EPIDEMIOLOGIA

 La incidencia anual de eritema multiforme ( EM ) es

desconocida , aunque se estima que menos del 1 por
ciento.
 EM con mayor frecuencia se presenta en adultos jóvenes
entre las edades de 20 y 40 años y exhibe un ligero
predominio masculino.
 . Los niños y los adultos mayores también pueden verse
afectados
ETIOLOGIA

 Muchos factores, incluyendo infecciones, medicamentos,

malignidad, enfermedad autoinmune, inmunizaciones, la
radiación, la sarcoidosis y la menstruación se han relacionado
con el desarrollo de eritema multiforme (EM) .
 Infecciones virales (bacteriana o micótica,) representan
aproximadamente el 90 por ciento de los casos, con el VHS
como el precipitante más comúnmente identificados .
 Infección por Mycoplasma pneumoniae es otra causa
importante de la EM, especialmente en los niños
ETIOLOGIA
 ETIOLOGIA

 En menos de 10 por ciento de

los casos, fármacos inducen
EM . Una amplia variedad de
medicamentos se han
asociado con la erupción [2].
Los precipitadores más
comunes incluyen AINES,
sulfonamidas, antiepilépticos,
y antibióticos .
 PATOGENIA

 Gran parte de los datos disponibles sobre la patogénesis de

esta enfermedad se han derivado de estudios de investigación
de HSV - asociado eritema multiforme ( EM ) .
 Se cree que el desarrollo de la EM secundaria a la infección por
HSV a implicar un proceso inmune mediada por células
dirigida contra antígenos virales depositado en la piel
lesionada.
 PATOGENIA
 El siguiente mecanismo se ha propuesto para el desarrollo
de las lesiones mucocutáneas en el contexto de la infección
por HSV:
› virus liberado en la sangre durante la reactivación de la infección por
HSV es fagocitado por las células mononucleares de sangre periférica
, células de Langerhans circulantes.
› células de Langerhans que contienen HSV viajan a la epidermis ,
donde se transfieren fragmentos de ADN virales a los queratinocitos
epidérmicos . La migración de las células de Langerhans de la
epidermis se ve facilitada por el virus inducida por la regulación
positiva de la expresión de E - cadherina en células de Langerhans y
la presencia de moléculas de adhesión en las células endoteliales
microvasculares.
 PATOGENIA

› Expresión de genes de HSV en la piel conduce a la contratación de CD4

HSV - específicas Th1 + células que producen interferón ( IFN ) gamma en
respuesta a los antígenos virales .
› La liberación de IFN - gamma inicia una cascada inflamatoria que
promueve la lisis de los queratinocitos infectadas por VHS y el
reclutamiento de células T autorreactivas .
› Estos acontecimientos conducen al daño epidérmico y el infiltrado
inflamatorio que caracterizan a las lesiones cutáneas de la EM .
› En EM inducida por fármacos, la presencia de factor de necrosis tumoral
(TNF) alfa en lugar de IFN-gamma se correlaciona con el desarrollo de
lesiones de la piel [15].
› Sin embargo, EM se ha producido en el contexto de la terapia de inhibidor
de TNF-alfa
PATOGENIA

 EM no ocurre en la mayoría de las personas infectadas con el

VHS, y no aparece con cada recurrencia de la infección por HSV
entre los individuos con antecedentes de EM asociado-HSV.
 La razón de esto es desconocida. Se postula que una variedad de
factores puede influir en el desarrollo de EM, tales como la
presencia de una llave periférica subconjunto de células
mononucleares de sangre, las diferencias en el procesamiento
del ADN viral por las células fagocíticas, la variación en las
proteínas virales específicas expresadas en la piel, o la presencia
de otros factores que afectan el desarrollo de la respuesta
inmune autoreactive .
PATOGENIA

 La susceptibilidad genética puede jugar un papel en el desarrollo

preferencial de EM. En un estudio de 35 pacientes con EM y 80
controles, el HLA-DQB1 * 0301 alelo se detectó con mayor
frecuencia en pacientes con eritema multiforme que en la
población control (66 frente a 31 por ciento, respectivamente)
[18].
 La asociación más fuerte con el alelo se encontró entre los
pacientes con herpes asociada a EM [18].
 Asociaciones con tipos de HLA Aw33, DRw53, B15 (62), B35, y
DQ3 También se ha informado; sin embargo, la relación de Aw33
y DQ3 de EM ha sido cuestionado
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 El término "multiforme" describe las innumerables
manifestaciones clínicas que se pueden observar.
 Apariencia - Las lesiones diana son el sello distintivo de la
enfermedad, aunque pueden no estar siempre presente .
 Las lesiones iniciales pueden comenzar como pápulas eritematosas
redondas que se desarrollan en las lesiones diana clásicos.
 Lesiones diana típicas consisten en tres componentes : un área oscura
central o blister , una zona inflamatoria rojo oscuro rodeado por un
anillo pálido de edema y un halo eritematoso en la periferia extrema de
la lesión.
 Lesiones diana atípicos también pueden ocurrir en pacientes con EM .
Estos se manifiestan como criado , edema , lesiones palpables con sólo
dos zonas de cambio de color y / o una frontera mal definida.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Distribución - lesiones cutáneas aparecen más comúnmente
en una distribución simétrica en las superficies extensoras
de las extremidades acral , y, posteriormente, se extendió de
manera centrípeta.
› La cara , el cuello , las palmas , las plantas , las superficies de flexión
de las extremidades, y / o el tronco también pueden estar
involucrados.
› Aunque las lesiones cutáneas suelen ser asintomáticos , algunos
pacientes pueden experimentar picazón y ardor.
› Otras características que se pueden observar en la EM incluyen
eritema e hinchazón de los pliegues de las uñas y las agrupaciones de
lesiones en y alrededor de los codos y las rodillas.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Participacion de Mucosas -- la participación de las mucosas por lo
general se produce en asociación con lesiones cutáneas.
 Con poca frecuencia, EM puede presentarse con lesiones en las
membranas mucosas solas [22]. Las lesiones pueden implicar el oral,
ocular, y / o mucosa genital, y comúnmente se manifiestan como
zonas difusas de eritema de la mucosa, erosiones dolorosas, y / o
ampollas.
 Participación oral ocurre con mayor frecuencia, y puede afectar
hasta el 70 por ciento de los pacientes con EM . Las lesiones tienden
a afectar el labio bermellón y superficies mucosas, incluyendo la
mucosa bucal, mucosa labial, encía no inscritos, y la lengua.
 En raras ocasiones, la participación se puede extender a la faringe y
el tracto respiratorio superior .
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Los síntomas sistémicos –

 los síntomas prodrómicos (por ejemplo , fiebre, malestar ,

mialgias ) son poco comunes en los casos leves de EM , pero
se pueden ver en los casos con afectación de la mucosa
significativa.
 La tos y síntomas respiratorios pueden estar presentes en
pacientes con EM relacionadas con la infección por M.
pneumoniae .
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Curso –
 EM lesiones suelen aparecer en el transcurso de tres a
cinco días y se resuelven en aproximadamente dos
semanas.
 Aunque las lesiones de la piel no cicatriz ,
hiperpigmentación postinflamatoria puede permanecer
durante meses después de la resolución , particularmente
en pacientes con piel oscura .
 Con poca frecuencia, afectación ocular puede conducir a
la queratitis, cicatrización conjuntival , y la discapacidad
visual .
 Participación de las vías respiratorias esofagitis y la parte
superior que conduce a la neumonía rara vez se han
descrito .
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 En EM asociado-VHS, la erupción ocurre generalmente de 2 a 17

días después de un episodio de herpes simple (media intervalo
es de ocho días) [17].
 EM también puede ser inducida por recurrencias subclínicas
asintomáticos de la infección por HSV .
 Los hallazgos de laboratorio no son específicas para la EM. En
los casos graves, el aumento de la velocidad de sedimentación
globular, recuento de glóbulos blancos, y las enzimas hepáticas
pueden ser detectados
Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
 ERITEMA MULTIFORME
RECURRENTE
 Un subconjunto de pacientes con eritema multiforme ( EM ) experimentan
episodios frecuentes durante muchos años que conducen a una elevada
morbilidad , una condición denominada EM recurrente.
 Los estudios de pacientes con este trastorno encuentran las tasas medias
de repetición de seis episodios por año , con una duración media de la
enfermedad de entre 6 y 10 años .
 La causa de la EM recurrente puede no estar claro en hasta el 60 por ciento
de los pacientes [ 23 ] , y hay pruebas de que algunos casos clasificados
como idiopática EM pueden estar relacionados a la infección subclínica
HSV .

•Drago F, Parodi A, Rebora A. Persistent erythema multiforme: report of two new cases and review of literature. J Am Acad Dermatol 1995; 33:366.
•Pavlović MD, Karadaglić DM, Kandolf LO, Mijusković ZP. Persistent erythema multiforme: a report of three cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15:54.
 ERITEMA MULTIFORME
PERSISTENTE
 Es una variante rara de la EM se caracteriza por la presencia
ininterrumpida de lesiones típicas y atípicas EM.
 Las lesiones cutáneas son a menudo muy extendida y
papulonecrótica o bullosa ; lesiones de la mucosa pueden o no
pueden estar presentes . Las anormalidades de laboratorio
incluyendo hipocomplementemia y complejos inmunes
circulantes también pueden ocurrir , pero no se encuentra en
todos los pacientes afectados .
 Persistente EM ha sido reportado en asociación con infecciones
virales tales como HSV , EBV , la hepatitis C , y la influenza , así
como la enfermedad inflamatoria del intestino y la malignidad.
 El trastorno puede continuar durante más de un año sin terapia .

•Drago F, Parodi A, Rebora A. Persistent erythema multiforme: report of two new cases and review of literature. J Am Acad Dermatol 1995; 33:366.
•Pavlović MD, Karadaglić DM, Kandolf LO, Mijusković ZP. Persistent erythema multiforme: a report of three cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15:54.
Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
 ANATOMÍA PATOLÓGICA

Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
 AYUDA DIAGNOSTICA

 Los hallazgos de laboratorio no son específicos para la EM .

 En los casos graves , el aumento de la tasa de sedimentación de
eritrocitos , recuento de glóbulos blancos , y las enzimas del
hígado pueden ser detectados.
 Biopsia - una biopsia de piel se debe realizar para descartar otros
trastornos. Si el diagnóstico diferencial incluye enfermedades
ampollosas autoinmunes como pénfigo o penfigoide, se deben
realizar estudios de inmunofluorescencia directa en una
segunda muestra de biopsia tomadas de la piel no afectada
adyacente a una lesión.
 Análisis de sangre para inmunofluorescencia indirecta también
pueden ser útiles para el diagnóstico de la enfermedad
autoinmune formación de ampollas.
 AYUDA DIAGNOSTICA

 . Las pruebas serológicas para el VHS ayudará a excluir EM

asociado-VHS cuando es negativo; sin embargo, los títulos de
anticuerpos no son útiles para la detección de episodios de
enfermedad recurrente.
 Si se realiza una biopsia de la piel, las pruebas moleculares (PCR
o hibridación in situ) para el VHS en muestras de biopsia de la
piel pueden ser utilizados para confirmar un diagnóstico de EM
asociado-VHS.
 los pacientes con EM grave en los que la ingesta oral podría
estar comprometida deben ser evaluados para detectar
anomalías de líquidos y electrolitos.
 las transaminasas hepáticas pueden estar elevados en pacientes
con EM severa.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Urticaria - presenta urticaria como eritematosas, placas edematosas
que carecen de las zonas oscuras , ampollas o costras centrales que
son típicos para las lesiones de EM . Las lesiones individuales son
transitorios , con una duración inferior a 24 horas. A diferencia de EM ,
en la que todas las lesiones aparecen en las primeras 72 horas de la
enfermedad, nuevas lesiones de urticaria aparecen continuamente.
 El síndrome de Stevens -Johnson - Tanto el síndrome de Stevens -
Johnson y EM pueden presentar erosiones de la mucosa y lesiones
diana atípicos en la piel.
 Las lesiones diana atípicos del síndrome de Stevens -Johnson tienden
a ser macular , en lugar de las lesiones papulares asociados con EM . A
diferencia de EM , la medicación es la causa más frecuente de
síndrome de Stevens - Johnson .

•French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.287.
STEVENS JOHNSON
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Erupción fija por drogas - erupciones medicamentosas fijas
se caracteriza por placas eritematosas oscuros simples o
múltiples con o sin bullas central o necrosis. En algunos
casos , las características clínicas e histológicas de una
erupción generalizada fijo medicamentoso son difíciles de
diferenciar de EM . Erupción fija por drogas suele tener un
menor número de lesiones presentes en el momento del
primer brote .
 Penfigoide ampolloso es una enfermedad ampollar
autoinmune crónica que puede presentarse con urticaria ,
placas eritematosas y ampollas tensas, con o sin afectación
de la mucosa . Lesiones diana típicos y el eritema oscuro
asociado con necrosis epidérmica en la EM son
extremadamente raros.
•French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.287.
Erupcion fija por drogas
Penfigoide Ampolloso
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 El pénfigo paraneoplásico - puede presentarse con lesiones
cutáneas polimorfas (incluyendo lesiones que recuerdan EM
) y erosiones mucosas . La biopsia de piel , microscopía de
inmunofluorescencia directa , y los estudios de
inmunofluorescencia indirecta ayuda en la diferenciación de
pénfigo paraneoplásico de EM .
 El síndrome de Sweet - Síndrome de Sweet ( también
conocido como dermatosis neutrofílica febril aguda ) se
puede presentar con edematosas eritematosas , placas que
recuerdan a EM . Rutina histopatología demuestra una
predominantemente neutrofílica infiltrarse fácilmente
distingue síndrome de Sweet de EM .

•French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.287.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 síndrome de Rowell - síndrome de Rowell describe la aparición

de lesiones de EM- como en pacientes con lesiones cutáneas de
lupus eritematoso .
 Estos pacientes con frecuencia tienen anticuerpos antinucleares
positivos ( patrón moteado ). Histopatológico y los hallazgos
serológicos pueden ayudar a diferenciar este proceso de la EM .

•French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. In: Dermatology, Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds), Elsevier Limited, 2008. p.287.
TRATAMIENTO
 El tratamiento del eritema multiforme aguda (EM) varía según la
gravedad de la enfermedad.
 Las intervenciones dirigidas a reducir el dolor o prurito son
suficientes para los pacientes con enfermedad leve.
 En contraste, el tratamiento con glucocorticoides sistémicos
debe considerarse para pacientes con afectación de la mucosa
oral, grave.
 Virus del herpes simple (HSV) inducida por EM se produce un
promedio de ocho días después de que el desarrollo de la
infección por HSV ya no está indicado.
 Los resultados de dos series de casos sugieren que el
tratamiento con antivirales orales después de la aparición de EM
asociado-VHS no afecta el curso clínico de la erupción .
TRATAMIENTO
 La enfermedad leve –
 Para los pacientes con afectación cutánea única o afectación de
la mucosa oral limitada que no es incapacitante, se centra en el
alivio sintomático.
 Los corticosteroides tópicos (potencia media, baja potencia para
las áreas faciales o intertriginosas) y antihistamínicos orales
pueden utilizarse en pacientes que observen picazón y ardor en
las lesiones cutáneas .
 Erosiones orales dolorosas pueden ser tratados con un gel de
corticosteroide tópico de alta potencia y enjuagues bucales que
contienen una mezcla de lidocaína, difenhidramina, y
antiácidos.
TRATAMIENTO

 Utilizamos típicamente fluocinonida gel de 0,05% aplicado dos a

tres veces por día, y un enjuague bucal que contiene partes
iguales de lidocaína viscosa 2%, difenhidramina (12,5 mg / 5 ml),
y una mezcla de hidróxido de hidróxido de aluminio y magnesio
(Maalox) como un chasquido -y escupir-según sea necesario,
hasta cuatro veces al día.
 TRATAMIENTO

 Afectación de la mucosa oral, severa - la participación de la

mucosa bucal extensa puede causar dolor severo, lo que lleva a
una incapacidad de ingerir alimentos o líquidos.
 Los glucocorticoides sistémicos se utilizan a menudo en un
intento de disminuir la gravedad de los síntomas y para acortar
el curso de la enfermedad. Sin embargo, no hay estudios de alta
calidad sobre la eficacia de este enfoque se han realizado en la
EM.
 Prednisona oral (40 a 60 mg / día inicialmente y posteriormente
disminuirla durante dos a tres semanas) era el único tratamiento
eficaz en una serie de 11 pacientes con EM recurrente orales [4].

Actualización en Eritema Multiforme; Marino, Mario Alberto; Marino, Mariano Gabriel ;2010.
 TRATAMIENTO

 Sin embargo, algunos autores han expresado su preocupación

de que los glucocorticoides suprimen sólo parcialmente la
actividad de la enfermedad y pueden aumentar el riesgo de
cronicidad de la enfermedad y la duración prolongada de los
ataques [5,6].
 Sugerimos cursos cortos de glucocorticoides orales sólo en
pacientes con EM severa y debilitante con afectación de la
mucosa.
 La dosis inicial habitual es de 40 a 60 mg / día de prednisona o su
equivalente disminuirla durante dos a cuatro semanas. Los
pacientes que manifiestan la implicación de la membrana
mucosa severa que impide que la ingesta oral suficiente puede
requerir hospitalización para la nutrición y el control del dolor.
 TRATAMIENTO

 PREVENCIÓN DE PERIÓDICOS EM - Los pacientes que

experimentan seis o más recurrencias al año o que tienen
menos, pero debilitantes episodios de EM son candidatos para la
terapia profiláctica sistémica.
 Medicación antiviral sistémico es el tratamiento de primera línea
para inducida por HSV EM recurrente y EM recurrente sin una
causa identificable. Tratamientos inmunosupresores o
inmunomoduladores se utilizan para los pacientes que no
mejoran con los medicamentos antivirales.
 La terapia antiviral - Tres enfoques para la profilaxis antiviral se
han evaluado en pacientes con EM recurrente: la terapia
antiviral continua, que es el enfoque preferido; profilaxis
antiviral intermitentes; y aciclovir tópico.
 TRATAMIENTO
 Terapia antiviral continua - La eficacia de aciclovir (400 mg dos
veces al día) se investigó en un período de seis meses,
aleatorizado de 20 pacientes, la mayoría de los cuales se sabe
que tiene la enfermedad inducida por HSV [6].
 Sugerimos un juicio de seis meses de uno de los siguientes
regímenes:
 ● aciclovir - 400 mg dos veces al día
 ● El valaciclovir - 500 mg dos veces al día
 ● El famciclovir - 500 mg dos veces al día
 TRATAMIENTO

 La terapia antiviral intermitente - Un curso corto de tratamiento

con aciclovir dado en la señal inicial de infección recurrente por
VHS se redujo la incidencia de la EM recurrente en una serie de
35 pacientes con EM que fue claramente asociadas con la
infección por HSV [2]. Sin embargo, este régimen no parece ser
tan efectiva como la terapia antiviral continua, que es el enfoque
preferido.
 El aciclovir tópico - Los datos se limita a la eficacia del aciclovir
tópico. En un ensayo aleatorio cruzado de 18 pacientes, la
aplicación diaria de 5% en crema tópica de aciclovir a las áreas
de infección recurrente HSV no era eficaz para la prevención de
HSV recurrente asociada a la EM [10].
 TRATAMIENTO

 Segunda línea terapias sistémicas - Para los pacientes que

tienen EM recurrente a pesar de un curso de la terapia antiviral
continua, otros agentes sistémicos deben ser considerados.
 Sugerimos tratamiento con azatioprina (100 a 150 mg / día o 2
mg / kg / día en pacientes con actividad tiopurina
metiltransferasa normales), micofenolato de mofetilo (1000 a
1500 mg dos veces al día), o la dapsona (100 a 200 mg / día),
aunque datos sobre la eficacia son limitadas.


•Zeitouni NC, Funaro D, Cloutier RA, et al. Redefining Rowell's syndrome. Br J Dermatol 2000; 142:343.
GRACIAS POR LA
ATENCION