CASO CLINICO

Valentina Paredes C.
Ana Isabel Quina
Carolina Cajas
Patricia Guetia

Docente: Tatiana Zuñiga

 ANAMNESIS

NOMBRE: F.D.H.V
FECHA DE NACIMIENTO: 04/06/1980
EDAD: 37años
GENERO : Masculino
PROCEDENCIA : Páez – Cauca
LUGAR DE RESIDENCIA: Americas
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Técnico de Campo
REGIMEN: Subsidiado - Emssanar
ESCOLARIDAD: Profesional
PESO: 77Kg
TALLA: 1.68Cm
IMC: 27.28 (sobrepeso)

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 ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO ESPECIFIQUE
Patológicos

Se le pregunta a la madre de la paciente Madre: Artritis

que si en el núcleo familiar presentan algún X Padre: Cáncer en el estomago
tipo de patología, y si es el caso que las
mencione.

ANTECEDENTES PERSONALES SI NO ESPECIFIQUE

Patológicos X Listesis, Espondilólisis

Traumáticos X

Quirúrgicos X

Tóxicos /Alérgicos X

Farmacológicos X

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 DIAGNOSTICO MEDICO

 DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Dolor, no especificado

 ESTUDIOS REALIZADOS: Radiografía de columna
lumbosacra, electromiografía.

 RESULTADOS:

-RADIOGRAFÍA DE COLUMNA LUMBOSACRA: listesis

grado II de L5/S1 con espondilólisis asociada
-ELECTROMIOGRAFÍA: Estudios demuestran la presencia
de un compromiso de la raíz L5 del lado derecho,
observándose cambios deverbativos muy crónicos y
potenciales

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EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
POR DOMINIOS

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 DOMINIO CARDIOPULMONAR

SIGNOS VITALES:
 Tensión Arterial (TA): 110/60 mmhg
 Frecuencia Cardiaca (FC): 72 lpm
 Frecuencia Respiratoria (FR): 18 rpm

EXPANSIÓN TORÁCICA:
 Inspiración: 92 Cm
 Expiración: 95 Cm

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OBSERVACIÓN:
Sin signos de dificultad respiratoria.
Tórax Normoexpansivo.
Tipo de tórax: Normal
Tipo de respiración: Abdominal

PALPACIÓN:
No hay presencia de Masas – Crepitos - Puntos dolorosos

AUSCULTACIÓN:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares
Ausencia de ruidos sobreagregados (Roncus, Sivilancias, Crepitos)

PERCUSION:
Normoresonante en ambos campos pulmonares.
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 DOMINIO NEUROLÓGICO
Sensibilidad

TACTO DOLOR TEMPERATURA

MMSS normoestesia MMSS normoalgia MMSS normotermia

MMII MMII MMII

L1 normoestesia L1 normoalgia L1 normotermia
L2 normoestesia L2 normoalgia L2 normotermia
L3 normoestesia L3 normoalgia L3 normotermia
L4 normoestesia L4 normoalgia L4 normotermia
L5 hipoestesia L5 normoalgia L5 hipotermia
S1 hipoestesia S1 normoalgia S1 hipotermia

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 DOMINIO
OSTEOMUSUCLAR

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 FUERZA
MMIID MMIII

Flexión de Cadera 3 4+

Extensión de Cadera 4 4

Abducción de Cadera 4 4

Aducción de Cadera 4 5

Flexión de Rodilla 3+ 4

Extensión de Rodilla 3+ 4

Dorsiflexión 4 5

Plantiflexion 4 5

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 AMPLITUD DE MOVIMIENTO ARTICULAR
AMA
MMIID MMIII

Flexión de Cadera 80° 90°

Extensión de Cadera 15° 15°

Abducción de Cadera 15° 45°

Aducción de Cadera 45° 45°

Flexión de Rodilla Normal Normal

Extensión de Rodilla Normal Normal

Dorrsiflexion Normal Normal

Plantiflexion Normal Normal

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 ESCALA DE DOLOR

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 POSTURA
VISTA ANTERIOR

• Cabeza alineada
• Hombro izquierdo descendido
• No presenta Cubito Varo ni Cubito
Valgo
• Espinas Iliacas anterosuperiores
alineadas
• Rodillas no presentas Genu varu ni
Geno valgo
• Pie derecho talon hacia medial
• Pie derecho antepie hacia lateal

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 POSTURA
VISTA POSTERIOR

• Cabeza alineada
• Trapecios asimétricos
• Hombro izquierdo descendido
• Escapulas asimétricas
• Espinas iliacas posterosuperiores
alineadas
• Líneas glúteas alineadas
• Pliegues poplíteos alineados
• Talón derecho hacia medial

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 POSTURA
VISTA LATERAL

Cabeza Alineada
Abdomen Prominente

• NO hiperlordosis

• NO hipercifosis

• NO genurecurvatun

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 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

FOTO O VIDEO
Reflejo AQUILIANO Reflejo
Rotuliano Aquiliano

REFLEJO MMID MIII

Rotuliano Normorreflexia Normorreflexia
Aquiliano Normorreflexia Normorreflexia

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 PRUEBAS SEMIOLOGICAS

PRUEBAS SEMIOLOGICAS (+) (-)

SPURLING

GOLDTHWAIT

NERI FORZADA

LASSEGUE

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DIAGNOSTICO DE
LA CIF

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FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES

FUNCION CORPORAL
b7151. 2
b2802. 3
Alteración moderada de la función corporal relacionada con la estabilidad de varias articulaciones y
dolor grave persistente en múltiples partes del cuerpo.

ESTRUCTURA CORPORAL:
S. 76002. 2 6 6
Alteración moderada de la estructura corporal de la columna vertebral lumbar, por posición
desviada en la parte proximal.

Deficiencia moderada por la alteración de la estructura corporal en la columna vertebral lumbar

por posición desviada en la parte proximal y de las funciones corporales relacionadas con la
estabilidad de varias articulaciones y dolor persistente en múltiples partes del cuerpo.

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 LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD Y
RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓN.
CAPITULO 4 MOVILIDAD D450 ANDAR Y MOVERSE
• d4105. 2.1 Inclinarse
• d4500.2.1 andar distancias cortas.
Limitación en la actividad y restricción en la
participación para inclinarse con problema • Limitación en la restricción y en la participación
leve y asistencia no personal. para andar distancias cortas con gravedad
moderada y asistencia no personal.

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• D4551.2.1 trepar d 2302. 3. 0 completar la rutina diaria
• Limitación en la actividad y
restricción en la participación • limitación en la actividad y
para trepar (subir y bajar restricción en la participación
escalones en diferentes presenta problema grave
superficies) con dificultad
moderada y asistencia no para completar la rutina
personal. diaria

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 FACTORES CONTEXTUALES

• E310. +4
• Cuenta con un facilitador completo
en cuanto a apoyo de familiares
cercanos.

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CONCLUSION DE LA DISCAPACIDAD

Paciente de 37 años de edad masculino, presenta una

discapacidad moderada del 25 – 49% para inclinarse,
caminar distancias cortas y trepar, discapacidad grave
del 50 – 95% para correr, saltar y llevar objetos en los
hombros, cadera y espalda.

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 DIAGNOSTICO DE LA CIF
Paciente de 37 años de edad de sexo masculino con diagnostico
medico espondilolistesis grado II de L5/S1 con espondilólisis
asociada, a la clasificación del funcionamiento, la discapacidad y la
salud presenta una deficiencia moderada por la alteración de la
estructura corporal en la columna vertebral lumbar por posición
desviada en la parte proximal de la vertebra L5 sobre la S1 y de las
funciones corporales relacionadas con la estabilidad de varias
articulaciones, y con dolor severo en múltiples partes del cuerpo.
Generando una Limitación de las actividades y restricción en la
participación con un porcentaje 25 – 49 % para inclinarse, caminar
distancias cortas y trepar, con gravedad moderada y asistencia
personal, dificultad grave del 50 – 95% para caminar distancias
largas, correr, saltar y llevar objetos en los hombros, cadera y
espalda.
En cuanto a los factores contextuales, en aspectos positivos cuenta
con un facilitador completo en cuanto a apoyo de familiares cercanos.

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 TECNICA DE MACKENZIE

Antes de empezar con los ejercicios de la técnica de Mackenzie, se le

indica al paciente cuales son las posturas adecuadas para levantarse de la
cama, sentarse, inclinarse o recoger un objeto.

Lo que lleva el nombre de reeducación postural.

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ACTIVIDADES PLANTEADAS

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Gracias
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