Sei sulla pagina 1di 29

MANEJO DE DOLOR

PEDIATRICO

Gunther Dick Miranda S.


Medico Anestesiologo INSN - Breña
gunthermiranda@hotmail.com
Mitos de la analgesia
pediatrica

Los niños no sienten el dolor tanto como los adultos.


No existe forma de medir el dolor en los niños.

Evaluar el dolor lleva mucho tiempo y esfuerzo.

Miedo a los efectos adversos de los fármacos.


DOLOR

“Experiencia sensorial y emocional desagradable


asociada con daño tisular actual o potencial o descrito
en términos de dicho daño” (International Association for the Pain
Study, 1994)

AGUDO CRONICO

NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO FUNCIONAL


En el neonato…
El dolor puede ser mayor porque las vías de inhibición descendentes
del asta dorsal del cordón espinal aún no están desarrolladas al
nacer.

Las neuronas en el cordón dorsal tienen amplios campos de


recepción al dolor y bajo umbral exitatorio que niños de mas edad.

La transmisión neural en los nervios periféricos es lenta, porque la


mielinización es incompleta al nacer.

Estímulos repetidos a las fibras nociceptivas causan disminución del


umbral exitatorio dando sensibilidad periférica, alodinia y
sensibilización central.

pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 -


814
DOLOR

Acontecimiento causante
Relaciónentre intensidad y estímulo

Función de Alerta protectora

Localización
VIAS DEL DOLOR
Opioides
Alfa 2 agonistas Corteza

Percepción

Transmisión
Tálamo

Transducción

AL
AINES
Alfa 2 Agonistas
Estímulo
Nociceptor
Modulación Nocivo

AL
AINES

the value of multimodal or balanced analgesia in postoperative Pain Treatment - Kehlet and Dahl - Anesthanalg93;77:1048-56
Evaluación del Dolor
Pediatrico
ESCALA DE CRIES
CATEGORIAS Puntaje
0 1 2
Llanto (Crying) Ausente Agudo pero fácilmente Agudo inconsolable
consolable

Requiere O2 por SaO2 < 95% No Requiere < 30% Requiere > 30%
(requirements)

Signos vitales aumentados TA Normal o menor al basal TA y FC aumentados < TA y FC aumentados > 20%
y FC (increased vital signs) 20% al basal basal

Expresión facial (ceño Sin ceño fruncido Sólo ceño fruncido Ceño fruncido y quejido de
fruncido, frente arrugada, ojos tonalidad baja (sin llanto)
cerrados, surco nasolabial
profundo)

Sueño (sleepless) Duerme continuamente Ha despertado Ha estado


frecuentemente continuamente despierto

Para pacientes: recién nacidos y lactantes, puntaje final entre 0 a 10 puntos


0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 7: dolor moderado; 8 a 10: dolor intenso
Krechel, S (1995) a new neonatal postoperative pain measurement score: inicial testing of validity and reliability.
Pediatric anaesthesia, 5: 53 - 61
ESCALA DE FLACC
CATEGORIAS Puntaje
0 1 2
Expresión Facial Expresión neutral o Ceño o boca fruncidos Ceño fruncido permanentemente,
(Face) sonrisa, contacto ocasionalmente, ojos mandíbula apretada, mentón
visual o interés en el parcialmente cerrados tembloroso, arrugas frontales profundas,
medio ojos cerrados, boca abierta, líneas
profundas alrededor de naríz/boca
Piernas (Legs) Posición normal, Inquietas rígidas, flexión/ Patadas, flexión/extensión exageradas
relajadas extensión intermitentes o temblor de extremidades
Actividad (Activity) Posición normal, Gira de un lado a otro o Rígido, arqueado, movimientos
tranquilo, se mueve reacio a moverse, se espasmódicos, inmóvil, movimientos a
fácil y libremente presiona la parte del cuerpo lado y lado de la cabeza
que le duele
Llanto (Cry) Sin llanto o quejido Quejido suave, llanto Llanto mantenido, quejido intenso,
(derpierto o dormido) ocasional, suspiros gritos, llanto convulsivo

Susceptibilidad de Tranquilo, relajado. No Consolable con caricias Difícil de consolar o distraerse


consolar requiere consuelo ocasionales o con palabras.
(Consolability) Es posible distraerlo

Para pacientes: de 0 a 3 años, alteraciones cognitivas, puntaje final entre 0 a 10 puntos


0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 6: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Merckel Sl. (1997) Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young
children. Pediatric Nursing, 23 (3): 293 - 297
ESCALA DE COMFORT
CATEGORIAS Puntaje
1 2 3 4 5 6
ALERTA PROFUNDAMENTE LIGERAMENTE SOMNOLIENTO, DESPIERTO Y DESPIERTO, NO APLICA
DORMIDO, OJOS DORMIDO, DIRIGE LA CIERRA OJOS ALERTA ALERTA,
CERRADOS SIN CABEZA, OJOS FRECUENTEMENTE RESPUESTA
RESPUESTA CERRADOS EXAGERADAA
ESTÍMULOS

AGITACIÓN CALMADO LIGERAMENTE ANSIOSO MUY ANSIOSO PÁNICO NO APLICA


ANSIOSO
RESPUESTA NO RESPIRA RESPIRA RESISTENCIAAL RESISTENCIAAL LUCHA CON EL NO APLICA
RESPITATORIA ESPONTÁNEAMENTE ESPONTÁNEAMENTE VENTILADOR VENTILADOR TOS VENTILADOR
REGULAR

LLANTO TRANQUILO OCASIONAL QUEJIDO LLANTO SIMULA GRITOS NO APLICA

MOVIMIENTOS SIN MOVIMIENTOS OCASIONALES MOVIMIENTOS MOVIMIENTOS MOVIMIENTO NO APLICA


FRECUENTES VIGOROSOS DE VIGOROSO DE
EXTREMIDADES EXTREMIDADES,
CABEZA Y CUELLO

TONO MÚSCULOS DISMINUCIÓN DEL NORMAL AUMENTO DEL AUMENTO DEL MUECAS
MUSCULAR RELAJADOS TONO MUSCULAR TONO MUSCULAR TONO MUSCULAR
EN GRUPOS
MUSCULARES

Para pacientes asistidos a la ventiación mecánica (intubación)


Puntaje menor de 10: dolor leve, 10 a 20: moderado, más de 20: grave
Marxs, C. (1994). Optimal sedation of mechanically ventilated pediatric critical care patiens. Crit Care Med, 22: 163 - 170.
Escala Visual Analógica (EVA)

Price DD (1983) The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain.
Pain, 28: 297 - 307
Tratamiento
ANTINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
Inhibidores de la enzima cicloxigenasa o COX y por lo
tanto de la síntesis de prostaglandinas.

Actúan sobre el dolor Nociceptivo.

Tiene efectos secundarios a largo plazo como irritación


y riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los inhibidores
selectivos de la COX2: infarto de miocardio, ictus.

Warner TD FASE B, 2004; 18: 790-804


ANALGESICOS DE ACCION CENTRAL

ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA OBSERVACIONES


DIA
Acetaminofen Gotas 100 mg/ml 10 – 15 c / 4 75 – 100 mg/ Toxicidad hepatica dependiente de la dosis. No
Jarabe 3.2 gr/100 ml posee efecto antiinflamatorio. Inhibe la
Tab 500 mg, 1gr hrs kg/día COX central.
Supositorios 300 mg Se metabólica en el hígado por
glucoronidación y sulfación. En una
sobredosis el citocromo P450 produce el
metabolito hepatotóxico: N- ACETIL-P-
BENZOCINON-IMINE puede causar necrosis
hepática y falla hepática fulminante

Metamizol Tab. 500 mg* 10 –20 50 mg/kg/día Muy alta potencia analgésica. Asociado a
Inyectable 1 g* riesgo de agranulocitosis (bajo).
Gotas 0.5 g/mL
Jarabe 5 g/100 mL
Supositorios 300 mg, 1
g

Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011


AINES

ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA OBSERVACIONES


DIA
Aspirina Cáps. Lib. Prol. 500 mg 10 – 15 c/4 hrs 90 mg/kg Fuerte asociación con Sx de Reye en enf.
Grageas 650 mg Exantemáticas
Tab. 250, 500*mg 4 g/día

Diclofenaco Grageas 100 mg 1 – 1.5 c/12 hrs Es común la irritación gástrica.


Cáps. Lib. Prol. 100 mg
Inyectable 75 mg*
Gel 1 g/100 g de gel
Parches

Ibuprofeno Grageas 200 mg 6 – 10 C/8hrs 40 mg/kg/dia Analgésico más potente que acetaminophen
Suspensión 20 mg/mL
(2 g)
Tab. 200 mg

Ketorolaco Inyectable 30 mg 0.5 c/6 - 8hrs 2 mg/Kg Muy alta potencia analgésica, 25 veces más
Tab. 10 mg que naproxeno. Disminuye la agregación
Sublingual 30mg no > 5 dias 30 mg/dosis plaquetaria.

Naproxeno Tab. 250, 500 mg 5 c/8 a 12 hrs 24 mg/kg/dia Efecto irritante gástrico frecuente. Útil en
Suspensión 2.5 g/100 cefalea y fiebre de origen oncológico.
mL Adulto: 1.5 g/
Gel 10 g/100 g de gel día
Meloxicam Tabletas 15 mg Dosis máxima: 0.25 Adultos y niños Efecto escaso sobre la coagulación. Puede
Suspensión 100mL/ mg/kg/día mayores de 12 emplearse en paciente hematológico, con
0.150 g, Horario: cada 12 años: reservas
con pipeta horas. 15 mg/día
dosificadora de 5
mL

Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011


OPIOIDES
Eficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo, utilizado a
altas dosis para el dolor neuropatico.

Se unen a los receptores opioides en el sistema nervioso


central y órganos periféricos que están unidos a la proteína
G (receptores mu, kappa y delta).

Los ligandos naturales para los receptores están en el


sistema límbico, tálamo, hipotálamo y estriado del Sistema
Nervioso Central, en la formación reticular y sustancia
gelatinosa de la médula espinal y perifericamente.
Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25
OPIOIDES
Los ligandos naturales son neuropéptidos: encefalinas,
endorfinas y disnorfinas.

A nivel presináptico, reduce los niveles de AMP cíclico


intracelular, disminución del flujo del ion calcio y la
posterior inhibición de la liberación de neurotransmisores
(Glutamato y sustancia P)

A nivel postsináptico, provoca hiperpolarización de la


membrana neuronal y disminuye la probabilidad de
generación del potencial de acción.
Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25
Opioides

ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

Morfina Inyectable 5 mg, 10 mg, 100 Impregnación: 0.1 mg/kg Induce liberación de histamina. No recomendable en pac.
mg (IV, Peridural, Asmáticos o hipovolémicos. Acumulación de metabolitos
Subaracnoidea, IM, SC)
Mantenimiento : 0.02-0.04 activos en el paciente con insuficiencia renal.
mg/kg (IV). En vía oral, dosis cada 4 a 6 horas.
Neonatos: 10 mcg/kg/h
Fentanyl Inyectable, 0.5 mg (IV, IM, Analgesia: 1-3 µ g/kg/h Mayor riesgo de depresión respiratoria.
SC, Peridural); parches
Analgesia quirúrgica > 5 µg/
transdérmicos 25 y 50 µg/h
kg/h
Peridural 10-50 µ g/h
MORFINA
BOLO INFUSION INTERVALO DE DOSIS
EDAD
(mcg/kg) (mcg/kg/Hr) (Hr)

NEONATO PRETERMINO 10 - 25 2-5 2-4


RN TERMINO 25 - 50 5 - 10 3-4
LACTANTE Y NIÑO 50 - 100 15 - 30 3-4
Wickham K. Pharmacologic management of acute pediatric pain. Anesthesiology Clin 2009;27:241-268
Opioides Débiles
ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

Tramadol Gotas 2.5 y 3.3 mg/ Disminuye el umbral a crisis


mL, tabletas 50mg, 1-2 mg/kg c/6hrs convulsivas. Útil en dolor neuropático.
tab. liberación
prolongada 100 y Dosis máxima
Dosis oral e IV cada 6 a 8 horas, evitar
200 mg. en pacientes con convulsiones
10 mg/kg/día

Dosis máxima
400 mg/dia
Destropropoxifeno Cápsulas o tabletas 1 – 2 mg/kg Dosis oral c/8 a 12 horas
65 mg
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE NEUROTRANSMISORES -
•ANTIDEPRESIVOSTRICICLICOS

• Existen antidepresivos que inhiben a nivel neuronal la


recaptación de Noradrenalina y Serotonina.

• En el tratamiento del dolor crónico (dolor neuropático).

El efecto analgésico se aprecia a los 3 a 7 días de


• comenzar el tratamiento.
Attal N, et al. EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69
ANTICONVULSIVANTES

Actúan bloqueando el canal iónico. Inhiben la


excitación neuronal y estabilizan las membranas
nerviosas.

En el tratamiento del dolor Neuropático fulgurante


(Neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética)

Sedación, mareo, ataxia, edema periférico, nauseas,


aumento de peso.

Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83


ANTICONVULSIVANTES
La Gabapentina se une a la subunidad de los canales
presináptico del calcio dependientes del voltaje,
reduciendo la liberación de transmisores presinápticos.

La Pregabalina, Interactúa con los canales de calcio


tipo N, regulando la liberación de Neurotransmisores.

La Carbamazepina bloquea los canales de sodio.


(Inductor de enzima hepática)

Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83


Neuromoduladores
FARMACO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

Amitripitilina Comprimidos 10 y 25 0.1 mg/kg/día, hasta 2 Útil en dolor neuropático continuo


mg mg/kg/día

Imipramina Comprimidos 10 y 25 0.2 – 0.5 mg/kg/día en Útil en dolor neuropático Continuo


mg
2 dosis

Carbamacepina Tabletas 200 mg, 5 mg/kg/día Requiere la vigilancia de niveles séricos y de


suspensión la función hepatica

Gabapentina Tabletas 300 mg, 600 10 - 20 mg/kg/día Menor riesgo de toxicidad.


mg;
Suspensión 2 g/l00
mL
ANESTESICOS LOCALES

Los bloqueos e infiltraciones permiten una mejor


recuperación del paciente, por el mejor control del
dolor.

Potencia el efecto de la analgesia al iniciar el


analgésico endovenoso.

pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 -


814
EJEMPLOS DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS
REGION BLOQUEO AREAS INVOLUCRADAS

Interescalenico Hombro/ Brazo/ Muñeca


BLOQUEOS
MIEMBRO Infraclavicular Codo/ antebrazo/ mano
SUPERIOR
Axilar Antebrazo/ mano
Plexo Lumbar Cadera/ cara anterior de
muslo/ rodilla
BLOQUEOS
Femoral cara anterior de muslo/
MIEMBRO
INFERIOR rodilla
Ciático Tobillo/ pie
Bloqueo tobillo Pie
Ilioinguinal Hernia Inguinal/
orquidopexia
MISCELANEOS
Bloqueo vaina pararectal Hernia umbilical
Bloqueo Peneano Circuncisión/ Hipospadias
pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814
Los niños, sienten el dolor tanto como los adultos y
más aún.

Existen formas validadas de medir el dolor en los


niños.

Mientras más te familiarices con estas tablas, más fácil


será tratar el dolor.

Mientras utilicemos los fármacos en forma adecuada,


no habrá complicaciones.

Realidades
CONCLUSIONES

El manejo pediátrico del dolor ha tenido grandes


avances en pocas décadas, mediante el conocimiento
del desarrollo de la neurobiologia, farmacología, el
uso de técnicas regionales y psicológicas.
GRACIAS

gunthermiranda@hotmail.com

Potrebbero piacerti anche