONES TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA


-La ruptura traumática es diagnosticada con mayor frecuencia en el
lado izquierdo
-El trauma cerrado produce grandes desgarres.
-El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones.
-Generalmente no se diagnostican en su inicio.
-El diagnóstico puede realizarse al observar una sonda nasogástrica
en la cavidad torácica
-Es frecuente que durante la laparotomía realizada por otras lesiones
abdominales se encuentren laceraciones diafragmáticas.
-Tratamiento: reparación directa.
Cámara gástrica

Cámara gástrica
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA

LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO


-Por objetos penetrantes que atraviesan el mediastino y lesionan
estructuras mediastinales
-La Rx de tórax revela una lesión penetrante (por arma de fuego) en
uno de los hemitorax y un orificio de salida o un proyectil alojado en
hemitorax contralateral.
-Cuadro clínico de hemotorax masivo, neumotórax a tensión o
taponamiento cardiaco
-Tratamiento: colocar tubos de toracostomía bilaterales para aliviar
el hemoneumotorax y medir la pérdida sanguínea; toracotomía
urgente o pericardiocentesis.
Hematoma mediastinal
 OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES
TORACICAS

ENFISEMA SUBCUTANEO
-Resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar o una
lesión por explosión
-Las lesiones que causaron esta situación deben ser tratadas
Enfisema subcutáneo
 OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES
TORACICAS
FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNON Y DE LA
ESCAPULA
-Las fracturas costales alteran la movilidad del tórax y producen
dolor que dificulta la ventilación
-Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se
lesionan en un trauma cerrado.
-Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la
sospecha de lesiones hepatoesplénicas.
-Existe dolor localizado, dolor a la palpación y crepitación,
deformidad visible o palpable
-Es necesario efectuar bloqueo intercostal, anestesia epidural o
administrar analgésicos sistémicos
-las Fxs del esternón y de la escápula son resultado de un golpe
directo.
-La contusión pulmonar puede acompañar a las fxs del esternón
Fractura escapular Fracturas costales Fractura esternal
 Lateral
 Anterior
(separación
esternal)
 Posterior
• Se caracteriza por el
movimiento paradojico de
una porcion de la pared del
torax por fracturas costales
multiples(+ 3) y cuando las
costillas estan rotas en
varios sitios.

 Causas:
› Trauma cerrado (accid.
tráfico)
› Otras: aplastamiento ,
laborales, agresiones.
 Estabilizacion externa:
1. Presion manual suave y
firme.
2. Aplicar bolsa de arena a un
lado de la zaona lesionada
3. Colocar al pcte. Con el
lado lesionado hacia
abajo
 Estabilizacion interna
1. Intubacion
endotraqueal para
2. Ventilacion mecanica con
presion positiva, que permite la
expansion pulmonar.
 RADIOGRAFIA DE TORAX
HALLAZGOS DIAGNOSTICO A CONSIDERAR
Insuficiencia respiratoria sin Lesión del SNC, aspiración,
hallazgos Rx asfixia traumática
Fractura costal Neumotórax, contusión
pulmonar
Fractura costal 1-3 o fx-dislocación Lesión de vía aérea o grandes
esternoclavicular vasos
Fractura costal 9-12 Lesión abdominal
2 o más fxs costales en dos o más Tórax inestable o contusión
lugares pulmonar
Fractura escapular Lesión de grandes vasos,
contusión pulmonar o lesión del
plexo braquial
Fractura del esternón Contusión cardiaca
 RADIOGRAFIA DE TORAX
HALLAZGOS DIAGNOSTICO A CONSIDERAR
Ensanchamiento mediastinal Lesión de grandes vasos, columna
torácica o fx del esternón
Gran neumotórax o fuga aérea Ruptura bronquial
persistente después de colocar un
tubo torácico
Aire en mediastino Disrupción del esófago, lesión
traqueal, neumoperitoneo
Patrón de aire digestivo en tórax Ruptura del diafragma
Tubo NG en tórax Ruptura de diafragma o de
esófago
Niveles hidroaéreos en tórax Hemoneumotorax o ruptura de
diafragma
Ruptura de diafragma Lesión de vísceras abdominales
Aire libre subdiafragmático Ruptura de víscera hueca
 PELIGROS LATENTES
- En un paciente traumatizado nunca debe ignorarse o descuidarse un
neumotórax simple ya que puede progresar hacia uno a tensión.
- La evacuación incompleta de un hemotórax simple retenido puede
resultar en un hemotorax coagulado con atrapamiento del pulmón y, si
se infecta, desarrollar empiema.
- Una lesión diafragmática no diagnosticada puede resultar en un
atrapamiento o pulmonar o estrangulación de contenidos de la cavidad
peritoneal.
- El retardo o la evaluación exhaustiva de un mediastino ensanchado
puede dar por resultado una ruptura temprana del hematoma
contenido con una muerte rápida por exanquinación.
- No subestimar las fracturas costales.
- En un trauma cerrado no se debe subestimar la severidad de la lesión
pulmonar
Chest Injury Combat Trauma Treatment 50