ARTERIOPATIA OBSTRUCTIVA

CRONICA
» CESPEDES OTTERBURG CARLA CERCILY
» RIVERO FERNADEZ ANDREA NICKOLE
» SALCES SALZAR DIEGO
» TRUJILLO CALLE DAVID ANDREOS
» TOLA VILLAROEL HARRY
 DELIMITACION DEL TEMA
• Definición
• Epidemiologia
• Factores de riesgo
• Generalidades (Árbol arterial de los miembros inferiores)
• Etiopatogenia
• Clasificación
• Clínica
• Diagnostico
• Tratamiento
DEFINICION

ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA
CRÓNICA

Conjunto de arteriopatías (conjunto de

procesos patológicos), que se observan con
desigual frecuencia en clínica, y que tienen
en común generar estenosis y obstrucciones
crónicas del sistema arterial de los
miembros, sobre todo inferiores, produciendo
disminución o ausencia de flujo sanguíneo.

• Fuente: VASCULAR SURGERY- R.

RUTHERFORD
DEFINICION
ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA
DE MIEMBROS INFERIORES

• Es la disminución o ausencia de flujo sanguíneo en los

miembros inferiores por enfermedad arterial obstructiva
desarrollada en forma crónica.

• Fuente: CIRUGÍA DE MICHANS- FERRAINA Y ORIA

• La Enfermedad Obstructiva Crónica es
causada principalmente por aterosclerosis
(90%). Aunque más frecuente en el Oriente es
la tromboangeitis obliterante y se expresan
clínicamente por claudicación de las
extremidades inferiores o superiores en el
cual aparece la claudicación intermitente que
se expresa como astenia que impide la
realización de las actividades y obliga al
paciente a detenerse. Otra presentación de
esta es la isquemia crítica donde el paciente
padece dolor en reposo y pueden presentarse
cambios tróficos o pérdida de tejido Los
pacientes con esta enfermedad tienen alto
riesgo de episodios cardiovasculares, como
infarto de miocardio (IM), accidente
cerebrovascular (ACV) isquémico y muerte.
 EPIDEMIOLOGIA

 Estudios clásicos muestran una incidencia de claudicación

intermitente de 1- 2 % en la población menor de 50 años.
 El 5- 6% en la población mayor de dicha edad.
 Asintomáticos: 3- 4 veces mas frecuentes
 Las incidencias de isquemia critica 50 por 100.000 hab./ año
respectivamente.
Es difícil determinar la prevalencia real
Mas del 80 % de las amputaciones son causadas por enfermedades
vasculares que admitirían potencial tratamiento quirúrgico no
mutilante, su incidencia es de 25 casos por cada 100.000 hab./año.
Mortalidad Global:
-Claudicación Intermitente: 3 – 5% - Isquemia crítica: 20%
LA AOC DE MMII ES UNA MANIFESTACIÓN
SEGMENTARIA DE LA ENFERMEDAD
ATEROESCLERÓTICA GENERALIZADA.

Asociada a:

Enfermedad coronaria: 40-90%

Enfermedad cerebrovascular: 50%

• Fuente ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA CRÓNICA DE MMII

Dr. Martín Abelleira - Dr. Luis Cazabán
 FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
NO MODIFICABLES
 TABACO
 EDAD  HIPERLIPIDEMIA
 SEXO  HTA
 HERENCIA  DM
 HIPERHOMOCISTEINEMIA
 ALT COAGULACION
 DIETA
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TRIANGULO
DE SCARPA
 CONDUCTO
FEMORAL

VASTO
INTERNO APROXIMADOR
MAYOR

SARTORIO
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A
 Clasificación anatómica o
segmentaria

• AOC aortoiliaca
• AOC femoropoplitea
• AOC tibioperonea distal
 COLESTEROL
• transportado por lipoproteínas ya que es insoluble;
• existen la lipoproteína de baja densidad (LDL), de muy baja densidad y alta densidad (HDL).
• Produccion endogena de colesterol 800-1,500 mg diarios, a la cual se suman aproximadamente 300 mg
proveniente de la alimentación en menor cantidad.
• En el intestino delgado se absorbe cerca del 40% del total de grasas que recorren el tubo digestivo y estas
son empaquetadas simultáneamente con los triglicéridos, en forma de quilomicrones que son de una menor
densidad y tamaño mayor (contiene apoproteína A, B y E).
• En el hepatocito se realiza la síntesis del colesterol , se une a la HDL Y LDL.
• Regresan al Higado se unen receptores r-LDL y r-HDL
• HDL, "colesterol bueno" formación de las sales biliares;
• LDL conocido como "colesterol malo" es transportado por el r-LDL al interior de la célula.
• Ausencia del gene encargado de la expresión de r-LDL, familias, produce hipercolesterolemia.
• Esta enfermedad es rara y se presenta generalmente en una familia homocigota.
• El otro tipo de hipercolesterolemia es la adquirida, la cual aparece en individuos mayores de 20 años.
HISTOLOGIA DE LA ARTERIA
FISIOPATOLOGIA
Las arterias afectadas más gravemente por
el ateroma son:

• Aorta
• Coronarias
• Carótidas
• Mesentéricas
• Ilíacas y femorales
• Arterias cerebrales que nacen de las arterias
vertebrobasilar y carótida interna.
 CLINICA
• SIGNOS Y SINTOMAS
 SINTOMAS CARDINALES: CLAUDICACION INTERMITENTE Y DOLOR EN REPOSO,
A LOS QUE SIGUEN LAS LESIONES TROFICAS
 DOLOR DE ACUERDO A SITIO DE OCLUSION O SUBOCLUSION
-EN REGION GLUTEA O CLAUDICACION DEL MUSLO: LESION A NIVEL AORTOILIACO
-EN REGION DE PANTORRILLAS : LESION A NIVEL DE ARTERIA FEMORAL
SUPERFICIAL
 COMUN LA ´´MARCHA DE MIRADOR DE VIDRIERAS´´

*cirugía del sistema vascular periférico DR. R. AISENBERG

 EL DOLOR EN REPOSO SIGUE CRONOLÓGICAMENTE A LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE Y SURGE DE LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LAS EXTREMIDADES
 EL MALESTAR EMPEORA CON LA ELEVACIÓN DE LA PIERNA Y MEJORA AL BAJARLA,
ESTO POR LOS EFECTOS DE LA GRAVEDAD SOBRE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN
 LAS LESIONES TRÓFICAS SE VAN ESCALONANDO, DESDE LA DISMINUCIÓN DEL
VOLUMEN DE LAS MASAS MUSCULARES, AUSENCIA PILOSA, ALTERACIÓN EN LA
FORMA DE LAS UÑAS, HASTA LAS ULCERACIONES Y GANGRENAS
 ESTOS TRES ELEMENTOS, QUE MEZCLAN SÍNTOMAS Y SIGNOS, LA CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE, EL DOLOR EN REPOSO Y LOS TRASTORNOS TRÓFICOS HAN
LLEVADO A DISTINTOS AUTORES A CLASIFICAR LAS AP EN DIVERSOS ESTADÍOS
SEGÚN LA CLÍNICA.
 LA MÁS UTILIZADA: LA CLASIFICACIÓN DE FONTAINE

*cirugía del sistema vascular periférico DR. R. AISENBERG

EN RESUMEN: UN MIEMBRO PÁLIDO, CUYA PALIDEZ AUMENTA AL ELEVARLO Y
EL ENROJECIMIENTO DEMORA MÁS DE 20 SEGUNDOS Y EL RELLENO CAPILAR
SE RETRASA MÁS DE 30 AL DEVOLVERLO A SU POSICIÓN NORMAL; QUE SE
VUELVE HIPERÉMICO AL PONERLO DECLIVE; CON UNA PIEL FINA Y BRILLANTE;
CON AUSENCIA DE VELLO; CON TRASTORNOS TRÓFICOS EN LAS UÑAS Y
LESIONES TRÓFICAS (ÚLCERAS O GANGRENAS) NOS PONE ANTE LA
EVIDENCIA DE UNA ARTERIOPATÍA OCLUSIVA INSTALADA Y CRÓNICA.

*cirugía del sistema vascular periférico DR. R. AISENBERG

• CABE SEÑALAR QUE EXISTE UNA PRIMERA FASE SILENCIOSA
CON FATIGABILIDAD FÁCIL DE UNO O AMBOS MIEMBROS
INFERIORES, CON SENSACIÓN DE PESADEZ Y HORMIGUEO EN
LA PANTORRILLA Y TOBILLO DURANTE LA MARCHA
PALPACIÓN
COMPROBAREMOS LA TEMPERATURA DEL MIEMBRO, LA ATROFIA
MUSCULAR EN DISTINTOS COMPARTIMIENTOS Y
FUNDAMENTALMENTE INVESTIGAREMOS LA PRESENCIA O NO DE
LOS PULSOS PERIFÉRICOS (FEMORAL,POPLÍTEO,TIBIAL
POSTERIOR Y PEDIO)
LA AUSENCIA DE ALGUNO DE ELLOS NOS DEMUESTRA QUE LA
OCLUSIÓN ARTERIAL SE ENCUENTRA POR ENCIMA DE ÉL
• EL ITB CONSISTE EN EL COCIENTE ENTRE LA PRESIÓN SISTÓLICA MÁXIMA MEDIDA MEDIANTE
• DOPPLER A NIVEL MALEOLAR (ARTERIAS PEDIA Y TIBIAL POSTERIOR) Y EN EL BRAZO (ARTERIA
BRAQUIAL)
• CON EL PACIENTE EN REPOSO Y EN DECÚBITO SUPINO. EXISTIRÁN, POR TANTO, DOS ITB UNO
• POR CADA MIEMBRO INFERIOR. EN CONDICIONES DE NORMALIDAD, LA PRESIÓN MALEOLAR SERÁ
• SIMILAR O LIGERAMENTE SUPERIOR A LA DEL BRAZO, POR LO QUE EL ITB ESTARÁ EN TORNO A 1.
• VALORES < 0,9 SON DIAGNÓSTICOS DE AFECTACIÓN OCLUSIVA CON UN SENSIBILIDAD DEL 95% Y
UNA
• ESPECIFICIDAD DEL 90-100%1,2, AUNQUE RECIENTES ESTUDIOS HAN PUESTO DE MANIFIESTO
QUE
• EL EMPLEO DE LA MÍNIMA PRESIÓN SISTÓLICA DEL TOBILLO INCREMENTA LA SENSIBILIDAD DE LA
• PRUEBA

• *guía de consenso española EAP

 EXAMEN FISICO

 Aspecto general
 Actitud
 Masas musculares
 Fuerzas

 Evaluación de la perfusión

• Piel (enfriamiento, palidez, livideces

• Relleno capilar
• Vacío de las venas superficiales y prolongación del tiempo de relleno
• eritromelia
 EXAMEN FISICO
 Inventario de la necrosis e infección
 Examen de los ejes arteriales:
• Endurecimiento de la pared arterial
• Disminución o ausencia de pulsos
• Frémito sistólico

• Examen de los ejes venosos

• Valor funcional del MI
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
 Obst. Aortoiliaca: dolor en el muslo o glúteo, impotencia func, pulso femoral (-)
 Obst. Femoropopliteas: (+) frec. Dolor en la pantorrilla, pulso poplíteo y distal (-)
 Obst. De pie y pierna, lesiones tróficas tempranas, pulsos distales (-)
DIAGNOSTICO DE
LA SEVERIDAD
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Eco-doppler: evalúa las ondas y velocidad del flujo.

Onda monofásica (obstrucción)

Onda bifásica (estenosis)

INDICE TOBILLO BRAZO

Relación entre la presión arterial a nivel maleolar y la

presión arterial en el brazo
 Arteriografía:

Gold estándar
Invasivo
Opacificacion por medio de un contraste hidrosoluble de todo el árbol arterial
desde la aorta yuxtarenal hasta las arcadas arteriales del `pie
Solo se indica en pacientes candidatos a cirugía
Muestra la topografía lesional
Permite planificar la estrategia terapéutica
ANGIOTOMOGRAFIA
• PLETISMOGRAFIA ARTERIAL
• MEDICION TRANSCUTANEA DE PRESIÓN DE O2
• HEMOGRAMA COMPLETO
• IONOGRAMA
• PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS
• T.C T.S TP
• GRUPO SANGUINEO
• ECG, RX TX, ECOCARDIOGRAMA (ESTUDIOS
FUNCIONALES DE ISQUEMIA CARDIACA)
 Como en toda enfermedad, el tratamiento está
dirigido a: – Conseguir la remisión de la
sintomatología.
 Mantener la mejoría obtenida.
 Evitar la progresión de la enfermedad.
 Prevenir la recurrencia.
 Para ello disponemos de dos opciones: tratamiento
médico o quirúrgico.
TRATAMIENTO MEDICO
 CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

Evitar la progresión de la enfermedad, controlando los

factores etiopatogénicos de riesgo:
 abstención de tabaco.
 combatir la obesidad y el sedentarismo con una
actividad acorde a la edad y estado general del
paciente.
 combatir el stress.
 controlar la dislipemia.
 controlar la diabetes.
 controlar la hiperuricemia.
 controlar la HTA.
 EJERCICIO FÍSICO
 Parte básica del tratamiento, con el que
conseguiremos:
 aumento de la red colateral.
 cambios en las fibras musculares, con aumento de
mitocondrias.
 activación de la fibrinólisis.
 disminución de la viscosidad sanguínea.
 contribuye al control de la dislipemia y la diabetes.
 contribuye a controlar la obesidad y el stress.
 mejora el estado general.
MEDICACIÓN ANTIAGREGANTE

Dado el importante papel desempeñado por las plaquetas en la

formación del trombo, es lógico pensar que los fármacos que interfieran
en la agregación plaquetaria sean útiles en el control y tratamiento de la
isquemia crónica

La ventaja es que son

fármacos que no
precisan de controles
analíticos estrictos Los principales son:
 ácido acetilsalicílico
 dipiridamol,
 trifusal,
 ticlopidina,
 prostaglandinas y
 eicosanoides (ácidos grasos
omega-3)
MEDICACION HEMORREOLOGICA

Cuyo objetivo es aumentar el flujo sanguíneo tisular mediante la

reducción de la viscosidad sanguínea y aumento de la deformidad del
hematíe, además de un cierto efecto antiagregante

Además, al disminuir las

resistencias periféricas,
probablemente se vea
favorecido el desarrrollo
de la circulación colateral.

pentoxifilina
dextranos.
 MEDICACION HEPARINA

Las heparinas en sus diversas formas (sódica,

cálcica, bajo peso molecular)

Dicumarinicos especial trombogenicidad

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Simpatectomía lumbar
Técnicas hiperemiantes

Mejora los síntomas al

aumentar el flujo cutáneo.

• Indicaciones:
No se utiliza en diabéticos
- Obstrucciones distales e
• Beneficio incierto
isquemia severa
• Consiste en una simpatectomía
- Asociar a procedimientos
lumbar : resección
de revascularización directa
de la cadena simpática lumbar
desde el 2º al 4º
ganglio, uni o bilateral
 endarterectomía
Técnicas de
revascularización directa

- en oclusiones a nivel de la
bifurcación aórtica
- CI: ectasia o aneurisma
- se sustituyó por ATP
 Cirugia derivativa

- pacientes con enfermedad Ilíaca

oclusiva unilateral
Derivación femorofemoral - se usa la Arteria femoral
contralateral como fuente de flujo
de entrada
- materiales: PTFE, Dacron
 - materiales: PTFE, Dacron
derivacion aortobifemoral abdomen: abordaje anterior
(transperitoneal directo) o en flanco
(retroperitoneal lateral)
- anastomosis proximal con aorta
infrarrenal (término- terminal o
término lateral)
- anastomosis distal con AF común,
común y profunda o solo AF
profunda

Derivacion extranatomica
( derivacion axilo-bifemoral)
- Indicación: pacientes de alto
riesgo quirúrgico; cirugía abdominal
previa incompatible con la
colocación de una prótesis
(colostomía); enfermedad maligna
no controlada
- PTFE (politetrafluoroetileno) teflón
- Anastomosis secuencial
Derivacion extranatomica
( derivacion ilio-femoral) - pacientes con A. Ilíaca primitiva
sana y oclusión de A. Ilíaca
externa
- materiales: PTFE, Dacron
 - Se exponen los vasos femorales
Injerto venoso invertido - Se diseca vena safena interna desde la
unión safenofemoral y exponerla a lo
largo del muslo
- Se expone los vasos distales y se
anastomosa
- anastomosis proximal (AF común)
- No se cortan las válvulas de la vena
 - Tiene diferencias con la técnica anterior
Derivación de vena insitu - ventajas teóricas y prácticas
- valvulótomo modificado de Mills ( para
incisión de las válvulas de las venas)
- Se anastomosa proximal (AF común) y
luego distal
 Disminuye la resistencia periférica a nivel
• by- pass secuencial: del lecho de salida
en las reconstrucciones largas
TÉCNICAS ENDOLUMINALES
Catéteres que disponen de
eliminación de estenosis u balones
obstrucciones

Mallas metálicas
 Riesgos de la ATP

• Reacción alérgica al fármaco

• Reaccion alérgica al medio de contraste
• Sangrado o coagulación en lugar donde se puso el catéter
• Coagulo de sangre en piernas o pulmones
• Ataque cardiaco
• Dolor o entumecimiento por lesión aun nervio
• Insuficiencia renal
 Cirugía de exeresis
• Indicación: cuando la severidad de la
isquemia, las características de las lesiones o
la extensión de la necrosis impiden otra forma
de tto. (Amputación del miembro)