Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
TA () N
Puls N
IVS
(EPA) EPA unilat _ _ _ _
_
IVD ++ _ _
Sindrom
condensare/lichidian
_ _ _ +++ _ _
Hipersonor _ _ _ ++ _ _
EKG in
DT
Sd. coronariene Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
acute aortă pleurezie acuta
EKG +++ ++ _ _ ++
Localizarea topografica ECG
Semne ECG in TEP
Tahicardie sinusala
BRD minor sau major
Devierea de ax QRS la dreapta
Inversarea undelor T, DIII, AVF in V1-V4
ST, QIII, T3
FA sau FlA
IMA + BRS
ECG fals pozitiv pentru IMA
1. BRS
2. HVS
3. Pericardita
4. Miocardita
5. TEP
6. Hiperpotasemie
7. Post - cardioversie
8. Sindrom Brugada
9. Hemoragie cerebrala
10. Repolarizare precoce
11. Varianta de normal
Probe biologice in DT
IMA Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
aortă pleurezie acuta
Troponine
cardiace
+++ _ _ _ _ _ _
Enzime
specifice
CK-MB
+++ _ ± _ _ _ _
Sd.
inflamator
±/+ _ + _ +++ _ ++
Alte cauze de crestere de troponina I sau T
Miopericardita
Traumatism sever
Insuficienta cardiaca congestiva
Tromboembolism pulmonar
Sepsis
Insuficienta renala
Boli de colagen
Examenul radiologic in DT
Ecografie
cardiacă ± + ++ + _ _ _ ++
CT _ _ ++ ++ _ ±/+ _ ±
Scintigrafie _ ++ _ ++ _ _ _ _
Angiografie ++ ++ ++ ++ _ _ _ _
RMN _ _ + + _ _ _ _
CT în TEP
Disectie aorta tip B
TEP:
scintigrafie de perfuzie si de ventilatie
miocardica
Coronarografia în IMA
Aortografie:
Concluzii:
3. Clopidogrel (plavix)(ADPdep)
Doza de incarcare de 300 mg in prima zi urmata 75mg/zi
Rezultate comparabile cu ale aspirinei
Av:
previne formarea unor noi trombi
scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si deceselor
potenteaza efectul aspirinei
Dv:
nu actioneaza pe trombii preexistenti
rebound la intrerupere
biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului
Tratament anticoagulant
1. Heparina
Doza
bolus iv initial de 60 UI/kgc (maxim 4000 UI)
urmat de infuzie continua 12 UI/kgc/ora (maxim 1000UI)
cu control la fiecare 4-6 ore si ajustarea dozei pentru a obtine un APTT
intre 50 si 70 s (1,5 – 2 x Nlul)
RA:
hemoragii
trombocitopenie
necroza tisulara
osteoporoza
Antidot
sulfatul de protamina
Mecanism:
inhiba factorul Xa
Av:
eficacitate mai mare decat heparina standard conform unor
studii
nu necesita monitorizarea biologica a efectului anticoagulant
biodisponibilitate buna la administrarea sc
Doza:
Clexane: 1 mg/kgc la 12h pt. clexane
Tratament anticoagulant
3. Inhibitori directi ai trombinei
Bivalirudina – alternativa pt. heparina la pacientii cu risc
hemoragic inalt
Mecanism:
inhiba direct activitatea trombinei
Av:
Eficacitate similara cu risc hemoragic mai mic, in comparatie cu
heparina nefractionata si heparina cu greutate moleculara mica,
la pacientii cu SCA clasa de risc moderat si inalt beneficiind de
tratament invaziv precoce (PCI)
Dv:
Rezervata exclusiv pacientilor cu SCA clasa de risc moderat si
inalt beneficiind de tratament invaziv precoce (PCI)
Tratament trombolitic
Mec
scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
cresc fluxul subendocardic
Doza:
PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru o AV de
50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc crescut,
modificari importante ST, tahicardici
Tratament antiischemic
2. Nitroglicerina
Mec-Av:
Coronaro-dilatatie => diminueaza fenomenele ischemice,amelioreaza angina
Veno-dilatatie => scade pre-sarcina, volumul ventricular, PCAP, cu ameliorarea
fenomenelor de IC
Arterio-dilatatie sistemica (intr-o masura mai mica) => scaderea post-sarcinii
Dv:
nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului de IMA sau al decesului
Administrare:
Sublinguala – initial 3 cp, urmate de perfuzie iv la pacientii cu durere
persistenta, HTA sau fenomene de IC
Perfuzie iv:
– Initial: 5-10 µg/min
– Se creste la 10 min cu 5-20 µg/min, in functie de simptome si de valoarea TA
– Doza maxima: 400 µg/min
– Dezvolta toleranta – fenomen de tahifilaxie => se mentine maxim 48 ore
Se continua cu tratament PO sau cu patch de NTG (se schimba la 12 h dar se
lasa intre ele pauze de4-6h)
Tratament antiischemic
3. Blocanti de Ca
Av:
coronarodilatatie
efecte crontrop, dromotrop si inotrop negative
vasodilatatie periferica
A. Non-dihidropiridinele (diltiazem,verapamil)
incetinesc activitatea NSA
B. Dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
se pot asocia cu betablocantele
A 2-a dozare de Tn
Stress test
Coronarografie
Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 112 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3
+
T4
T =
Internare, analize
Unitatea de terapie intensiva
coronariana - UTIC
Monitorizare continua a ritmului cardiac, a
TA si monitorizare hemodinamica (Swan-
Ganz)
Obtinerea unui abord venos central
(jugulara sau subclavie)
O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
Recoltarea analizelor de urgenta: analize
standard+enzime de citoliza
Tratament medicamentos
Tratamentul in UTIC
1. Analgezice si sedative
2. Nitratii
3. Terapia de reperfuzie
– Tromboliza
– PCI primara
4. Alte tratamente
Nitroglicerina
Se administreaza in piv in doze
progresiv crescande pana la
80μg/min, timp de 24-48 ore (pentru
a combate tahifilaxia)
Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza
durerea, efecte hemodinamice
benefice in IMA cu clasa Killip II sau
III chiar nedureros (venodilatatoare)
Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA
de VD, IMA inferior
Terapia de reperfuzie:
PCI primara
PCI (percutaneous coronary intervention) - Recomandata de
prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde
este disponibila
Avantaje:
– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
– Supravietuire sporita fata de Tromboliza
– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
Dezavantaje:
– Costuri crescute
– Accesibilitate scazuta
IMA TC-diagnostic
IMA TC- post-PCI
3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii
minore:
– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
Evaluarea riscului în faza
acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip
Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută
I
fără IVS 5-7%
(IMA necomplicat)
dispnee
II
stază pulmonară 10-15%
(IC uşoară/moderată)
galop protodiastolic
III
EPAC 20-50%
(ICC severă)
IV hTA, hipoperfuzie
periferică şi a organelor 60-80%
(şoc cardiogen) vitale
Evaluarea riscului în faza acută a
IMA
Clasificarea Forrester
5
I B: Hiperdinamică
Index cardiac (l/m2/min)
Tratamentul chirurgical
– de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin compromiterea
unui organ, ruptură sau iminenţă de
ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără
compromitere de organ
Disecţia de aortă
Tratamentul medical
– Obiective:
oprirea progresie hematomului
combaterea durerii
– Fiziopatologic:
scăderea TA (120-130 mm Hg)
scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator
nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi 1 mg/5
min a.î. AV=60-80/min
trimetaphan
labetalol
enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h
Blocanţi de calciu: Nicardipina
Tratamentul TEP
Trombolitice
– în TEP masive
– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau UK
(4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA
Heparina
– TEP moderate/mici
– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
Anticoagulante orale
Măsuri adjuvante:
– oxigen
– ventilaţie asistată
– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)
– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
Tratamentul TEP
Tratamentul chirurgical
– embolectomia pulmonară
– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen
– mortalitate mare
Profilaxia
– secundară: intreruperea venei cave inferioare (clip
ADAMS/filtre)
– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul pericarditei acute
Etiologic:
– AINS
– antibiotic
– oprirea anticoagulantelor
– terapie anticanceroasă
– tuberculostatice
– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)
Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pneumotoraxului
Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant
– evacuarea aerului
exuflaţie (aspiraţie)
puncţie pleurală de urgenţă
Oxigenoterapie:
– în formele cu insuficienţă respiratorie
Reexpansionarea plămânului:
– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis
– oxigenul în cantitate mare creşte viteza reabsorbţiei
– drenaj
Medicaţie simptomatică
Tratamentul
pneumoniei/pleureziilor
etiologic
patogenic
Tratamentul nevralgiei
• antiinflamatoare
• analgetice
N.L ,50 ani , femeie
IMA?
Disectie de aorta?
TEP?
Ruptura de esofag?
Miopericardita?
Electrocardiograma
Femeie 53 ani, sincopa, convulsii
800
769 350
750
700 700
300
600 LDH
250
CKMB
500
AST
200
400 ALT
CK
150
300
93 100
200
52 60
100 50
41 41
21 18
0 8 0
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
Coronarografii
Computer tomografie
CT cu hemoragie
Paraclinic
IMA?
Disectie de aorta?
TEP?
Ruptura de esofag?
Miopericardita?
Anatomie patologica
β-BLOCANTE
desi reprezinta medicatie de baza in AP
de efort
Cisaprida
eliberare de Ach in tubul digestiv
agonist serotoninergic poate produce
aritmii severe,FV,TV,QT.