Vigilancia epidemiológica

en salud pública

Juan Manuel Nunura MD Msc

Médico especialista en enfermedades infecciosas y tropicales
Miembro del equipo técnico de enfermedades metaxénicas.
Miembro del equipo técnico de alerta respuesta.
MINSA
 Contenido
• I. Situación actual
• II. Características de las enfermedades
infecciosas
• III. Manejo de casos
• IV. Casos clínicos
• I Situación actual
I. Vigilancia epidemiológica
 Factores de riesgo para dengue grave

• Del virus: - genotipo

- serotipo
- carga viral
• Del huésped: presencia de Acs
genética del hospedero
edad y comorbilidad
raza
• Sociales: Vive solo
Vive en zonas alejadas
Inaccesibilidad a los servicios
Extrema pobreza
• Del ambiente: zonas hiperendémicas
I. Características de las enfermedades
infecciosas
 Genotipos del virus dengue
• VD1: 3 genotipos
• VD2: 5 genotipos (III “Sudeste asiático”)1
• VD3: 5 genotipos (III introducido hacia
América)2
• VD4: 4 genotipos

Añez G Editorial Evolución molecular del virus dengue: un área de

investigación prioritaria. Invest clin vol 48 N 3 set 2007
1. Leonora S, Parquet M, Matias R, Natividad F, Kobayashi N and Morita K.
Molecular epidemiology of dengue 2 viruses in the Philippines: genotype shift
and local evolution Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(4), 2005, pp. 796-802
2. Chwan-Chuen K, Day-Yu C, Li-Jung C, Gwong-Jen C et al. Comparative
analysis of full genomic sequences among different genotypes of dengue virus
type 3. Virology Journal 2008,5:63
 Modelo sobre la enfermedad
SINTOMATICOS
QUE CUMPLEN
DEFINICION DE
DENGUE GRAVE

SINTOMATICOS QUE
CUMPLEN DEFINICIÓN
DE DENGUE CON
SEÑALES DE ALARMA

SINTOMATICOS QUE CUMPLEN

DEFINICION DE DENGUE SIN
SEÑALES DE ALARMA

INFECCIONES OLIGOSINTOMATICAS
Estudio
poblacional
2010
INFECCIONES ASINTOMATICAS

Nueve de cada 10 infectados son infecciones asintomáticos. Ciudad de Piura 2010*.

Modelo sobre la enfermedad en Cuba
Características de la enfermedad
• El cuadro clínico de dengue pasa por tres fases:
• Fase inicial: caracterizada por un síndrome febril sin
focalización que suele durar alrededor de tres días.
• Fase crítica: transcurre entre el cuarto al séptimo
día de enfermedad. Esta fase puede presentarse a
partir del tercer día en algunos casos. En los casos
que avanzan en el proceso de enfermedad,
generalmente se presentan las señales de alarma,
las señales de choque, la erupción cutánea (tipo
rash) y los distintos tipos de sangrado. Si no hay
complicación alguna, continua la evolución natural;
la persona pasa a la fase de recuperación.
• Fase convaleciente: a partir del 8vo día en general.
Se inicia en los casos graves cuando cesa el escape
de líquido y se recupera el número de plaquetas y el
apetito.
 Definiciones operativas
• Antecedente epidemiológico de exposición a
dengue
Referencia de una persona que estuvo dentro de las
dos últimas semanas, en área con transmisión de virus
dengue.

• Fiebre
Temperatura axilar mayor o igual a 38°C.

• Nexo epidemiológico en dengue

Es la relación en tiempo y lugar que existe entre el caso
probable con el caso confirmado de dengue en una
localidad durante el periodo de transmisión o brote de
dengue.
 Señales de alarma en dengue
1. Dolor abdominal intenso y continuo
2. Dolor torácico o disnea
3. Derrame seroso al examen clínico (a)
4. Vómitos persistentes
5. Disminución brusca de temperatura o hipotermia
6. Disminución de la diuresis (disminución del volumen
urinario)
7. Decaimiento excesivo o lipotimia
8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o
irritabilidad o convulsión)
9. Hepatomegalia o ictericia
10. Disminución de plaquetas o incremento de hematocrito
• (a) Ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico según evaluación clínica.
 Definiciones de caso
Caso sospechoso de dengue
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de
evolución y antecedente epidemiológico de
exposición a dengue.
Caso probable de dengue
1 Caso probable de dengue (sin señales de alarma)
Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal
de alarma y que presenta por lo menos dos de las
siguientes manifestaciones:
artralgias
mialgias
cefalea
dolor ocular o retro-ocular
dolor lumbar
erupción cutánea (rash)
2. Caso probable de dengue con señal(es) de alarma
Todo caso sospechoso que presenta una o más de las
siguientes señales de alarma:
3. Caso probable de dengue grave
Se considera a:
Todo caso sospechoso de dengue, o
Todo caso probable de dengue con o sin señal(es) de
alarma,
Y que además, presenta por lo menos uno de los
siguientes hallazgos:
1. Signo o signos de choque hipovolémico (b)
2. Derrame seroso por estudio de imágenes
3. Sangrado grave, según criterio clínico
4. Escala de Glasgow < 13
(b) Detectado por: presión arterial disminuida para la edad, diferencial
de la presión arterial < 20 mmHg, pulso rápido y débil (pulso
filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 ´´.
• Caso confirmado de dengue
• Caso confirmado de dengue por laboratorio
Todo caso probable de dengue que tenga
resultado positivo a una o más de las
siguientes pruebas:
1. Aislamiento viral por cultivo celular
2. RT-PCR
3. Antígeno NS1.
4. Detección de anticuerpos IgM para dengue
en una sola muestra
5. Evidencia de seroconversión de IgM en
muestras pareadas (c)
(c) En casos de reinfección, cuando hay un
resultado inicial y posterior de IgM negativo,
se podría confirmar el caso por la elevación
del título de anticuerpos de IgG en muestras
pareadas.
 Caso confirmado de dengue
por nexo epidemiológico (d)
Todo caso probable de dengue con o
sin señales de alarma de quien no se
dispone de un resultado de laboratorio
y que tiene nexo epidemiológico.
• Cuando no hay brote o epidemia de
dengue, los casos probables deberán
tener prueba específica de laboratorio.

• (d) Esta definición no se aplica para los casos probables de

dengue grave, los cuales requieren necesariamente de prueba
específica de laboratorio para su confirmación o descarte.
 Caso descartado de dengue
• 5.2.4.1 Caso descartado por laboratorio
• Resultado negativo de IgM e IgG, en una sola
muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10
días.
• Resultado negativo IgM e IgG, en muestras
pareadas, la segunda muestra tomada con un
tiempo de enfermedad mayor a 10 días.
• Resultado negativo de PCR en muestra con
tiempo de enfermedad menor o igual a 5 días
• 5.2.4.2 Caso descartado por evidencia de otra
enfermedad
• Es descartado el caso probable de dengue en
situación de brote cuando no habiendo sido
confirmado para dengue, no cumple con el item
5.2.4.1 y tiene un diagnóstico confirmado de otra
enfermedad.
 Clasificación vigente desde el 2010

• A97 dengue
• A97.0 dengue sin señales de alarma
• A97.1 dengue con señales de alarma
• A97.2 dengue grave
 Cuadro clínico en niños
• Fiebre única manifestación o asociada a
síntomas digestivos: dolor abdominal,
diarrea. Como hallazgo eritema faríngeo
II Manejo de casos
Primum non nocere

«Lo primero es no hacer daño»

 Esta contraindicado
• Uso de AINES
(Metamizol. ibuprofeno, naproxeno,
ketorolaco, etc).
• Uso de corticoides
• Uso de aspirina
• Aplicar inyectables
FASE PROBLEMA CLINICO

Febril Deshidratación

Crítica Choque por la extravasación del plasma principalmente

Hemorragias graves mucho menos frecuentemente

Compromiso grave de órganos esporádicamente

Recuperación Hipervolemia (Si la hidratación fue excesiva)

 Dengue y embarazo
• La muerte materna por dengue es
muy poco frecuente
• En un 4 a 17% de casos de dengue
en gestantes hay retraso del
crecimiento fetal
• El pronostico es semejante al de una
mujer no embarazada
• El rash se presenta en
aproximadamente la mitad de los
casos.
 Dengue en el recién nacido
y lactante
• La mortalidad es mas elevada
• Las manifestaciones clínicas están
referidas al tracto respiratorio, diarrea o
convulsiones.
• La extravasación se manifiesta
inicialmente por edema palpebral y
podálico
• El choque se expresa como hipotermia,
irritabilidad o letargo, extremidades frías
y taquicardia.
 Diagnóstico diferencial
Fase inicial
• Gripe (Influenza), chikungunya, zika,
rubeola, sarampión, mayaro, malaria,
tifoidea, leptospirosis,
Fase crítica
• Fiebre amarilla, malaria grave, sepsis,
enfermedad de Weil, abdomen agudo
(apendicitis, colecistitis), enfermedad
meninbgocócica.
Fase recuperación
• Alergias, zika, dermatitis.
Ante sospecha de dengue preguntarnos:

• ¿EN QUE FASE SE ENCUENTRA?

• ¿TIENE ALGUNA SEÑAL DE

ALARMA?

• ¿TIENE ALGÚN CRITERIO DE

GRAVEDAD?
 Clasificación y conducta a seguir
DSSA Ambulatorio Grupo A

DCSA Internamiento Grupo B

DG Hospitaliza Grupo C

Pacientes con DSSA y RIESGO SOCIAL serán clasificados

como B1. Pacientes con DCSA como B2
 Grupo A
• Hidratación oral: adultos 2 o mas litros
al día.
• Manejo de la fiebre
• Uso de medios físicos
• Paracetamol
• Adultos 500-1000 mg cada 6 hrs.
• Niños 10 a15 mg/kg/dosis cada 4 a 6
horas.
 Grupo B
• Hidratación parenteral
• ClNa 9 %o 10 ml/kg peso en una hora
• Si persisten las señales de alarma
repetir la carga de hidratación 1 o 2
veces mas.
• Si hay mejoría y la diuresis es mayor
o igual a 1 ml/kg/h, reducir el
volumen a razón de 5 a 7 ml/kg/h. Por
2 a 4 hrs.
Si el paciente evoluciona desfavorablemente a pesar de la
administración de líquidos, debe considerarse la posibilidad
de sangrado oculto.
LOCALIZACIÓN
INICIAL
 RASH
MACULOPAPULAR
 RASH
MACULOPAPULAR
 RASH
ESCARLATINIFORME
EDEMA DE MANOS
 Virus Zika: Clínica

Asociación de Microbiología y Salud

http://www.microbiologiaysalud.org/noticias/virus-de-zika/
http://www.vitalfy.com/blog/virus-zika-origen-sintomas-tratamiento-prevencion/
 Grupo C
Hidratación con cristaloides por VEV. En 15 a 30
minutos.
Si desaparecen los signos de choque disminuir el
volumen de liquidos a 10 ml/kg/h por 1 a 2 hrs.

20ml/kg Hasta 3 bolos

10 ml/kg/h 1 – 2 hrs
5 -7 ml/kg/h 4 – 6 hrs
3 – 5 ml/kg/h 2 – 4 hrs
2 – 3 ml/kg/h 24 hrs (mantenimiento)

Si el paciente continua hipotenso sin respuesta a la fluido

terapia intensiva, considerar el uso de aminas presoras.
Tratamiento de hemorragias
graves en dengue
• Disminución súbita del hematocrito,
no acompañada de mejoría del
paciente
• Transfundir paquete de glóbulos
rojos (5 – 10 ml/kg) o sangre fresca a
razón de 10/ml/kg, volumen que
puede repetirse según la evolución
del paciente.
 Criterios de alta
• Afebril por 48 hrs,
• Mejoría del estado general
• Tolera vía oral
• Gasto urinario adecuado
 Organización y prestación
de servicios
Criterios para referir a
establecimientos con hospitalización
• Identificación de señales de alarma
• Grupo de riesgo: gestantes niños
ancianos.
• Pacientes con comorbilidad
Grupo Lugar de atención
Grupo A 1° Nivel de atención I-1; I-2, I-3
Grupo B Referir a EESS con servicio de hospitalización y los que
corresponden a la categoria I-4, II-1, II-2
Grupo C Referir a centros con personal para atención de casos de
dengue grave

Los EESS de nivel I-4 y hospitales

deben tener un área asignada para
tratamiento de pacientes con dengue
 Tratamiento

HIDRATACIÓN

Uso de sintomáticos DE
FIEBRE Y DOLOR

Uso de sintomáticos DE
RASH-PRURITO
III Casos clínicos
 Caso 1
• Mujer de 49 años. Vive en Tumán
• Antecedente de dengue 2015
• FIS 13/03
• Cuadro clínico
• Fiebre
• Escalofrío
• Cefalea
• Dolor abdominal
• Dolor generalizado
 Sd Febril probable
• Examen
dengue
• PA 100/60 Rp:
• Pulso 99 Metamizol 2 grs EV
• T° 39.9 Paracetanol 4 tb VO
• Sat 98 c/8 hrs

Baja la fiebre y alta

 Caso 1
• Retorna en 72 hrs 23:10 hrs
• Dolor en mesogastrio de moderada
intensidad
• Hematemesis
• Dx Probable dengue hemorrágico
• Sd doloroso abdominal
• PA 90/50
• Pulso 103
• Afebril
 Laboratorio
• HMG
• Leuc 11600
• Plaq 105000
• Hto 42,5
• Hb 14
• Ab 09%
• Linf 22%
 Tratamiento en EESS
• Rp ClNa 1000 cc EV mas hioscina
• Metroclopramida
• Ketorolaco 30 mg 01 amp EV
• Refieren a Hosp. Las Mercedes a las
00:20 hrs
• Luego al HAAA donde fallece el
18/03.
• En Hosp. Las Mercedes se realizó PR
dengue (+) e IgG (+)
 Caso 2
• Mujer de 22 años
• Acude un sábado 22/03 al EESS a
las 17 hs con SAT artralgias mialgia,
dolor lumbar nausea y vómitos.

• Realizan examen completo de orina

Leuc 8-10 xc
• Retorna el 24/03 a las 22 hrs. HMG
Leuc 4600 seg 75%, linf 27%
• Dx de ITU acudir por CE de medicina
• Rp Ciprofloxacino cada 12 hrs por 7
dias
• Repriman tomar 01 tb cada 8 hrs por
un dia luego condicional a dolor,
• Regresa el martes a emg por la
mañana
• Por servicio colapsado se retira
• Retorna a las 22 hrs
• Hospitalizan por malestar general y
dolor abdominal , no tolra alimentos
hace dos dias
• PA 90/50
• Decaimiento excesivo
 Hoja de monitoreo
• 01 am 124 x ´, 60 x ´, 90/60
• 02 am 128 x´, 56 x´, 80/60
• 03 am 134 x ´, 56 x´, 80/60
• 04 am 60 x ´, 70/60
• Indican transferencia 07 am
• Paciente fallece a las 6:50 am del
26/06
• Gracias jnunura@dge.gob.pe
– jnunura@minsa.gob.pe