Nutrição Enteral

Equipe:
Flávio Queiroz
Keven Ponte
Nadesna Martins
Vando Barbosa
Introdução
• Terapia de Nutrição Enteral
(TNE) é um conjunto de
procedimentos terapêuticos
empregados para a manutenção
ou recuperação do estado
nutricional por meio de nutrição
enteral (Waitzberg, 2000).

Keven Ponte
Introdução
• Nutrição Enteral (NE) é a ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de
composição definida ou estimada, especialmente
formulada e elaborada para uso por sondas ou via
oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou completar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas (RCD nº 63, 2000).

Keven Ponte
Introdução
• O TGI deve ser utilizado sempre
que possível.
• NE x NPT
– Trofismo intestinal;
– Sistema imunológico intestinal;
– Translocação bacteriana;
– Resposta inflamatória;
– Custo e praticidade.

Keven Ponte
Introdução
• Avanço Tecnológico
– Sondas
– Cateteres
– Bolsas
– Bombas de infusão
– Agulhas e conectores
• Redução de complicações
• Alimentação por sonda mais fácil e
aceitável
• Previsão das interações entre
medicamentos e nutrientes

Keven Ponte
Indicações
• Desnutrição
• Risco de desnutrição
• TGI total ou parcialmente
funcionante

– Estado de consciência e risco de aspiração;

– Comodidade do paciente;
– Condições de absorção e doença do TGI;
– Duração do tratamento.
Keven Ponte
 Indicações da Terapia Nutricional Enteral
em adultos Indicações
Pacientes que não podem • Inconsciência
se alimentar • Anorexia nervosa
• Lesões orais
• AVC
• Neoplasias
• Doenças desmielinizantes
Pacientes com ingestão oral • Trauma
insuficiente • Septicemia
• Alcoolismo crônico
• Depressão grave
• Queimaduras
Pacientes nos quais a • Doença de Crohn
alimentação comum produz • Colite ulcerativa
dor e/ou desconforto • Carcinoma do TGI
• Pancreatite
• Quimioterapia
• Radioterapia
Pacientes com disfunção do • Síndrome de má absorção
TGI • Fístula
• Síndrome do intestino curto Keven Ponte
Contra-Indicações
• Obstrução mecânica do TGI;
• Disfunção do TGI ou condições que
requerem repouso intestinal;
• Vômitos e diarréia grave;
• Refluxo gastro-esofágico intenso;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Fístulas entero-cutâneas de alto débito;
• Hemorragia GI severa;
• Enterocolite severa;
• Pancreatite aguda grave;
• Doença terminal.
Keven Ponte
Vias de Acesso
• Oral
• Por sonda
– Naso/orogástrica
– Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno
• Ostomias
– Esofagostomia cervical
– Gastrostomia
– Gastrostomia com avanço até o jejuno
– Jejunostomia com cateter ou com sonda

Keven Ponte
Vias de Acesso
• Sonda nasoenteral x Ostomia
• Intragástrica x Pós-pilórica
• Considerar:
– Facilidades técnicas
– Rotinas de administração
– Alterações orgânicas e/ou funcionais
• Técnicas de acesso enteral:
– Às cegas
– Endoscopia
– Radioscopia
– Laparoscopia
– Cirúrgica.

Keven Ponte
Vias de Acesso
Localização Gástrica
Vantagens Desvantagens
• Maior Tolerância a fórmulas • Alto risco de aspiração
variadas • Saída acidental da
• Boa aceitação de fórmulas sonda nasoenteral devido
hiperosmóticas a tosse, náuseas ou
• Progressão mais rápida vômitos
para alcançar o valor calórico
total ideal
• Introdução de grandes
volumes
• Fácil posicionamento da
sonda

Keven Ponte
Vias de Acesso
Localização Duodeno e Jejunal
Vantagens Desvantagens
• Menor risco de • Risco de aspiração em
aspiração pacientes que têm
• Maior dificuldade de mobilidade alterada ou
saída acidental da sonda alimentação à noite
• Permite nutrição • Desalojamento
enteral quando a acidental, podendo
alimentação gástrica é causar refluxo gástrico
inconveniente ou • Requer dietas normo
inoportuna ou hipoosmolares

Keven Ponte
 É provável que o progresso da doença cause deficiência nutricional?
Sim

O paciente está desnutrido ou corre alto risco de desnutrição?

Sim

A prevenção ou o tratamento da desnutrição melhoraria o prognóstico e a qualidade de vida?

Sim Não
Quais são as necessidades hídricas, calóricas, de Os riscos e o desconforto do
minerais e de vitaminas, e o TGI está funcionante? suporte nutricional superam
os benefícios em potencial.
Sim Não
Explicar as conseqüências ao
As necessidades podem Nutrição Parenteral + Nutrição paciente ou seu representante
ser alcançadas por meio Enteral, ou Nutrição Parenteral Total. legal. Apoiar o paciente com
de alimentos orais e medidas gerais de conforto.
suplementos líquidos?
Sim Não
Manter sob Nutrição Enteral
vigilância,
com avaliação
clínica
freqüente.

Keven Ponte
 Nutrição Enteral

Duração < 4 semanas Duração > 4 semanas

Risco de aspiração? Risco de aspiração?

Sim Não Sim Não
Pós-pilórica Gástrica Pós-pilórica Gástrica

Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?

Não Sim Não

Sim Jejunostomia cirúrgica Gastrostomia Gastrostomia

ou laparoscópica endoscópica cirúrgica ou
laparoscópica

Jejunostomia Gastrojejunostomia
local cirúrgica endoscópica
ou laparoscópica

Keven Ponte
Fórmulas Enterais
• Conhecer as exigências específicas do
paciente.
• Conhecer a composição exata da fórmula.
• Considerar condições individuais do
paciente.
• Tipos:
– Dietas não-industrializadas, caseiras ou
artesanais;
– Dietas industrializadas: em pó para
reconstituição; líquidas semiprontas para uso;
líquidas prontas para o uso.
– Fórmulas especiais para doenças: renal,
hepática, pulmonar, trauma/estresse,
imunossupressão, intolerância à glicose,
distúrbios digestivos e absortivos.

Keven Ponte
 Classificação das complicações da TNE
Gastrintestinais • Náuseas Complicações
• Vômitos
• Estase gástrica
• RGE
• Distensão abdominal, cólicas empachamento, flatulência
• Diarréia/Obstipação
Metabólicas • Hiperidratação/Desidratação
• Hiperglicemia/Hipoglicemia
• Anormalidades de eletrólitos
• Alterações da função hepática
Mecânicas • Erosão nasal e necrose
• Abscesso septonasal
• Sinusite aguda, rouquidão, otite
• Faringite
• Esofagite, ulceração esofágica, estenose
• Fístula traqueoesofágica
• Ruptura de varizes esofágicas
• Obstrução da sonda
• Saída ou migração acidental da sonda
Infecciosas • Gastroenterites por contaminação microbiana no
preparo, nos utensílios e na administração da fórmula
Respiratórias • Aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson
(pneumonia química) ou pneumonia infecciosa
Psicológicas • Ansiedade
• Depressão
• Falta de estímulo ao paladar
• Monotonia alimentar
• Insociabilidade
• Inatividade Keven Ponte
Cuidados no Preparo da NE
• Dietas enterais: excelente meio para
crescimento de microorganismos.
•  complicações   hospitalização 
 risco de mortalidade.
• O controle da estrutura física e dos
processos de preparo, distribuição e
administração devem garantir o nível
de qualidade da dieta enteral.

Keven Ponte
Cuidados no Preparo da NE

• Resolução RCD nº 63, ANVS, MS,

6/7/00: normas para a indicação,
preparo e administração de NE.
• Preparo e administração da NE
seguindo as normas de
biossegurança e com os
procedimentos de Boas Práticas de
Fabricação:  contaminação de
53%2% (Menéndez e cols., 1996).

Keven Ponte
Cuidados no Preparo da NE
• Estrutura Física
– Adequada para o preparo de NE e
assegurar a qualidade do preparo.
– Superfícies lisas, sem fendas, laváveis.
– Pisos lisos, impermeáveis, resistentes.
– A Área de Preparo deve ter os seguintes
setores:
• Recepção da prescrição;
• Limpeza e sanitização dos insumos;
• Vestiários;
• Preparo e envase da NE;
• Armazenagem das misturas enterais
preparadas;
• Dispensação e distribuição.
Keven Ponte
Cuidados no Preparo da NE
• Estrutura Física
– Sala de preparo e envase da NE deve
possuir duas passagens diferentes, uma
para entrada de insumos limpos e uma
para saída de NE. A entrada nesse setor
só deve ser possível através do vestiário.
– A área de armazenagem deve ter
capacidade suficiente para assegurar a
armazenagem organizada dos insumos,
materiais de embalagem e NE
industrializadas. Para movimentar os
itens do depósito, deve ser estabelecido
o sistema “first in first out”. A
conservação das fórmulas enterais
preparadas deve garantir o respeito às
condições exigidas de temperatura,
umidade etc. Keven Ponte
Preparo e Controle da NE

• Normas referentes à nutrição

enteral (Ministério da Saúde)
– Aquisição e recepção de insumos
– Avaliação da prescrição de NE
– Preparo (técnica asséptica)
– Controle de qualidade: testes físicos
e microbiológicos
– Validação dos processos

Vando Barbosa
Aquisição, Recepção e
Armazenagem de Insumos
• Estabelecer as especificações técnicas
dos insumos necessários ao preparo
da NE
• Solicitá-los a provedores qualificados
• Adquirir as quantidades apropriadas
• Recipientes isentos de
microorganismos, atóxicos e
compatíveis com a NE
• Inspeção documentada no ato da
recepção
• Armazenagem (preservar integridade) Vando Barbosa
Avaliação da Prescrição
• Antes da manipulação, deve-se
avaliar a viabilidade e a
compatibilidade dos componentes
e as concentrações máximas dos
nutrientes

Vando Barbosa
Preparo das Dietas Enterais

• Deve seguir técnica asséptica, com

procedimentos escritos e validados
• Todas as embalagens de insumos, as
fórmulas enterais industrializadas e os
recipientes devem estar limpos antes
de serem introduzidos na sala de
manipulação
• Verificar se a identificação do paciente
corresponde à formulação prescrita

Vando Barbosa
Controle de Qualidade
• Depois da manipulação, a
fórmula enteral deve ser
submetida a controles físicos:
inspeção visual(precipitados,
separação de fases, alteração da
cor)
• Verificar a precisão das
informações constantes no rótulo

Vando Barbosa
Controle de Qualidade
• Controle microbiológico: as
amostras devem ser
estatisticamente representativas
e devem ser fixados limites
microbiológicos
– <100 unidades formadoras de
colônias(UFC)/g antes da
administração

– <1000 germes aeróbios mesófilos

ao final da administração
Vando Barbosa
Controle de Qualidade
– Coliformes, Escherichia coli,
Staphilococus aureus e
Clostrdium perfringens abaixo de
3 UFC/g
– Listeria monocy togenes,
Salmonella Sp e Yersinia
enterocolitica ausentes
• A regulamentação brasileira
recomenda reservar uma amostra
de cada sessão de preparo como
contraprova, durante 72 horas
depois da data de vencimento
estabelecida Vando Barbosa
Controle Microbiológico do
Processo
• Controle ambiental e do pessoal
envolvido (garantir a qualidade
microbiológica do local)
• Avaliar periodicamente a sala de
manipulação de NE (garantir a
qualidade das preparações)
• Descontaminar, antes e depois de
cada manipulação, todas as
superfícies de trabalho
• Verificar e o procedimento de
lavagem das mãos e antebraços Vando Barbosa
Rotulagem e Envase da NE

• Estabelecer procedimentos
operacionais escritos para a
rotulagem e envase da NE
• A integridade do rótulo deve ser
mantida, permitindo sua perfeita
identificação desde a conservação,
transporte e até a aplicação no
paciente

Vando Barbosa
Rotulagem e Envase da NE

• No rótulo, devem constar as

seguintes informações: nome do
paciente, número do leito,
número do prontuário,
composição de todos os
componentes, volume total,
velocidade de administração, via
de acesso, data e hora de
preparo, prazo de validade,
número de controle seqüencial e
nome do técnico responsável
Vando Barbosa
Conservação e Transporte

• Conservar as dietas de NE
preparadas, em refrigerador
exclusivo, a temperatura de 2ºC a
5ºC
• Seguir as recomendações do
fabricante para conservação e
transporte da fórmula enteral
industrializada

Vando Barbosa
Preparo das Dietas Líquidas
e Em Pó
• Equipamentos higienizados
(evitar contaminação)
• Usar água potável filtrada
• Pesar o pó corretamente
• Homogeneizar a fórmula e filtrar
a solução
• Acondicionar o produto
• Controle de qualidade
• Rotulagem e distribuição
Vando Barbosa
Interação Medicamento-
Nutrientes em Nutrição Enteral

• Definição: Aparecimento de um
efeito farmacológico de
intensidade maior ou menor que
a esperada, conseqüência da
presença de nutrientes e
medicamentos.

Antônio Flávio
Interação Medicamento-
Nutrientes em Nutrição Enteral
• A maioria dos pacientes submetidos à
terapia nutricional, enteral ou parenteral,
recebem simultaneamente medicamentos.
• É importante alcançar a melhor resposta
clínica para o paciente.
– Avaliar os fatores que
podem modificar as
respostas farmacológicas
esperadas.

Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Classificação Conforme o Mecanismo

Primário
• Interações medicamento-nutrientes
farmacocinéticas.
– Absorção gastrintestinal
– Distribuição corporal
– Processos metabólicos
– Excreção renal
• Interações farmacodinâmicas
– Alteração quantitativa do efeito farmacológico
– Alteração qualitativa da resposta/toxicidade

Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacológicas
• Farmacêuticas
• Farmacocinéticas
• Físico-Químicas
• Fisiológicas

Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacológicas
– São as mais freqüentes
– Ocorrem devido a modificação no
mecanismo de ação dos farmacos,
quando administrados junto com NE.
• Alteram a tolerância do paciente à dieta.

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacológicas (Exemplos)
– Uso prolongado de cimetidina:  a absorção
gástrica de ferro e vitamina B12
– Agentes procinéticos (metoclopramida, cisprida):
 a motilidade gastrintestinal produzindo cólicas e
diarréias.
– Warfarina (terapia anticoagulante): pode ser
antagonizado por altos teores de vitamina K na
dieta.
– Drogas antilipemiantes (levostatina): dieta rica
em lipídios se opõe ao seu efeito.
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacêuticas
– Alteração do efeito terapêutico devido a
modificação da forma farmacêutica do
medicamento.
– Causadas pela trituração de
comprimidos com revestimento entérico
ou pela abertura de cápsulas de
liberação lenta para passar o conteúdo
por sonda.
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacêuticas
– Redução ou aumento da taxa de
absorção do medicamento.
– Aumento da ação, toxicidade ou reações
adversas.
• Não triturar medicamentos:
– Com revestimento entérico (aspirina)
– De liberação retardada (teofilina)
– Comprimidos efervescentes (Vit. C)
– Capsulas gelatinosa (nifedipina)
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade

• Farmacinéticas
– A nutrição enteral afeta os
processos de liberação, absorção,
distribuição, metabolismo e
excreção dos medicamentos.

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinética
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacinéticas (Exemplos)
– Diuréticos de alça (furosemida):  a
excreção de Na+, Cl-, Mg2+ e Ca2+
– Diuréticos tiazidicos:  excreção de
eletrólitos e  excreção de Ca2+, devido
ao aumento da reabsorção renal
– Antilipemiantes e quelantes de ác.
biliares: adsorvem vitaminas
lipossolúveis.
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinética
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacinéticas (Exemplos)
– Hipoalbuminemia com medicamentos
que se ligam fortemente às proteínas
plasmáticas:  a fração livre do
medicamento e portanto seu efeito.
– Dieta rica em proteínas e pobre em
carboidratos:  o metabolismo hepático
da teofilina e  seu nível sérico.

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinética
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Farmacinéticas (Precauções)
– Medicamentos que exigem meio
ácido para sua absorção (sucralfato,
cetoconazol, antiácidos), é preciso
confirmar se a extremidade distal
da sonda se encontra realmente no
estômago.

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinética
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Físico-Químicas
– Ocorre quando o medicamento é
administrado junto com a fórmula enteral e
provoca alterações da textura da mesma por
formação de grânulos ou gel.
– Isso pode causar prejuízo da absorção do
medicamento e/ou do nutriente por
quelação, alteração na consistência e
viscosidade da dieta, ou obstrução da sonda.
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Físico-Químicas (Exemplo)
– Sais de K+: obstrução da sonda
– Carbamazepina: perde-se cerca de 10% da
quantidade administrada por adsorção às
paredes da sonda.
– Ciprofloxacina: menor biodisonibilidade quando
administrada com nutrientes ou jejum
– Solução de sulfato ferrosos: formação de gel
– Antiácidos (sais de alumínio): precipitação das
proteínas

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Para evitar os mecanismos físico-químicos
e farmacêuticas:
– Cuidado com o diâmetro da sonda: quando
menor de 2mm, embora mais confortável para
o paciente, ocorre obstruções com mais
facilidade.
– Não administrar nenhum medicamento pela
sonda ao mesmo tempo que a dieta.
– Se forem vários medicamentos, administrar
cada um em separado.

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Fisiológicas
– Ações não farmacológicas do
medicamento.
– Podem provocar:
• Alteração da saliva e do paladar, devido a
excreção dos medicamentos na saliva.
• Irritação da mucosa, náuseas, vômitos e
sangramentos por alterações da motilidade
intestinal.
• Alteração do apetite.
Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Tipos de Incompatibilidade
• Fisiológicas (Exemplos)
– Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina): redução da
produção de saliva (cáries, boca seca, glossite e
estomatite)
– Tetraciclina: destruição das bactérias orais com
crescimento de fungos na cavidade oral e no trato
digestivo superior (candidiase)
– Anti-neoplásicos (cisplatina): dano às células de
replicação rápida (glossite e estomatite).
– Antibióticos (ciprofloxacina): destruição das bactérias
intestinais (crescimento de C. difficile podendo levar à
colite pseudomembranosa).

Farmacológicas
Farmacêuticas
Farmacocinéticas
Físico-Químicas
Fisiológicas
Antônio Flávio
 Interação Medicamento-Nutrientes em Nutrição Enteral

Considerações
• Os mecanismos dessas interações
são complexos e tanto os
farmacêuticos, quanto profissionais
de enfermagem, nutricionistas e
médicos são responsáveis por
garantir que a nutrição enteral não
interfira negativamente no sucesso
do tratamento medicamentoso.

Antônio Flávio
Administração de
Medicamentos por Sonda
• As sondas são utilizadas para
administração de medicamentos e
nutrientes.
• As sondas enterais podem ser
colocadas no estômago ou no jejuno
através do nariz ou diretamente na
parede abdominal.
• São utilizadas técnicas endoscópicas,
radiológicas ou cirúrgicas para a
implantação da sonda.

Nadesna Martins
Administração de
Medicamentos por Sonda
- Pequeno calibre
• Sondas - Grande calibre
- De luz dupla

• Tipos de sondas:
– Nasogástrica
– Nasojejunal
– De gastrostomia
– De jejunostomia
– De gastrojejunostomia combinada
Nadesna Martins
Administração de
Medicamentos por Sonda
• Os medicamentos administrados
por sonda podem ser líquidos ou
sólidos
• As formas farmacêuticas líquidas
são as mais adequadas
• A administração de líquidos com
osmolalidade maior que
600mOsm/kg através de uma
sonda nasojejunal ou de
jejunostomia podem produzir ou
agravar a diarréia Nadesna Martins
Administração de
Medicamentos por Sonda
• Para administrar medicamentos com formas
farmacêuticas sólidas é preciso triturar o
comprimido e misturar com água ou abrir as
cápsulas de gelatina e dissolver em água.

OBS:
• Recomenda-se lavar a sonda a fim de evitar
obstrução e reduzir as incompatibilidades e
infecções;
• Evitar a administração simultânea de dois ou
mais medicamentos;
• Administrar primeiro as formas líquidas e
depois as mais densas. Nadesna Martins
Conclusão
• O preparo da NE deve ser feito em
área específica e com instalações
especialmente destinadas para este
fim, para evitar o risco de
contaminação e garantir a
administração adequada dos
nutrientes de que o paciente
necessita.
• Devem-se estabelecer métodos que
permitam identificar os grupos de
fármacos com risco potencial e os
pacientes nos quais as conseqüências
clínicas da interação entre nutrientes e
medicamentos sejam significativas. Nadesna Martins
Obrigado!