CASO CLÍNICO

CAMA 7

SERVICIO: NEONATOLOGÍA
RESIDENTE: DRA. NOELIA
ALBARRACIN
INTERNA: NOELIA MONTECINOS
DATOS PERSONALES

Nombre : M.J.M.A
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 29/06/2017.
Edad: 7 meses.
Procedencia: Cochabamba.
Fecha de ingreso: 31/01/2018.
Informante: Madre que merece confianza.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: Viva, de 27 años
PADRE: Vivo, de 25 años de
de edad, aparentemente
edad, aparentemente
sana.
sano.
Grupo sanguíneo O Rh
Grupo sanguíneo O Rh (+)
(+)

ABUELO PATERNO: Vivo,

ABUELO MATERNO:
de 45 años de edad,
Desconoce
aparentemente sano.
ABUELA MATERNA:
ABUELA PATERNA:
Viva, de 45 años de edad,
Fallecida a los años 43 de
aparentemente sana.
edad.
 ANTECEDENTES PERSONALES
G: 1 P:0 C: 1 A: 0

Antecedentes perinatales: El embarazo es diagnosticado al 2do mes

de gestación por prueba de sangre, a partir de ese momento realiza 12
controles prenatales en la Clínica Arévalo. Se realizó 4 controles
ecográficos, mismos dentro de parámetros normales. Se programa
cesárea por preclamsia una semana antes.

Antecedentes Natales: : Producto único vivo de 37 semanas de

gestación obtenido por cesárea por presentar preclamsia. Madre refiere
que presentó llanto inmediato, paciente no necesitó oxigeno
suplementario durante la internación, cursó sin complicaciones
aparentes.

Antecedentes de alergias: desconoce

PESO: TALLA: APGAR:

2 800 Kg 49 cm Desconoce.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
No refiere

DESARROLLO PSICOMOTOR
Primera sonrisa: 2 meses
Sostuvo la cabeza: 3 meses.
Sentado solo: 6 meses.
Gateo: No corresponde
Camina solo: No corresponde
Primeras palabras: No corresponde
Control de esfínteres: No corresponde
 ALIMENTACIÓN
Seno materno: Desde el nacimiento,
hasta la actualidad.
Leche fórmula: Desde los 6 meses,
actualmente Leche NAN II.
Frutas: 6 meses.
Cereal: 6 meses.
Legumbres: 6 meses .
Carnes. 6 meses
Huevo: No.
 ALIMENTACIÓN DETALLADA

Por la mañana: Leche de fórmula (mas o

menos cada 3 horas)
Media mañana: Papilla de frutas (plátano,
manzana).
Medio día: Sopa de arroz, papa, zanahoria
cocida con pechuga de pollo o carne de res.
Merienda por la tarde: Lactancia materna
y/o leche de fórmula.
Cena: Lactancia materna
 VACUNAS
VACUNA DOSIS
BCG 09/07/17
POLIO 04/09/17 30/11/17
PENTAVALENTE 04/09/17 30/11/17
ANTINEUMOCO
04/09/17 30/11/17 Vacunas
CICA.
incompleta
SRP
s para la
ACT Hib edad.
HEPATITIS B Cuenta
con carnet
HEPATITIS A de
FIEBRE vacunació
AMARILLA n
VARICELA
NEUMOCOCO
ROTAVIRUS 04/09/17 30/11/17
 MOTIVO DE CONSULTA

FIEBRE Y RONQUERA
 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 7 días de
evolución que inicia en fecha 23/01, caracterizado por
presentar rinorrea hialina, por lo que, madre indica
administrarle refrianex (D-Isoefedrina clorhidrato 7.5 mg,
clorfeniramina maleato 0.75 mg, paracetamol 120 mg) 15
gotas cada 8 horas, posteriormente se añade al cuadro accesos
de tos y leve disfonía, por lo que, madre acude médico
pediatra particular quien le indica refrianex 15 gotas cada 8
horas durante 3 días, Cortypiren (betametasona 0.6mg/ml) 9
gotas dos veces al día durante 3 días, humidificaciones frías
10 min diario durante 3 días, Muxol (ambroxol) 6ml, inyección
intramuscular de Megacep (cefepima - 56 mg/kp/día), Dioxadol
(150 mg IM stat), con mejoría transitoria del cuadro…
 ENFERMEDAD ACTUAL
En fecha 27/01 madre acude nuevamente a consulta con
medico particular donde le indican expectorante no
recuerda presentación del mismo, sin mejoría, con
presencia aún de accesos de tos, alzas térmicas y disfonía
marcada, por lo que, en fecha 28/01 acuden a Clínica
Arévalo donde se le indica nuevamente nebulización
(desconoce la medicación) con leve mejoría de disfonía,
pero persistencia de alzas térmicas y accesos de tos que
llegan al vómito en dos oportunidades, por lo que, ante
persistencia de cuadro madre acude a nuestro Centro en
fecha 29/01 donde se le indica gel bronquial (salbutamol 2
mg/ambroxol 7.5 mg) 2ml cada 8 horas…
 ENFERMEDAD ACTUAL
Rinofrin 2 gotas en cada fosa nasal, con mejoría
transitoria. En fecha 30/01 madre refiere incremento
de la disfonía, alzas térmicas y accesos de tos, por lo
que acude nuevamente a nuestro Centro por consulta
externa donde se le indica dexametasona IM, Nodolex
(paracetamol) 18 gotas cada 6 horas y nebulizaciones
con adrenalina en 1 oportunidad. En fecha 31/01 ante
persistencia de alzas térmicas que no podían revertirse
y disfonía madre acude nuestro Centro por el servicio
de emergencias donde tras su valoración se decide su
internación.
 MEDICIONES
Edad actual Peso Talla
7 Meses 8. 320 Kg. 70 cm.

SIGNOS VITALES

FC FR PA (mmHg) TEMPERATURA
Saturación
de oxígeno
135 lpm. 48 rpm 80/60 mmHg 38.8 °C 85 %

ANTROPOMETRÍA
DESVIACIONES
INDICADORES DX NUTRICIONAL
ESTÁNDAR
Peso/talla Entre Mediana y +1 Eutrófico
DE.
Talla/edad + 1D Y +2D Talla normal.
Edema: No
EXAMEN FÍSICO
 Paciente activo,
irritable a estímulos
externos, febril, con
disfonía al llanto y

EXAMEN FÍSICO
estridor audible.
ESTADO GENERAL

Elasticidad y turgencia
PIEL Y ANEXOS conservada, piel y
mucosas húmedas y
pálidas. Panículo adiposo
conservado.
 LLENADO CAPILAR 2 segundos.

EXAMEN FÍSICO
Normocéfalo,
implantación pilosa
normal, no se palpan
CABEZA masas ni depresiones.
PC 45,5 cm.

Pabellones auriculares
simétricos, conductos
OÍDOS auditivos externos
permeables, responde a
estímulos externos.
 Párpados simétricos,
apertura ocular espontánea,
conjuntivas húmedas y
OJOS rosadas, pupilas isocóricas
fotorreactivas, escléras
blanquecinas.

EXAMEN FÍSICO Pirámide nasal simétrica,

fosas nasales permeables. Se
NARIZ evidencia aleteo nasal
inconstante.

Se observa labios simétricos,

BOCA mucosa yugal húmeda y
palida.

FARINGE No valorada.
 Simétrico, con retracción
INSPECCIÓN subcostal e intercostal moderada.

PALPACIÓN Elasticidad y expansibilidad

TÓRAX conservadas.

PERCUSIÓN Sonoridad conservada.

Ruidos cardiacos rítmicos, regulares,

taquicárdicos, normofonéticos, no se
AUSCULTACIÓN auscultan ruidos sobreagregados.
A nivel pulmonar se auscultan entrada
de aire levemente disminuida con
presencia de subcrepitos diseminados en
ambos campos pulmonares a
predominio de base de campo pulmonar
izquierdo.
 INSPECCIÓN Simétrico, plano.

Blando, depresible,

ABDOMEN
aparentemente no doloroso a la
PALPACIÓN palpación. No se palpan
visceromegalias.

PERCUSIÓN Sonoridad conservada.

AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos positivos

normoactivos.
 Tono y trofismo conservados,
sin presencia de edemas.
Pulsos periféricos palpables,
conservados en intensidad y
SUPERIORES amplitud, aumentados en

EXTREMIDADES
frecuencia.

Tono y trofismo conservado.

Pulsos periféricos palpables,
conservados en intensidad y
INFERIORES amplitud, aumentados en
frecuencia. Llenado capilar de
2 segundos
 De características femeninas
acordes a la edad, sin presencia
GENITALES de secreciones.

EXAMEN FÍSICO
Conciencia: Paciente activo,
reactivo a estímulos externos
Pares craneales: III. IV, V, VI,
VII, IX, XI, XII. aparentemente
conservados.
SISTEMA Signos meníngeos: Negativos
NERVIOSO Locomotor: Conservado.
Movimientos anormales: No
CENTRAL presenta.
Reflejos: conservados.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO

LARINGITIS AGUDA DE II
GRADO.

DIFICULTAD
RESPIRATORIA
MODERADA

BRONQUIOLITIS
SCORE DE TAUSSIG

LEVE <6
MODERADA 6-8
SEVERA >8
 INFECCIOSAS

LARINGOTRAQUEO
CONGÉNITAS
MALACIA ESTRIDOR MECÁNICAS

INGESTIÓN DE
CÁUSTICOS
LESIONES
INHALACIÓN DE
QUÍMICAS
GASES TÓXICOS
 • INICIO SÚBITO
• MAS FRECUENTE EN
MENORES DE 3
CUERPO
AÑOS EXTRAÑO
• ESTRIDOR,
SIALORREA
DISFAGIA.

• HEMANGIOMAS
TRAUMATISMO MECÁNICAS TUMORES
• PAPILOMAS
LARÍNGEOS

POST
EXTUBACIÓN
• V. PARAINFLUENZA TIPO 1, 2,
FRECUENTE EN PACIENTE • FRECUENTE EN PX DE 2 A 5
3 Y 4
• VSR DE 6 LARINGITI
MESES A 3 AÑOS AÑOS
S VIRAL
COMIENZO GRADUAL • INICIOEPIGLOTI
BRUSCO
• VIRUS INFLUENZA A
PRECEDIDO POR • DISFAGIA,TIS
FIEBRE, SIGNOS DE
• RINOVIRUS
CATARRO DE VRA DIFICULTAD RESPIRATORIA
• MYCOPLASMA PNEUMONIAE • ESTRIDOR
• SIALORREA
INFECCIOSA
S

• PRODUCIDO POR
• FIEBRE
H. INFLUENZAE,
ALTA, GRAN
S. TRAQUEITIS
DIFICULTAD
AUREUS,RESPIRATORIA, ABSCESO
• FRECUENTE EN PX DE 5
AFECCIÓN
CLAMIDIA.DEL ESTADO
BACTERIAN
•GENERAL
AÑOS O MAS
RETRO
HEMOGRAMA • INICIO PROGRESIVO
A
• NO LEUCOCITOCIS
RESPONDE AL FARINGEO
• DISFAGIA, FIEBRE,
TRATAMIENTO
CON HABITUAL ESTRIDOR, SIALORREA
NEUTROFILIA
 CONDUCTA

NPO
Oxigeno
Nebulización con
adrenalina STAT
Humidificaciones
frías en horario

LABORATORIOS
 LABORATORIOS
HEMOGRAMA
31/01
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS 7 840 /mm³

NEUTRÓFILOS 5 880 /mm³.

PCR 53,5
mg/l
LINFOCITOS 1803 /mm³

SERIE ROJA

ERITROCITOS 3 750 000/ mm3

HB 10.7 g/dl IGM PARA NEGATIVO

IDE 14,4 % MICOPLASMA
VCM 78 f
HCM 28.6 pg
HTO 14.4 %
PLAQUETAS 471.000/mm3
RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX
31/01
 EVOLUCIÓN

ALZAS
TÉRMICAS CUADRO
SIBILANCI ENTERAL
PERSISTE AS ACTIVO
NTES
 CONDUCTA

• Nebulizaciones con
salbutamol a intervalo
acortado.
• Nebulización con
adrenalina STAT.
• Coproparasitológico –
inmucromatografia
para rotavirus -
uroanálisis
• Mantener
oxigenoterapia –
humidificaciones frías
 UROANÁLISIS
Aspecto Lig. Turbio
Color Amarillo
Olor S.G.
Densidad 1030
pH 5
Sedimento Leucocitos 6 - 8 por campo
Eritrocitos 1-2 por campo
Cristales de Escasa cantidad
uratos
amorfos
Células Escasa cantidad
Pavimentosas
Nitritos -
 HECES
COPROPARASITOLÓGIC NEGATIVO PROBIOTICO
O
FLORESTOR
INMUNOCROMATOGRAFI POSITIVO
A PARA ROTAVIRUS

PH FECAL
I VO
S I T
AZUCARES
PO
REDUCTORES
 EVOLUCIÓN
01/02

< DE
SIGNOS DE
DIFICULTAD ACCESOS DE
DISMINUCIÓN REMISIÓN DE
RESPIRATO TOS
DEL CUADRO ALZAS CIANOTIZANT
ENTERAL TÉRMICAS RIA ES
AUN CON
O2
 CONDUCTA

• SOLICITA PANEL VIRAL

• INICIA CLARITROMICINA A
15 mg/kp/día
 EVOLUCIÓN 3-5/02

< DE SIGNOS
DE
REMISIÓN DE DIFICULTAD
SIN CUADRO RESPIRATORI
ENTERAL ALZAS
TÉRMICAS A
SIN O2 48
HORAS
 RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX
05/02

R IA
PANEL VIRAL NEGATIVO
A
ITA L
OSP
LTA H
A
DIAGNOSTICOS DE EGRESO
LARINGITIS DE II GRADO EN
REMISIÓN

DIFICULTAD RESPIRATORIA
MODERADA RESUELTA

BRONQUIOLITIS EN REMISIÓN

DIARREA AGUDA EN REMISIÓN

ENTERITIS POR ROTAVIRUS

INTOLERANCIA TRANSITORIA A LA
LACTOSA
GRACIAS!