COMA METABOLICO : Tóxico Y Anoxico

COMA METABOLICO : TóXICO Y ANOXICO

• Cualquier situación clínica que produzca una alteración

importante en la oxigenación, en el estado metabólico o en la
perfusión tisular, puede ocasionar coma. ( TCE, SHOCK,
SEPSIS, ARRITMIAS..... INTOXICACIONES)
• El coma es un estado clínico en . el que se encuentra dañada la
sensibilidad a estímulos externos (auditivos, táctiles, dolorosos),
siendo esta respuesta nula.
Podemos definirlo como pacientes “insensibles, no
respondedores”. Un paciente en alerta tiene un nivel de
excitabilidad normal, pudiendo existir varios estados entre alerta
y coma, como estupor, letargia u obnubilación.

Esta alteración de la excitabilidad representa una urgencia vital

aguda que requiere una pronta intervención para preservar vivas
las funciones mentales
 LESION CEREBRAL ANOXICA
• La cantidad de oxígeno adecuada es vital para el
cerebro. Existen muchos factores que impiden la
llegada de suficiente oxígeno al cerebro, y eso
obviamente trae consecuencias. Cuando los niveles de
oxígeno son significativamente más bajos durante
cuatro minutos o más, las células cerebrales empiezan
a morir y después de cinco minutos se puede producir
una lesión cerebral anóxica permanente.
• La lesión cerebral anóxica, también llamada hipoxia
cerebral, es una lesión grave y potencialmente mortal
que puede causar problemas cognitivos y
discapacidades.
 Anoxia tóxica
• . Esta forma de anoxia es
causada por la presencia de
toxinas en el sistema que
impiden que el oxígeno de la
sangre sea utilizado de manera
eficiente. Por ejemplo, la
intoxicación por monóxido de
carbono puede causar anoxia
tóxica.
 Causas comunes de la anoxia

• lesion-cerebral
• Paro respiratorio
• Choque eléctrico
• Ahogamiento
• Ataque al corazón
• Tumores cerebrales
 Causas comunes de la anoxia
• Arritmia cardíaca
• Presión arterial extremadamente baja
• Inhalación de monóxido de carbono
• Intoxicación
• Asfixia
• Compresión de la tráquea
• Condiciones respiratorias que interfieren con la respiración
adecuada
• Consumo de drogas ilegales
 Clasificación
• El nivel de la conciencia se clasifica según el grado de deterioro de la
misma de la siguiente manera:
• Confusión: Responde apropiadamente a órdenes verbales simples, pero muestra
dificultad con órdenes complejas. Puede estar desorientado en espacio, tiempo o
persona.
• Somnolencia: Responde a estímulos verbales o dolorosos, pero vuelve a dormirse
cuando el estímulo cesa.
• Estupor: No responde y se despierta solo con estímulos verbales o dolorosos
repetidos y fuertes, tras los cuales vuelve a sumirse en un sueño profundo.
• Coma: Ningún estímulo despierta al sujeto. Incluso la estimulación dolorosa no
provoca respuestas intencionadas y pueden producir posturas refleja de
decorticación o descerebración.
Causas de alteración del nivel de la conciencia
• Las causas de alteración del nivel de la conciencia son
extremadamente diversas y se pueden agrupar de la siguiente forma.
• A. Alteraciones en el intercambio de oxígeno: Hipoxia Isquemia por trombosis
o hemorragia
• B. Alteraciones vasculares: Hipotensión y shock, Encefalopatía hipertensiva
• C. Alteraciones intrínsecas del sistema nervioso
• D. Infecciones: Encefalitis Sepsis
• E. Alteraciones hidroelectrolíticas: Acidosis severa Hiponatremia
Hiperosmolaridad e hipoosmolaridad Hipercalcemia o hipocalcemia
Hipofosfatemia Hiper o hipo magnesemia
• F. Alteraciones metabólicas: Hipoglucemia Diabetes, Fracaso hepático
Fracaso renal Hipotiroidismo o hipertiroidismo Addison o Cushing Déficit
vitamínico
• G. Sustancias químicas Anestesia Envenenamientos y sobredosis de
fármacos Hipercapnia
• H. Agentes físicos: Hipertermia e hipotermia Traumatismo
craneoencefálico
 Tratamiento:
• En todo paciente con Glasgow menor de 8 debemos proceder a
la intubación orotraqueal para mantener aislada la vía aérea al
igual que en aquellos pacientes con peligro de broncoaspiración
o con saturaciones inferiores a 90% a pesar del tratamiento (y
siempre que no esté contraindicado la intubación de dicho
paciente).
• Debemos tratar la hipotensión con expansores de volumen o
sustancias vasopresoras si precisa. Si lo que presenta el paciente
es una hipertensión, debemos tratarla de forma cautelosa hasta
descubrir si presenta algún daño cerebral que la explique.
• Si el paciente presenta hipoglucemia debemos comenzar con
20ml de suero glucosado al 50% seguido de suero glucosalino
10% de mantenimiento hasta la recuperación de la glucemia y/o
nivel de conciencia del mismo.
• Si el paciente presenta hipertermia debemos tratarla con
antipiréticos mientras que solo trataremos la hipotermia
severa (<33) con suero glucosado al 5% , que deben
calentarse a 40-42ºC (microondas).
• En el caso de la hipertermia y si sospechamos infecciones
como etiología del cuadro (meningitis por ejemplo)
podemos comenzar con antibióticos de forma empírica
previa retirada de hemocultivos (ceftriaxona 2g iv cada
12h y vancomicina 2g/24h) o acyclovir 10mg/ kg iv cada
8h si sospechamos encefalitis vírica.
• Si estamos ante una hiperglucemia >300 debemos iniciar
tratamiento con insulina de acción rápida en perfusión
intravenosa continua, y sueroterapia y dicha perfusión se
suspenderá cuando la glucemia sea inferior a 300mg/dl.
• Si sospechamos intoxicación etílica debemos proceder al tratamiento con
tiamina 100mg im para prevenir el Síndrome de Wernicke y con suero
glucosado 10% de mantenimiento con 1 ampolla de vitamina B6 iv.
• Si la sospecha es de intoxicación por benzodiazepinas el antídoto indicado
seria el flumacenilo, comenzar con 0,3 mg que puede repetirse cada 30s
hasta un máximo de 2mg.
• También es recomendable realizar lavado gástrico siempre que
sospechemos intoxicación por fármacos, estaría indicado en las 2 primeras
horas tras la ingesta y la utilización de carbón activado 50g dentro de la
primera hora.
• Si sospechamos hipertensión intracraneal está indicado el inicio con
tratamiento con manitol 1g/kg iv de carga en 20min e hiperventilación.
• En resumen, el tratamiento específico del coma va a depender de la causa
del mismo, por ello es muy importante una buena orientación clínica:
anamnesis y exploración con la ayuda de pruebas complementarias
anteriormente mencionadas.
 Medidas de soporte:
• Mantener permeable vía aérea con cánula de Guedel y aspiración de
secreciones
• Ventilar con AMBU si es necesario
• Monitorización cardiaca y pulsioximetría
• Intubación orotraqueal, nasotraqueal o con mascarilla laríngea en caso de
que el o coma no sea rápidamente reversible
• Cateterizar vía periférica de grueso calibre (14 o 16)
• Sondaje nasogástrico
• Sondaje urinario
Cuidados de enfermería
• Valoración adecuada del estado neurológico:
• VIGILAR REFLEJO DE PUPILAS
• LESIONES METABÓLICAS.
• CONVULSIONES
• DETERMINAR LOS ESTIMULOS NECESARIOS PARA HACER
REACCIONAR AL PACIENTE.
• DESCRIBIR LA CONDUCTA DEL PACIENTE UNA VEZ SE
DESPIERTE (ORIENTADO, CONFUSO, INTRANQUILO)
• Describir la respuesta verbal.
 Cuidados de enfermería

• EQUILIBRIO DE LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS (diuresis, balance de
líquidos)
• Vigilar función intestinal normal.
• Control de temperatura con el fin de
mantenerla normal.
• Control de piel y formación de posición
incorrecta.
• Estado libre de infecciones (cuidado con
heridas, drenajes, secreciones)