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AÑO 2009
ERROR DE MANTENIMIENTO:
1. Servicio: Demasiado fluido (llegada y
recarga de aeronaves con corto tiempo)
1. Información: No utilizada
Existe información relacionada a la recarga que no se usa.
2. Equipo: Mal calibrado.
Indicador de cantidad de combustible con indicación errónea.
3. Tarea: repetitiva – monotonía
La tarea se realizo de una forma automatizada
4. Habilidades técnicas
No se realiza un breafing antes de los arribos de las aeronaves.
5. Factores individuales:
Distracción en lugar de trabajo (Mientras se purgaban los frenos, se inicio la recarga)
Complacencia (existió un reporte verbal que no fue anotado)
6. Factores Organizacionales:
Proceso de trabajo: No existe un procedimiento detallado sobre el trabajo de tránsito de
las aeronaves, el procedimiento que cumple mantenimiento en la línea es muy ambiguo.
7. Liderazgo y supervisión:
Planificación y priorización de trabajos: No hubo una adecuada planificación, lo cual no
generó una priorización de las necesidades.
8. Comunicación:
La aeronave venia con un reporte que debió ser comunicado antes de su llegada.
9. Otros factores contribuyentes:
No se ha recibido un curso oficial sobre recarga de combustible.
No se realiza un cálculo matemático de la recarga por operación.
No hubo chequeo cruzado de lo recargado (operaciones, Mantto, despacho).
ERROR DE MANTENIMIENTO:
1. Error de instalación:
Equipo/parte instalado incorrectamente
Ubicación: inadecuada
2. Error de aislamiento de falla test/inspección
No se encontraba en la inspección
3. Error específico:
Se instalaron los cables del arrancador/generador en
lugares cruzados, luego del trabajo no fue detectado por
el personal de calidad.
EVENTO HALLADO:
INFORMACIÓN GENERAL:
- Al retorno de vuelo los broches
Aeronave: N239LC
internos del cowling LH en condición
Ata: 71
de no asegurados.
Fecha: 18-07-09
- Tripulación se percató de la condición
Hora de evento: 12:10 pm
de cowling en vuelo por lo que tuvo
Tipo de línea: Despacho de Aeronave
que retornar.
Analista: J. Quelopana
ERROR DE MANTENIMIENTO:
1. Error de servicio:
Acceso no cerrado:
2. Error de aislamiento de falla test/inspección
No se detecto falla
3. Error específico:
- Broches de cowling LH no asegurados después de un
trabajo en Línea.
- Control de Calidad no detectó condición de broches.
- Tripulación Técnica no detectó condición de broches.
ERROR DE MANTENIMIENTO:
- Líneas hidráulicas de fap (Up down). Instaladas en forma
cruzada dentro del compartimiento del tren izquierdo.
- Ni el personal de supervisión ni el personal de control de
calidad detectaron la falla.
- - El trabajo de 3 días consecutivos en el sistema de
combustible pudo causar adormecimiento por inhalación
de vapores tóxicos.
ERROR DE MANTENIMIENTO:
- Líneas hidráulicas que conectan los cilindros maestros de
freno del piloto con las válvulas de lanzadera instaladas
en forma cruzada
- Control de Calidad no detecto esta condición.
- En prueba operacional no se detecto condición.