[ SpA ]

Dr. Franco Pacello

Medico Internista
Asist. Clínica Medica
UDA Medicina Interna Paysandu
 Generalidades de las Espondiloartris

 Pasos Diagnósticos en las espondiloartropatias

 Síndromes clínicos

 Aspectos a recordar de la espondilitis anquilosante

 Aspectos a Recordar de la Artropatía Psoriasica

 Aspectos a Recordar de la Are

 Aspectos generales del tratamiento

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Espondiloartritis - Conceptos

 Grupo de Enf. Reumaticas Inflamatorias Cronicas

 Comparten caracteristicas:
– Clinicas
– Patogenicas
– Radiologicas
– Geneticas

 CLINICA que caracterizan a las SpA

– Dolor lumbar Inflamatorio: lumbalgia inflamatoria
– +/- Artritis periferica
– Manifestaciones extraarticulares

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 Criterios para la inclusión de entidades nosológicas en el
grupo de las espondiloartropatias

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Denominación – Clasificación

 SpA Anquilosante - Espondilitis Anquilosante (prototipo)

 Artritis reactivas [ARe]. Sind. Reiter en desuso

 Artritis Psoriasica [APs] o mejor SpAPs

 Artritis de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Cronicas

 SpA Indiferenciadas

 ACJ

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Características comunes

1. Superposición de síntomas y signos

2. Agregación familiar
• EA 63% Gemelos identicos / 23% no idénticos
• Heredabilidad 90%
3. Respuesta inflamatoria
4. Asociación al HLA B-27
5. Relación con Infecciones
• Durante o poco después de una infección: ARe
• No se puede evocar directamente una infección

6. Mecanismos patogénicos comunes

Page  6
Superposición de signos y síntomas entre las diferentes
enfermedades que componen el grupo

 En estadios tempranos es difícil distinguir entre ellas.

 Los síntomas pueden ocurrir de manera simultánea o secuencial en un

mismo paciente.

 Incluso no es infrecuente que un mismo paciente, a lo largo de la

evolución de su enfermedad, presente rasgos de diferentes entidades
nosológicas

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Síndromes clínicos

Sacrolileitis:
- se caracteriza x dolor en nalgas fijo o alternante

Raquialgia Inflamatoria
- Lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia
Síndrome Pelvi-Raquideo

Oculares
Cutáneas
Intestinales Sinovitis o artritis
Cardiovasculares Síndrome
Sndrome oligoarticular
articular
Pulmonares extraarticular HLAB27 periférico asimetrico s/t MMII
Renales
Neurológica

Síndrome entesopático
Dolor en inflamación en
las entesis en cualquiera
de las múltiples
localizaciones s/t
Page  8 esqueleto axial y MMII
Clínica

 Síndrome Pelvirraquideo
– Sacrolileitis –Raquialgia: se caracteriza x dolor en nalgas fijo o alternante
– Lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia

 Sindrome artricular periférico

– Sinovitis o artritis oligoarticular asimetrico s/t MMII

 Síndrome entesopatico: el + especifico de las SpA.

– Dolor en inflamación en las entesis en cualquiera de las múltiples localizaciones
• s/t esqueleto axial y MMII

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Clínica II

 Síndrome extra articular

– Afectación ocular: Uveitis anterior aguda, iridociclitis.

– Afectación mucocutaneo: eritema nodoso, pioderma gangrenoso,
queratodermia blenorragica o pustulosis palmoplantar.
– Afectación cardiaca: BAV, aortitis, Iao, carditis, cardiomegalia
– Afectación pulmonar: formas severas: afectacion fibro-bullosa apical, fibrosis
pulmonar.
– Afectación renal: Nefropatia IgA o amiloidosis

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Eritema Nodoso

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Pioderma Gangreonoso

Pioderma gangrenoso: vasculitis  consistentes en placas inflamatoria, de crecimiento centrífugo con lesiones vesículo-
pustulosas en periféria y ulceración central.
Asociada a: EII (CUC, Enf. Crohn) y a otras enfermedades sistémicas como la enfermedad de Wegener, leucemias, linfomas

Page  12
Queratodermia Blenorragica

Placas psoriasiformes (a veces dolorosas y purulentas en el centro de las lesiones), distribuidas por las
plantas y dedos de manos , y, con menor frecuencia, las piernas, las palmas, el cuero cabelludo,
acompañadas de uretritis / cervicitis, conjuntivitis y artritis. Se produce en personas genéticamente
susceptibles, HLA-B27 positivas, a raíz de una infección (especialmente Yersinia enterocolitica y Y.
pseudotuberculosis).
Page  13
 Formas de abordaje clínico

Espondilo artritis?

Enfermedades de Grupo Espondiloartropatía

s/manifestaciones clínicas

Espondilitis Anquilosante Afección axial,

Artritis reactivas Articular periférica,
Artritis Psoriasica [APs] Entesopatía
Artritis de las EIIC Extraarticular)
SpA Indiferenciadas
ACJ

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 Formas de abordaje clínico

Espondilitis Anquilosante
Artritis reactivas Afección axial,
Artritis Psoriasica [APs] Articular periférica,
Artritis de las EIIC Entesopatía
SpA Indiferenciadas Extraarticular)
ACJ

Enfermedades de Grupo Espondiloartropatía

s/manifestaciones clínicas

Espondilo artritis?

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 Registro Español de Espondiloartritis (Regisponser) ,
comparados por entidades sobre un total de 2.637 pacientes incluidos

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Respuesta inflamatoria

 Entesis: inflamacion de anclaje en el hueso de los tendones,

ligamentos y capsulas articulares: ENTESOPATIAS
• Articulaciones perifericas
• Esqueleto axial

 Tendencia a la: fibrosis, osificacion y formacion de hueso nuevo

– Fenómeno de Anquilosis ósea
– Formación de entesofitos

 No hay clara correlación entre actividad biologica de las SpA y PcR y VES
– Valores elevados: mal pronostico

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Pasos a seguir en el diagnostico
 PASOS CLINICOS A SEGUIR

1. Confirmar que cumplan criterios de GRUPO de SpA

» ESSG
» Amor

2. Establecer Diagnostico
» Criterios Diagnósticos

3. Identificación según forma de presentación

» Afeccion axial
» Artritis periferica
» Entesopatia
Page  20 » Caracteristicas extraarticulares
 Criterios del Grupo Europeo para el estudio de las
SpA (ESSG)

Sensibilidad: 83,5%
Especificidad: 92,5%

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Criterios de B. AMOR

Sensibilidad: 90.8%
Especificidad 96.2%

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CRITERIOS MAYORES ESSG

– Raquialgia: dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados)

reuniendo al menos 4 de las siguientes condiciones:
• a) inicio antes de los 45 años;
• b) comienzo insidioso;
• c) mejoría con el ejercicio;
• d) asociado a rigidez matutina;
• e) duración mayor de 3 meses.

– Sinovitis:
• se define como artritis asimétrica (pasada o presente) o artritis predominante en
miembros inferiores.

Page  23
 CRITERIOS MENORES ESSG

 Historia familiar: parientes en primer o segundo grado con cualquiera de las

siguientes patologías: a) espondilitis anquilosante, b) psoriasis, c) uveítis anterior, d)
artritis reactiva, e) enfermedad inflamatoria intestinal crónica.

 Psoriasis: psoriasis pasada o presente diagnosticada por un especialista.

 Enfermedad inflamatoria intestinal crónica: enfermedad de Crohn o colitis
ulcerosa (pasada o presente) diagnosticada por un especialista y/o con confirmación
endoscópica o biopsia.
 Diarrea aguda: episodio de diarrea ocurrido en el periodo del mes anterior a la
artritis. Uretritis: uretritis no gonocócica o cervicitis en el periodo del mes anterior a la
artritis.

 Dolor alternante en nalgas (derecha o izquierda) pasado o presente.

 Entesopatía: dolor espontáneo (¨pasado o presente) o sensibilidad en el lugar de
inserción tendinosa en el tendón de Aquiles o fascia plantar.

Page  24
 CRITERIOS MENORES ESSG

 Sacroileítis: radiológica, bilateral grados II a IV o unilateral grado III ó IV.

 sistema de gradación radiológica: 0 = normal, 1 = posible, 2 = mínima, 3 =

 moderada y 4 = anquilosis.

Page  25
Page  26
TC

Page  27
TC

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Page  29
Patogenia de las espondiloartritis

 Multifactorial
 Predispocion genetica
 Factores del medio ambiente.

 Interacción:
– Moléculas HLA de clase I
– Péptidos derivados de microorganismos
– LT (con receptores altamente específicos),
– Reacciones mediadas por mecanismos de hipersensibilidad o a reacciones de
autoinmunidad.
 Papel del intestino:
– facilitador del paso de moléculas antigénicas al espacio vascular,
– como órgano diana de la respuesta inmune.
Page  30
 Formas clínicas

 Forma más frecuente de comienzo: lumbalgia y la rigidez

– Entre los 24 y 26 años, rara a partir de los 45 años.
– Otras formas de comienzo: uveítis, entesitis o artritis periféricas.

 Las formas clínicas de las SpA dependen del grado de expresión en cada paciente
de los 4 síndromes clínicos que las caracterizan:
– Forma axial
• Como síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas)
• Síndrome raquídeo: LUMBALGIA INFLAMATORIA
– Forma entesítica
– Forma extraesquelética
• Síndrome extraarticular

Page  31
 Síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas)

 El dolor: 1/3 superior de la nalga, irradiado a cara posterior del muslo

– Simula cuadro pseudociatálgico.
– Frecuentemente alternante, unas veces a la derecha y otras a la izquierda.

 El dolor inflamatorio.
– Aumenta en reposo ( noche), atenuándose con los movimientos,
– Sensible a la acción de los AINES

 En el ExFisico:
– Dolor a la presión directa de la sacroilíaca
– Maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en
decúbito supino.

Page  32
Prueba de FABERE (flexión abducción, extensión y ro-
tación externa de cadera) o de Patrick.

Con el paciente en decúbito supino, con una

rodilla flexionada apoyando el tobillo sobre la
rodilla contralateral (como cruzando la pierna),
el explorador se apoya sobre el muslo y la pala
ilíaca contralateral del paciente, para separar la
articulación. Es positiva si el paciente refiere
dolor en la articulación sacro ilíaca (fig. 2).
http://www.youtube.com/watch?v=5CwfNi_hv3c

Page  33
Sacroileitis – Retraso Diagnostico

 En la definición de sacroileítis radiográfica

– criterio objetivo más importante y la condición precisa para poder
diagnosticar una EA, o incluso para clasificarla.

 Dicho retraso está agravado, además, por la gran variabilidad

intraobservador (0-35%)8; entre un 15 y un 25% de las radiografías de
sacroilíacas se evalúan erróneamente, sobre todo en lo referente a los
grados 1 y 2.

 Como resultado de estas circunstancias, el diagnóstico o la clasificación

de una espondiloartropatía axial en ausencia de sacroileítis radiográfica,
se presentan como uno de los retos más importantes.
 Rudwaleit et al han propuesto recientemente el uso de la LI como base
para identificar precozmente una espondiloartropatía e introducen el
concepto de “espondiloartropatía axial prerradiográfica”
Page  34
 Síndrome Raquídeo

 Unido al pélvico.
 Dolores lumbares, dorsolumbares, torácicos o cervicales
– Evoluciona por brotes, nocturnos y matinales, que se atenúan después de un
tiempo variable de rigidez.

 Al inicio Envaramiento raquideo

 Posteriormente aparecerá la deformación segmentaria del raquis.

 Parámetros: (explorar, anotar y comparar)

 Distancia occipucio-pared o la distancia trago-pared;
 Medida de la expansión torácica (diferencia del perímetro torácico entre la
inspiración y espiración máximas);
 Indice de Schöber lumbar o dorsal (medida de la apertura de apófisis
espinosas,
Page  35
en flexión forzada);
Prueba de Schöber / Modificado
http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ

Con el paciente erguido se marca a la altura de las espinas ilíacas postero-

superiores (apófisis espinosa de L4), y otras dos 5 cm más arriba y 5 cm más
abajo.

Con flexión anterior del tronco (tocarse los pies con las manos) y se mide cuánto se
han separado las dos señales.
Si la nueva distancia es menor de 15 cm (se separan menos de 5 cm) la prueba es
anormal e indica rigidez articular
La rigidez también se manifiesta observando la limitación a la flexión lateral del
tronco.
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 La LI es el síntoma guía más importante de la afección axial de las
espondiloartropatías, presente en el 70% de todas las espondiloartropatías.

Calin et al. Rudwaleitt

Criterios de LI. Criterios Modificados de LI
LI = 4 de 5 criterios LI = 2 o + de 4 criterios

 Edad de comienzo < 40 años.  Lumbalgia crónica

 Duración de la lumbalgia > 3 meses.
 Comienzo insidioso.
 Rigidez matinal.
 Mejoría con ejercicio.
Sensibilidad:75% Especificidad: 76%
 Comienzo < 45 años
 Rigidez matinal > 30 min.
 Mejoría con el ejercicio, pero no con
el reposo.
 Despertar en la segunda parte de la
noche por el dolor.
 Dolor en nalga alternante.

Page  37 Sensibilidad:70% Especificidad: 81%

Page  38
 La raquialgia inflamatoria,
o lumbalgia inflamatoria (LI),
es el síntoma guía más importante
en estas enfermedades,
así como el mejor predictor de
evolución hacia formas axiales definidas,
las más frecuentes
de las formas clínicas de la espondiloartropatía.

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 Forma periférica: Síndrome articular periférico

 Menos frecuente que la afectación axial.

 Artritis periféricas: MMII: rodilla, tobillo y metatarsofalángicas

– generalmente asimétricas y
– en numero inferior a tres articulaciones por brote (oligoartritis).

 Es la forma de comienzo de la mayoría de las SpA juveniles

 30% de las formas adultas.

 Estas artritis característicamente curan sin secuelas, excepto las MTF,

donde pueden dejar erosiones y pinzamientos de interlíneas articulares.

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 Forma periférica: Síndrome articular periférico

 Muchas veces antes de la enfermedad espondilítica propiamente definida, y

se recogen entre los antecedentes patológicos del paciente.

 La artritis de la cadera (coxitis)

– es la más frecuente y grave de las afectaciones articulares periféricas en la EA.
– Es índice de gravedad.
– Aparición tardía
– Rx:
• pinzamiento de la interlínea articular concéntrico,
• osteofitos marginales,
• geodas subcondrales y
• esclerosis.
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Forma periférica: Forma entesítica

 El síndrome entesítico: x inflamación de las inserciones tendinosas,

– Impreciso
– Talagias crónicas, dolores perirrotulianos y perifemorales.
– A veces es la única expresión clínica de la enfermedad.

 Radiológicamente: suelen ser silentes, o aparecer con el paso del

tiempo como erosiones y más tarde como osificaciones.

 El dolor de las entesitis

– Persistente (más de tres meses)
– resistente a la acción de AINES
– infiltración local de corticoides y/u otras medidas físicas como descarga,
ortesis, etc.
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Maniobra para evidenciar entesitis aquilea

 Para el diagnóstico de las entesitis basta con palpar la inserción

tendinosa o ligamentosa correspondiente.

 Es cacterístico el dolor calcáneo: en su región posterior por una tendinitis

aquílea:
– pedir al paciente que marche de puntillas, bien en su zona plantar por una
fascitis plantar, que se manifiesta con dolor en la marcha sobre los talones.

 Pero en cualquier tendón, ligamento o articulación pueden aparecer

entesitis y sinovitis.

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Entesitis
Forma extraesquelética: Síndrome extraarticular

 La iridociclitis o uveítis anterior aguda:

– a veces recidivante, está presente en el 25% de los pacientes.
 Pueden aparecer trastornos de la conducción cardiaca (bloqueos) en
diversos grados (1%) e insuficiencia aórtica (2%).
 Otras alteraciones extraarticulares son:
– fibrosis lobal apical bullosa (excepcional),
– síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva),
– amiloidosis
– Fracturas vertebrales del raquis hiperrígido,
 Difíciles de reconocer:
– Se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, aparezca
súbitamente un dolor raquídeo localizado importante poco sensible al tratamiento
habitual.

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Entidades Nosológicas
Espondiloartritis
 Espondilitis anquilosante [EA]

 Enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida.

 Asociada al antígeno de histocompatibilidad HLA B27. (90%)

 Al inicio: afecta las articulaciones sacroilíacas 95%

 Periodos avanzados, al resto de la columna vertebral a todos sus niveles.

 Afectación periférica (25%),

 Suele respetar la piel, las mucosas y las uñas.

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Aspectos diagnosticos.

•Dolor lumbosacro - inflamatorio  sacroilitis radiológica de forma evidente.

•La presencia de sacroilitis no significa en todos los casos la existencia de

EA, pero la hace altamente sospechable.

•La sacroileitis y las entesopatías + presencia de cuadratura vertebral y en

especial los sindesmofitos, son los hallazgos radiológicos por excelencia.

•Con fines de clasificación más que de diagnóstico se han desarrollado

distintos conjuntos de criterios, siendo los aún vigentes los conocidos como
criterios modificados de nueva York de 1984

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Criterios de NY para la clasificación de la EA

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Page  67
 Aspectos a Recordar

ESPONDILOARTRITIS
PSORIASICA

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 Concepto

 Enfermedad inflamatoria articular asociada a psoriasis. FR (-)

 De esta manera, la APs se define como:

– una inflamación articular, espinal o entesítica asociada a una serie de
características propias de la Aps.

 Con estos criterios es posible clasificar un paciente con APs en la

ausencia de ps o con la presencia del factor reumatoide, siempre y
cuando concurran características propias de la APs
.

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Criterios CASPAR
Primer item y 3 o mas puntos

 Artritis, espondilitis, sacroileitis o entesitis y:

 Psoriasis: Actual, Previa o Familiar (1)
 Distrofia Ungueal (1)
 Factor Reumatoide Negativo (1)
 Dactilitis Actual o Previa (hinchazon de dedo) (1)
 Neoformacion osea (no esteofitos) yuxta-articular en Rx manos o pies (1)

Sensibilidad:90% Especificidad:99%

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 Espondiloartritis psoriásica

 Cualquier edad

 Afecta igual a ambos sexos.

 Cualquier tipo de manifestación cutánea psoriásica que puede preceder

(60%), ser simultánea o posterior al cuadro articular.

 Es característica la lesión ungueal puntiforme (pitting).

Page  71
 Espondiloartritis psoriásica

 La afectación articular periférica:

– oligoartritis asimétrica
– predominio en IFD  aspecto de “dedo en salchicha”.

 Pueden ser artritis erosivas, incluso mutilantes.

 El HLA-B27 será positivo en menos del 50% de los casos.

 Dentro de las formas clínicas de artritis psoriásica la EA sólo está

presente en un 5% de los casos.

Page  72
Artropatia Psoriasica

 La artropatía asociada a la psoriasis puede combinar características tanto

de la AR como de las EASN.

 Puede presentarse como monoartritis, oligoartritis, poliartritis asimétrica o

poliartritis simétrica, semejando a la AR.

 La psoriasis cutánea tiene una prevalencia aproximada al 2% de la

población general y de éstos, el 5 a 7% presenta artritis.

 Las anormalidades radiográficas se encuentran en orden decreciente de

 frecuencia, en manos, pies, articulaciones sacroilíacas y columna
vertebral.
Page  73
ARTRITIS PSORIÁSICA : ETIOPATOGENIA

 70 % concordancia monozigotos
 HLA B-27 en C. Axial
 CD 8  líq. Sinovial (relación inversa CD4/CD8 que en AR)

 HIV  CD8 y  psoriasis

 Keratinocito procesa Ag y activa linfocitos T

 Stress

Page  74
ARTRITIS PSORIÁTICA: FORMAS CLÍNICAS

 I : IF DISTAL , 17 % , ASOCIADO A PITTING

 II : MUTILANS, 5 %

 III: POLIARTRITIS SIMÉTRICA, 15 %

– 26% c/FR (+) PRED. MUJERES ¿AR?

 IV : OLIGOARTICULAR- ASIMÉTRICA
– 15-30 %

– DACTILITIS, DEDO EN SALCHICHA, TENOSINOVITIS

 V : AXIAL (SÍMIL EAA),

• 20-40 % (+ fc hombres , HLA B-27)

Page  75
A. PSORIÁTICA : RADIOLOGÍA

 IFD: “salchicha”
 Punta en lápiz
 Ensanchamiento en copa
 Acroosteolisis (mutilans)
 Erosiones
 Fusiones, calcificaciones
 Compromiso en línea vertical

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 A. PSORIÁTICA : TRATAMIENTO

 Similar a la A. Reumatoidea
 AINES
 Corticoides locales
 Corticoides sistémicos (peligro psoriasis eritrodérmica)

 Metotrexato : 10-25 mg/semana (mayor hepatotoxcidad

que en AR)

 Anti TNF : etanercept – infliximab-adalimumab

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Page  88
 Aspectos a Recordar

ARTRITIS REACTIVAS

Page  89
Conceptos

 (1969 Ahvonen) Artritis reactiva (ARe): artritis aguda que seguía a una
infección en cualquier parte del cuerpo, pero sin que los gérmenes
entraran en la articulación.

 PERO: Se han encontrado productos de degradación y ADN bacteriano

en las membranas sinoviales.

 La demostración de la persistencia de antígenos bacterianos en las

articulaciones ha reforzado la evidencia de su papel patogénico.

Page  90
FORMAS DE ARTRITIS REACTIVAS (Toivanem y col)

 ASOCIADAS A HLA B-27

– Sindrome Reiter
– Artritis Enterogenicas
– Artritis Urogenicas

 NO ASOCIADAS A HLA B-27

– Estreptococcus, Brucella, Micobacterias, Borrellia y otras bacterias
– Hongos
– Parasitos
– Virus: HIV
Page  91
 IV taller Internacional de Artritis Reactivas (Berlín, 1999)
 Acuerdos conceptuales sobre la definición y diagnóstico de las ARe

Page  92
Page  93
Espondiloartritis reactiva (síndrome de Reiter)

 Se inicia de forma aguda, menos de un 1 mes después de:

– Uretritis (o cervicitis) no gonocócica (Chlamydia, Ureaplasma)
– gastroenteritis bacteriana (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia),

 Mediada por mecanismo inmunológico.

 El HLA-B27 es positivo en un 80-90%.

 La afectación periférica (rodillas, tobillos, pies) está presente en el 90%

 El síndrome de Reiter se define clásicamente como la asociación de

artritis, uretritis y conjuntivitis.

Page  94
Sindrome Reiter.

 Más fc hombres (5:1) excepto formas “intestinales”

 20-40 años

 1-3 semanas post exposición

 Mono u oligoartritis asimétrica,grandes , a veces c. axial

 Entesitis

 33 % triada clásica

Page  95
 SINDROME DE REITER :
C. EXTRAARTICULAR

 Ocular :
– Conjuntivitis 50 %,
– Iritis 30 %,
– Epiescleritis, Queratitis
 Piel:
– Queratoderma Blenorrágica (Pustulosis Córnea, Psoriasiforme);
– Eritema Nodoso
 Mucosas:
– Balanitis Circinada 25 % ( Indolora, Sin Relación Con Uretritis) ;
– Uretritis (Cistitis, Prostatitis, Cervicitis)
– Úlceras Orales
 Digestivo : Diarrea previa a artritis
 Grales : Fiebre, Constitucionales
Page  96
ARe - LABORATORIO

 Hemograma normal ,
 VES 
 Ex. Orina: leucocituria, piuria,hematuria
 Cultivos (precoz): 5 % mujeres sanas portan clamidias
 FR negativo
 HLA B 27: Evol. más larga y más c. extraarticular
 Liq. Sinovial inflamatorio
 PCR : material genético bacteriano

Page  97
 ARe: EVOLUCIÓN Y TTO.

 Evolucion:
– Autolimitada 1-3 meses a 1 año
– Curso crónico 20 - 50 %
– 20 % van a E.A.A. Especialmente si HLA B-27
 Tratamiento: fisioterapia, sintomas oculares.
– Antibióticos: controversial, por 3 meses. No en formas
digestivas.
– Sistémico con AINES, corticoides, metotrexato,
sulfasalasina (en enf. Infl. Intest.)
– Ocasionalmente inmunosupresores (azatioprina)
– Anti-TNF ?

Page  98
Page  99
Page  100
Page  101
 OTRAS ESPONDILOARTRITIS

Page  108
Espondiloartritis asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal

 Puede aparecer a cualquier edad, sin predominio por sexos.

 Las manifestaciones intestinales de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn
pueden preceder, ser simultáneas o posteriores al cuadro articular, al igual
que las manifestaciones cutáneas (eritema nodoso y pioderma gangrenoso).
 También es frecuente la afectación articular periférica, con predominio en
miembros inferiores, asimétrica, migratoria y que suele coincidir con el brote
de la enfermedad intestinal.
 La afectación de sacroilíacas, por el contrario, es independiente de la
actividad intestinal y sólo ocurre en el 10-20% de los casos.

Page  109
Espondiloartritis indiferenciada

 El término se utiliza para describir manifestaciones de

espondiloartropatías que no reúnen criterios diagnósticos de los otros
cuadros.

 Combinan características propias del resto de formas clínicas.

Page  110
 MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Page  111
Riesgo cardiovascular

 Como en otros procesos de carácter inflamatorio el riesgo cardiovascular

es más elevado en esta población.
 Además, el consumo de fármacos antiinflamatorios aumenta el riesgo de
HTA y puede ser nefrotóxico. deberemos ser más estrictos en el control de
los factores clásicos de riesgo:
– tabaquismo,
– obesidad,
– hipertensión arterial,
– diabetes y
– dislipidemias.

Page  112
Medidas higiénico-dietéticas

 Recomendar el peso ideal

– x la mejoría de la movilidad
– Prevenir el riesgo cardiovascular.

 No existe una dieta específica recomendable.

 El mantenimiento de una actividad física regular tiene beneficios para los

pacientes afectos de EAr, disminuyendo la incapacidad y la dependencia.

Page  113
Fisioterapia

 Los programas de ejercicios para realizar en casa son útiles

 También guiados por un profesional

 Durante las fases agudas el empleo de terapias físicas como ultrasonidos

o infrarrojos pueden contribuir a dismnuir el dolor.

Page  114
 Tratamiento farmacológico

 Analgésicos
– Paracetamol a dosis altas puede ser útil durante los periodos de dolor
– Alternativamente: tramadol, o incluso morfina .

 Antiinflamatorios no esteroideos
– Útiles en las fases agudas de la enfermedad.
– Mejoran tanto el dolor como la movilidad de las articulaciones periféricas y axiales.

 Corticosteroides
– Pueden ser útiles durante periodos breves en fases de importante inflamación,
sobre todo si existe afectación de articulaciones periféricas, procurando el
descenso progresivo de la dosis

Page  115
Tratamiento de las complicaciones

 Osteoporosis: bifosfonatos.
 Riesgo cardiovascular: estatinas, antiagregantes, antihipertensivos o
antidiabéticos en su caso.
 Uveítis, conjuntivitis: corticoides tópicos
 EII: mesalazina, sulfasalazina, corticoides en enema.
 Psoriasis: corticoides tópicos, derivados de la vitamina d.
 Gastropatía secundaria: omeprazol y derivados.
 Infección tuberculosa: Tratamiento según CHLA
 Otras infecciones: antibióticos de amplio espectro.

Page  116
Fármacos modificadores del curso de la enfermedad

 Los medicamentos utilizados para otras enfermedades reumáticas

producen pequeñas mejorías respecto a la rigidez y el dolor, sobre
todo de las articulaciones periféricas

 Sulfasalazina se ha utilizado en la EA, y puede ser especialmente útil en

la EArEII, ya que también tiene beneficios en los síntomas digestivos.

 Metotrexato ha demostrado apenas mejoría

Page  117
Inhibidores del factor de necrosis tumoral

 De elección cuando los AINES no hayan sido efectivos.

 Mejoría del dolor (axial y periférico) de la movilidad, y la disminución de la

inflamación de la articulación sacroilíaca.

 Sólo en un porcentaje discreto de pacientes se consigue la remisión

completa (20-35%).

 Más efectivos cuanto antes se inicie su uso de ahí la importancia del

diagnóstico precoz.

 Son de uso parenteral y en pauta intermitente. Están disponibles

etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®) y adalimumab (Humira®).
Page  118
Los efectos secundarios de las terapias biologicas

 Mayor predisposición a padecer infecciones y tumores

 Tuberculosis.
– Obliga a investigar con PPD y a realizar quimioprofilaxis en caso de positividad
antes de someterse a esta terapia.

 Más frecuentes son las infecciones respiratorias leves, náuseas y vómitos,

dolor abdominal, cefalea y síntomas leves relacionados con la inoculación
de los fármacos.
 Se han descrito casos esporádicos de enfermedades desmielinizantes, sín-
 dromes lupus-like y descompensaciones de insuficiencia cardiaca
.

Page  119
Espondiloartritis – Resumen

 Grupo de Enf. Reumaticas Inflamatorias Cronicas

 Comparten caracteristicas:
– Clinicas
– Patogenicas
– Radiologicas
– Geneticas

 CLINICA que caracterizan a las SpA

– Dolor lumbar Inflamatorio: lumbalgia inflamatoria
– +/- Artritis periferica
– Manifestaciones extraarticulares

Page  120
 Resumen Clínico

PASOS CLINICOS A SEGUIR

1. Confirmar que cumplan criterios de GRUPO de SpA

ESSG
Amor

2. Establecer Diagnostico
Criterios Diagnósticos

3. Identificación según forma de presentación

Afeccion axial
Artritis periferica
Entesopatia
Caracteristicas extraarticulares
Page  121
 Criterios del Grupo Europeo para el estudio de las
SpA (ESSG)

Sensibilidad: 83,5%
Especificidad: 92,5%

Page  122
 Formas de abordaje clínico

Espondilitis Anquilosante
Artritis reactivas Afección axial,
Artritis Psoriasica [APs] Articular periférica,
Artritis de las EIIC Entesopatía
SpA Indiferenciadas Extraarticular)
ACJ

Enfermedades de Grupo Espondiloartropatía

s/manifestaciones clínicas

Espondilo artritis?

Page  123
Síndromes clínicos

Sacrolileitis:
- se caracteriza x dolor en nalgas fijo o alternante

Raquialgia Inflamatoria
- Lumbalgia, dorsalgia o cervicalgia
Síndrome Pelvi-Raquideo

Oculares
Cutáneas
Intestinales Sinovitis o artritis
Cardiovasculares Síndrome
Sndrome oligoarticular
articular
Pulmonares extraarticular HLAB27 periférico asimetrico s/t MMII
Renales
Neurológica

Síndrome entesopático
Dolor en inflamación en
las entesis en cualquiera
de las múltiples
localizaciones s/t
Page  124 esqueleto axial y MMII
 Rudwaleitt
Criterios Modificados de LI

LI = 2 o + de 4 criterios

 Lumbalgia crónica: > 6 sem

 Comienzo < 45 años
 Rigidez matinal > 30 min.
 Mejoría con el ejercicio, pero no con el reposo.
 Despertar en la segunda parte de la noche por el dolor.
 Dolor en nalga alternante.

Sensibilidad:70% Especificidad: 81%

Page  125
Page  126
Conclusiones
 – Una EA temprana en estadio prerradiográfico puede identificarse en
pacientes individuales de acuerdo con el algoritmo propuesto.

 – En general, 3-4 características de la espondiloartropatía (o LI más 2-3)

son necesarias para alcanzar una probabilidad > 90%.

 – La determinación de HLA-B27 y la resonancia magnética (RM) tienen

un alto cociente de probabilidad y un alto valor diagnóstico.

 – Los criterios de clasificación (ESSG) no deben usarse para diagnosticar

estadios prerradiográficos de la EA en pacientes con lumbalgia crónica.

Page  127
Bibliografia

www.ser.es.

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Collantes E. ¿Es posible clasificar precozmente a un paciente con

espondiloartritis? Reumatol Clin. 2005;1 Supl 1: S2-6