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L’esercizio come azione

e la realtà

Cristina Bozzolini

Fisioterapista

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze


349 8797111
cris2912@yahoo.it

negare
Gli
errori incolpare gli altri
sono giustificarsi
ok!

Siate Fare 90%


responsabili attivo Condividere 70%
del negare
vostro Vedere immagini 50%
apprendimento passivo
“Uno degli equivoci più frequenti a proposito dell'agire
riabilitativo consiste nel dare per scontato che colui che
conosca una determinata patologia risulti automaticamente
in possesso delle conoscenze sufficienti per provvedere
anche all'attivazione dei più efficaci meccanismi di
recupero, indipendentemente dall'elaborazione di una
adeguata teoria dell'esercizio” (Perfetti, 1992)
Esercizio: exercēre: mettere in moto, esercitare, praticare

“Qualsiasi atto con cui si addestri il corpo o si applichi la mente con lo scopo
di svilupparne o conservarne le forze, l'agilità, l'efficienza, per acquistare
assuefazione, pratica e simili.
Indica per lo più la ripetizione abituale di atti (l'esercizio del nuoto,..).”
(Vocabolario Treccani, 1997)

Attività: activĭtas
“L’essere attivo, operosità: uomo di grande a., di un’a. instancabile, pieno di
a.; l’a. della mente, del pensiero; essere in a., agire, muoversi, operare,
dedicarsi attivamente a un lavoro; di congegni, macchine,..mettere in a., far
funzionare.”
(Vocabolario Treccani, 1997)
Esercizio come scelta

TEORIA RIABILITATIVA

INTERPRETAZIONE
DELLA STRUMENTI
PATOLOGIA DELL’ESERCIZIO

ESERCIZIO

Teoria riabilitativa
Insieme dei fatti e delle ipotesi avanzate per spiegare
come avviene il processo di recupero
Coerenza l’esercizio serve a modificare
“l’organizzazione motoria” del pz
 orizzontale

 verticale: selezionare elementi


- lo studio dell'uomo che determinano
- il movimento scorretta
riorganizzazione
- le alterazioni prodotte dalla patologia
- il recupero
inserire elementi che
Recupero spontaneo consentano
(punto di vista biologico e cognitivo) la modificazione dei
processi riorganizzativi

Limiti: patologia, deficit processi cognitivi, capacità motorie residue


Valutazione dei risultati dell'esercizio:
- se l’esercizio è servito per migliorare le condizioni del pz rispetto al
recupero spontaneo
- incidenza dei risultati sul processo riabilitativo (altri esercizi o
varianti)
- efficacia dell’esercizio nel mettere alla prova ipotesi riabilitative
(nuove ipotesi o nuovi problemi)

Definizione riabilitativa di esercizio:


- parametri salienti relativi alla sua efficacia
- problemi relativi alla sua organizzazione
- significato per il progresso delle conoscenze dei processi di
recupero
Diversi punti di vista:

1. Clinico: il mezzo che permette di raggiungere il massimo livello


di recupero consentito dalla lesione (esperienza
programmata)
2. Epistemologico: “che significato ha questo esercizio per il mio sapere?”
(Perfetti, 1992)

osservazione ipotesi falsificazione TEORIA

IPOTESI
“Inciampiamo in qualche problema, tentiamo di
risolverlo proponendo una nuova teoria,
impariamo dai nostri sbagli resi presenti dalla ESERCIZIO

discussione critica” (Popper, 2000)


ETC
Perché il malato emiplegico non recupera la mano?

I processi cognitivi modulano l’attività riflessa

(Spirduso e Duncan, 1976)


(Granit ed Evarts, 1976)
(Nashner, 1976)
CTA
Perché il malato non trasferisce le competenze mostrate nell’esercizio
nella vita reale?

Ipotesi: perché il malato vive l’esercizio come


un’azione diversa da quella compiuta nella vita reale
3. Pedagogico:
CONTENUTI: Le strategie che vogliamo insegnare
COSA INSEGNARE (superamento della raas, superamento deficit
sensibilità, organizzazione simmetria,…)

MODALITA’: la descrizione dell’esercizio


(posizione del pz, occhi chiusi/aperti, informazioni
COME INSEGNARE
di cui si chiede la costruzione, richiesta di
reclutamento, riconoscimento
puntuale/confronto,..)

OBIETTIVO: prestazione misurabile, osservabile,


COME CONTROLLARE
ripetibile, condivisibile, che dimostri
CHE ABBIA IMPARATO
l’apprendimento dei contenuti

Falsificazione ipotesi interpretativa


Esercizio: riconoscimento di posizioni in flesso estensione del gomito

Modalità Contenuti Obiettivi


Esercizio: riconoscimento di posizioni in flesso-estensione del gomito

Modalità: pz seduto con appoggio posteriore, l’avambraccio è appoggiato in


pronazione sul tavolo.

Il T gli fa vedere tre posizioni (riferimento ampiezza del gomito: tutto piegato,
piegato a metà, tutto dritto), poi gliele fa sentire ad occhi chiusi e infine gli
chiede il riconoscimento puntuale di una posizione. Trasformazione
visivo-somestesica

Non viene richiesto il reclutamento di unità motorie. Primo grado

Le informazioni utili per il riconoscimento sono cinestesiche.

Contenuti: superamento della RAAS a livello dei flessori del gomito,


del deficit di sensibilità cinestesica a livello del gomito.

Obiettivo: il pz si lascia estendere il gomito quando viene vestito ed è consapevole


dell’ampiezza dell’escursione.
4. Informativo
Struttura SNC e Conoscenza strettamente legate:
il recupero si basa “sull'apprendimento di nuove strategie conoscitive”
“La conoscenza è alla base del recupero: costruire informazione significa conoscere”
(Perfetti, 2013)

Informazione: dal latino in-formare: dare forma, dare notizia; implicito


significato di incremento di conoscenze, di superamento di quello che è
attuale (forma nuova; notizia, novità)

Informazione: ruolo centrale nella Riabilitazione Neurocognitiva

Esercizio:
per costruire le informazioni necessarie
al riconoscimento il pz deve superare
l'elemento della patologia
Informazione: “una differenza fisica che diventa una differenza cognitiva”
(Bateson, 1984)

“L'informazione deve essere costruita, progettata e non semplicemente raccolta


e questo avviene attraverso un movimento di tipo evoluto (frammentabile,
modificabile,...), che permetta diverse modalità di interagire con il mondo,
diversi modi di guardare il mondo.
Il rapporto col mondo è un rapporto di tipo informativo e ciò che guida il
comportamento sono le attese, le aspettative che si traducono con il modificare
se stessi per essere modificati dall'interazione col mondo.”
(Perfetti, 2013)

Esercizio-guida: riconoscimento di posizioni del gomito


Trasformazione visivo-somestesica
Quali sono le informazioni?
Discoerenza informativa dolore

La difficoltà a creare coerenza tra le diverse informazioni relative al corpo


da parte del SNC determina dolore (Melzack, 1999)

Pz con dolore al ginocchio (protesi): difficoltà a costruire informazioni


relative alle relazioni spaziali anca-ginocchio e tra le ginocchia

CTA
Capacità di costruire informazioni nel confronto tra le azioni
Pz: “mi sono sempre alzato così” non riscontra differenze il confronto Pa/Pn
non è informativo
La capacità di confrontare le azioni: costruire differenze, di individuare
eventuali somiglianze
Confronto Pa/Pn: consapevolezza caratteristiche patologiche della Pa
Esercizio: guidiamo il pz a costruire rapporti di somiglianza e differenza con
Pn
attenzione percezione
5. Neuropsicologico
memoria immagine linguaggio
Attenzione
Dal latino “attendere a”: “rivolgere l'animo”, cioè “atto di rivolgere e applicare
la mente ad un oggetto” (Enc. Treccani)

Processo di selezione di informazioni


Attenzione: direttività e selettività dei processi mentali (Lurija,1977)
tra gli stimoli ambientali scegliamo quelli a cui vogliamo rispondere

La più elementare forma di attenzione: riflesso di orientamento (Pavlov)


esprime la predisposizione ad interagire con l'ambiente

Stimolo: novità
sostanza reticolare attivante
(discrepanza fra stimolo
presentato e traccia mnesica)
Riflesso di orientamento:
 dilatazione delle pupille rotazione del capo in direzione dello
stimolo
 interruzione delle attività in atto (suzione)
 momentaneo arresto del ritmo cardiaco e della respirazione
 vasocostrizione periferica
 vasodilatazione dei vasi sanguigni della testa
 attivazione del sistema nervoso centrale: aumentata ampiezza
potenziali evocati e depressione del ritmo alfa (EEG)
Orientamento verso la novità: (anche omissione dello stimolo)
a) esplorazione della novità (reazioni di orientamento
comportamentali)
b) registrazione della novità: “detezione”, poi abituazione
(dipenderebbe dal livello di sviluppo cognitivo, non dall'attenzione)
Ruolo attivo del soggetto
Pz in coma
Occhi chiusi: modificazione del
comportamento (apertura degli occhi,
modificazione FR,...)
Quando viene chiamato, durante il trattamento

Occhi aperti: fissazione, inseguimento oculare,...


Elementi non abituali (disegni bianco/nero). Evitare
l’abituazione.

Pz grave compromissione sensibilità: riconoscimento di una superficie


molto ruvida, non uniforme, cioè maggiormente discrepante
Diversi tipi di attenzione:
• Arousal: livello di preparazione fisiologica a ricevere stimolazioni
esterne o interne. Stato di veglia (formazione reticolare attivante
ascendente e nuclei intralaminari del talamo)
• Attenzione sostenuta: capacità di mantenere un buon livello di
attenzione per un periodo di tempo prolungato
• Attenzione selettiva: capacità di selezionare l’informazione in un
canale in presenza d’informazione irrilevante

Attenzione e livello di attivazione: due stati correlati che non si


identificano
Attivazione: stato globale dell'organismo che si svolge lungo un continuum
(dal sonno all'eccitazione diffusa)
Attenzione: funzione selettiva che si correla al livello di
attivazione
Dipende dal livello di attivazione condizioni interne e stimoli esterni
Stimoli intensi suscitano attenzione, che poi seleziona le informazioni in ingresso
La soglia di attenzione può diminuire: stanchezza, noia, un’emozione
improvvisa. Distrazione dell’attenzione: fuga da un oggetto ad un altro
Affaticabilità: alterazione progressiva della capacità di concentrazione

Ogni forma di attenzione richiede:


- la possibilità di riconoscere selettivamente uno stimolo
- l'inibizione di risposte a stimoli irrilevanti per il compito (Lurija, 1977):
corteccia frontale e limbica

Pz con lesioni tronco o regione limbica: compromessa capacità direttiva e


selettiva dell'attenzione, la reazione di orientamento.
Facilmente distraibili, specifiche istruzioni verbali posso modificare il loro
comportamento, spesso solo temporaneamente.

Pz più gravi (tumori pareti del terzo ventricolo o regione limbica): stimoli
irrilevanti mescolati ai loro pensieri (confabulazioni)
Lobi frontali: fondamentali per “l'inibizione delle risposte a stimoli irrilevanti
e nel mantenimento di un comportamento finalizzato” (Lurija, 1977).

Pz: difficoltà a mantenere l'attenzione su un compito, le istruzioni verbali


non modificano il loro comportamento.

Attenzione

capacità cognitiva multidimensionale (Sohlberg e Mateer, 1987):


attenzione selettiva, attenzione focalizzata, attenzione sostenuta,
attenzione alternata, attenzione divisa
Attenzione Selettiva: selezionare, in base ad un criterio, un solo oggetto fra
quelli presenti. “Filtro” che seleziona le informazioni: quali elaborate e quali
ignorate. Capacità di attivare alcune risposte e di inibirne altre.

Complementare a…

Attenzione Focalizzata: rispondere a stimoli discreti, di elaborare ulteriormente


lo stimolo selezionato, di operare in maniera più efficace verso elementi
selezionati, attraverso detenzione più veloce, migliore capacità discriminativa e
più alta predisposizione alla risposta (Faglioni, 1995).
Attenzione Alternata: flessibilità mentale richiesta per passare da un compito
ad un altro.

Attenzione Sostenuta: mantenere l’attenzione nel tempo.


Informazione difficile da percepire o presentazione monotona: difficoltà
prestare attenzione.
Informazione infrequente: decadimento della prestazione nel tempo

Attenzione Divisa: prestare attenzione a più elementi contemporaneamente.


Gli aspetti di selezione e di distribuzione non sono indipendenti, ma elementi
dello stesso fenomeno che interagiscono.
Attenzione e Strutture Cerebrali
Selezione: sistema complesso nuclei sensoriali del talamo, aree sensoriali
primarie e associative della corteccia retrorolandica. Epicentro: aree parietali
posteriori di convergenza multisensoriale.

Stimolo riconosciuto nel proprio significato; elaborate informazioni


per organizzare il comportamento e adottare il livello opportuno di
attenzione diffusa, di competenza del sistema reticolare
mesencefalico e intralaminare.
Solo stimoli significativi diventano guida del comportamento e
attivano lo stato generale di vigilanza

Evento importante: il sistema deputato all’attenzione selettiva sensoriale


viene reso sensibile anche a stimoli prima trascurati

Evento irrilevante: aumenta la soglia del sistema fino alla inattivazione


(adattamento)
Lobo frontale: attenzione selettiva, soprattutto intenzionale
Si ipotizzano due meccanismi di controllo dell'attenzione:

a) bottom-up, influenza dei fattori ambientali: stimoli inattesi o salienti che


attraggono la nostra attenzione quasi involontariamente.
Stimoli inattesi attivano rete di aree cerebrali lobi frontali e parietali (sistema
fronto parietale ventrale), lateralizzata nell’emisfero destro

b) top-down, fattori cognitivi: conoscenze precedenti, obiettivi,... del soggetto.


Lobo frontale e aree parietali (bilaterali)

Vengono attivate le stesse strutture


per il controllo endogeno dell’attenzione e
per il controllo dei movimenti oculari
Attenzione
“generica”

guidare gli altri processi cognitivi


attenzione al corpo (recupero)

Nell’esercizio:
Attenzione selettiva: attenzione alle informazioni importanti per il
riconoscimento

Attenzione sostenuta: attenzione al corpo per un certo periodo di tempo

Attenzione divisa: attenzione a diverse parti del corpo contemporaneamente

Attenzione alternata: spostare l’attenzione su diverse parti del corpo


Attenzione focalizzata: focalizzare l’attenzione sugli elementi importanti

CTA: a cosa e come il pz presta attenzione durante la Pa


Memoria
La capacità del cervello di conservare informazioni e di accedervi

Le fasi principali nell'elaborazione della memoria:


a) codifica: elaborazione delle informazioni
b) immagazzinamento: creazione di registrazioni permanenti delle
informazioni
c) richiamo: recupero delle informazioni immagazzinate
Classificazioni:
1. Durata della ritenzione del ricordo (fine anni '60: mente=computer)
Tre magazzini:
- memoria sensoriale: conserva le informazioni appena percepite (pochissimi
secondi)
- memoria a breve termine: può conservarle fino a pochi minuti
- memoria a lungo termine: può conservarle per giorni o tutta la vita
Teorie neurofisiologiche
Memorie a brevissimo e a breve termine: cambiamenti transitori, alterazioni
“funzionali” dell’eccitabilità sinaptica (aumento della probabilità di attivazione
neuronale)
Memorie a lungo termine e permanenti: cambiamenti “strutturali”, aumento
duraturo della probabilità di eccitazione di determinati circuiti
"Potenziamento a lungo termine" (Long Term Potentiation, LTP)

Memoria di lavoro

“Oggi, quando si parla di ricordo temporaneo o di memoria a breve termine si fa


riferimento ad un sistema chiamato memoria di lavoro che mantiene ed elabora le
informazioni durante l’esecuzione di compiti cognitivi.
Per fare un’addizione o comprendere una frase dobbiamo mantenere temporaneamente
attiva l’informazione elaborata di recente (la somma parziale o la parte della frase appena
udita). La memoria di lavoro rappresenta il nostro presente. Ci aiuta a trasformare il
passato in presente (riportando i ricordi ad uno stato attivo) e ad integrare il vecchio con
il nuovo.
Questa struttura di memoria ha però una capacità limitata e può mantenere
l’informazione solo per un breve periodo di tempo. Provate a memorizzare un
numero telefonico leggendolo dall’elenco mentre un vostro amico vi dice il nome e
cognome dell’utente successivo di cui dovrete cercare il numero. Probabilmente,
questa «interferenza» produrrà come effetto che voi dimentichiate il numero di
telefono prima di averlo composto.” (Brandimonte)

2. Tipo di informazione:
a) Memoria dichiarativa (esplicita): informazioni comunicabili richiamate
consciamente:
- memoria episodica, informazioni specifiche relative a eventi della vita passata
(m. autobiografica), ancorata a coordinate spazio-temporali
- memoria semantica, idee e affermazioni indipendenti da uno specifico
episodio.
Le conoscenze generali acquisite nel tempo (una lingua, una teoria,...)
b) Memoria procedurale (implicita): informazioni relative a comportamenti
automatici. Acquisizione di abilità apprese che il soggetto mette in atto
automaticamente; utilizzate inconsciamente.

L’informazione che è stata codificata nel contesto di un particolare episodio


viene in seguito espressa senza che ci sia un ricordo consapevole o deliberato
(Schacter, 1987)

Acquisizione di abilità:
all'inizio m. semantica ed episodica
con l'automatizzazione dipende solo da quella procedurale
Memoria e Strutture Cerebrali
Strutture temporali e diencefaliche: memoria dichiarativa
Amigdala: modulazione emozionale Connessioni con aree frontali e ippocamp
Gangli della base: memoria procedurale
Cervelletto: apprendimento
Lesioni temporali: alterata soprattutto memoria esplicita rispetto a quella
procedurale

Regione prefrontale dx: recupero dalla memoria episodica


Regione prefrontale sx: codifica nella memoria episodica, memoria di lavoro

Lobi frontali: fondamentali processi di ragionamento, memoria strategica,


processi della memoria episodica, regolazione dell'attività mentale e verifica
dei risultati.
Lesione parti mediali dei lobi frontali: deficit mnesici mescolati con
“l'abbassamento del tono corticale [...] grave disturbo dell'orientamento nello
spazio e la perdita della selettività dei processi mnestici” (Lurija, 1979)
CTA: ricordo prestazione normale
memoria autobiografica del pz
(memoria episodica)

Memoria somestesica

“La memoria non è la riproduzione letterale


Esperienza passata:
del passato, piuttosto è un processo
costruttivo in cui frammenti e pezzi di
elementi informazioni da fonti diverse vengono messi
interpretativi insieme [...] La natura costruttiva della
memoria è altamente adattativa per lo
svolgimento di molte funzioni”
elementi (Schacter & Addis, 2007)
percettivi

errori della memoria…


Simulazione episodica costruttiva (constructive episodic simulation):
la natura costruttiva della memoria episodica consente di simulare
mentalmente il futuro, aiuta a dare senso al passato ed al presente.
“Una caratteristica adattativa del sistema di pianificazione futura”
(Schacter & Addis, 2007)
Pz con lesioni ippocampo: alterazioni della memoria episodica e difficoltà ad
immaginare il futuro

Recupero esperienze passate e simulazione di eventi futuri:


corteccia fronto-polare bilaterale (natura auto-referenziale)
lobo temporale mediale (recupero di eventi passati)
corteccia cingolata posteriore

Natura costruttiva della memoria episodica

Esercizio
“evocativo”

Agire sul ricordo della Pn (contenuto somestesico)


La memoria è un circuito complesso di acquisizione, perdita/elaborazione e
recupero dell’informazione che coinvolge l’apprendimento, il pensiero e la
percezione – e dunque anche l’azione, che della percezione e dell’apprendimento
è manifestazione esterna. (Bateson, 1979)

Un processo vivo che non ha soluzioni di continuità nel corso della vita di un
organismo. Tale processo non include solo l’acquisizione di informazioni ma
anche la perdita di informazioni[…] La memoria è rinarrazione che
continuamente armonizza il nuovo e il vecchio, il cambiamento e la stabilità.
(Madonna, 2009)

Secondo Bateson la memorizzazione è gerarchicamente organizzata e


comporta un cambiamento della probabilità di generare un’informazione.
1. Il primo ordine di memorizzazione è quello dei prodotti della percezione
sensoriale realizzati attraverso gli organi di senso. Informazione acquisita
per una frazione di secondo prima di diventare informazione perduta o di
passare al successivo ordine di memorizzazione.

2. Il secondo ordine è quello dei prodotti della percezione sensoriale, realizzati


attraverso l’attenzione selettiva. Informazione acquisita per pochi secondi
prima di diventare informazione perduta o di passare al successivo ordine di
memorizzazione.

3. Il terzo ordine rappresenta «l’enciclopedia delle informazioni»,


consapevolmente o inconsapevolmente acquisite. Informazioni acquisite nel
processo di apprendimento per periodi anche molto lunghi prima di
risultare reversibili o di passare al successivo ordine di memorizzazione.

4. Il quarto ordine è quello delle informazioni inconsapevolmente acquisite.


Informazioni acquisite stabilmente, non suscettibili di divenire informazioni
perdute.
Perdita dell’informazione
L’informazione perduta in un certo ordine di ricorsività può essersi
approfondita e stabilizzata in un altro ordine di ricorsività.
Nel processo di approfondimento e stabilizzazione, l’informazione diviene
tanto meno consapevole e/o suscettibile di essere resa consapevole
quanto più è approfondita e stabilizzata.

Il ricordo
Fase in cui un’informazione memorizzata viene richiamata:
“una predisposizione al ricordo diviene un ricordo in atto”
“una storia passata che si incarna in una storia presente”
Processo
stocastico

informazione capace
predisposizione di impegnarla
al ricordo in un ricordo in atto
Tulving: tracce mnesiche come «disposizioni» o «potenzialità» che diventano
efficaci solo in certe condizioni speciali (recupero)

Recupero: appropriato suggerimento «riattiva» gli elementi focali


dell’evento da ricordare

Compatibilità tra le proprietà della traccia e


le caratteristiche dell’informazione fornita al recupero

Interazione traccia/informazione
Il malato ricorda la Pn?

T: “Camminava così prima?”

P: “Sì!”

Dobbiamo creare frecce


per trasformare la predisposizione al ricordo in ricordo in atto

esercizio evocativo
linguaggio

“Ti ricordi di aver già sperimentato questa sensazione?”

“Ha mai sentito qualcosa di simile, prima?”

“Quello che stai sentendo, può essere simile a quello che hai sentito
quando appoggiavi il piede sul sentiero del bosco?”
Memoria retrospettiva e memoria prospettica

Memoria retrospettiva: recupero di episodi del


cosa
passato,
di fatti che abbiamo già vissuto
Memoria prospettica: quando ricordiamo i piani, le intenzioni e le
azioni quando
che svolgeremo nel futuro
La memoria prospettica consente di avere la memoria del presente
fondamentale nel confronto (Noccioli, 2013)

L’ininterrotto processo di rielaborazione delle informazioni, nell’ambito del quale


il passato, il presente e il futuro reciprocamente e ricorsivamente si generano e si
reinterpretano, sono predisposizioni al pensiero, all’emozione, alla percezione,
all’apprendimento e all’azione, in quanto storie future che possono incarnarsi in
storie presenti.
La predisposizione al ricordo futuro è più attiva della «semplice» predisposizione
al ricordo. È la predisposizione che ci fa trovare ciò che perseguiamo o ciò che ci
aspettiamo.” (Madonna, 2009)

Pn si incarna
nell'esercizio
storie passate possono incarnarsi in storie
storie future si presenti
incarnano in storie presenti

come camminerai in relazione a quello che


stai
facendo ora
Nostro lavoro: costruire la memoria del futuro del pz
Progetto e aspettativa: due diversi ordini di memorizzazione relativi al futuro in cui
quello che viene dopo dà significato a quello che viene prima (Noccioli, 2013)

Sperimentare Pam = avere davanti a sé un futuro


Percezione
Esercizio neurocognitivo: problema percettivo-
somestesico
Cos'è un problema? Situazione nuova

Perché? Qual è il rapporto tra ampliamento di conoscenze e recupero?

Struttura biologica Conoscenza:


(base anatomo-fisiologica) attività che permette di
SNC dare senso al mondo
- elaborare il problema
- identificare le strategie per la soluzione
Risolvere un problema
- memorizzarle
- confrontare i dati del problema

Ipotesi di soluzione da convalidare con le informazioni acquisite

Percezione: “processo attivo di ricerca dell'informazione” (Lurija, 1979)


Ipotesi percettiva: anticipazione di ciò che verrà
percepito
Fasi:
- analisi della struttura percepita: individuare le differenze tra i vari elementi
- sintesi delle differenze: selezione tra una serie di alternative
- confronto con le informazioni in arrivo

Aree sensitive primarie: analisi delle informazioni; secondarie: sintesi


Lobi frontali: pz risposte impulsive, senza analisi elementi
compromessi i movimenti oculari (alternare lo sguardo)
Ogni esercizio rappresenta per il malato Nel nostro
esercizio?
un
problema percettivo-somestesico
Il problema deve essere risolto
Nel nostro
attraverso il esercizio?
frazionamento del corpo

la soluzione richiede la capacità di


Nel nostro
elaborare esercizio?
un’ipotesi percettiva
o un’immagine motoria
Immagine:
Rappresentazione mentale di una cosa reale
o relativa alla fantasia

Immagine visiva:
Capacità di rappresentarsi visivamente un oggetto non presente

Immagine motoria:
“Sentire se stesso svolgere una determinata azione”

“La capacità, per un soggetto, di rappresentarsi mentalmente un’azione senza


produrre movimento”
(Decety, 1996)
Dati di cronometria mentale
movimento e Effetti a carico del SN vegetativo
immagine motoria
Attivazione aree cerebrali
Apprendimento (Yue e Cole; 1992)
Perfetti (1999): un tipo particolare di rappresentazione
elaborata dal SNC quando l’azione è problematica

Perché?

Immagine motoria: simulazione di un’azione

Prevedere il risultato di un’azione prima di compierla effettivamente

Immagine: strumento di apprendimento

attività motoria appresa: SN verifica solo il risultato finale


apprendimento: pianificazione della sequenza prima di prevederne il
risultato

apprendimento
Immagine: generatore di soluzione a problemi

come l’ipotesi percettiva: apparato di previsione

• Favorisce l’analisi cosciente delle informazioni somestesiche

• Rappresenta una guida alla percezione (modello


atteso)
• Rappresenta uno strumento per l’apprendimento

ESERCIZIO
ETC: osservazione, esercizio (movimento)

CTA: osservazione, esercizio, valutazione (azione)


problema conoscitivo
ipotesi percettiva
Strumenti dell'esercizio
immagine motoria
confronto

Confronto
ETC: CTA:
confronto “tra misure di spostamenti confronto tra azioni, tra processi
del corpo” mentali
corpo come “strumento di misura” corpo “unità interattiva” con la mente
(Perfetti, 2011) (Perfetti, 2011)

Confronto: processo importante per l'apprendimento

“Un processo che promuove nuove conoscenze” (Gentner, 2014):


- mettiamo in rapporto l’esperienza attuale con quella passata e
- ne prevediamo l’evoluzione futura
Confronto presente/passato:

“assimiliamo” un evento in uno schema cognitivo già presente, oppure


“accomodiamo” la nostra struttura cognitiva per accogliere l'evento nuovo

“E’ attraverso il confronto che organizziamo e integriamo elementi di


informazione isolati e distinti in un sistema di pensiero coordinato e significativo
trovandone le relazioni esistenti.” (Feuerstein, 2013)

Trasferimento di conoscenze: fondamentale riscontrare analogie tra ciò


che sappiamo e la situazione nuova
Analogie: modelli per la comprensione di un nuovo contesto
Processo del confronto
Da frons-ontis: fronte. Confrontare: mettere di fronte.
Solo mettendo accanto due elementi riusciamo a cogliere somiglianze e
differenze: costruire informazioni (riconoscimento)

Prima fase: allineamento


strutturale

individuazione della struttura comune tra i due elementi confrontati

“Lo schema comune può diventare un modello astratto che può aiutare
a strutturare situazioni future” (Gentner, 2014) Seconda fase

L'allineamento di due strutture porta a individuare somiglianze e differenze

Due tipi di differenze: allineabili e non-allineabili


Allineabili “svolgono lo stesso ruolo nella struttura comune”
Non-allineabili “non sono collegate alla struttura comune”

Quale differenza?

Differenza “Il modo più naturale per individuare


allineabile una differenza è prima di tutto quello
di rilevare una analogia, cioè una
caratteristica in comune tra le due
situazioni confrontate”
(Gentner, 2014)
Differenza
non-allineabile

E’ più facile effettuare


l’allineamento quando gli oggetti
si assomigliano
Coppia analoga

Nell'analogia “un sistema di relazioni” è presente in entrambe le situazioni


confrontate anche se gli oggetti non lo sono

Confronto di due elementi:


effettuiamo l’allineamento strutturale, basato sulla struttura relazionale
comune

Pz grave: esercizio di riconoscimento di due posizioni del


corpo
- posizioni non troppo diverse
- “Sono uguali?”
Nell'esercizio, attraverso una specifica attivazione di processi cognitivi, si
fanno compiere al malato operazioni di:
- ricerca di somiglianze e differenze
- creazione di aspettative
- messa in atto di operazioni di confronto
- elaborazione di immagini
Sono queste operazioni che permettono al malato di imparare a costruire
informazioni
(Perfetti, 2013)
Linguaggio
Attento… senti quanto si
Ruolo: guida dei processi cognitivi del malato
piega il gomito...tieni a
(specifico motorio, esercizio) mente quanto si è piegato…
non “comandi verbali”, ma “istruzioni” e confronta con quanto
senti adesso....
Istruzione: da instruere: collocare a strati, connettere
Collocare a strati le conoscenze in funzione
dell'apprendimento (gradualità; creare relazioni)

Approfondimento: immagine motoria, esperienza cosciente del


malato
CTA:
Perplessità: Uso eccessivo del linguaggio[...]
il rischio che venga ipertrofizzato il ruolo del linguaggio (Perfetti, 2013)

La conoscenza concettuale è incorpata, cioè è mappata nel nostro sistema senso-


motorio: il sistema senso-motorio caratterizza il contenuto semantico dei concetti
secondo il modo in cui agiamo coi nostri corpi nel mondo
(Gallese e Lakoff, 2005)
Cognizione incorpata (embodied cognition): esistono profonde connessioni
tra cognizione, percezione ed azione (Varela, Gallese, Lakoff,…)

Lakoff e Johnson (1998): il linguaggio metaforico ha le fondamenta nella


nostra esperienza (alto/basso)
Verbi relativi al “pensiero”, etimologia “corporea”: capire deriva da capio
(prendere), comprendere da cum-prehendere (afferrare insieme)

Immaginare, fare e percepire sono incorpate: interazione corpo-mondo


Presupposto neurofisiologico (Gallese, Lakoff, 2005):
circuiti paralleli parieto-premotori F4-VIP, F5-AIP e F5-PF, che agiscono
come un'unità.

Varie modalità sensoriali integrate l'una con l'altra, con il controllo motorio e
la pianificazione.

Aree premotorie e parietali: non solo controllo delle azioni, ma anche


costruzione delle rappresentazioni integrate di azioni, oggetti su cui si
agisce e localizzazioni spaziali verso cui le azioni sono dirette.
F4-VIP

F4-VIP trasforma posizione degli oggetti (spazio peripersonale) nei


programmi motori più adeguati: più importante la posizione spaziale delle
proprietà dell'oggetto
Spazio peripersonale: spazio dell'azione.
Gallese & Lakoff: diverse modalità sensoriali (udito, vista, tatto) integrate
dalla simulazione dell'azione: vista di un oggetto o suono che produce,
attivano automaticamente la simulazione dell'azione potenziale diretta verso
quella porzione di spazio.
F5ab-AIP

F5ab-AIP: “neuroni canonici”, trasformano proprietà intrinseche degli


oggetti (forma, grandezza,..) nell’adeguato programma motorio per
interazione mano-oggetto.
Proprietà degli oggetti più importanti della localizzazione spaziale; diversi
sub-cluster
Gallese & Lakoff: subcluster per lo scopo generale (non la modalità della
presa) sarebbe coinvolto nella simulazione dell’azione
F5c-PF

• i neuroni canonici si attivano sia durante una modalità di prensione, sia alla
vista di un oggetto che può essere preso con quella modalità; Gallese &
Lakoff: è stata effettuata una simulazione dell’azione

• i neuroni mirror scaricano anche quando la parte finale dell'azione


(interazione mano-oggetto) è nascosta alla vista; Gallese & Lakoff: inferire
lo scopo dell'azione perché è stata effettuata una simulazione dell’azione

• i neuroni mirror scaricano anche quando viene udito il suono dell'azione,


discriminano i suoni di azioni diverse; Gallese & Lakoff: quando si sente il
suono di un'azione, la stessa azione viene simulata. Gli stessi neuroni
scaricano osservando, udendo e compiendo la stessa azione
Immagine motoria e azione condividono lo stesso substrato neurale: si
ipotizza che la comprensione del linguaggio si basi sulla simulazione
mentale, cioè sulla rappresentazione dell'azione (Embodied simulation:
Gallese, Lakoff,…)

Durante la comprensione di verbi e di frasi relativi ad azioni, vengano attivati


gli stessi meccanismi coinvolti nella percezione, azione ed emozione
nell'interazione con gli oggetti
(Chersi et al, 2010)

Il concetto di prendere (grasp) deriva il suo significato dalla nostra capacità


di immaginare, effettuare e percepire prendere
(Gallese e Lakoff,
2005)

Neuroni canonici si attivano durante osservazione, denominazione in silenzio


e immaginare l'uso di alcuni utensili: la stessa regione si attiva anche durante
l'uso di tali oggetti
Ascoltare e leggere frasi relative ad azioni compiute con mano, bocca,
gamba, attivano circuiti visuo-motori che si attivano nell'esecuzione ed
osservazione di tali azioni (Aziz-Zadeh, Rizzolatti, 2006)

Attivazione di M1 solo nella lettura in silenzio e contemporanea l'immagine


motoria dell'azione letta: da chiarire il ruolo della “simulazione motoria” nella
comprensione dei verbi d'azione (Tomasino et al., 2008)

Da chiarire ruolo di M1 nella comprensione dei verbi d'azione.


Embodied cognition: ipotesi che la comprensione dei verbi e frasi relativi ad
azioni si baserebbe sulla simulazione implicita delle azioni corrispondenti
anche durante la lettura silente

Effetto delle istruzioni nell'osservazione dell'azione: attivazione della via


cortico-spinale è maggiore quando il soggetto legge le istruzioni di
elaborare l'immagine motoria rispetto a quando le istruzioni sono relative
all'osservazione passiva. (Wright, 2016)
Scegliere consapevolmente le parole che
usiamo: hanno un significato per il pz?
Esempio: peso del corpo (la comprensione del
linguaggio passa anche attraverso le aree
parietali e pre-frontali)

Confronto su terza persona: nella descrizione


della nostra azione, importante il costante
confronto con la sua Pa per aiutarlo a cogliere
le differenze.
Dirgli che gli chiederemo di immaginare
l’azione che stiamo effettuando
Come sono organizzate le azioni
6. Neurofisiologico dirette verso un oggetto?

“La vista fornisce all'osservatore una rappresentazione percettiva globale del


mondo esterno. Questa rappresentazione è unitaria, precede l'attività motoria ed è
usata per organizzare ogni tipo di azione, da osservare a camminare.
Questa visione del sistema visivo era completamente sbagliata. Accettandola, è
impossibile capire come sono organizzate le azioni.” (Rizzolatti, 2014)

Neurofisiologia tradizionale: sistema visivo e motorio separati

Due sistemi visivi corticali (Ungerleider & Mishkin,


1982):
“dove”: corteccia parietale posteriore localizzazione
spaziale degli oggetti
“cosa”: corteccia infero-temporale riconoscimento
degli oggetti
Nuova ipotesi (Milner & Goodale, 1995):
- “cosa” sistema ventrale: corteccia infero-temporale e alle aree
prefrontali
- “come” sistema dorsale: corteccia parietale e alle aree motorie
frontali, coinvolto nel controllo visuo-motorio dell'azione

Due mondi visivi, apparentemente separati, che corrono in parallelo (Romeo, 2003)

“Il sistema corticale motorio dei primati è formato da un mosaico di aree


distinte anatomicamente e funzionalmente. Queste aree non sono solo coinvolte
nelle funzioni motorie, ma giocano anche un ruolo nelle funzioni
precedentemente attribuite alle aree corticali associative di ordine superiore.

In questa revisione, discutiamo tre tipi di funzioni superiori effettuate dalle aree
corticali motorie: trasformazioni sensitivo-motorie, comprensione dell'azione, e
processi di decisione relativi all'esecuzione dell'azione.
Riteniamo che la generazione di rappresentazioni interne delle azioni sia
centrale nella funzione corticale motoria. I fattori esterni contingenti e
motivazionali determinano, quindi, se queste rappresentazioni dell'azione sono
trasformate in azioni attuali[...].

Il sistema motorio non esiste solo per tradurre pensieri, sensazioni ed emozioni
in movimento, come classicamente ritenuto [...] il sistema motorio crea
rappresentazioni interne delle azioni. Queste rappresentazioni possono essere
utilizzate per vari scopi. Uno è la creazione di azioni, ma altri sono la
comprensione di azioni e, almeno negli umani, l'apprendimento imitativo. Queste
funzioni non saranno probabilmente le sole funzioni cognitive svolte dal sistema
motorio.

La capacità dell’attività motoria di convalidare l’esperienza la rende unica per


acquisire la conoscenza del mondo.” (Rizzolatti, 2001)
Trasformazioni visuo-motorie: Circuiti parieto-frontali:
informazione visiva (oggetto e
● VIP-F4: raggiungimento
localizzazione)
nello spazio (trasformazione
delle coordinate retino-
centriche in somato-
azioni scopo-dirette adeguate centriche)

● AIP-F5: prensione

● SPL-PMd (F2): controllo


visivo dei movimenti dell'arto
superiore

● LIP-FEF: controllo dei


movimenti saccadici
FEF

(Rizzolatti, 2001)
Ognuno di questi circuiti è specificamente coinvolto in aspetti particolari delle
trasformazioni senso-motorie e rappresentano l'unità funzionale del sistema motorio
corticale. (Rizzolatti, 1998)

L'osservazione delle azioni compiute da altri agenti genera nel cervello dell'osservatore
rappresentazioni simili a quelle degli agenti.[...] Queste nuove acquisizioni hanno
radicalmente cambiato la visione tradizionale del sistema motorio come sistema esecutivo
che semplicemente segue le istruzioni elaborate da qualche altra parte.

Adesso il sistema motorio sta come un sistema che permette la comprensione del
comportamento degli altri e anche come una sonda che esplora il mondo esterno per
interagire con altre persone e raccogliere nuova conoscenza. (Jeannerod, 2006)
Svolgono un ruolo fondamentale nella comprensione delle azioni e delle intenzioni
degli altri. E’ l’unico meccanismo che consente di capire gli altri “dall’interno”
(Rizzolatti, Sinigaglia, 2008)

Comprensione “motor-based”

Base dell'apprendimento imitativo:


1. l'osservatore segmenta l'azione da imitare negli elementi costitutivi
(sistema mirror per la rappresentazione dell'atto: lobi frontale e parietale)
2. organizza gli atti motori osservati nella sequenza vista (area 46- lobo
prefrontale- combina diversi atti motori in nuovi patterns)

Imitazione anatomica o speculare?


Attivazione relativa al campo visivo in cui la mano viene presentata, non dx o
sx.
La risonanza motoria riflette il comportamento dell’altro in termini di
movimento o di scopo?
In termini di scopo : “la corteccia motoria umana codifica atti motori”
Rapporto tra immagine motoria e neuroni mirror (Rizzolatti, 2014):

Neuroni mirror: Immagine motoria:


attivati in maniera
elaborata volontariamente
automatica
l'osservazione di un'azione “Immaginare le stesse azioni scopo-
“determina una risposta motoria che dirette produce una facilitazione
mima l'obiettivo dell'azione” motoria che mima l'attività
muscolare richiesta per compiere il
compito”
Il movimento viene organizzato in base allo scopo, al significato
che ha quella contrazione muscolare per l’individuo (Rizzolatti,
2001)

Superamento separazione percezione/azione


la conoscenza non è rappresentazione: deriva dall'interazione
corpo/ambiente, è incarnata (Varela, 1987)

unità
percezione/azione
Relazione biunivoca tra soggetto e ambiente:
circuiti parieto-frontali (Rizzolatti, 1998)
Pz sa organizzare la trasformazione visivo-
somestesica?
Confronto su terza persona: neuroni mirror
(comprensione dell’azione e intenzione)
- segmentazione dell’azione (guidare il pz)

L’azione ha sempre un significato: girarsi nel


letto per…, stare in piedi per…

Imitare un’azione ha un significato diverso per il


cervello rispetto all’elaborazione di un’immagine
motoria
Risonanza articolatoria ai suoni verbali (Rizzolatti, 2014):

Negli adulti attivazione dei movimenti oro-facciali in seguito all'ascolto di


suoni verbali: “speech motor resonance”, che accoppia i movimenti
articolatori con i suoni corrispondenti, indipendentemente dalla
comprensione del significato.

Localizzazione del sistema mirror (Rizzolatti, 2014):

Nella scimmia: F5, VIP, F2 e F1


Nell'uomo: circuito parieto-frontale formato da IPL, Pmv e parte caudale
del giro frontale inferiore (IFGc); coinvolta anche la parte posteriore del
STS (solco temporale superiore).
In corteccia sono rappresentati gli scopi, le azioni

A livello periferico?

English (1984) ha individuato quattro compartimenti che entrano in


azione in fasi diverse del cammino (compartimentazione neuro-
muscolare)
non esiste il muscolo come unità
7. Neurobiologico
Merzenich e Kaas (1988)
Costruzione della conoscenza organizzazione SNC Recanzone (1992)

esercizio

L'esperienza, infatti, sarebbe sufficiente per aumentare il numero dei prolungamenti delle
cellule e per aumentare il numero delle sinapsi.

Il movimento del corpo, inteso come mezzo per la conoscenza, servirebbe per far giungere
al cervello le informazioni necessarie a mantenere la propria organizzazione. Questo
concetto trova conferma in una corrente di pensiero che va sotto il nome di autopoiesi che
sostiene la capacità del sistema-uomo di costruire i propri elementi di volta in volta,
organizzandoli in modo da poter mantenere la propria integrità di fronte ad eventuali
perturbazioni, come nel caso di patologia. [...] Costruire informazione significa conoscere:
l'informazione rappresenta una differenza che deve produrre una differenza cioè una nuova
forma organizzativa nel sistema su cui agisce. [...] In ogni interazione, ai fini della
conoscenza, ciò che conta sono le differenze, non vi è apprendimento se il soggetto non
reagisce al cambiamento (Perfetti, 2013)
S.N.C. informazioni

Sequenza
comportamentale

oggetto
L’esercizio secondo la Teoria Neurocognitiva della Riabilitazione

Situazione programmata in cui si richiede al SNC del pz di attivare


determinate operazioni che permetteranno di costruire certe informazioni
(Perfetti, 1986)

Non è possibile separare ciò che facciamo dalla nostra esperienza del
mondo…..Il fenomeno della conoscenza non può essere concepito come se
esistessero fatti o oggetti esterni a noi che uno prende e si mette in
testa….questa circolarità, questo concatenamento fra azione ed esperienza
…ci dice che ogni atto di conoscenza ci porta un mondo fra le mani….ogni
azione è conoscenza e ogni conoscenza è azione.
(Maturana & Varela, 1987)

Azione: Atto comportamentale (Anochin, 1975)


Azione:
Atto comportamentale
(Anochin, 1975) Memoria
Motivo
dominante Afferenze
situazionali
SINTESI
Afferenza AFFERENTE
detonatrice

PRESA DI
DECISIONE ACCETTORE
D’AZIONE
INTEGRALE
EFFERENTE

OGGETTO
Sintesi afferente formata da quattro elementi:
 Eccitazione motivazionale: “l’atto comportamentale soddisfa sempre una
qualche necessità dell’organismo”,“è difficile immaginare un qualsiasi atto
comportamentale senza le appropriate premesse motivazionali” (Anochin, 1975)
Filtro per le informazioni esterne

Nell'esercizio: compito di riconoscimento “Quali sono le informazioni più


importanti a cui dovrà prestare attenzione per poter riconoscere le posizioni del
gomito?” “Cosa” deve fare il pz

 Afferenze situazionali: “l'insieme di tutti quei fattori esterni e delle azioni che
ne provengono [...] un insieme complesso di influenze varie” (Anochin, 1975)

Nell'esercizio: istruzioni, numero di posizioni da riconoscere, posizione del


corpo, tipo di movimento effettuato dal terapista,... “Come” verrà
effettuato: non rappresentano solo le informazioni iniziali, ma anche quelle
consecutive all'azione
 Afferenza detonatrice: fa “coincidere il manifestarsi delle eccitazioni latenti
con il momento più vantaggioso”, “la spinta, lo stimolo che porta alla
manifestazione esterna di un'attività di adattamento dell'organismo”
(Anochin, 1975)

Nell'esercizio: interazione somestesica con il sussidio, che rende


possibile il riconoscimento. “Quando” compiere l'azione

 Meccanismi mnemonici: la memoria relativa a quell’azione

Nell’esercizio: percezioni, ricordi,... hanno un ruolo importante nella


costruzione dell'ipotesi percettiva/immagine motoria. “Che cosa le ricorda
la sensazione della spugna morbida?”; metafora: “Riesce a farmi un paragone
per spiegarmi quello che sente?”. La memoria del passato consente di
organizzare l'azione futura
Anochin (1975): durante il “processo di ininterrotta ed attiva scelta delle
afferenze” continuamente effettuato il confronto delle afferenze scelte con
la motivazione dominante e con gli elementi dell'esperienza passata.
Soggetto come ricercatore di informazioni

● Presa di decisione: la capacità di effettuare la scelta di un


comportamento tra numerose possibilità. L’azione viene intrapresa per i
suoi risultati, in modo che quello che si ottiene corrisponda a quanto si
desidera. (Anochin, 1975)

Nell'esercizio: il pz organizza il comportamento in base a ciò che ha capito di


dover fare: lasciarsi muovere per riconoscere,…

● L'afferenza di ritorno: informa sui risultati dell'azione compiuta per


valutarne il successo: la conoscenza del risultato determina l'azione
successiva.

Nell'esercizio: le informazioni costruite dal pz per riconoscere


● Accettore dei risultati dell'azione: “capace di prevedere i parametri dei
risultati futuri e di confrontare al termine dell'azione questa previsione con i
parametri dei risultati reali”; “funzione universale del cervello”. Apparato di
previsione che “racchiude in sé tutti i parametri afferenti dei risultati ottenuti
nel passato” che interagiscono con “il complesso efferente dell'azione”
(Anochin,1975). “Rispecchia sempre quella data realtà variabile rappresentata
dalla sintesi afferente”, “è la struttura più importante della regolazione e
correzione degli atti comportamentali” (Puccini, 2014)

Nell'esercizio: ipotesi percettiva e immagine motoria

● Integrale efferente: l'organizzazione dei vari reclutamenti di unità


motorie, secondo i parametri di intensità, spazialità e temporalità, volte
alla realizzazione dell'azione decisa.

Nell'esercizio: adattamento del tono (primo grado), iniziale superamento


dell’irradiazione abnorme (secondo grado),…
Analisi dell’esercizio-guida secondo lo schema di Anochin
Il CTA è nato da alcuni ripensamenti (Perfetti, 2011):

 Storicità dell'azione (ogni azione fa parte della storia del soggetto che
agisce): insegniamo al pz a svolgere azioni che sapeva fare prima della
lesione; può essere facilitante

 Concretezza del conoscere (nella pratica riabilitativa lo studio del


conoscere deve tener presente la concretezza della conoscenza): abbiamo fatto
riferimento alla conoscenza astratta: tavolette, traiettorie,... per insegnare
al pz “le regole” che gli consentissero di compiere correttamente le azioni
della vita reale che facessero riferimento a queste.

Quale significato assume il movimento del ...corpo in rapporto alla conoscenza


che si costruisce...quando entriamo in contatto col mondo, quando prendiamo
una frutta, e confrontiamolo con quello che assume il corpo nell'esercizio di
riconoscimento di piccole traiettorie elaborato per il recupero dei
movimenti fini delle dita (Perfetti, 2011)
Varela (1992): “Ogni azione è conoscenza e ogni conoscenza è azione”
la conoscenza è vissuta, incorpata, concreta e contestualizzata

Vissuta: aspetti fenomenologici, cioè a quello che prova il pz


ogni azione ha aspetti di tipo emotivo

Incorpata: “organizzata nella mente e sperimentabile nel corpo”


contenuti somestesici (Perfetti, 2014)

Concreta: non può basarsi solo sull'acquisizione di regole, ma avere rapporti


con la vita reale, concreta del pz

Contestualizzata: deve avere rapporti con gli aspetti psicologici,


neuropsicologici,
affettivi ed emotivi di chi conosce

Il riabilitatore non può trascurare il rapporto del conoscere con l'ambiente


(situazione e contesto): la situazione è l'ambiente fisico in cui si muove chi
conosce e nel quale si svolge l'azione; il contesto è il significato che assume
quell'azione per il pz (Perfetti, 2011)
Situazione:
l'ambiente fisico in cui si muove chi conosce e nel quale si svolge l'azione

Contesto:
l’insieme degli aspetti psicologici, neuropsicologici, affettivi ed emotivi che
accompagnano lo svolgimento dell’azione
il significato che assume quell'azione per il malato

Quale la situazione e quale il contesto del nostro esercizio?

Pn?
 L’esercizio è un’azione artificiale

Quali sono le caratteristiche artificialmente indotte, in questa azione, che


permettono al terapista di darle un'organizzazione significativa ai fini del
recupero? (Perfetti, 2011)

a) l'esercizio è un'azione eteropoietica: progettata dal terapista

b) l'esercizio ha un doppio accettore d'azione: il terapista “deve anche


prevedere le modificazioni che la ricerca della soluzione al problema-
esercizio determinerà a carico dei processi di recupero”
c) l'esercizio è un'azione condivisa: T e P coinvolti dal punto di vista
cognitivo
d) l'esercizio contiene elementi strutturali che non fanno parte delle azioni
svolte nella realtà

e) l'esercizio contiene una limitazione dei mondi. Ogni azione “prevede


l'attivazione di una rappresentazione di riferimento” (Perfetti, 2011)
 Tutte le fasi del procedere riabilitativo devono tener presente il riferimento
alla realtà (situazione e contesto) nella quale l'azione verrà poi svolta (Perfetti,
2011): osservazione, esercizio, valutazione

Non ci si deve chiedere solo se il malato stia attivando certe regole o certi
processi cognitivi, come è stato fatto fino ad ora, ma anche quali siano le
relazioni tra l’esercizio-azione che il malato sta svolgendo e l’azione che il
terapista intende recuperare, cioè con quella particolare prestazione, che veniva
svolta dal malato in quella particolare realtà prima della lesione.

In che modo possiamo farlo?


Confronto Tra Azioni
allineamento
strutturale

individuazione della struttura comune tra i due elementi


confrontati
Quali sono le caratteristiche di un’azione?

estensione globalità complessità

Estensione: è presente tutto il corpo, non alcune parti, e le loro relazioni

Globalità: contiene elementi cognitivi, sensitivi e fenomenologici

Complessità: struttura dell'azione (Anochin). Sintesi afferente: selezionate


informazioni utili al compito da svolgere; l'azione è orientata ad uno scopo, i
meccanismi anticipatori organizzati in base alla presa di decisione. Confronto
tra questi e le informazioni effettivamente percepite
Ricordo Pn: “era naturale” , “mi sentivo normale”

Natura costruttiva elementi


della memoria interpretativi
estensione
episodica
globalità
complessità
elementi
Esercizio percettivi
“evocativo”

“La finalità unisce cognitivo e somestesi” (Tavella, 2016)

T: Stai sentendo quello che senti nella Pa?


T: Ti ricordi in quale situazione hai potuto sentire queste cose? (Pn)
T: Potevi sentire questo quando…. (Pn)
Osservazione: qual'è l'azione del soggetto che attraverso l'esecuzione
dell'esercizio può essere modificata rispetto a quanto riesce a fare nell'azione
reale (Pa)

“Cosa hanno in comune l’azione-l'esercizio e l’azione reale che si intende


recuperare per quanto riguarda il processo che conduce il malato alla
conoscenza nelle due situazioni,” ovviamente diverse, “e che fino ad ora
hanno rischiato di rimanere tali nella mente del soggetto”

Connessioni:
“l'insieme dei rapporti
tra l'esercizio e la
prestazione che si
ipotizza di poter
recuperare”
(Perfetti, 2013)
Organizzazione dell’esercizio
Prima domanda: “esiste un qualcosa in comune tra il processo del conoscere
richiesto dall'esercizio e quello richiesto dalla prestazione?”

Connessioni

Guidiamo il malato alla loro individuazione:


“una connessione esiste solo quando il malato la vede”

L'argomento del quale devono dialogare malato e terapista per individuare le


connessioni, le loro caratteristiche e le loro relazioni viene definito “tema”
“qual è il contributo che questo elemento, presente in entrambi i percorsi,
dà alla conoscenza?”
Connessioni: individuate attraverso il confronto E/Pn
“sulle somiglianze e sulle differenze vertono le domande che dovete fare al
malato”, che “deve impegnarsi nella ricerca”

“La nostra ipotesi è che sia proprio la ricerca delle differenze e delle analogie
che provoca la modificazione dell'organizzazione del sistema”

“E’ questo confronto che può permettere di tentare di contestualizzare


la conoscenza costruita attraverso l’esercizio”

“Stiamo proponendo al malato di dirigere la sua attenzione verso elementi che


appaiono collegati più da vicino col significato che l'esercizio riveste per il
soggetto in funzione della sua futura interazione con la realtà

Quindi non misure ma significati, non mente come strumento di misura di


grandezze lette attraverso il corpo, ma come unità interattiva assieme al corpo
per assegnare senso al reale”
La prono-supinazione organizzata….

“in funzione di quello che prevedo di sentire con le


dita nell'interazione col viso: la prestazione è
guidata dalla previsione di quello che voglio sentire
e per questo la mano, e il braccio, già nel
movimento deve predisporsi a percepire qualcosa
di specifico per quella determinata azione”

“in funzione del riconoscimento,


ed il pz prevede di sentire
l'avambraccio in una posizione
del sussidio”
conoscere conoscenza

Tema: qual è il contributo che la pronosupinazione


dà alla conoscenza nei due casi

Caratteristiche fisiche confronto


E dell’azione
tra misure
e del ponte
X

P Interazione
dito-volto

Confronto: in E è fondamentale la conoscenza


dello spostamento, in P la qualità è progettata
sulla base di quanto si prevede di dover
percepire
Aggiungere alle caratteristiche fisiche dell’azione (relazioni spostamenti
articolari e tra contrazioni muscolari) l’organizzazione in funzione della
conoscenza dalla quale dipendono

Il terapista guida il malato alla individuazione della connessione rappresentata


dal contributo che la prono-supinazione dà ai due processi di conoscenza (il tema
della connessione), e dopo che il malato ne diviene consapevole lo guida a
ricercare analogie e differenze tra i due elementi della connessione (confronto)

Grazie a questa ricerca il pz nell’esercizio potrà essere in grado, guidato


dal terapista, di rievocare nella memoria quello che avviene nella situazione
reale analoga, così come quando porterà la mano sul viso ricorderà quello che
aveva percepito nell'esercizio e ne ricercherà, oltre alle analogie, anche le
differenze
Esercizio: riconoscimento della pressione nei piedi attraverso il confronto

Difficoltà alleggerimento arto sx

Supina: flessione arto → pressione avampiede

T: Cosa pensi di fare per piegare l’anca?


P: Piegare

T: Cosa senti nel piede?


P:….
T: Sento questa pressione nel piede come se spingessi …
Per piegare l’anca non devi spingere il piede … molto
probabilmente fai lo stesso nel cammino: per piegare la
gamba spingi con il piede … adesso non fare niente: ti
faccio sentire la sensazione del piede che non preme …
dimmi quando sei pronta
La pz si lascia flettere l’arto senza plantaflessione

T: A cosa hai pensato?


P: A non mettere la forza .. ecco dove sbagliavo: mettevo forza .. ma allora
anche quando cammino non devo mettere la forza?
connessioni

Cammina senza elevare l’anca, senza circonduzione, con flessione del


ginocchio, senza strisciare il piede!

Perfetti: “La paziente è stata più brava della terapista!”

Situazione: cammino/posizione supina


Contesto: per flettere l’anca non occorre mettere la forza
T: Cosa pensi di fare per piegare l’anca?
P: Piegare
T: Cosa senti nel piede?
P:….
T: Sento questa pressione nel piede come se spingessi …Per piegare l’anca non
devi spingere il piede … molto probabilmente fai lo stesso nel cammino: per
piegare la gamba spingi con il piede … adesso non fare niente: ti faccio sentire
la sensazione del piede che non preme …dimmi quando sei pronta
La pz si lascia flettere l’arto senza
T: Aplantaflessione
cosa hai pensato?
P: A non mettere la forza .. ecco dove sbagliavo: mettevo forza .. ma allora
anche quando cammino non devo mettere la forza?

Tema

Confronto
esercizio
Esecuzione Soluzione del
della problema
esercitazione

Elaborazione da parte del M.


* del tema
** del confronto (relazioni)
E> < Pn <<Immagine motoria
Costruzione di un modello…
reale e concreto
Cosa ci può trovare il malato:
• Ma cosa hanno in comune?
• Cosa mi vuole insegnare?
• A cosa devo stare attento?
• Cosa devo imparare al di là del muovermi
la capacità di confrontare azioni tra loro
(coda dell’occhio).
Il malato non riusciva a cogliere il rapporto
tra i risultati dell’esercizio e il recupero
reale.
Valutazione finale: il giudizio sui risultati ottenuti tramite l’esercizio

ETC: se il malato ha risolto il problema


Pz ècome ha arisolto
riuscito il problema
raggiungere gli obiettivi proposti e a modificare il sistema leso
se sono stati raggiunti gli obiettivi
nel senso suggerito da connessioni e confronti
Pz effettua movimenti cinesiologicamente progettati controllando
l’elemento patologico

CTA: quanto, dell’esercizio (connessioni e confronti) è stato travasato


nella prestazione attuale
Alla fine dell’esercizio
pz di immagina di sentire gli elementi sperimentati
nell'esercizio,
cioè le connessioni con l'azione reale (Pn)
pz effettua l'azione, anche col nostro aiuto, senza interferire con
l’esecuzione degli elementi modificati (azione condivisa)

pz confronta quanto immaginato e quanto effettivamente percepito

Prestazione attuale modificata (Pam)

pz confronta prestazione iniziale (Pa) e questa modificata


(Pam)
pz confronta prestazione modificata (Pam) e pre-lesionale
(Pn)
Pz “porta a casa” le connessioni provate in esercizio con Pn: dovrà
confrontare l'agire reale con l’esercizio, in modo da attualizzare le
capacità percepite in palestra
Valutazione: nuovo progetto e
aspettative
8. Operativo “Come si fa” l'esercizio

Cosa rende neurocognitivo un esercizio?

E' sufficiente proporre al pz un problema di tipo conoscitivo?

Come si sceglie…

l'elemento dello
specifico motorio
lo strumento da utilizzare
(elaborazione dell'ipotesi percettiva
o dell'immagine motoria)

le connessioni

la posizione del pz
Movimento come Conoscenza
TEORIA RIABILITATIVA Corpo come Superficie Recettoriale Somestesica
Recupero come Apprendimento

STRUMENTI
INTERPRETAZIONE
DELL’ESERCIZIO
DELLA
PATOLOGIA Problema
Ipotesi Percettiva
Specifico Motorio
Immagine Motoria
Alterazioni sensibilità
Confronto
Profilo

ESERCIZIO
PROFILO
“breve e sintetica descrizione dei caratteri
essenziali” di una persona (Enciclopedia
Treccani)

come
apprende come
come usa
riconosce la memoria
come si
muove
come come
usa come immagina
l’attenzione usa
il linguaggio
Come usa il linguaggio:

E’ in grado di parlare del suo corpo?

Come: in termini somestesici? Oppure solo in termini visivi?

Come e quanto deve essere guidato per descrivere come sente il corpo?

Come descrive il suo corpo che si muove?

In termini somestesici? Oppure solo in termini visivi?

Solo in termini di forza?


Come usa l’attenzione:

E’ in grado di prestare attenzione al corpo?

Ha bisogno di essere guidato? Quanto? Come?

E’ in grado di stare attento a più


elementi contemporaneamente
(attenzione divisa)?

Per quanto tempo (attenzione sostenuta)?

E’ capace di selezionare le informazioni importanti


(attenzione selettiva)?
Come riconosce:

La capacità di costruire informazioni somestesiche

E’ in grado di riconoscere l’articolazione che viene mobilizzata?

Riesce a percepire il corpo al di là del dolore?

Riesce a percepire l’emilato sx?

Nell’esercizio:
è in grado di individuare gli elementi importanti per il
riconoscimento?
Quanto e come deve essere guidato?
Elabora l’ipotesi percettiva su base somestesica o visiva?
Come usa la memoria:

E’ in grado di memorizzare le informazioni somestesiche?

Ha bisogno di facilitazioni? Quali?

Quali informazioni riesce a memorizzare?

Le istruzioni verbali? (immagine motoria…)


Come immagina:

E’ in grado di elaborare una rappresentazione del corpo?


Di che tipo: visiva? Somestesica?

Il dolore è presente nella rappresentazione del corpo?

E’ in grado di rappresentarsi il proprio corpo durante il movimento

E’ in grado di modificare il proprio comportamento patologico?

Ha bisogno di essere guidato per costruire una


corretta immagine motoria? Come? Quanto?

E’ fuorviante usare il verbo “immaginare”, meglio perifrasi come


“prepararsi a sentire…”, “trasportare quello che sente…”?
Come apprende:

Riesce a modificare in maniera stabile il proprio comportamento?

capacità di utilizzare i processi cognitivi in maniera adeguata


Per quanto tempo si mantengono le modificazioni del suo
comportamento?
Di quali facilitazioni ha bisogno?
Ogni volta che propongo lo stesso esercizio occorre ricominciare da
capo?
Difficoltà a prestare attenzione al corpo: -

Sta attento a più distretti corporei


Elementi Predittivi contemporaneamente: +

Elabora solo la rappresentazione visiva


del corpo: -
L’elaborazione dell’immagine motoria
Profilo modifica il comportamento (RAAS): +

Organizzazione dell’esercizio: contenuti modalità

Il pz eleva la scapola durante la flessione di spalla


Interpretazione: difficoltà a riconoscere l’articolazione sede del movimento
Contenuti: strategie per il riconoscimento dell’articolazione mobilizzata
Elementi del profilo e modalità dell’esercizio:

difficoltà a stare attento al corpo:


Pz parla del corpo in termini (benda?), ambiente molto
visivi tranquillo
non richiesta attenzione a più parti
Pz alterata attenzione divisa del corpo contemporaneamente
(appoggio tronco?)

non riconoscimento di molti elementi


Pz alterata memoria somestesica alterazione capacità di immaginare

Pz elabora ipotesi percettiva


non proposta l'analisi visiva
su base visiva

ipotesi percettiva come punto di


Pz con difficoltà immaginare
partenza per elaborazione
dell'immagine (processo)
Osservazione (interpretazione della patologia):

PROFILO
Pn
Come Come
parla della Pa percepisce il Come
1a/3a corpo confronta
nella Pa 1a/3a
Pa/Pn
Come Come Cosa
prova Modificazione
usa l’attenzione organizza
nella Pa PA nella Pa comportamento:
1a/3a informazioni Pn
Come Come generano corretta
si rappresenta usa la rappresentazione Pa
la Pa memoria (Farah, 1984)
1a/3a nella Pa
Come parla della Pa

Come descrive l’azione?

In quali termini: cognitivi, somestesici, fenomenologici

Parla delle relazioni nel corpo?

Come e quanto deve essere guidato per descrivere come sente il corpo
nell’azione?

Quale coerenza esiste con quanto osservo in terza persona?


Come usa l’attenzione nella Pa

Fa attenzione al corpo?

Oppure al risultato finale dell’azione?

A quali parti del corpo?

Quale coerenza esiste con quanto osservo in terza persona?


Cosa pensa di dover fare per…..
Come si rappresenta la Pa
Mi racconta cosa fa per….

La presenza del corpo: gli elementi presenti e quelli mancanti

Entrare in auto: “apro lo sportello, metto la gamba sx, la dx e mi siedo”

Quale coerenza esiste con quanto osservo in terza persona?


Come usa la memoria nella Pa

Relazione Pa/Pn

Cosa ricorda della Pn?

Elementi cognitivi somestesici fenomenologici

Cosa prova nella Pa


Aspetto fenomenologico dell’azione
Come percepisce il corpo nella Pa

Percepisce gli elementi cruciali nel compiere l’azione?

Le relazioni tra le parti del corpo?

Differenze tra dx e sx?

Quale coerenza esiste con quanto osservo in terza persona?


A. T., 45 aa
Diagnosi SM: 1997
Inizia il trattamento due settimane dopo la dimissione (trapianto midollo
osseo)
Specifico motorio: nistagmo nella flessione della testa e nelle rotazioni;
sensibilità conservata. La pz si alza correttamente, cammina con adeguato
frazionamento di arti e tronco, con base d’appoggio corretta.
Osservazione:
T: Cosa ti piacerebbe migliorare?
P: Riuscire a pesarmi
Come percepisce il corpo stando in piedi
T: Come senti il corpo quando ti pesi?
P: Traballino un po’…mi devo rimettere a posto…i piedi come al solito fanno così
(mima con le mani la prono-supinazione)
T: Il peso del corpo lo senti?
Peso del corpo: traballino un po’
P: Sì
T: Come?
P: Cerco di mettermi dritta, sento le spalle, la schiena, il bacino,…
T: Cosa provi? Cosa prova stando in piedi
P: Insicurezza perché mi devo aggiustare sempre

A cosa sta attenta stando in piedi


T: A cosa stai attenta?
P: A non cadere: è rotonda, piccola, ho i piedoni: i piedi mi fanno un po’ così
(mima la prono-supinazione), sto attenta a non rovesciarmi
T: Cioè a tenere i piedi fermi?
P: Sì, e a non perdere l’equilibrio
T: Cosa fai per non perdere l’equilibrio?
P: Allargo i piedi, cerco stabilità
T: Come?
P: Prima allargo i piedi ma non lo posso fare perché è piccola…la metto vicino
al termoarredo
T: Vuoi dire che cerchi un appoggio?
P: Sì
Equilibrio: rapporto piedi/base d’appoggio in termini di ampiez
T: Cosa pensi di dover fare? Come si rappresenta lo stare in piedi
P: Non capisco….
T: Cosa pensi di dover fare per stare in piedi sulla bilancia: pensi di non cascare,
oppure di tener fermi i piedi…
P: Penso di appoggiarmi poco, penso di doverlo lasciare….
T: Cosa pensi di fare per poterci riuscire?
P: Mi sforzo di tenere l’equilibrio e spero che finisca presto
T: Cosa fai per sforzarti di tenere l’equilibrio?
P: Aggiusto il peso sui piedi e su tutto il corpo: se vado a sx devo andare a dx…
come andare in barca
T: Nel senso che ti senti oscillare?
P: Sì
T: Ti dà noia l’alternanza del peso nei piedi?
P: Sì

Azione rappresentata come sforzo per gestire l’equilibrio del corpo con l’appog
Faccio salire la pz su una bilancia: iniziali oscillazioni del peso (10Kg) che
lentamente diminuiscono.
Non osservo movimenti in prono-supinazione dei piedi (i piedi mi fanno un po’
così) ma spostamenti laterali del bacino

T: Senti le stesse cose di quando sei a casa?


P: Sì
T: Prima del ’97 come ti sentivi?
P: Facevo questo atto come una cosa normale: salivo, mi guardavo, scendevo

Ricordo della Pn non confrontabile


Propongo il confronto su terza persona:

T: Secondo te cosa sento?


P: Ti viene naturale stare equilibrata e stai dritta
T: Secondo te come sento il peso?
P: Perfettamente equilibrato
T: Che vuol dire?
P: Uguale a dx e a sx
T: Cosa provo?
P: Non hai incertezze e perdita di equilibrio…tendo a mettere i piedi così
(pronazione), all’indentro
T: Come fossero piatti?
P: Sì….Forse bisogna rilavorare con le spugne….
T: Da come parlavi mi sembrava che fosse lo spostamento del peso tra
piede dx e sx piuttosto che dentro lo stesso piede a darti il senso del dondolare…

P: E’ il peso, non c’entra niente il piede (prono-supina): io sto dondolando


con tutto il corpo, sposto il bacino con la schiena e cerco di stare ferma,
come se mi attaccassi alle funi del cielo…il mio istinto è cercare un
appoggio: mi attacco al muro
T: In che direzione sposti il bacino?
P: Destra-sinistra

Confronto: diventa consapevole di come compie la Pa


ma non parla del peso del corpo
Il profilo dell’azione “stare in piedi per pesarsi”
Percepisce il corpo in maniera non coerente con quanto accade: attenzione
non focalizzata sugli elementi importanti (piedi)

Parla dell’azione in termini non somestesici, ma rispetto a quello che pensa acca
peso del corpo non ha un senso “incorpato”

Sta attenta a non cadere (cerca un appoggio); equilibrio del corpo percepito in
termini di ampiezza della base d’appoggio e non della percezione del peso del
corpo
Azione rappresentata in termini di sforzo per non cadere usando l’appoggio

Prova insicurezza: compie movimenti laterali del bacino, per cui ha difficoltà a
mantenere fermo il peso del corpo nei piedi

Il ricordo della Pn è solo fenomenologico e cognitivo

Il confronto su terza persona le consente di essere maggiormente


consapevole di come compie la Pa ma non è utile per portare la sua
attenzione sul peso del corpo
Esercizio “evocativo”: percezione del peso del corpo attraverso le relazioni
bacino-piedi
La faccio salire su due bilance: dopo le oscillazioni iniziali (da 32 a 38Kg) si sent
dritta tenendo 30Kg a sx e 40Kg a dx
Quando la porto (col bacino) col peso uguale, sente più peso a sx

Esercizio: riconoscimento del peso su due bilance (uguale, maggiore a


dx/a sx)
Tema: lo spostamento laterale del bacino che consente la percezione
delle modificazioni di peso nei piedi; il senso di stabilità

Confronto: in E è fondamentale la conoscenza dello spostamento per riconoscer


in Pn lo spostamento del peso è fondamentale per distribuirlo
equamente in modo da stare in piedi in maniera stabile
in Pa lo spostamento del bacino è eccessivo perché non è organizzato
in funzione della simmetria del peso percepito nei piedi

Connessioni: il mantenimento del bacino sui piedi consente di mantenere


l’equilibrio e di non sentirsi oscillare
Durante l’esercizio chiede:

P: Ma questo movimento del bacino è quello del cammino?

T: No, questo è uno spostamento di lato, quello che ti serve, per esempio, per
avvicinarti al bordo del letto se sei nel mezzo…il movimento del bacino del
cammino è la rotazione, quella su cui abbiamo lavorato per migliorare il tuo
cammino intorno al letto per andare ad aprire la porta della camera

La pz compie confronti spontaneamente

Occorre lavorare sul ruolo del bacino nelle diverse azioni


Chiedo di elaborare IM: preparati a sentire il bacino sui piedi che ti fa
sentire equilibrata, stabile, senza traballare, come hai sentito nell’esercizio,
il peso uguale nei piedi

T: Hai sentito quello che ti eri preparata?


P: Sì
T: Rispetto a prima dell’esercizio senti differenze?
P: Sì, ho maggiore stabilità

non oscillazioni ma il peso è 40 dx 30 sx nistagmo ridotto

Seduta successiva: da indagare Pa e ricordo Pn


Paziente: V. M. , 29 aa, SM dal 2006. Trattamento: un anno dal
trapianto

Cammina con canadese (dx), tronco flesso. Compromissione arto inferiore


sx. Propulsione: elevazione bacino, flex lat tronco.
Raggiungimento: circonduzione anca, punta piede striscia, ginocchio esteso.
Ammortizzamento: punta/tutta pianta con ginocchio esteso.
Carico: flex tronco, iperest ginocchio.

T: A cosa pensi mentre cammini?


P: Penso a non cadere…dare forza alla gamba per tirarla su

Prestazione da modificare per la pz: cammino senza canadese


Come si alza:

Quando flette le ginocchia il tallone sx non è appoggiato, il dx leggermente:


non trasferisce il peso sui piedi ma sugli arti superiori (canadese)
Il profilo:

T: Cosa pensi di fare per alzarti?


P: Ad appoggiare le mani, mi dò la spinta e poi devo cercare l’equilibrio

T: A cosa stai attenta mentre ti alzi?


P: A tirarmi su e a cercare l’equilibrio, non cascare

T: Come senti il corpo mentre ti alzi?


P: Instabile, poi mi riprendo

T: Ti ricordi come ti alzavi prima del 2006?


La pz sta per mettersi a piangere, per cui propongo il confronto su
terza persona
T: Guarda come faccio io: secondo te cosa sento mentre mi alzo rispetto a te?
P: Sicurezza
T: Sì, che cosa mi rende sicura, secondo te?

La pz resta interdetta, mi guarda, per cui guido la sua attenzione sulla


posizione dei piedi ed il trasferimento del peso dal bacino ai piedi

Come confronta Pa/Pn:


Le chiedo di pensare di sentire le stesse cose: si alza correttamente

“Cavolo, non mi sono mai alzata così bene!”

Specifico motorio nell’azione: lieve RAAS tricipite surale

Sensibilità: conservate; difficoltà nel riconoscimento delle relazioni spaziali


tra gli arti inferiori
Quale/i esercizio/i?
Tema
Connessioni
Esercizio: riconoscimento della pressione nei piedi attraverso il confronto dx-
sx
Tema: piedi che organizzano relazioni di contatto con il pavimento in maniera
variabile in base alla loro posizione rispetto alle ginocchia

Confronto: in P i piedi si predispongono al trasferimento del peso dal bacino


in E si predispongono alla modifica del contatto con il suolo in base al
movimento della terapista
Connessioni: la modificazione della pressione nei piedi in base alla loro
posizione rispetto alle ginocchia
Riconoscimento della consistenza di spugne su tavoletta oscillante
(confronto antero-posteriore)

Tema: relazioni bacino-piedi che organizzano dinamicamente la base d’appoggio


Confronto: in P le relazioni sono preliminari al trasferimento di carico nei piedi
in E le relazioni consentono di riconoscere la consistenza delle spugne
Connessione: relazioni ponderali variabili all’interno della base d’appoggio

Ha difficoltà a star seduta


senza appoggio posteriore:
- percezione relazioni spalle-bacino
- bacino-piedi
Certo che ho sentito la differenza

Ho sentito come quando ti ho detto: non mi sono mai alzata così


Grazie per l’attenzione