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Generalidades

 Hipotiroidismo y Tirotoxicosis estan asociados a


eventos adversos del embarazo

 Preocupacion sobre el efecto de las enfermedades


tiroideas incluyendo las subclinicas en el desarrollo
del feto

 Medicamentos que afectan la glandula tiroides pueden


pasar placenta y pueden afectar la glandula tiroidea
materna
Trastornos Tiroideos
 Padecimientos Endocrinos Frecuentes en mujeres
jovenes

 Relacion Tiroides-Madre-Feto

 Probables causas:
 Autoinmunes ( embarazo )
 Infecciones Virales
 Transfusión de células Feto-Madre
Definiciones
 Las enfermedades tiroideas durante el embarazo son la segunda causa de
trastornos endocrinos 3-4%

 Tirotoxicosis, exceso de producción y/o exposición a HT de cualquier etiología.

 Hipertiroidismo: tirotoxicosis a causa de hiperfuncionamiento de tiroides

 Hipotiroidismo: es causado por la producción inadecuada de Hormona


Tiroidea

 Tormenta tiroidea: exacerbación de los síntomas y signos del hipertiroidismo

 Tiroiditis posparto: inflamación autoinmune de glandula tiroides

Thyrod disease in pregnancy, ACOG Practice Bulletin no. 148 2015


JH
Glándula tiroides
• Situada parte frontal del cuello
C5-T1

• Dos lóbulos conectados por istmo

• Peso 15-30 gr

• Irrigada por arteria tiroidea superior e inferior


Guyton. Tratado de fisiología
Fisiología Tiroidea en Embarazo
 Aumenta producción 40-100%
 Cambios anatomicos:
 Aumento de volumen 30%

 Volumen inversamente proporcional a niveles sericos


de tirotropina (TRH)

 1er trimestre hasta 20sdg aumenta Globulina de union


con tiroxina (Proteina Portadora) valores doble a los
basales
Fisiología Tiroidea en Embarazo
 T4 serica total, aumenta entre 6-9 sdg , meseta 18 sdg

 T4 libre serica incrementa con los niveles de GCH hasta su pico


maximo, posteriormente se normaliza

 T4 pasa al feto, indispensable para desarrollo cerebral

 TRH(thyroid-relasing/Tirotropina) no se eleva en embarazo,


cruza a placenta, estimula hipofisis fetal

 TRH fetal Inicia produccion fetal a 12 sdg «aporte parcial»

 TSH(thyroid-stimulating) no pasa a placenta, valor


diagnóstico
Fisiología Tiroidea en Embarazo
 GCH y TSH Subunidad B similar, cadena de Imagen 5-17
pg 128-1126
aminoacidos diferente

 GCH: Actividad Tirotropica Intrinseca

 Tirotropina (TRH) disminuye en 80% de las pacientes


embarazadas

 «supresion normal»

 Aumenta metabolismo 25%, por metabolismo fetal


Parametros en Embarazo
Parámetros No 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
embarazadas
TSH (Uui/ml) 0.34-4.25 0.6-3.40 0.37-3.60 0.38-4.04
GTHT(mg/dl) 1.3-3.0 1.8-3.2 2.8-4.0 2.6-4.2
T4 libre (ng/d) 0.8-1.7 0.8-1.2 0.6-1 0.5-0.8
T4 total 5.4-11.7 6.5- 10.1 7.5-10.3 6.3-9.7
(ug/dl)
T3 libre 2.4-4.2 4.1-4.4 4.0-4.2 -
(pg/ml)
T3 total 77-135 97-149 117-169 123-162
(ng/dl)

WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM


Tirotoxicosis  Debida a altos niveles de hGC.
gestacional  Náusea y vómitos que inician a las
transitoria 4-8 SDG.
 T4 , T3 elevados y TSH suprimido.
 Se resuelve espontaneamente a las
14 a 20 SDG.

What you need to know about Hyperthyroid disease in


pregnanacy, OBG managment, May 2007.
Enfermedad Tiroidea Autoinmune
 Autoanticuerpos que estimulan, bloquean o destruyen
la glándula tiroidea.

 Autoanticuerpos estimulantes de la tiroides se unen al


receptor de tirotropina hiperfunción y
crecimiento tiroideo

 Anticuerpos antiperoxidasa de la tiroides 5-15%


 Vinculados con pérdidas gestacionales tempranas
 Disfunción tiroidea posparto/ riesgo insuficiencia
tiroidea permanente
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Hipertiroidismo
0.2 % de los embarazos
 Tirotoxicosis sintomática ACOG

 1 de cada 1000 – 2000 embarazos(0.2%)


 90-95% Enfermedad de graves

 CC: taquicardia, pulso aumentado durante el sueño,


tiromegalia, pérdida de peso, intolerancia al calor,
exceso de sudoración, hipertensión
Graves: exoftalmos y dermatopatía(mixedema)

 Labs: TSH T4 libre


WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
JH
Tirotoxicosis y embarazo
Anticuerpos estimulantes de la tiroides
Anticuerpos antimicrosomales: destrucción
 Pasan placenta 1-5% hiper-hipotiroidismo
 Efectos fetales y neonatales
 RN eutiroideo en la mayoría de los casos
 Abortos espontáneos 25%
 Nacimiento pretérmino 14.7%
 Efectos Maternos
 RCIU
 Hipertiroidismo 1-5% en px
 Preeclamsia
con enfermedad de graves  Falla cardiaca
 Tirotoxicosis bociosa
 Hidropesía
 Muerte fetal
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
ACOG
The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 4th ed
 Tratamiento:

 Propiltiuracilo 300-450 mg/dia / tirotoxicosis 600mg


 Bloquea conversion periferica t4-t3
 Pasa placenta en menor cantidad

 Metimazol 15-100mg/dia
 Leucopenia transitoria en 10% (NS)
 0.3-0.4 % agranulocitosis repentina (suspensión)
 0.1-0.2% hepatotoxicidad

 Beta bloqueadores: propanolol 20-80 mg c 4-6 h


 Sintomatico

 Seguimiento T3 T4 2-4 semanas hasta normalidad


 Tiroidectomia subtotal
 Yodo 131

WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM


Hipertiroidismo subclínico

 TSH baja T4 normal

 1.7% de embarazadas

No se asocia a desenlaces adversos

 Tratamiento:
 Vigilancia periódica c/4-6 semanas

WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM


ACOG
Crisis tiroidea e insuficiencia
cardíaca
 Estado hipermetabólico agudo, pone en riesgo la vida.
 -1% px embarazadas hipertiroideas

 Fiebre, taquicardia, cambios edo mental, confusión,


convulsiones, vómito, diarrea, insf cardíaca.

 Insuficiencia cardíaca 8%
 Gasto elevado que puede llevar a miocardiopatía dilatada
 Reserva cardíaca mínima

 Puede iniciar en situaciones como infecciones, cirugías,


trabajo de parto.
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Thyrod disease in pregnancy, ACOG Practice Bulletin no. 37 2013
Manejo de crisis tiroidea
Estabilizar a la paciente ABC
1. PTU 600-800mg VO Du, 150mg-200 mg c 4-6 h (acog / Jh) Sintesis/
PTU 1000 mg VO , 200 mg c 6 hrs (williams) conversion

2. 1-2 h post PTU Iniciar solución con yoduro de potasio 2-5 gotas c 8 h /
yoduro de sodio 0.5-1 g c 8 h / solución lugol 8 gotas c 6 h / carbonato de
litio 300 mg vo c 6 h.
3. Dexametasona 2 mg IV / IM c 6 h x 4 dosis

4. Propanolol 20-80 mg VO c 4-6 h, 1-2 mg IV c 5 min (max 6 mg), luego


1-10 mg IV c 4 hrs
5. Fenobarbital 30-60 mg vo c 6-8 h
Monitoreo fetal, Pruebas de bienestar fetal
JH
Hipotiroidismo
 2-3 embarazos por cada 1000 embarazos
 Asociado a Infertilidad

 DM1 – 5-8%

 Fatiga, estreñimiento, intolerancia al frío, calambres musculares,


aumento de peso, edema, piel seca, pérdida de cabello

 Tiroiditis de Hashimoto
 Deficiencia endémica de yodo (+ común a nivel mundial)
 Requerimientos diarios 150microgramos / 220 embarazo /290
lactancia

 TSH T4 libre WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM


ACOG
Hipotiroidismo manifiesto y
embarazo
 Tiroiditis de Hashimoto: destrucción glandular por
anticuerpos antiperoxidasa
 Efecto fetales y neonatales:
 Disfunción tiroidea fetal
 Hipotiroidismo congénito 1/4000
 Bajo peso al nacer
 RCIU
 Retraso mental
 Muerte fetal
 Hipotiroidismo en neonatos de madres con hashimoto
1/180 000
ACOG
 Tratamiento: iniciar si PFT alteradas
 Incremento de las necesidades de tiroxina 5 sdg
 Antes : 0.1 mg/d
 Después: 0.148 mg/d

 Levotiroxina 1-2 ug/kg/d Iniciar 50- 100 mg diarios


 Cambios en TSH a las 4 semanas de terapia

 TSH cada 4-6 semanas / pacientes estables Trimestral

 Ajustes 25-50 ug hasta valores TSH 0.5 – 2.5 mUI/L

WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM


Hipotiroidismo subclínico
 15% mujeres entre 18-45 años de edad

 1.7-2.3% de las embarazadas

 Mayor incidencia de parto prematuro,


desprendimiento prematuro de placenta, ingreso a
UCIN.*

 Vigilancia periódica cada 4-6 semanas


TSH+ / T3T4 libres NL / T3T4 Total-
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Tiroiditis posparto
 5-10% durante el primer año posparto

 Mujeres con concentraciones séricas de anticuerpos antitiroideos en


etapas tempranas del embarazo.
Tirotoxicosis Hipotiroidismo
1-4 meses 4-8 meses
4% 2-5%
Liberación de hormona inducida Insuficiencia tiroidea
por destrucción
Bocio pequeño e indoloro fatiga; Bocio fatiga, incapacidad para
palpitaciones concentrarse
Bloqueadores B Tiroxina 6-12 meses
2/3 eutiroideos 1/3 hipotiroidismo 1/3 hipotiroidismo permanente
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Enfermedad nodular de la tiroides
 Ca de tiroides inicia como nódulo tiroideo
 98% son benignos
 Nódulos palpables mayores a 1 cm deben valorarse

 Determinación TSH primer paso


 Ecografía
 Captación con Radiofármaco

 Nódulo “funcionante” la mayoría son malignos


 Nódulos “fríos” se somete a aspiración con aguja fina
por us
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Thyrod disease in pregnancy, ACOG Practice Bulletin no. 37 2013
Ca tiroides
 1 en 1000 embarazadas

 Abordaje depende de variedad histológica, tamaño, riesgo


para la vida y edad gestacional.

 Tratamiento:

 Durante o después de embarazo


 No difiere en resultados perinatales
 Tiroidectomía: se prefiere 2do trimestre
 Radiación se difiere al finalizar embarazo
 Lactancia suspender 120 días posterior a tratamiento con yodo
radioactivo
WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Thyrod disease in pregnancy, ACOG Practice Bulletin no. 37 2013
Screening universal??
Screening en pacientes de alto riesgo:

Historia familiar de enfermedades tiroideas


Signos y síntomas de hipo o hiperfunción tiroidea
Diabetes mellitus tipo 1
Trastornos autoinmunes
Infertilidad
Historia de abortos previos y parto pretérmino
Anticuerpos antitiroideos positivos
Anemia / hiponatremia inexplicada


WILLIAMS OBSTETRICIA.23ª ED., CUNNINGHAM
Thyrod disease in pregnancy, ACOG Practice Bulletin no. 37 2013
 Laboratorios para diagnosticar enfermedad tiroidea en
embarazo:
 TSH* y T4 libre
 TSH: 1erT: 0.1-2.5 / 2º T: 0.2-3 /3er T: 0.3-3.0

 Farmacoterapia Hipertiroidismo:
 Thioamidas PTU 1ert / Metimazol 2º y 3º T

 Seguimiento: T4 libre c2-4 semanas


 Farmacoterapia Hipotiroidismo:
 Levotiroxina
 1-2ug/kg/dia o 100ug/dia

 Embarazadas con tiroidectomia o ablacion


 dosis mayor

 Seguimiento: TSH cada 4-6semanas y ajuste 25-50ug


Recomendaciones
 Mujeres embarazadas o que deseen embarazo, deben
ser enviadas a endocrinología para ajuste de dosis.

 Mujeres que han recibido yodo radioactivo:


 Posponer embarazo hasta 6 meses posteriores a tx.
 Suspender lactancia al menos 120 días post radiación.

 El hipertiroidismo gestacional remite por si solo.

 No se recomienda tratar formas subclínicas


CENETEC 2011 Guia Practica Clínica. Hipertiroidismo y embarazo.
Recomendaciones
 En Pacientes que reciben tiroxina de reemplazo:

 Medir TSH cuando se confirma el embarazo


 Repetir cada 2 meses
 Dosis de tiroxina puede ser ajustada cada 8 semanas en
base a niveles de TSH
 Niveles de TSH aceptables durante el embarazo: 0.5-5
Mui/L

CENETEC 2011 Guia Practica Clínica. Hipertiroidismo y embarazo.


Recomendaciones

 En mujeres hipotiroideas gestantes el ajuste es el


siguiente:
 Incremento 30% de la dosis al inicio

 Cada 6-8 semanas


En base a niveles TSH
ó
 1 vez por trimestre

CENETEC 2011 Guia Practica Clínica. Hipotiroidismo en adulto.


Recomendaciones
 Tiroidectomía total:

 Reacción adversa severa a medicamentos


 Dosis altas persistentes de antitiroideos
 Hipertiroidismo no controlado

 2do trimestre

CENETEC 2011 Guia Practica Clínica. Hipotiroidismo en adulto.


 Gracias!

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