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Pediatría
Consultorio
TILNatalia Cartes
Stephanie Mieville
San Antonio Rocío Serpell
GENERALIDADES
Asma bronquial
Th1
Células T
efectoras
Th2
Patrón citoquinas
asociado a asma
Tras la exposición del tejido a
un alérgeno, ocurre una
reacción inmediata que
depende de la degranulación
de mastocitos, que
liberan histamina con la
consiguiente vasodilatación
tisular y edema.
En una segunda fase hay
migración de eosinófilos a
esta misma zona, los que
atraen quimioreceptores y
quimioatractantes.
Mecanismos Inmunes
• Células presentadoras de antígeno más importante y las más
potentes en iniciar y la inflamación
• Macrófagos:
– Procesamiento, la presentación de antígenos y la
secreción de hormonas immunoestimula-torias.
– Células efectoras capaces de secretar una gran
cantidad de mediadores proinflamatorios
Músculo liso e hiperreactividad
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso y el
edema de la mucosa. Cels secretan moléculas de
adhesión persistencia inflamación crónica.
Exacerbaciones/ Exacerbaciones
Crisis Graves
• tos • dificultad respiratoria
• sibilancias espiratorias • aleteo nasal
• retracciones
• espiración prolongada
• polipnea
• disminución del MP • dificultad para hablar (y
• signos de hiperinsuflación alimentarse)
(aplanamiento de los diafragmas, • compromiso de conciencia
aumento del espacio aéreo variable
retroesternal y horizontalización • disminución o ausencia del
de las costilla) murmullo pulmonar y de
sibilancias.
• aumento del diámetro AP tórax • pueden encontrarse signos de
• hipersonoridad dermatitis atópica y rinitis alérgica.
Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentación clínica heterogénea con diferentes
fenotipos y expresión clínica que depende de la edad, sexo, antecedentes
genéticos y exposición ambiental, pero que siguen una vía común
caracterizada por Cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea
Sibilante Transitorio
Sibilante Transitorio
• Se resuelve generalmente ≤3 años y no
suelen tener antecedentes familiares de
asma ni sensibilización alérgica.
Función pulmonar ↓al nacer.
NO presenta HRB a metacolina.
Fact. Asociados prematuridad,
tabaquismo en embarazo, contacto con
hermanos, salas cunas.
Fenotipos de asma
• DIFICIL DE CONFIRMAR!
SBO/Sibilancias transitorias
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE
Clínica
• Síntomas frecuentes de tos y sibilancias (más de una vez a
la semana y menos de una vez al día)
• Exacerbaciones agudas (más de una al mes)
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
• Ausentismo escolar
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%
• Espirometría: VEF1 > 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Clínica
• Síntomas diarios
• Exacerbaciones agudas más de una al mes
• Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
• Síntomas nocturnos más de una vez por semana
• Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
• Asma por ejercicio
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 > 60% y < 80%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificación Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA
Clínica
• Síntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
• Síntomas nocturnos muy frecuentes.
• Consultas de urgencia a repetición y hospitalizaciones
• Limitación importante de la actividad física
• Gran ausentismo escolar
• Puede haber deformación torácica, alteración pondo-
estatural y problemas psicológicos
Función pulmonar
• Variabilidad diaria del FEM > 30%
• Espirometría: VEF1 < 60%
Calvo M. et al. Clasificación del asma bronquial. Revista Chilena Neumología Pediátrica. 2006;(1)2:66-68
Diagnóstico
Es clínico
se basa en los siguientes principios
fundamentales:
• Presencia de historia clínica y/o examen físico
sugerentes de asma:
síntomas episódicos de obstrucción al flujo aéreo.
• Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores.
• Exclusión de otros diagnósticos
• Indice predictor de Asma (API)
• Apoyo en exámenes diagnósticos
Índice Predictor de Asma
Confirmación Diagnóstica
Exámenes:
• Espirometría basal y post broncodilatador, con curva
flujo volumen.
• Flujo espiratorio máximo.
• Radiografía de tórax.
• Laboratorio IgE, Eosinófilos.
• Test cutáneo
• Test de provocación bronquial que miden la
hiperreactividad bronquial.
-Test metacolina o histamina
-Test de ejercicio
Diagnósticos Diferenciales
Principales de acuerdo a edad
Lactante
bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 años)
En niños mayores
Infección por virus influenza (3-5 años)
Infección Bacteriana por
Mycoplasma y Bordetella (> 5 años)
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#
Guía Clínica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años. Minsal, 2011.
Exámenes de apoyo
Espirometría Flujómetro
Test Test
provocación provocación
c/ejercicio c/metacolina
Espirometría
• Evaluación funcional
respiratoria
• A partir de los 6 años
• Mide la curva
flujo/volumen
• Mide la CVF y VEF1.
• Puede ser normal en
periodo estable.
• Patrón obstructivo
reversible al BD
Espirometría
1.- Conexión del paciente a la boquilla
del espirómetro.
2.- Oclusión de la nariz con pinza nasal.
3.- Respiración a V corriente (< 5 ciclos).
4.- Inhalación rápida y completa desde
el nivel de fin de espiración tranquila
hasta capacidad pulmonar total (CPT).
5.- Después de una pausa < 1-2’’, iniciar
exhalación forzada, con la máx. rapidez,
por al menos 6’’ sin detenerse
6.- Nueva inhalación a la máxima
velocidad llegando a CPT (sólo si se
requiere analizar la curva
Flujo/Volumen).
7.- Desconexión del sujeto de la
boquilla y retiro de la pinza nasal.
• Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de 100 µg de
inhalador presurizado
• 15 minutos después, repetir las maniobras descritas para
CVF.
i) agite el inhalador y conéctelo al espaciador;
ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del paciente;
iii) presione el inhalador una vez;
iv) pida al paciente que haga una inspiración larga y lenta;
v) pídale que detenga la respiración por 10 segundos y que
luego exhale e inhale;
vi) retire el espaciador de la boca del paciente y espere unos
30 segundos antes de realizar una segunda inhalación.
• Los parámetros más importantes que deben
determinarse son:
– Capacidad vital forzada (CVF),
– Volumen espiratorio forzado (VEF1),
– Relación de VEF1/CVF
– Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de
la capacidad vital forzada (FEF25-75%).
• Para cada parámetro de función pulmonar, se
considera normal un valor sobre el percentil 5
del valor predicho.
• Se considera alteración ventilatoria
obstructiva a una relación VEF1/CVF ↓, VEF1
↓, FEF 25-75% ↓ y CVF normal
• Se recomienda usar los mismos valores de
referencia para todos los parámetros
espirométricos informados en un examen.
GUTIERREZ C, MÓNICA; FIERRO O, ANA MARÍA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluación de diferentes
valores de referencia espirométricos para el diagnóstico de alteración restrictiva en población chilena. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2006,
vol.22, n.2 [citado 2012-04-18], pp. 86-92
Espirometría
Respuesta broncodilatadora
• Respuesta broncodilatadora (+) Un
aumento en VEF1 ≥ 12% respecto del valor
pre-broncodilatador que apoya el Dg de asma
• Respecto a FEF 25-75%, el cambio con
broncodilatador tiene menor poder
diagnóstico y se considera cambio significativo
desde 30% sin modificación de la CVF.
Severidad
Se clasifica de acuerdo al valor de VEF1
Flujómetro
• Se mide en
litros/minuto
• Son útiles para el
automanejo del
asma, no para el
diagnóstico ni la
medición de
severidad de ésta.
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-
242
Test de provocación con metacolina
• Metacolina: agonista colinérgico que se une a
los R de Ach del músculo liso de las vías
aéreas, provocando contracción dosis
dependiente
• Suspender la administración de fármacos ß2
adrenérgicos y bromuro de ipratropio durante
8 horas y ß2 adrenérgicos de acción
prolongada por 48 horas
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-
242
Test de provocación con metacolina
• Es de alta sensibilidad (80-86%), pero baja
especificidad (60-68%)
• Método de Cockcroft Resultado (+): si la
concentración requerida para causar una
caída del VEF1 del 20% es <16 mg/ml.
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de función pulmonar en el niño. Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71, n.3, pp. 228-
242
Radiografía de Tórax
• Aplanamiento
diafragmas
• Horizontalización
costillas
• Hipertransparencia
pulmomar
• Aumento espacios
intercostales
• Herniación parénquima
pulmonar
Hemograma
• ¿Hay eosinofilia?
Test cutáneos
• ¿Tiene componente atópico conocido?
IgE específicas
• Sensible, pero tiene muy poca especificidad
Host A, Andrae S, Charkin S, Díaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children: why, who,
when and how? Allergy. 2003; 58: 559-69
Niveles de control
• Educación y autocuidado
• Control de factores agravantes
• Farmacoterapia
• Manejo de las exacerbaciones
Educación y autocuidado
• Debe iniciar desde el diagnóstico y continuar
durante toda la evolución de la enfermedad
• Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo
de salud que interactúa con el paciente y su
familia
• Los objetivos son:
– Desarrollar habilidades de autocuidado.
– Mejorar el cumplimiento del tratamiento
– Lograr el control de la enfermedad
– Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
Educación y autocuidado
• El plan de acción escrito en base a síntomas
es tan efectivo como el basado en flujo
espiratorio máximo.
• Permite disminuir el riesgo de visitas al
servicio de urgencia.
• Los niños prefieren la auto-evaluación basada
en síntomas por sobre el uso del flujómetro
Control de factores agravantes