ANATOMIA QUIRURGICA DEL TORAX Y PULMONAR

DR. JOSE FRANCISCO EGUSQUIZA GALLEGOS

CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR
HNAGV ESSALUD CUSCO
 TORAX

• Cavidad entre el cuello y el abdomen

• Contiene los grandes vasos, el corazón y los pulmones
• Protección: La caja torácica y sus músculos protegen las estructuras vitales en
el tórax.
• Soporte: La caja torácica proporciona soporte muscular para el miembro
superior.
• Canalización: El tórax proporciona una abertura superior y otra inferior, y un
mediastino central.
• Segmentación: Excelente ejemplo de segmentación
• Respiración: Los movimientos del diafragma y de los músculos intercostales
son esenciales para la expansión de la cavidad torácica y para facilitar la
entrada de aire en los pulmones en el proceso de la respiración.
• Bombeo de sangre: El tórax contiene el corazón, que bombea sangre a través
de las circulaciones pulmonar y sistémica.
TORAX
 ANATOMIA DE SUPERFICIE

• Escotadura yugular (supraesternal): Nivel de la segunda vértebra

torácica, la parte superior del manubrio y el punto medio entre la
articulación de las dos clavículas. Se palpa la tráquea.
• Ángulo del esternón (de Louis): Articulación entre el manubrio y
el cuerpo del esternón, la línea divisoria entre el mediastino
superior y el inferior, lugar de articulación de las segundas
costillas (útil para contar las costillas y los espacios intercostales).
• Pezón: Dermatoma T4 y el nivel aproximado de la cúpula del
diafragma en el lado derecho.
• Apófisis xifoides: marca la extensión inferior del esternón y el
punto de inserción anterior del diafragma.
 ANATOMIA DE SUPERFICIE

•Línea Medioclavicular.
• Línea Axilar Anterior: borde inferolateral del músculo pectoral
mayor; delimita el pliegue anterior de la axila.
• Línea Axilar Media.
• Línea Axilar Posterior: borde de los músculos dorsal ancho y
redondo mayor; delimita el pliegue posterior de la axila.
• Línea Escapular: cruza los ángulos inferiores de las escápulas.
• Línea Vertebral Media: también denominada «línea media
posterior».
PARED TORAXICA
 PARED TORACICA

CAJA TORACICA
Incluye:
• Las vértebras torácicas
• El esternón en la línea media
• Los 12 pares de costillas (cada una con una cabeza, un cuello, un
tubérculo y un cuerpo; las costillas flotantes 11 y 12 son cortas y
no tienen cuello o tubérculo)
• Los cartílagos costales
• Este marco óseo proporciona el andamio para la inserción de los
músculos de la pared torácica y la cintura escapular, que incluye
la clavícula y la escápula y forma la fijación del miembro superior
a la caja torácica en la articulación del hombro
 ARTERIAS DE PARED INTERNA DEL TORAX

ARTERIA RECORRIDO
• Torácica interna Se origina de la arteria subclavia y termina
dividiéndose en arterias epigástrica superior y
musculofrénica
• Intercostales Las dos primeras ramas posteriores derivan de
la rama intercostal superior del tronco
costocervical, y las nueve inferiores de la aorta
torácica; estas se anastomosan con ramas
anteriores derivadas de la arteria torácica
interna (l.°-6.° espacios intercostales) o de su
rama musculofrénica (7.°-9.° espacios); los dos
espacios más inferiores sólo tienen ramas
posteriores
• Subcostal Desde la aorta, discurre inferiormente a la 12.a
costilla
• Pericardiofrénica Desde la arteria torácica interna, acompaña al
nervio frénico
ANATOMIA QUIRURGICA
PULMONAR
• El conocimiento pleno de la ubicación
correcta de las estructuras anatómicas
pulmonares, le permite al cirujano
diferenciar lo patológico de lo normal, para
así plantear la estrategia quirúrgica.
• Los pulmones se sitúan dentro de la cavidad pleural (derecha e
izquierda)
• Este «espacio potencial» se encuentra entre la pleura visceral
de recubrimiento, que envuelve estrechamente cada pulmón, y
la pleura parietal, que se refleja en cada pulmón y reviste la
cara interna de la pared torácica, la cara superior del
diafragma y los lados del saco pericárdico.
• Normalmente, la cavidad pleural contiene una pequeña
cantidad de líquido seroso (20cc aprox. De constante
recambio) que lubrica las superficies y reduce la fricción
durante la respiración.
• La pleura parietal está ricamente inervada con fibras aferentes
que discurren en los nervios intercostales somáticos y, sobre la
superficie del diafragma, en el nervio frénico (C3-C5); la
pleura visceral tiene pocas fibras receptoras del dolor.
• Los dos pulmones están recubiertos por la pleura visceral y
están unidos a las estructuras mediastínicas (tráquea y
corazón) en su hilio. Cada pulmón posee las siguientes
superficies:
• Vértice (ápex): Parte superior del lóbulo superior que se
extiende hacia el interior de la raíz del cuello (por encima de
las clavículas).
• Hilio: Area situada en la cara medial a través del cual las
estructuras entran y salen del pulmón.
• Cara costal: Superficies anterior, lateral y posterior del
pulmón en contacto con los elementos costales de la caja
torácica interna.
• Cara diafragmática: Parte inferior del pulmón en contacto
con el diafragma subyacente.
 LOBULOS Y CISURAS

• Pulmón derecho: 3 lóbulos, 2 cisuras:

• Oblicua mayor:
• Parte posterior: Divide Lob Superior / Inferior.
• Parte anterior: Divide el Lob Medio / Inferior.
• Horizontal: Divide el Lob. Medio del Superior.

• Pulmón Izquierdo: 2 lóbulos: 1 cisura Oblicua

RELACIONES DE LOS LOBULOS Y
CISURAS CON LA PARRILLA
COSTAL

Cisura
horizonta
l
Cisura
Oblicua

Seno Costo
frénico
• Es frecuente que las cisuras sean incompletas entre los lóbulos
medio y superior: asociado a variantes anatómicas vasculares.

• Cisuras accesorias: Lóbulos accesorios

• Constituyen una vía de acceso a los vasos y bronquios durante

las resecciones lobares o segmentarias, en algunos casos estas
pueden faltar o ser incompletas o haber desaparecido por
adherencias inflamatorias.

• Durante acto quirúrgico : CISURIZACION

 SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

• PULMON DERECHO: • PULMON IZQUIERDO:

• Lóbulo Superior: • Lóbulo Superior:

• Apical 1 • Apico Posterior 1-2

• Posterior 2 • Anterior 3

• Anterior 3 • Superior de la Língula 4

• Lóbulo Medio: • Inferior de la Língula 5

• Lateral 4 • Lóbulo Inferior:

• Medial 5 • Superior del Inferior 6

• Lóbulo Inferior: • Basal Anteromedial 7-8

• Superior del Inferior 6 • Basal Lateral 9

• Basal Medial 7 • Basal Posterior 10

• Basal Anterior 8

• Basal Lateral 9

• Basal Posterior 10
• Cada segmento tiene su propio bronquio (bronquio
segmentario) con área de parénquima y sus correspondientes
ramas arteriales.
• Las venas pulmonares en cambio no siguen esta disposición,
pues son intersegmentarias o bien subpleurales y drenan más
de un segmento y constituyen una referencia útil para separar
los planos intersegmentarios.
• Segmentos broncopulmonares / tabiques de tejido conectivo
que se continuan con la pleura visceral enviando
prolongaciones al interior de los segmentos.
• SEGMENTO PULMONAR :UNIDAD QUIRURGICA
 TRAQUEA Y BRONQUIOS
• TRAQUEA: 10-12cm 1,3 a 2,2 cm, trayecto 18 a 22 cartílagos
hialinos en forma de U.
• Nace a nivel del Cricoides, continua hasta su bifurcación a nivel
del ángulo esternal (4ta vertebra torácica): BPD y BPI
• Espolón cartilaginoso: La carina
• En el cuello; Istmo de la tiroides descansa sobre 2do anillo
traqueal; los lóbulos tiroideos en los lados de la tráquea,
comparten irrigación de la arteria tiroidea inferior.
• El nervio laríngeo recurrente derecho, se halla en el surco
comprendido entre la tráquea y esófago.
• El nervio laríngeo recurrente izquierdo;presenta un trayecto
intratorácico mas largo y penetra en la laringe entre el cricoides y
tiroides
• La Vena Innominada cruza por delante de la porción
intratorácica de la tráquea. La arteria Braquiocefalica está en
intimo contacto con la cara anterior de la porción media de la
tráquea.
• La irrigación sanguínea traqueal es tenue,depende en su porción
superior de las ramas traqueal y esofagica de las arterias tiroideas
inferiores y de la arteria intercostal superior derecha; en su
porción inferior depende de las arterias bronquiales y de algunas
ramas de la tercera intercostal derecha.
• Algunas veces una rama de la arteria aorta o arteria innominada
puede irrigar la traquea.
• Dado que las arterias alcanzan la tráquea por sus caras laterales,
debe evitarse la disección circunferencial
 BRONQUIOS

• El bronquio Principal derecho mide 1,2

a 1,6 cm de diámetro y el izquierdo 1,0 a
1,4 cm, el área combinada de sección
transversal de ambos es mayor que el
de la tráquea.
• El BPD es mas corto que el izquierdo y
abandona la tráquea en un ángulo
aprox. de 25° con respecto al plano
vertical y el izquierdo lo hace a u
ángulo de 45° (CUERPOS EXTRAÑOS
EN EL LADO DERECHO).
• Bronquios principales-Bronquios
secundarios-bronquios segmentarios.
• El bronquio Principal Derecho Bronquio lobar
superior derecho3 bronquios segmentarios:
Apical(1),posterior(2) y anterior(3) a veces son solo
bifurcaciones.

• Por debajo del Bronquio Lobar Superior derecho el

bronquio principal se continua como Bronquio
Intermedio el cual da origen hacia adelante al Bronquio
Lobar medio y en la parte posterior casi a la misma altura
o discretamente por debajo al Bronquio Segmentario
Superior del Lóbulo Inferior(6).

• El Bronquio Lobar Medio se bifurca en dos bronquios

segmentarios: el Lateral(4) y medial (5).

• La posición anatómica del Bronquio Segmentario

Superior, que es opuesta a la del Bronquio Lobar Medio,
tiene gran significado quirúrgico pues durante una
lobectomía inferior el Bronquio Lobar Medio puede
ser lesionado, seccionado u ocluido accidentalmente si
no se tiene en cuenta esta estrecha relación
• El Bronquio segmentario superior del
lóbulo inferior es corto y sale casi
perpendicular al eje del Bronquio
Intermedio, rapidamente se divide en 2 o
3 bronquios mas pequeños.

• Distalmente el bronquio continua hacia

abajo y es llamado por algunos Bronquio
del Tallo Basal, el cual se divide en 4
bronquios segmentarios:Basal Interno
(7) de origen más alto, Basal Anterior
(8), el Basal Externo(9) y el Basal
Posterior(10)
• El Bronquio Principal Izquierdo: A 5cm
de la carina principal y de su cara
antero externa,da origen a su primera
rama que es el Bronquio Lobar
Superior Izquierdo, mientras que su
continuación constituye el Bronquio
Lobar Inferior Izquierdo.
• El Bronquio Lobar Superior Izquierdo
se divide prontamente en una división
superior y otra inferior llamada
Bronquio de la Língula. La división
superior se bifurca y da origen al
Bronquio segmentario apicoposterior
(1-2) y al Bronquio segmentario
anterior(3),el primero se subdivide en
uno apical(1) y otro posterior(2).
• El Bronquio de la Língula a su vez da
origen a 2 bronquios segmentarios: El
superior (4) e inferior(5).
• El Bronquio Lobar Inferior Izquierdo, da
lugar al Bronquio Segmentario Superior
del lóbulo inferior(6),luego de esto el
bronquio lobar toma el nombre de tronco
basal y se divide en bronquios
segmentarios basales.
• El bronquio segmentario basal
anterointerno(8) se origina como una sola
rama, mientras que los bronquios basales
externo(9) y posterior(10) poseen un tallo
común antes de su separación.
• La proximidad del origen del bronquio
segmentario superior del inferior(6) al
orificio del bronquio lobar superior
izquierdo hace que el cirujano deba
percatarse de no lesionar a este ultimo
durante una resección lobar inferior
izquierda
• Pueden presentarse variaciones que
difieren a lo descrito: una de las más
importantes es el bronquio traqueal que
nace a nivel de la bifurcación principal,
puede comprimir la totalidad del aporte
bronquial al lóbulo superior o puede
ventilar solo el segmento apical.
• Algunas veces el bronquio lobar
superior puede tener un origen común
con el lóbulo medio.
• En el lado izquierdo las ramas
bronquiales del lóbulo superior
izquierdo pueden originarse en la
tráquea o en bronquio del lóbulo
superior, pero pasar por encima de los
vasos pulmonares.
 HILIO PULMONAR
• Compuesto por
bronquios, arterias y
venas pulmonares,
arterias bronquiales
,plexos venosos
vagales y ganglios
linfáticos.
 HILIO DERECHO

• Se encuentra detrás de la
vena cava superior, el
pericardio y por debajo del
cayado de la vena ácigos.

• B
• A
• V
 HILIO IZQUIERDO
• Está ubicado en la concavidad del
cayado aórtico por arriba y delante
de la aorta descendente. En ambos
lados los nervios frénicos y los
vasos pericardio frénicos pasan por
delante, entre tanto los nervios
vagos y su plexo pulmonar
posterior pasan por detrás, al igual
que las arterias bronquiales
posteriores; en el lado izquierdo el
esófago esta en relación más
estrecha con la cara posterior del
bronquio
• A
• B
• V
 SISTEMA ARTERIAL PULMONAR

• El tronco pulmonar se
origina en el ventrículo
derecho, se dirige hacia
arriba, a la izquierda tiene
su recorrido dentro del saco
pericárdico.
• En el borde superior de este
saco por delante y a la
izquierda de la aorta, se
divide en 2 ramas
pulmonares: derecha e
izquierda
• La arteria pulmonar derecha está
recubierta por pericardio seroso en un
breve trecho y en su recorrido hacia la
derecha pasa por detrás de la aorta
ascendente y vena cava superior; esta
arteria es de mayor longitud que la art.
pulmonar izquierda.
• La art. Pulmonar derecha en su emergencia
a nivel del hilio se situa por debajo y
delante del bronquio principal derecho,
por encima y detrás de la vena pulmonar
superior ,emite luego su primera rama
• El tronco anterior: destinado a irrigar la
mayor parte del lóbulo superior derecho,
se divide en 2 ramas pronto segmentarias:
la arteria apical y la arteria anterior,
destinadas a irrigar a sus
correspondientes segmentos
• La arteria pulmonar continua
hacia abajo por un túnel
circundado por delante por las
ramas de la vena pulmonar
superior, lateralmente por el
bronquio segmentario anterior
(3) y su parénquima, en la parte
posterior por el bronquio lobar
superior y bronquio intermedio.
• Este segmento de la arteria
llamada porción interlobar de
la arteria pulmonar es
abordable a travez dela cisura
mayor.
• Tiene importancia porque de ella nacen 3 ramas importantes
arteriales:

• La arteria ascendente posterior, que se origina de la cara lateral de la

arteria pulmonar, a nivel del dorso de la cisura mayor, irriga el
segmento posterior(2) del lóbulo superior, esta arteria por lo tanto
no es visible en la porción anterior del hilio pulmonar.

• La arteria lobar media, se origina de la cara anterointerna de la art.

Pulmonar derecha a nivel de la encrucijada de las cisuras mayor y
menor, se dirige adelante junto con su bronquio correspondiente y
luego se divide en dos ramas destinadas a los segmentos laterales(4)
y medial (5).

• La arteria segmentaria superior nace muy cerca de la rama

ascendente posterior o a veces de un tronco común se dirige hacia
abajo e irriga el segmento superior del lóbulo inferior(6). Hacia la
parte inferior de su trayecto la art. Pulmonar toma el nombre de
arteria basal común y se encuentra en una posición anteroexterna
respecto al bronquio del tallo basal. De este tronco común se
desprenden 4 arterias destinadas a los segmentos basales : -
arteria basal interna,-arteria basal anterior,-arteria basal
externa,-arteria basal posterior.
• La división de todas las ramas
descritas puede variar ,pero
lo hacen en menor medida las
del lado izquierdo. Una
variante importante desde el
punto de vista quirúrgico, es el
nacimiento de la arteria
ascendente posterior, que
puede originarse de la art.
Segmentaria superior o menos
frecuente de la arteria lobar
media.
• La arteria pulmonar izquierda
transcurre por debajo de la arteria aorta
y delante del bronquio izquierdo; al
emerger de la cavidad pericardica se
une a la aorta por ligamento arterioso. La
arteria asciende y se sitúa en una
posición superior al bronquio principal
izquierdo, emite su primera rama arterial
destinada al lóbulo superior ,luego se
arquea y se continua por detrás del
bronquio lobar superior e ingresa a la
altura de la cisura interlobar. Las ramas
que nacen de esta arteria tienen una
disposición muy variable; el numero de
ramas pueden variar de 2 a 7,pero 4
ramas al lóbulo superior forman el
patrón mas común.
• La primera rama destinada al lóbulo
superior, el tronco anterior ,es una rama
corta de amplia base lo cual es
importante tener en cuenta al momento
de aplicar una ligadura por la
posibilidad de desgarrar el vaso
sanguíneo.

• Generalmente esta rama se divide en

ramas destinadas a la irrigación del
segmento anterior, apical y a la lingula.
• La porción interlobar de la arteria, que
se encuentra a la altura de la cisura,
emite ramas destinadas al segmento
superior del lóbulo inferior(6) puede
recibir sangre de 2 ramas que nacen
por separado; asimismo pueden nacer
ramas separadas para la lingula.
• Hacia la parte distal la arteria
pulmonar se convierte en tronco
basal común, que luego se divide
en ramas segmentarias basales;
para descubrir estas arterias es
importante seguir el tronco basal
común a partir de la cisura
interlobar hasta el interior del
tejido del lóbulo inferior.
• Es importante descubrir todas
las ramas de la arteria en la
cisura interlobar antes de
proceder a ligarlas y
seccionarlas.
 SISTEMA VENOSO PULMONAR

• Las venas pulmonares presentan

una relación diferente respecto a
las arterias y bronquios en lo
referente a los segmentos
pulmonares.
• Las venas transcurren en forma
subpleural o intersegmentaria y
reciben sangre de los segmentos
adyacentes, existen tambien
venas intersegmentarias que
drenan un solo segmento.
• Las ramas venosa a nivel del hilio
pulmonar se unen en 2 grandes
ramas : la vena pulmonar superior
e inferior, antes de llegar a la
aurícula izquierda. Las variantes
anatómicas son mayores que en las
ramas arteriales, por ello durante
el curso de una resección
pulmonar, antes de seccionar una
vena se debe identificar a que
lóbulo o segmento pertenece de lo
contrario se corre el riesgo de
producir infarto pulmonar.
• Las venas pulmonares derechas son
dos : la vena pulmonar superior
derecha y la inferior, la primera se
forma de la unión de 4 tributarias :la
vena apical, la anterior, posterior y del
lóbulo medio.

• Es importante mencionar que la rama

apical cruza generalmente por delante
del tronco arterial anterior y requiere
su separación o sección para facilitar la
ligadura de la arteria, cuando se hace
una lobectomía superior derecha. Otra
consideración importante que se debe
tener en cuenta es que la vena del
lóbulo medio es la más inferior de las
tributarias de la vena pulmonar
superior.
• La vena pulmonar inferior se
forma por confluencia de la
vena superior del lóbulo
inferior exactamente del
segmento superior 6 y de los
segmentos basales
respectivamente.
• Esta vena es fácilmente
abordable por la parte
posterior del hilio una
seccionado el ligamento
triangular.
VENAS PULMONARES SUPERIORES E
INFERIORES DERECHAS
 LAS VENAS PULMONARES IZQUIERDAS

• Son las vena pulmonar

superior izquierda y
reciben sangre
proveniente del lóbulo
superior izquierdo, y la
vena pulmonar inferior
izquierda drena la sangre
proveniente del lóbulo
inferior
• Las venas tributarias de la vena
pulmonar superior están
formadas por la venas apico
posterior, la vena anterior y las
venas lingulares.
• Suele existir una variante poco
frecuente pero es importante
tener en cuenta, es la formación
de un solo tronco venoso
común a partir de las 2 venas
lobares mencionadas, el cual
drena directamente hacia la
auricula izquierda, es
importante reconocer esto
porque la ligadura equivocada
de este vaso puede llevar a
realizar una neumonectomia no
deseada.
VENAS PULMONARES SUPERIOR E INFERIOR
IZQUIERDAS
 ARTERIAS Y VENAS
BRONQUIALES

• La sangre de los capilares pulmonares cubre parte de las

necesidades metabólicas del pulmón, pero se necesita de una
circulación especial para completar la nutrición de los
diversos tejidos, en especial del árbol bronquial, los vasos
pulmonares, el tejido linfoide entre otros.
• Este aporte lo hacen las ARTERIAS BRONQUIALES
• Las arterias bronquiales son
ramas directas de la aorta
(del cayado o la aorta
descendente) y la arteria
intercostal, ocasionalmente
de la arteria subclavia o
imnominada mas raramente
de la arteria mamaria o
coronaria.
• Por lo tanto tienen presión
sistémica y cuentan con
aprox.del 1% del gasto
cardiaco.
• Por ello cuando se desgarran en forma inadvertida, durante la
disección del hilio, el sangrado puede detenerse
temporalmente por la retracción de la intima, para luego
sangrar en el periodo postoperatorio. El origen de las arterias
puede estar a la altura de las 3ª a 8ª vertebras torácicas.
• Puede existir una única arteria que se divide en dos ramas,
cada una de las cuales irriga respectivamente el hilio derecho
y el izquierdo.
• Con mayor frecuencia existen 2 o incluso 4 arterias; las
arterias transcurren por detrás y debajo de la carina, lo cual
puede causar problemas durante la resección pulmonar o
mediastinoscopia.
• Las arterias bronquiales acompañan a las ramificaciones de los
bronquios y acaban perdiendo su identidad a lo largo de los
bronquiolos respiratorios, donde los capilares que les siguen
drenan en la pared capilar alveolar hacia las venas
pulmonares.
• No hay una vena bronquial que corresponda a la arteria
bronquial, lo que sí está presente es una red venosa
peribronquial que drena en las venas pulmonares, en menor
grado en el sistema ácigos del lado derecho y en hemiácigos
en el izquierdo, algunos han puesto en duda la existencia de
venas bronquiales en individuos normales, pero pueden
observarse en individuos con enfermedades como enfisema
pulmonar y estenosis mitral.
LINFATICOS PULMONARES
 CONDUCTO
TORACICO
Principal vaso colector del
sistema linfático
Se origina en el abdomen,
en la Cisterna de Pecquet,
penetra en el tórax por el
orificio aórtico del
diafragma, asciende por
delante de la CV,(línea
media) T5 ó T3,cruza a la
izquierda y termina en
ángulo yugulosubclavio
izquierdo
Lesión : QUILOTORAX
GRACIAS