LITÍASE URINÁRIA

Reila Freitas
 Introdução

 A calculose urinária é a terceira enfermidade mais

comum do trato urinário, ultrapassada somente
pelas ITU e afecções da próstata;

 Acomete 5% a 15% dos indivíduos em algum

momento da vida;

 Elevadas taxas de recorrência, principalmente os

de ácido úrico;

 A cólica renal ocorre geralmente quando há

obstrução de algum local do trato urinário pelo
cálculo;
 Ureterolitíase é responsável por até cerca de 56%
dos casos de cólica renal;

 Maioria dos cálculos é constituída de sais de cálcio

(oxalato e fosfato), mas podem também ser
encontrados cálculos de estrutiva (fosfato de
amônio e magnésio), ácido úrico, cistina e xantina.

 Ocorre principalmente, no sexo masculino, na

proporção de 3:1, tendo seu pico de incidência
entre os 30 e 50 anos de idade.
 Fatores de risco
 Sexo, Idade; genética

 Alterações anatômicas do trato urinário (duplicidade pielo-calicial,

rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular, etc);

 Fatores epidemiológicos (clima quente, exposição ao calor ou ar

condicionado no trabalho, dieta com maior consumo de proteína
animal e sal, sedentarismo);

 Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria idiopática, Hiperexcreção de

Ácido Úrico, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria,
Hipomagnesiúria);

 Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores

de urease);
 Fatores de risco
 Doenças Endócrinas que interferem sobre o metabolismo de
cálcio (mais comumente Hiperparatireoidismo primário);

 Alterações do pH urinário (pH alcalino: acidose tubular renal ou

infecção por germes produtores de urease ; pH ácido: diátese
gotosa);

 Redução do volume urinário;

 Imobilização prolongada;

 Uso de drogas litogênicas (por indução de alterações

metabólicas ou precipitação da própria droga ou de seu
metabólito).
Classificação dos cálculos
 Etiologia

 A formação dos cálculos depende de uma urina

supersaturada.

 A supersaturação depende do pH urinário, força

iônica, concentração de solutos e formação de
complexos.

 Quanto maior a concentração de íons, maior é a

probabilidade de sua precipitação.
 As principais teorias da formação de cálculos urinários se
baseiam em:

 1-Excesso de solutos - Conforme o excesso das substâncias

citadas acima que podem promover supersaturação e
cristalização na urina.

 2-Diminuição de ingestão hídrica - A diminuição do débito

urinário, secundário a menor ingestão de líquidos, promove
maior tempo de permanência das partículas de cristais no
sistema urinário e não dilui adequadamente os componentes
da urina, que podem vir a apresentar supersaturação e
cristalização.

 3-Inibição da cristalização - existem inibidores naturais do

processo de cristalização: magnésio, citrato, pirofosfato.
 Sintomas
 Dor lombar intensa, podendo irradiar-se para flancos, fossas
ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes lábios ou uretra.

 A dor decorrente de cálculo urinário é típica e geralmente

decorre da migração do cálculo com obstrução parcial ou
completa do ureter.

 Após obstrução ureteral, ocorre ureterohidronefrose a montante

com subseqüente distenção da pelve e cápsula renal, as quais
estimulam o sistema nervoso central através dos nervos
esplâncnicos e do plexo celíaco, causando o sintoma de dor.

 Sintomas urinários baixos e hematúria podem estar presentes.

 Disúria, polaciúria e urgência miccional podem estar
presentes quando o cálculo estiver localizado no ureter
distal devido a irritação vesical, na associação com
infecção urinária, presença de cálculo intra-vesical e
durante sua eliminação.

 Em função da inervação esplâncnica comum do intestino

e da cápsula renal, a hidronefrose e a distensão da
cápsula renal podem produzir náuseas e vômitos.

 Nefrocalcinose - cálculos no parênquima renal-

raramente causam sintomas. Frequente na acidose
tubular e no hiperparatireoidismo. É comum a
coexistência de nefrocalcinose e nefrolitíase, no entanto,
a maioria dos pacientes com nefrolitíase não apresentam
nefrocalcinose.
 Diagnóstico
Tomografia computadorizada (TC)

 O exame de imagem de eleição TC helicoidal de abdômen e

pelve sem contraste, com sensibilidade de 96% e especificidade
de 100%. Desvantagem: radiação.

 Util na visualização de anomalias em órgãos adjacentes

(massas anexiais, pielonefrite, doença colônica, apendicite,
linfadenopatia pélvica).

 Auxilia no diagnóstico diferencial entre calcificações pelvicaliciais

(litíase) das parenquimatosas (nefrocalcinose).
Veja que a direita está bem dilatado!!
 Radiografia

 Pode ser utilizada como exame inicial, quando a TC não está

disponível, ou mesmo deve ser realizada após confirmação
tomográfica do cálculo, para avaliar se é radiotransparente.

 Apenas 5%-10% dos cálculos urinários são radiotransparentes

(ácido úrico).

 Baixa sensibilidade, não sendo possível em parte dos casos.

RX de abdome com cálculo coraliforme (forma de coral) bilateral
volumoso e tambem um cálculo no ureter proximal esquerdo.
Cálculo coraliforme ou chifre de veado. Estes cáculos normalmente são
mais frequentes em mulheres com infecção urinária (ITU). Podem ser
causa e consequência de ITU. Na maioria das vezes o tratamento é
cirúrgico.
 Ultrassonografia

 Exame amplamente utilizado na investigação da cólica renal, pelo

fato de ser pouco invasivo, amplamente disponível e de baixo
custo.

 Baixa sensibilidade (11%- 24%) para o diagnóstico de ureterolitíase.

 Cálculos ureterais proximais e os distais próximos à junção

ureterovesical podem ser visualizados, enquanto que, para cálculos
de ureter médio, o ultrassom demonstra principalmente sinais
indiretos de obstrução, como a dilatação ureteropielocaliceal.

 O doppler colorido pode fornecer informações adicionais, como

elevação do índice de resistência arterial (IR), característico de rins
obstruídos, além de avaliar a presença, assimetria ou ausência de
jato ureteral.

 Útil na avaliação de gestantes com suspeita de cólica renal.

Cálculo grande em
bexiga.
 Urografia excretora

 É uma alternativa em situações em que a realização de TC não

é possível, porém com acurácia inferior e a desvantagem do
uso de contraste iodado, que confere um risco adicional de
anafilaxia e nefrotoxicidade.

 Necessária para o diagnóstico de eventuais alterações

anatômicas que predisponham à litíase ou que influenciem na
indicação do tipo de procedimento para retirada do cálculo.

 Contra-indicada em pacientes com creatinina superior a 2,0

mg/dl.

 Evitar solicitação de Urografia Excretora ou outros exames que

utilizem contraste radiológico durante o episódio agudo de cólica
nefrética.
 RNM

 Não é empregado rotineiramente na investigação da

ureterolitíase.

 Contudo, pode ser útil para indivíduos com contraindicação à

radiação ou ao uso de contraste iodado, tal como gestantes.

 Medicina Nuclear: útil no caso de litíase reno-ureteral obstrutiva

já que quantificam o comprometimento de função renal
unilateral e portanto podem auxiliar na indicação do tipo de
intervenção urológica e/ou na monitorização da recuperação de
função renal.
 Exames laboratoriais
 Urocultura deve ser solicitada na dependência de:
sintomas de ITU (diagnóstico diferencial com
pielonefrite ou associação da litíase com ITU)

 Leucocitúria muito importante

 Bactérias presentes no exame de urina simples

 Nitrito positivo

 Características do cálculo
 Dosagens séricas de cálcio (preferencialmente ionizado),
ácido úrico, fósforo e creatinina.

 Dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato,

citrato e creatinina em 2 amostras de urina de 24h coletadas
em dias não consecutivos.

 pH urinário (2ª micção matutina) após jejum de 12 h (medido

em pHmetro).

 Pesquisa qualitativa de cistina urinária (quantitativa se

necessário).
 Exames específicos se alterações nos exames
anteriores:
- PTH sérico, densitometria óssea (casos de
hipercalciúria);

- Prova de acidificação com cloreto de amônia

(dependendo do resultado do pH urinário e
gasometria venosa);

- Mg, K e Cloro séricos e ou/urinários

(principalmente em suspeita de tubulopatias
associadas).
 Tratamento
Crise aguda

 Hidratação.

 Anti-emético, se necessário.

 Antiespasmódicos, analgésicos não opioides, antiinflamatórios não esteroidais

(AINE) e os narcóticos.

 A associação do brometo de N-butilescopolamina com dipirona sódica

(Buscopan composto®) ..

 Antiespasmódicos: aumentar a eficácia analgésica (?). Distensão abdominal e

obstipação intestinal.

 A dipirona é a droga não opioide mais popularmente usada para analgesia (dose
habitual é 2g/dose.

 AINEs, tais como o diclofenaco e cetorolaco.Devem ser evitados quando há

risco ou deterioração da função renal.

 Os narcóticos mais usados são o sulfato de tramadol, a meperidina e a morfina.

 Medidas gerais
 Aumento da ingestão hídrica (30 mL/kg peso corpóreo).

 Estímulo à atividade física.

 Orientação dietética.
Tratamento Distúrbios metabólicos
 Visa a prevenção da recorrência dos cálculos depende do
distúrbio metabólico evidenciado.

 Os mais utilizados e as principais indicações são:

- Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria

- Inibidor da Xantina-Oxidase (Allopurinol): Hiperuricosúria
- Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria,
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo também ser
utilizado em casos de Hipercalciúria. Contra-indicado em caso
de infecção urinária associada.
- Drogas específicas: alfamercaptopropionilglicina em casos de
Cistinúria, vitamina B6 em casos de Hiperoxalúria primária, etc
 Tratamento intervencionista
 Os cálculos do trato urinário menores de até 4 mm, no maior diâmetro
têm grande probabilidade de serem eliminados espontaneamente e
podem na maioria dos casos, aguardar que isso ocorra naturalmente.

 A chance de eliminação espontânea reduz-se progressivamente em

cálculos maiores do que 5mm.

 As cirurgias minimamente invasivas utilizadas no tratamento dos

cálculos do trato urinário são:

- litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)

- nefrolitotripsia percutânea (PCN)
- ureterolitotripsia transureteroscópica (UL)
- ureterolitotomia laparoscópica (ULL).

 Cirurgias convencionais.
Litotripsia extracorpórea por
ondas de choque (LECO)
Nefrolitotripsia percutânea
(PCN)
Ureterolitotripsia
transureteroscópica (UL)
Ureterolitotomia laparoscópica
(ULL).
Cirurgias convencionais
 Referências

 DIRETRIZES - AMB. Litíase Urinária. Sociedade Brasileira de

Nefrologia. Disponível em:
http://www.nefrologiaonline.com.br/Diretrizes/lit.htm

 Korkes F, Gomes SA, Heilberg IP. Diagnóstico e Tratamento

de Litíase Ureteral. J. Bras. Nefrol.. 2009;31(1):55-61.

 Tanagho, Emil A. Urologia Geral de Smith; tradução: Carlos

Henrique Cosendey, Giuseppe Taranto, Márcio Moacyr
Vasconselos. - 17. ed. - Porto Alegre: AMGH, 2010.