Six Sigma at Academic Medical Hospital

4 The following presentation was developed by Jane

McCrea, Black Belt of the ED Wait Time Project at
Academic Medical Hospital.
3

2 The presentation follows the DMAIC methodology.

0
D M A I C
 Six Sigma at Academic Medical Hospital

4
La siguiente presentación fue desarrollada por Jane
McCrea, Black Belt of the ED Wait Time Project en
3 Academic Medical Hospital.

2
La presentación sigue la metodología DMAIC.
1

0
D M A I C
 Six Sigma--DMAIC
 Define: Define and scope problem. Identify potential
benefits and critical to quality (“CTQ”) factors.
 Measure: Identify the key internal process that
influences CTQ characteristics and measure the
5 defects generated relative to the identified CTQs.
Confirm measurement system reliability. Know voice of
customer. End result: team can successfully measure
4 the defects generated for a key process affecting the
CTQ.
 Analyze: Identify root causes of defects. Use statistical
3 data tools to identify key process inputs that affect
process outputs. End result: explain variables that are
likely to drive process variation the most.
2  Improve: Determine and confirm optimal solution
(statistically re-analysis). Identify the maximum
acceptable ranges of key variables. End result: modify
1 the process to stay within the acceptable ranges.
 Control: Ensure that modified process now enables the
key variables to stay within the maximum acceptable
0 ranges using tools such as metric dashboards and
D M A I C accountability reporting.
 Six Sigma--DMAIC
 Definir: Defina y alcance el problema. Identificar los beneficios
potenciales y los factores críticos para la calidad ("CTQ").
 Medida: identifique el proceso interno clave que influye en las
características del CTQ y mida los defectos generados en
5 relación con los CTQ identificados. Confirme la confiabilidad
del sistema de medición. Conocer la voz del cliente. Resultado
final: el equipo puede medir con éxito los defectos generados
por un proceso clave que afecta al CTQ.
4  Analizar: Identificar las causas de los defectos. Use
herramientas de datos estadísticos para identificar las
entradas clave del proceso que afectan las salidas del
3 proceso. Resultado final: explique las variables que
probablemente impulsen la variación del proceso más.
 Mejorar: Determine y confirme la solución óptima (nuevo
2 análisis estadístico). Identifique los rangos máximos
aceptables de variables clave. Resultado final: modifique el
proceso para mantenerse dentro de los rangos aceptables.
1  Control: asegúrese de que el proceso modificado ahora
permita que las variables clave se mantengan dentro de los
rangos máximos aceptables utilizando herramientas tales
0 como paneles métricos e informes de rendición de cuentas.
D M A I C
 Define
ED Wait Time
six sigma Champion
The Way We Work
Dr. Gerry Elbridge
Sponsor
Project Description Dr. Terry Hamilton
Reduce and consistently maintain patient Black Belt
Jane McCrea
wait times from triage start to first physician Green Belt
interaction at established thresholds. Dr. James Wilson
Foundations Team
Nancy Jenkins, Bill Barber,
EXPECTED BENEFITS Georgia Williams, Steve Small
Customer: Critical to Quality (CTQ)
•Reduce Wait Time
Internal: Critical to Quality (CTQ)
•Improve Patient/Staff Satisfaction
•Enhance Patient Outcomes
•Increase ED capacity and
operational efficiency

Arrival Triage Register Lobby Tx Room Nurse MD

 Define
ED Wait Time
six sigma Champion
The Way We Work
Dr. Gerry Elbridge
Sponsor
Descripción del Proyecto Dr. Terry Hamilton
Reduzca y mantenga consistentemente los Black Belt
Jane McCrea
tiempos de espera del paciente desde el Green Belt
inicio del triage hasta la primera interacción Dr. James Wilson
del médico en los umbrales establecidos. Foundations Team
Nancy Jenkins, Bill Barber,
Georgia Williams, Steve Small
BENEFICIOS ESPERADOS
Cliente: Crítico para la calidad (CTQ)
Reducir el tiempo de espera
Interno: Crítico para la calidad (CTQ)
Mejorar la satisfacción del paciente / personal
Mejorar los resultados del paciente
Aumentar la capacidad de ED y la eficiencia operativa

Arrival Triage Register Lobby Tx Room Nurse MD

 Measure
What was the Voice of the Customer?

Acceptable Lobby Wait Time Patient Survey

•N = 30; Priority II Patients
14 •Random: all days, all shifts
12
< 10
10
8
10 - 20 Patient Survey Results
6
20 - 30 •Wait Time Expectations:
30 - 60
4
> 60
10-20 minutes: 43%
2 20-30 minutes: 23%
0
< 10 10 - 20 20 - 30 30 - 60 > 60

Lobby Wait Satisfaction Rating

Patient Survey Results
•Wait Time Satisfaction 12

Very Satisfied: 37% 10

V. Sat.
Very Dissatisfied: 37% 8
S. Sat.
6 Neutral
4 S. Dissat.
V. Dissat.
2
0
V. Sat. S. Sat. Neutral S. Dissat. V. Dissat.
 Medir
¿Cuál era la voz del cliente?

Acceptable Lobby Wait Time Encuesta de pacientes

N = 30; Priority II Pacientes
14 Aleatorio: todos los días,
12 todos los turnos
< 10
10
8
10 - 20 Encuesta de pacientes
20 - 30 Results
6
30 - 60
4
> 60
•Expectativa tiempo de
2 espera:
0 10-20 minutes: 43%
< 10 10 - 20 20 - 30 30 - 60 > 60
20-30 minutes: 23%

Lobby Wait Satisfaction Rating

Encuesta de pacientes
Results 12

•Satisfacción por tiempo de 10

V. Sat.
espera 8
S. Sat.
Very Satisfied: 37% 6 Neutral
Very Dissatisfied: 37% 4 S. Dissat.
V. Dissat.
2
0
V. Sat. S. Sat. Neutral S. Dissat. V. Dissat.
 Baseline Measurements
An observational prospective manual time study
yielded baseline measurements for the total wait time

Triage Start to
MD Start
 Mean: 62.5 min.
 Std. Dev: 39.66
20 60 100 140 180  Z-Score: 1.79
 Defect Rate: 38.6%
 USL: 37.1 min.
 Mediciones de línea de base
Un estudio prospectivo de tiempo manual observacional
arrojó mediciones de referencia para el tiempo total de espera

Triage Start to
MD Start
 Mean: 62.5 min.
 Std. Dev: 39.66
20 60 100 140 180  Z-Score: 1.79
 Defect Rate: 38.6%
 USL: 37.1 min.
 What did we measure?
Measure
 Y: # of Minutes, from Triage Start to First Physician Interaction
 Specification Limit: 37 minutes
 Specification Validation: Internal experts & data, External
benchmarks
 Defect: Wait time > 37 minutes
 Unit: One priority II patient visit with one defect opportunity each
 Measurement System: Patient Survey, Manual Data Collection,
Chart Review, Quality Reports, Registration & Staffing Reports
 Impact on Business:
 25 min. Line of Sight Reduction Per Patient Resulting = Capacity
Opportunity
 Improved Patient Satisfaction, Reduced Complaints, Enhanced
Outcomes
 Improved Staff Satisfaction & Reduced Turnover
 Improved Daily ED Operational Efficiency

Key Takeaway: 40% Wait Reduction & Operating Margin Gains

 ¿Qué medimos?
Measure

 Y: # de minutos, desde el inicio de triage hasta la primera interacción médica

 Límite de especificación: 37 minutos

 Validación de especificación: expertos internos y datos, puntos de referencia

externos
 Defecto: tiempo de espera> 37 minutos

 Unidad: una visita de paciente de prioridad II con una oportunidad de defecto cada

 Sistema de medición: Encuesta a pacientes, recopilación manual de datos, revisión

de gráficos, informes de calidad, informes de registro y dotación de personal

 Impacto en los negocios:

 25 min. Reducción de la línea de visión por paciente resultante = Capacidad
Oportunidad
 Mejora de la satisfacción del paciente, quejas reducidas, resultados mejorados
 Mejora de la satisfacción del personal y reducción de la facturación
 Mejora de la Eficiencia Operacional Daily ED

Key Takeaway: 40% de reducción de espera y margenes de operación

 What critical X’s were tested as being root causes of the problem?
Environment People Materials Analyze
ED patient volume Staffing levels
ED patient acuity Experience & skill level
Influx of squad patients Resident specialty
Referral volume Volunteer/greeter utilization Availability of supplies
Clinics schedules Family needs
OR volume Role clarification
Hospital patient volume Match of skill sets and assignments
ED tx room limits/facility constraints Variation of practice

Triage process
Availability of diagnostic equipment Quality of measurement
Registration/Chart prep process
Availability of trams, pumps, etc. Are we measuring the right things?
Charting procedures
Non-optimization of Tracking system What do we do with what we measure?
Communication
Inadequate IS system for tracking/trending Need to do more than “track”
Utilization of minor emergency unit
No Physician Prescription Writing system Feedback systems to quality auditing
Ancillary services levels
No integrated, on-line charting system Need for Improved flow sheet format
Specialty testing delays
Lack of on-line charting system for
ED used as admission unit
automated monitoring Measure
ED discharge practice
Machines Hospital discharge process/timing
23 variables & 18 time stamps
Consult responsiveness/practices
Analyzed via 2nd. wave of data collection
Use of ED for boarding  Patient Volume-Related: 10
Segmentation/delineation  Staffing Volume-Related: 5
Sequential care vs. parallel processes Methods  Staffing Mix-Related: 5
Improvement implementation/maintenance ownership  Misc: 3
 ¿Qué X críticas se probaron como causas de raíz del problema?
Environment People Materials Analyze

Volumen del paciente ED Niveles de empleo

Agudeza del paciente ED Experiencia y nivel de habilidad
Afluencia de pacientes Escuadrón Especialidad residente
Volumen de referencia Disponibilidad de suministros
Uso voluntario / de bienvenida
Horarios de clínicas
O volumen Necesidades familiares
volumen del paciente del hospital Aclaración de roles
Límites de sala Coincidencia de conjuntos de habilidades y asignaciones
ED tx / restricciones de instalación
Variación de la práctica

Proceso de triaje Calidad de medición

Disponibilidad de equipos de diagnóstico
Proceso de registro / preparación de gráficos
¿Estamos midiendo las cosas correctas?
Disponibilidad de tranvías, bombas, etc.
Procedimientos de gráficos ¿Qué hacemos con lo que medimos?
No optimización del sistema de seguimiento
Comunicación Necesita hacer más que "rastrear"
ema IS inadecuado para rastrear / tendencias
Utilización de unidad de emergencia menor
Sistemas de retroalimentación para auditorías de calidad
istema de escritura de recetas médicas
Niveles de servicios auxiliares
Necesidad de un formato de hoja de flujo mejorado
sistema integrado de gráficos en línea
Retrasos de pruebas especiales
La falta de un sistema de gráficos en línea para
ED utilizado como unidad de admisión monitoreo automatizado
Measure
Machines Práctica de descarga de ED
Proceso / tiempo de descarga hospitalaria
Consultar capacidad de respuesta / prácticas 23 variables y 18 marcas de tiempo
Analizado vía 2nd. ola de recopilación de datos
Uso de ED para abordar
Relacionado con el volumen del paciente: 10
Segmentación / delineación Dotación de personal relacionada con el volumen: 5
Cuidado secuencial frente a procesos paralelos Methods Dotación de personal relacionada con la mezcla: 5
Varios: 3
Mejora en la implementación / propiedad de mantenimiento
 Improve
What critical X’s were tested as being root causes of the problem?

23 variables selected & analyzed

through second wave of data collection
 Census-Related: 10
 Staffing Related: 5
 Coded: 5
 Miscellaneous: 3

What root causes were confirmed and tested in the pilot?

Patient Flow
 Direct-to-bed flow & bedside registration
 Patient relocation to semi-private space when appropriate
 Flow Facilitator

Care Team Communication

 Modified Zoning
 Communication Board
 Clinical Protocols
Streamlined Order Entry & Results Retrieval Process
 Improve
¿Qué X críticas se probaron como causas de raíz del problema?

23 variables seleccionadas y analizadas

a través de la segunda ola de recopilación de datos
Censos relacionados: 10
Relacionado con el personal: 5
Codificado: 5
Varios: 3

¿Qué causas raíz fueron confirmadas y probadas en el piloto?

Flujo del paciente

Flujo directo a la cama y registro de cabecera
Reubicación del paciente en un espacio semiprivado cuando sea apropiado
Facilitador de flujo
Comunicación del equipo de cuidado
Zonificación modificada
Tablero de comunicación
Protocolos clínicos
Proceso simplificado de recuperación de entradas y resultados de pedidos
 Pilot Design
Fishbone diagramming, data collection and statistical
analysis determined the Critical X’s (contributing
factors) as key components for the randomized pilot.
1. Patient Flow
 Direct-to-bed flow; Relocation to semi-private
space

2. Care Team Communication

 Zoning; Communication board; Clinical protocols

3. Streamlined Order Entry & Results Retrieval

 Uses central clerk
 Diseño piloto
La diagramación de Fishbone, la recopilación de datos y el
análisis estadístico determinaron las X críticas (factores
contribuyentes) como componentes clave para el piloto
aleatorizado.

Flujo del paciente

Flujo directo a la cama; Reubicación en un espacio semiprivado

Comunicación del equipo de cuidado

Zonificación; Tablero de comunicación; Protocolos clínicos

Recuperación optimizada de entradas y resultados de pedidos

Utiliza un empleado central
Improve What were the pilot factors and results?

Patient Flow
 Direct-to-bed flow & bedside registration
 Patient relocation to semi-private space when appropriate
 Flow Facilitator
Care Team Communication
 Modified Zoning
 Communication Board
 Clinical Protocols
Streamlined Order Entry & Results Retrieval Process

Lobby Study 2 MD Study 2

Target Pilot Pilot
N = 129 Target N = 129
15 min. N = 172 N = 172
8 min.
Wait Wait
Time 34.5 min. 12.6 min. Time 11.2 min. 8.9 min.

% Defect 51.2% 22.8% % Defect 42% 34.9%

Improve ¿Cuáles fueron los factores en el piloto y los
resultados?
Flujo del paciente
Flujo directo a la cama y registro de cabecera
Reubicación del paciente en un espacio semiprivado cuando sea apropiado
Facilitador de flujo
Comunicación del equipo de cuidado
Zonificación modificada
Tablero de comunicación
Protocolos clínicos
Proceso simplificado de recuperación de entradas y resultados de pedidos

Lobby Study 2 MD Study 2

Target Pilot Pilot
N = 129 Target N = 129
15 min. N = 172 N = 172
8 min.
Wait Wait
Time 34.5 min. 12.6 min. Time 11.2 min. 8.9 min.

% Defect 51.2% 22.8% % Defect 42% 34.9%

 PILOT RESULTS
Lobby Lobby Lobby MD WT MD WT MD WT
WT WT WT Study 1 Study 2 Pilot
Study 1 Study 2 Pilot N = 30 N = 127 N = 172
N =30 N = 129 N = 158
Mean WT 31.2 34.5 12.6 16.1 11.2 8.9
(minutes)

Standard 26.65 16.02 11.69 18.70 46.76 16.68

Deviation
% Defect 56.7% 51.2% 22.8% 55% 42% 34.9%
Z-Score 1.33 1.47 2.25 1.37 1.71 1.89
(Attribute)
Improve
 PILOT CONCLUSIONS Mood’s Median Test
 Pilot lobby wait times
P-value 95% C.I. were better than the
established 15 min.
target, the defect rate
Lobby WT 0.001 2.7 to 31.8 tumbled, and the C.I.
Study 1 to Pilot validated statistical
significance.
Lobby WT 0.000 4.8 to 13.2
Study 2 to Pilot  Results for MD wait
MD WT times were statistically
0.016 1.0 to 16.0 significant in one of two
Study 1 to Pilot Mood’s median tests.
MD WT Positive trending was
0.772 -2.00 to 3.00 demonstrated in the
Study 2 to Pilot comparison of Study 2 to
the Pilot.
Lobby WT N MD WT N
Study 1 30 30
Stakeholders supported
department-wide, multi-
Study 2 129 127
patient population
Pilot 158 172
implementation.
 PILOT CONCLUSIONS Mood’s Median Test
 Los tiempos de espera del
P-value 95% C.I. lobby piloto fueron mejores
que los establecidos 15
min. objetivo, la tasa de
Lobby WT defectos cayó y el C.I.
0.001 2.7 to 31.8 significado estadístico
Study 1 to Pilot validado
Lobby WT 0.000 4.8 to 13.2  Los resultados para los
Study 2 to Pilot tiempos de espera MD
fueron estadísticamente
MD WT 0.016 1.0 to 16.0 significativos en una de las
Study 1 to Pilot dos pruebas medianas de
Mood. Se demostró una
MD WT 0.772 -2.00 to 3.00 tendencia positiva en la
comparación del Estudio 2
Study 2 to Pilot con el Piloto.

Las partes interesadas

Lobby WT N MD WT N
respaldaron la
Study 1 30 30 implementación de la
Study 2 129 127 población de pacientes
Pilot 158 172 múltiples en todo el
departamento.
Control What are the building blocks of Control?

Guidelines & Assigned Responsibility

New Standard Operating Procedure
Detailed Who, What and When plan

Data Review, Reporting & Accountability

Quarterly manual/automated data analysis
Monthly reports and control charts
Use of Corrective Action Log per guidelines
Monthly reports
Scheduled reporting to executive leadership
Quarterly review to owner peers & executives

Communication & Recognition

Monthly updates to dept. communication center & newsletter
Monthly updates at staff, faculty & resident meetings
Incorporation of staff recognition for ongoing positive results
 Control ¿Cuáles son los bloques de construcción de
Control?
Pautas y responsabilidad asignada
Nuevo procedimiento operativo estándar
Plan detallado de quién, qué y cuándo

Revisión de datos, informes y responsabilidad

Trimestral manual / análisis automatizado de datos
Informes mensuales y cuadros de control
Uso del registro de acciones correctivas según las pautas
Reportes mensuales
Reportes programados para el liderazgo ejecutivo
Revisión trimestral a pares y ejecutivos propietarios

Comunicación y reconocimiento
Actualizaciones mensuales al departamento centro de comunicación y
boletín informativo
Actualizaciones mensuales en reuniones de personal, profesores y residentes
Incorporación del reconocimiento del personal para resultados positivos
en curso