Cáncer del tubo

digestivo
Dr. Ernesto Cabrera Juárez
Hospital General Xoco
Cáncer de Esófago
 Cáncer de Esófago
Es la sexta causa de muerte por cáncer y la
novena neoplasia más frecuente. Relación
hombre/mujer 4:1. En 7% hay antecedente
de neoplasia del tracto aerodigestivo,
tabaquismo y alcoholismo, así como una
dieta baja en vegetales, consumo alto de
nitrosaminas, y alimentos y bebidas a altas
temperaturas.
 Cáncer de Esófago
Lesiones preexistentes como acalasia o
estenosis esofágica aumentan hasta 11
veces el riesgo.
Existen dos tipos principales: El
carcinoma epidermoide (escamoso) y
el adenocarcinoma.
 Adenocarcinoma
La mayoría surgen de esófago de Barrett. La
obesidad y el reflujo son factores de riesgo al
igual que el tabaco y la exposición a la
radiación.
Son factores protectores la dieta rica en frutas
y verduras frescas. (Relación negativa con
Helicobacter pylori).
Es siete veces más común en el hombre.
 Adenocarcinoma

Usualmente ocurre en el tercio distal y

pueden invadir el cardias. Inicialmente
surge como placas poco elevadas en
mucosa intacta hasta desarrollarse a
masas de 5 o más cm. Puede tener
patrón de crecimiento exofítico
infiltrativo o ulcerado.
 Adenocarcinoma
Puede descubrirse en el estudio de ERGE
o presentar dolor o dificultad al deglutir,
pérdida de peso progresiva,
hematemesis, dolor torácico o vómito. Al
aparecer síntomas el tumor usualmente
ha infiltrado vasos linfáticos. La sobrevida
a 5 años es de 80% limitado a mucosa o
submucosa y 25% en infiltrantes.
 Carcinoma Epidermoide
Se presenta en adultos >45 años y
afecta más a hombres 4:1. Son factores
de riesgo el alcohol, el tabaco, pobreza,
daño esofágico por cáusticos, acalasia,
tilosis, dieta deficiente en frutas y
verduras, el consumo frecuente de
bebidas muy calientes y la radiación
previa en mediastino.
 Carcinoma Epidermoide
La mayoría ocurre en el tercio medio.
Inicia como displasia, placas pequeñas
blanquecinas que en meses crece.
Puede ser exofítico (obstruye la luz),
ulcerado o infiltrante (estenosis,
rigidez). Puede invadir las estructuras
adyacentes, incluyendo el árbol
respiratorio, la aorta, o el mediastino y
pericardio.
 Carcinoma Epidermoide
Cuando dan sintomatología ya son grandes
y han invadido la pared. La diseminación
linfática varía con la localización: a) Tercio
superior: cervicales; b) tercio medio:
mediastínicos, paratraqueales y
traqueobronquiales, c) Tercio inferior:
gástricos y celíacos. La red venosa drena a
la vena ácigos, que conecta con el sistema
porta, metastatizando a hígado (32%) y
pulmón (21%).
 Carcinoma Epidermoide
Inicio insidioso, comúnmente con
disfagia, odinofagia u obstrucción. Hay
adaptación inconsciente a la dificultad
para tragar. Malnutrición acompañada
de pérdida de peso y debilidad. Puede
haber hemorragia (anemia) y sepsis
(úlceras), o fístula traquebronquial.
 Cáncer de Esófago
El diagnóstico se hace por anamnesis y
biopsia, exámenes de laboratorio con
ACE (elevado en 70%), esofagograma,
endoscopía, laringoscopía, USG
endoscópico, TAC, broncoscopía,
centelleografía ósea y TAC/PET.
La estadificación se hace según la AJCC
2010.
 Cáncer de Esófago
Tratamiento
En lesiones localizadas puede emplearse
la resección endoscópica. La resección
quirúrgica se considera en pacientes con
tumor a más de 5 cm del cricofaríngeo, en
menores se propone quimioterapia. En
margen adecuado para la resección es de
al menos 10 cm proximales y 5 cm
distales.
 Cáncer de Esófago

La linfadenectomía debe resecar al menos 15

ganglios linfáticos, 6 de ellos deben ser
mediastinales. La esofagectomía es una
técnica compleja, los principales tipos de
abordaje son la esofagectomía transhiatal y
la esofagectomía transtorácica. La
radioterapia sola se indica en lesiones
irresecables.
Cáncer Gástrico
 Cáncer Gástrico
Es una patología frecuente, al diagnosticarse
50% tendrá enfermedad con extensión
locorregional susceptible de tratamiento
quirúrgico. Se ha relacionado con hábitos
alimentarios y la infección con Helicobacter
pylori. El grupo etáreo más afectado es de 70
años y mayores. Ocupa el tercer lugar en
mortalidad por cáncer. La supervivencia
global varía de 20-50% a los cinco años, pero
en enfermedad proximal disminuye al 15%.
 Cáncer Gástrico
La incidencia geográfica varía mucho siendo
alta en Japón, Chile, Costa Rica y Europa del
Este (20 veces mayor). Es frecuente encontrar
metástasis al momento del diagnóstico. Sitios
comunes son el ganglio centinela o de
Virchow (supraclavicular), periumbilicales
(ganglio de la Hna. María José), en axila
izquierda (de Irish), ovario (Krukemberg) o en
el fondo de saco de Douglas (signo de
Blumer).
 Cáncer Gástrico
La mayoría de los cánceres gástricos no son
hereditarios y están asociados con pérdida de
función del gen supresor CDH1 en células
germinales, el cual codifica E-caderina (50%).
Es común la mutación de TP53.
La asociación con H. pylori depende de
variantes genéticas de genes proinflamatorios
y de respuesta inmune.
 Cáncer Gástrico
El adenocarcinoma gástrico se clasifica de acuerdo
a su localización y morfología macroscópica y
microscópica. La mayoría involucran el antro y la
curvatura menor está afectada más
frecuentemente que la mayor.
Los tumores intestinales tienden a formar tumores
voluminosos compuestos por estructuras
glandulares. Frecuentemente crecen para formar
masas exofíticas o tumor ulcerado. Las células
frecuentemente poseen vacuolas de mucina
apicales y abundante mucina..
 Cáncer Gástrico
Los tumores difusos tienen crecimiento
infiltrativo y compuestos por células en anillo
de sello. Las células muestran poca cohesión,
no forman glándulas y poseen grandes vacuolas
con mucina que general células en anillo de
sello. No generan masas sino que infiltran con
gran respuesta desmoplásica con la imagen en
“bota de cuero” característica de la linitis
plástica. Se asocia a gastritis atrófica y
metaplasia intestinal.
 Cáncer Gástrico

El tipo intestinal predomina en áreas de

alto riesgo desde lesiones precursoras que
incluyen displasia y adenoma. Media a los
55 años, con predominio (2:1) en varones.
El tipo difuso es ubicuo, sin lesiones
precursoras, sin predominio por sexo.
 Cáncer Gástrico
El 95% son adenocarcinomas, la variedad más
frecuente es la intestinal. El difuso no forma
glándulas, crece rápidamente y metastatiza
tempranamente y puede relacionarse con la linitis
plástica. El estómago es el sitio más común de
linfoma y representa el 5%.
Se describen según la clasificación de Bormann
Tipo 1: cánceres polipoides o fungosos
Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes elevados
Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gástrica
Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas
Tipo 5: lesiones o neoplasia no clasificables
 Cáncer Gástrico
Son de gran valor pronóstico: la profundidad de
la invasión, la extensión a ganglios y las
metástasis a distancia al momento del
diagnóstico.
Es común la invasión a duodeno, páncreas y
retroperitoneo, que enfoca el tratamiento en
quimioterapia y radioterapia y cuidados
paliativos.
 Cáncer Gástrico

La cirugía debe realizarse cuando es posible,

con supervivencia a 5 años de 90% aún con
metástasis linfáticas; en cáncer avanzado es < a
20%.
Otras variedades incluyen el linfoma
(MALToma), el tumor carcinoide y el Tumor
Estromal Gastrointestinal (GIST).
Cáncer de Colon
 Tumores del Colon
Los pólipos se pueden clasificar en
tubulares, túbulovellosos y vellosos con
poco significado clínico. Los tubulares
tienden a ser más pequeños y están
compuestos por glándulas redondeadas o
tubulares. Los vellosos suelen ser mayores
y sésiles y revestidos por vellosidades. Los
túbulovelllosos son intermedios.
 Tumores del Colon
La mayoría de los adenomas
colorrectales son benignos pero una
pequeña proporción pueden alojar
cáncer invasor. El tamaño es
determinante: es extremadamente raro
en tumores menores de 1cm, pero
hasta el 40% de los mayores de 4 cm lo
tendrán.
 Adenocarcinoma del Colon
Es el cáncer más común del tubo
digestivo. Mundialmente hay 1,2
millones de casos nuevos cada año con
600,000 decesos. Es responsable del
10% de todas las muertes por cáncer. Si
incidencia pico es a los 60-70 años, con
menos de 20% ocurriendo antes de los
50 años.
 Adenocarcinoma del Colon
Tipos: a) esporádico (70-80%); b) familiar;
c) hereditario (relacionado o no a pólipos) y
d) relacionado con enfermedades
inflamatorias (CUCI y Crohn). Cerca DE 5%
de <50 años tiene pólipos adenomatosos
colónicos y en > 70 años es de 30%. La
extirpación de pólipos reduce la posibilidad
de cáncer.
 Adenocarcinoma del Colon
Asociado a factores dietarios como
dieta baja en fibras no absorbibles,
ingesta alta de carbohidratos refinados
y grasas. El AAS y los AINES en general
tienen un efecto protector, incluso con
regresión de pólipos (inhibición de
COX-2, altamente expresada en 90% de
los cánceres colo-rectales).
 Adenocarcinoma del Colon
La secuencia clásica de adenoma-
carcinoma representa el 80% de los
cánceres esporádicos en incluyen la
mutación APC temprana. Mutaciones
adicionales incluyen las de KRAS
(>50% de los adenomas >1cm);
SMAD2 y SMAD4 (efectores de TGF-β;
TP53 (70-80%).
 Adenocarcinoma del Colon
Los tumores del colon proximal suelen ser
polipoides, como masas exofíticas, de
extensión longitudinal y raramente causan
obstrucción. Los del colon distal tienen a ser
anulares, en anillo de servilleta, constrictivos
con estrechamiento luminal, incluso con
obstrucción. La mayoría de los tumores
están compuestos por células cilíndricas y
glándulas.
 Adenocarcinoma del Colon
Evolucionan insidiosamente. Los del
colon derecho suelen presentar fatiga
y debilidad por anemia ferropénica.
Los de colon izquierdo pueden
producir sangrado oculto, cambios
del hábito intestinal y molestia en
cuadrante inferior izquierdo.
 Adenocarcinoma del Colon
Los dos factores pronósticos más
importantes son la profundidad de la
invasión y la presencia de metástasis
ganglionares. Las metástasis pueden
involucrar ganglios linfáticos
regionales, pulmones y huesos, pero
por el drenaje portal, el hígado suele
ser sitio común.
 Adenocarcinoma del Colon

Para su clasificación se utiliza la TNM

(basada en la de Dukes y Kirklin) y la
de la AJCC (modificación de Astler-
Coller).
La supervivencia a 5 años varía
globalmente siendo cercana al 65%.
 Adenocarcinoma del Colon
La exploración debe incluir el tacto rectal. La
colonoscopía es el estudio diagnóstico de
elección, permite toma de biopsias y de
tumores sincrónicos. Tele Rx de tórax, TAC de
abdomen y pelvis, USG hepático y
determinación de ACE en sangre.
La estadificación se basa en la AJCC en su
séptima edición. La supervivencia a cinco
años es de 74% en etapa I, 73% en etapa IIIA
y 5.7% en etapa IV.
 Adenocarcinoma del Colon
El tratamiento es multidisciplinario (sobre
todo en etapas III y IV), pero la cirugía es
fundamental, con control local y la mejor
conservación de la funcionalidad y del
esfínter. La cirugía debe incluir disección
completa del drenaje linfovascular. La
supervivencia global a 5 años de pacientes
resecados es de 50-70%. El pronóstico se
relaciona con el grado de penetración, el
estado ganglionar y el número de ganglios
disecados. La resección de <12 ganglios se
relaciona con peor pronóstico.
 Tumores del margen anal
Puede ser dividido en tercios. La zona
superior revestida por epitelio columnar
rectal; el tercio medio revestido por
epitelio transicional y el tercio inferior por
epitelio plano estratificado. Así, los
tumores pueden ser glandulares o
escamosos o ser más inmaduros de
aspecto basaliode. El carcinoma escamoso
puro está asociado con VPH relacionado
con el condiloma acuminado.