VIH Y PSIQUIATRÍA

Marco Antonio Puente López

INDICE

 Epidemiologia
 Perspectiva general
 Infecciones relacionadas a VIH
 Trastorno neurológicos relacionadas a VIH
 Condiciones psiquiátricas asociadas a VIH
 Alteraciones metabólicas relacionadas a VIH
 Tratamiento de VIH y psiquiatría
Epidemiologia
 En los Estados Unidos, al 31 de diciembre de 2001, 807.075 Adultos y
adolescentes habían sido reportados como portadores de SIDA,
 Estimaciones actuales de alrededor de 1 millón.
 De estos, 462.653 (57%) han muerto.
 A finales de 2002, 42 Millones de personas vivían con el VIH / SIDA en todo el
mundo
 Alrededor de 20 millones de personas han muerto a causa del VIH en todo el
mundo.

 Transmisión vertical materno- fetal sin tratamiento 20%-

30% con tratamiento menos de 1%
 Según el Programa Conjunto de las Naciones Unidas Sobre el VIH / SIDA, para
diciembre de 2004 se estimaban más de 39 millones de personas en el mundo
vivian con VIH / SIDA

 El 95% de estas personas vivían en países de ingresos bajos.

 A nivel mundial, más de 20 millones de personas han muerto de SIDA desde que
la enfermedad fue identificada por primera vez En 1981.

 En todo el mundo, 14.000 personas se infectan con VIH cada día

 La estimación acumulada del número de muertes de personas con SIDA fue de
524.060

 24% -27% desconocen de su infección por el VIH

 América del Norte y Europa central 2.1 millones
 Caribe 316,000
 Sud América 1.8 millones
 Europa del Este y Asia central 1.6 millones
 Medio oriente y norte de África 230,000
 África occidental y central 6.1 millones
 África oriental y Subsahariana 19.4 millones
 Pacifico 2.7 millones
 Total:36.7 millones
 Sobre el VIH en México
 200,000 personas con VIH
 0.23% de la población general
 0.23% población general
 24.1% hombres trans-sexuales
 17.3% Hombres homosexuales
 15.5% Mujeres transgénero trabajadoras sexuales
  77% hombres

Biologica Social Cultura

mental
VIH/Salud

Practicas Pob. Usos

sexuales Especif. Costumbres
Inmunidad Vulnerabilid Sexualidad
Carga viral ad
Estigma
Migracion
Autoestigm
Servicios de a
Perspectiva general

 Desde el punto de vista practico, el medico debe considerar la infección

por VIH como un espectro de trastornos que varían desde la infección
primaria, con o sin el síndrome agudo por VIH, hasta la infección
asintomática y la enfermedad avanzada.
 En 1983 primer articulo.
 Mide depresión, miedo y aislamiento social
 Se reconoce estigma y discriminación como principales causantes
  El estigma del VIH en México

Ideas claras de Connotaciones morales

transmisión negativas

Rechazo, estigma,
discriminacion
 Trastornos mentales
 VIH(+) VIH(-)

 TDM 36% 16.6%

 Distimia 26.5% 2.5%
 TAG 15.8% 5.7%
 Tx pánico 10.5% 4.7%
 Consumo sust. 50.1% 27.8%
 Factores conductuales y
psicosociales

Factores neuro
INFECCION POR VIH

Síntomas Psiquiatricos
inflamatorios

Factores neuroendocrinos

Adherencia a
antiretrovirales
 Gp120 Il-1beta
 Depresión
 Deterioro cognitivo
 Liberación de radicales libres
 NMDA

 VIH prefiere áreas dopaminergcas especificas como ganglios basales

 proteínas virales usan el transportador de Dopamina:
 Da en uniones sinápticasestrés oxidativo
 Las personas con VIH sufren trastornos mentales por
 Ajustes al Dx y adaptación ante una enfermedad crónica
 Cambios constantes en el avance de la enfermedad
 Presenciar muerte de amigos o personas cercanas
 Factores psicosociales asociados a la salud mental de las personas con
VIH:
 Estilo de relación con la red de apoyo
 Estilos de afrontamiento
 Preocupación por el VIH y estresores diversos
 El estigma y revelación del diagnostico aun con fuerte asociación con la
salud mental
 Suicidio antes de TARAA hasta 66 veces mas que la población general
 Factores asociados:
 Sexo masculino
 Fases avanzadas del VIH
 Uso de sustancias
 Intentos de suicidio previos
 2-4 veces mas riesgo de mala adherencia a TARAA cuando hay TDM
Etiologia

 Etiología VIH-1, VIH-1

 Transmisión sexual
 Transfusión productos hematológicos infectados
 Compartir jeringas o agujas contaminadas
 Vía vertical durante el parto
 Etapa perinatal leche materna.
 VIH/SIDA
 Entre hombres:
 75% secundario a contacto sexual entre varones
 14% contacto heterosexual
 8% al uso de drogas intravenosas.
 Entre las mujeres
 85% era causado por contacto heterosexual
 15% a la inyección de drogas intravenosas
FISIOPATOLOGÍA E INMUNOPATOGENIA

 SIDA es una profunda inmunodeficiencia secundaria a la deficiencia

progresiva tanto cuantitativa como cualitativa en el subgrupo de linfocitos
T CD4.
 Los dos principales correceptores para el VIH-1 son los receptores de
quimiocinas CCR5 y CXCR4.
 Infección primaria
 Durante esta fase inicial y posteriormente, el sitio principal donde se ubica
y propaga la infección por VIH es el sistema linfoide.
 Fase viremica durante la primo infección en algunos casos esta se
acompaña del “síndrome retroviral agudo
 En esta fase el virus se disemina hacia el tejido linfoide y otros órganos en el
cuerpo y finalmente es contenida parcialmente por una respuesta
inmunitaria especifica contra el VIH.
 Establecimiento de la infección crónica y persistente

 Infección crónica que persiste durante un promedio de 10 años antes de

que el paciente sin tratamiento presente manifestaciones clínicas. durante
este periodo de latencia clínica, el numero de linfocitos T CD4+ desciende
de manera gradual pero manifiesta pocos signos y síntomas clínicos;
 Es posible identificar multiplicación viral al medir la viremia plasmática
 Avance de la enfermedad por VIH
Después de un tiempo el recuento de linfocitos T CD4+ desciende a una cifra
critica (~200/ml) y estos pacientes son propensos a sufrir infecciones
oportunistas.
El diagnostico de SIDA se establece
Recuento de linfocitos T CD4+ <200/μl
O una de las infecciones oportunistas

 Carga viral plasmática en menos de 50 copias de RNA/ml

Diagnostico

 Enzimoinmunoanalisis EIA: Sensibilidad >99.5% y es bastante especifica

contra el VIH-1 y el VIH-2.
 Inmunoelectrotransferencia (Western blot), identifica anticuerpos contra
antígenos del VIH de peso molecular especifico.
 Los anticuerpos contra el VIH empiezan a aparecer durante las primeras
dos semanas de la infección.
VIGILANCIA POR MEDIO DE ANÁLISIS DE LOS
PACIENTES
CON INFECCIÓN POR VIH
 Recuento de linfocitos T CD4 menos de 200/ ml mayor riesgo de
infecciones graves (Neumocistis)
 Se debe realizar en el momento del diagnostico y de ahí en adelante
cada tres a seis meses.
 Un recuento de linfocitos T CD4+ <500/μl constituye indicación sufciente
para iniciar el tratamiento con antirretrovirales.
 Síndrome retroviral agudo
 Infección asintomática
 Enfermedad sintomática
 Linfadenopatía generalizada persistente: Adenopatía palpable en dos o
mas regiones extra inguinales que persiste durante mas de tres meses.
 Síntomas generales: Fiebre, perdida de peso, diarrea.
 Trastornos neurológicos: Deterioro cognitivo, neoplasias, neuropatia
 Los microorganismos infecciosos secundarios mas comunes
 incluyen P. jiroveci (neumonia), citomegalovirus (coriorretinitis, colitis, neumonitis,
 infl amacion de las glandulas suprarrenales), Candida albicans (moniliasis bucal,
esofagitis), M. avium intracellulare (infeccion circunscrita o diseminada), M. tuberculosis
 (pulmonar o diseminada), Cryptococcus neoformans (meningitis, infeccion diseminada),
 Toxoplasma gondii (encefalitis, tumor intracerebral), virus del herpes simple (lesiones
 mucocutaneas graves, esofagitis), diarrea por Cryptosporidium spp. o Isospora belli
 (diarrea), JC virus (leucoencefalopatia multifocal progresiva), bacterias patogenas
 (neumonia, sinusitis, dermica).
 Neoplasias secundarias: sarcoma de Kaposi (cutáneo y visceral, evolución
mas fulminante que en los pacientes sin el VIH), linfoma (de células B
primarias, puede ser de SNC o sistémico)
 Los receptores de transfusión y los hombres homosexuales fueron los primeros
pacientes con VIH
 Actualmente la mayoría se encuentran en riesgo riesgo debido a las adicciones,
las vulnerabilidades de la personalidad, trastornos del humor, trastornos del
control de los impulsos,
 Sufren discapacidad, aislamiento social y privación de derechos.
 Los pacientes infectados por el VIH con enfermedad psiquiátrica intercurrentes
pueden tener grandes dificultades en la modificación de los comportamientos de
riesgo. Los trastornos psiquiátricos también afectan negativamente al tratamiento
de la infección por el VIH disminuyendo la adherencia y toma de medicamentos
como se prescribe lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento.
 Los pacientes que tienen una mala adherencia y con riesgo al fracaso en el mismo
pueden ser excluido del tratamiento.
 La principal razón para excluirlos del tratamiento antirretroviral es por las razas de
adherencia inconsistentes y el riesgo que los virus generen resistencia
convirtiendo esto en un riesgo para la salud pública.
 Estos pacientes incluyen usuarios de drogas intravenosas, enfermos mentales y
otros pacientes con alto riesgo de pobre adherencia.
 Por lo tanto, la capacidad de proporcionar atención psiquiátrica a los pacientes
infectados por el VIH es crítica para la eficacia del tratamiento.
 Los trastornos psiquiátricos afectan la capacidad de tomar medicamentos, la
adherencia al tratamiento, y la practica de comportamientos sexuales de riesgo
así como la perpetuación del consumo de drogas.
 La afectación cerebral puede manifestarse al inicio con mononucleosis, y,
posteriormente, con demencia o convulsiones. También puede haber mielopatía
con paraparesia y polineuropatía sensorimotora periférica.
 La fatiga y la depresión son también comunes y, raramente, puede aparecer
mania.
 La seroconversión ocurre típicamente dentro de las primeras 26 semanas de infección,
acompañada por un síndrome de tipo mononucleosis.
 En un 10 %, también puede haber evidencia de afectación del sistema nervioso
 Meningitis aséptica
 Parálisis del nervio craneal (Afectando especialmente el quinto, el séptimo y el octavo
cráneo Nervios)
 Encefalitis: con delirio y convulsiones
 Mielitis transversa
 Polineuropatía periférica.

 En este punto aun puede salir negativa la prueba ELISA para VIH
 Microscópicamente, se encuentra una "encefalitis del VIH" Con células gigantes
multinucleadas y nódulos microgliales Dispersas por la materia gris y blanca, y
una 'Leucoencefalopatía por VIH' , con desmielinización perivenular y astrocitosis,
asociado, en algunos casos, con la vacuolización. También hay pérdida neuronal
en el frontal ,occipital y parietal, y, en las neuronas restantes, se encuentra una
ramificación dendrítica reducida
Infecciones relacionadas a VIH


Toxoplasmosis
 La infección con Toxoplasma gondii generalmente ocurre en pacientes
con menos de 200 células CD4 / mm3.
 En pacientes con SIDA, Toxoplasmosis es la principal causas de masas
intracraneales. Entre el 2% y el 4% de la población SIDA.
 Síntomas: Fiebre, cambios en el estado de alerta, cefalea, focalización
neurológica 80%. Crisis tónico clónicas generalizadas 30%
 La TAC muestra múltiples lesiones reforzadas en anillo en ganglios basales o
materia gris.
 Tratamiento
 Generalmente empírico.
 Consiste en pirimetamina y Leucovorina más sulfadiazina o clindamicina.
 La mejoría clínica y radiológica se observa en más del 85% de los casos Los pacientes en el día
7.
 Tratamiento agudo (6 semanas) y debe ser seguido por una profilaxis continua para prevenir la
recaída.
 El uso de trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis ha reducido la incidencia de Toxoplasma en
infección en el VIH.

 Pacientes con hipersensibilidad a las sulfas pueden usar pirimetamina más dapsona.
Citomegalovirus

 Encontrado en el 30% de las autopsias en cerebros infectados por VIH.

 En cefalitis usualmente rara incluso con un nivel de CD4 menor a 50
células/mm3.
 Puede progresar gradualmente a demencia con déficits focales
 Tratamiento es en su mayoría de soporte Ganciclovir y Foscarnet pueden ser
prescritas pero son de beneficio cuestionable.
Criptococcus neoformans

 Ocurre en 8%-10% de pacientes con VIH

 Devastador se presenta con fiebre y delirium
 Convulsiones y focalización neurológica presente en menos de 10% de los
pacientes.
 50% presentan aumento de la presión intracraneal
 Tratamiento con anfotericina B
 Profilaxis con fluoconazol y anfotericina B periódica.
Hepatitis C y VIH

 Aproximadamente el 30% de todos los pacientes VIH positivos son positivos para
el VHC

 La depresión es el efecto secundario más común del tratamiento con interferón

El tratamiento profiláctico con paroxetina es una estrategia eficaz para minimizar
depresión inducida por el interferón.
Un estudio sugirió que el citalopram puede ser eficaz para la depresión en pacientes
con infección por VHC
Leucoencefalopatia multifocal
progresiva.
 Enfermedad desmielinizante de la materia blanca en pacientes
gravemente inmunocoprometidos.
 Virus JC
 Transmisión desconocida. No se conoce primo infección
 Pacientes menos 100 CD4/mm3.
 El síndrome clínico se compone de déficits neurológicos focales, con mono- o
hemiparesia, debilidad, disartria, trastornos de la marcha, déficit sensorial
 Demencia progresiva, con eventual coma y muerte.
 Ocasionalmente, pueden ocurrir convulsiones o pérdidas visuales.
 Generalmente din fiebre ni cefalea
 La RM muestra múltiples áreas de atenuación en imágenes T2 principalmente en
sustancia blanca. Las lesiones de materia gris, el tronco encefálico, el cerebelo, y
la médula espinal son posibles.
 Liquido cerebro espinal PCR para la presencia de JC Virus, que es sensible y
específico.

 La biopsia cerebral proporciona el diagnóstico definitivo, pero rara vez se utiliza.

Trastornos neurológicos relacionados
con VIH
 NEOPLASIAS EN SNC
 Linfoma mas común afecta del 0.6% al 3%. Única lesión con signos de
focalización. Cambios en el estad mental. Convulsiones 15%.
 Mal diagnosticado como toxoplasmois o demencia por VIH.
 MRI lesiones muy similares con Toxoplasmosis
 Se requiere biopsia cerebral para comprobar el diagnostico
 Diagnostico diferencial sarcoma de Kaposi y tumor primario de glia.
 Responde a quimio terapia, radioterapia y esto disminuye presión
intracranial.
 Previo a TARGA sobrevida de 3 meses.
Fatiga en VIH

 Un síntoma muy frecuente

 Asociado a pobre calidad de vida y funcionalidad
 Prevalencia 10%-40% al inicio, casos tardíos 40%-50%
 Puede tener una única causa o ser multifactorial, como anemia, dolor o
efecto secundario de medicamentos lo cual puede ser causa de mala
adherencia.
 Abuso de sustancias, depresión u otros trastornos psiquiátricos.
 Síndrome de consunción, diarrea crónica y deficiencia de testosterona
 La sustitución con testosterona puede servir para este síntoma.
 Antidepresivos con afecto activador son mejor tolerados.
 También pueden ayudar estimulantes
Condiciones psiquiátricas asociadas a
VIH
 DELIRIUM
 Ocurre en pacientes con infección avanzada. 46%
 Incluye formas sutiles
 Es un predictor de disminución en la supervivencia
 La presentación clínica es la misma que en pacientes no infectados por
VIH.
 Inatención, pensamiento desorganizado, confusión y fluctuaciones en el nivel de
conciencia.
Cambios emocionales frecuentes e impredecibles,
alucinaciones y delirios se encuentran frecuentemente.
 Remite rápidamente una vez que se identifica la causa subyacente.
 Riesgo de mortalidad de 20%
 Diagnostico diferencial incluye demencia asociada a VIH, deterioro
cognitivo menor, trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de
pánico y esquizofrenia.
 Una consideración especial en el delirium incluye hipoxia por Pneumocistis
carinii, infecciones en sistema nervioso central, neoplasias, nefropatía por
VIH, intoxicación por sustancias y abstinencia, intoxicación por
medicamentos y polifarmacia, alteraciones en la hidratación y
desequilibrio hidroelectrolítico.
 La infección por VIH por si misma puede producir delirium
 Tratamiento
 Muy similar al de delirium por otras causas.
 La identificación y eliminación de la causa subyacente (Cuando sea posible),
reorientación no farmacológica e intervenciones ambientales y farmacoterapia.

 Bajas dosis de agentes antipsicóticos de alta potencia usualmente son efectivas.

 Sujeción solo cuando el paciente se torna violento ya que esta indicación
puede empeorar el delirium
 Alta susceptibilidad a efectos secundarios que incluyen síntomas
extrapiramidales, incluso con drogas con poco efectos motores debido a
que el virus causa daño en ganglios basales
 Responden a dosis menores de las habituales.
 Una sensibilidad muy aumentada se observa en pacientes con VIH y
demencia
 Eficacia documentada de la dosis baja Haloperidol y clorpromazina. Lorazepam
fue ineficaz y se asoció con efectos adversos significativos
 Los neurolépticos típicos deben ser utilizados en la dosis más baja y durante el
menor tiempo posible.
 Generalmente se prefieren los antipsicóticos atípicos sebido al menor riesgo de
efectos extrapiramidales.
 El delirium terminal en VIH, como en otras enfermedades terminales, es mucho
más refractario a tratamiento.
Demencia

 Pacientes en los que no se identifico ningún agente causal adicional de

deterioro cognitivo mas que el VIH.

DEPRESIÓN Y DIAGNOSTICO DE DETERIORO
NEUROCOGNITIVO EN PACIENTES CON VIH

 De los factores analizados, la depresión mostró la mayor evidencia de

asociación con deterioro neurocognitivo. Con base en estos hallazgos, se
recomienda la inclusión de instrumentos para evaluar depresión en
pacientes con VIH y SIDA.

(Pinheiro et. al., 2016)

 De acuerdo con las normas establecidas por el Neurobehavioral Research
Center, these HIV-associated neurocognitive disorders (HAND) estas se
clasifican en: deterioro neurocognitivo asintomático, deterioro
neurocognitivo leve y demencia asociada a VIH.

 Su prevalencia se estima del 30% al 60%.

 Escala de demencia de VIH con sensibilidad del 80% y especificidad del
80.8%

(Pinheiro et. al., 2016)

 Pacientes de 52 años o mas tienen 4.85 mas posibilidades de desarrollar trastorno
neurocognitivo comparado con pacientes de 34 años.
 Individuos con menos de 8 años de educación tienen 6.72 veces mas posibilidad de
desarrollar trastorno neurocognitivo
 Pacientes de raza no caucásica tuvieron 1.7 veces mayor probabilidad de desarrollar
trastornos subcorticales
 Después del ajuste de las variables solo los episodios depresivos continuaron pudiendo ser
asociados al desarrollo de trastorno depresivo mayor.

(Pinheiro et. al., 2016)

 La identificación de depresión en pacientes con VIH es importante debido a su
asociación con una inmunodeficiencia mas severa, menor recuento de CD, mayor
carga viral y una progresión mas rápida de la enfermedad.

 En un estudio realizado en Uganda la prevalencia de síntomas depresivos se asocio en

un 47% de los casos a un conteo de CD4 menor de 50.

(Pinheiro et. al., 2016)

Trastornos neurocognitivos asociados a
VIH
 Los criterios de Frascati para demencia asociada a VIH se basan en un
pobre desempeño en dos dominios de funciones neuropsicologías y el
grado en el cual estas causan disfunción.

(Clifford , 2017)
(Clifford , 2017)
 Las comorbilidades como el abuso de drogas, co-infecciones,
enfermedades psiquiátricas y lesiones neurológicas previas contribuyen
particularmente a la aparición de deterioro neurocognitivo asociado a
VIH.
 Los análisis han detectado un funcionamiento deteriorado den el 17% de
los pacientes VIH positivos en dominios como la atención, la velocidad del
procesamiento de información y las funciones ejecutivas.

(Clifford , 2017)
 Los hallazgos confirman infección viral temprana en cerebro, comúnmente
asociada a síntomas neurológicos. El incremento de procesos inflamatorios
se controla con el inicio temprano de terapia sin quedar evidencia de
daño neurológico. Lo cual sugiere iniciar terapia lo mas pronto de manera
agresiva para prevenir daño neurológico.

(Clifford , 2017)
 Cuando los síntomas cognitivos empeoran al punto en que las actividades de la
vida diaria son claramente difíciles de realizar se emplea el termino de "demencia
asociada al VIH" (o «Demencia por VIH») y «complejo de demencia asociada al
VIH» (O "complejo de demencia del SIDA"), dependiendo de nuevo si los signos
motores están ausentes o presentes respectivamente.
 Estudios de autopsia de pacientes de SIDA con demencia
encontraron características cambios caracterisiticos en
materia blanca y desmielinización, nódulos microgliales,
células gigantes multinucleadas e infiltrados perivasculares,
pero una marcada ausencia de VIH dentro de las neuronas.
Esto ha llevado a las teorías actuales de la pérdida neuronal
a través de la acción de macrófagos y células microgliales y /
o mediante activación de citoquinas y quimiocinas que
desencadenan poda neuronal.
 Hallazgos tardíos muestran una reducción aproximada del 40% en neuronas a
nivel frontal y temporal.

 Es la causa mas frecuente de demencia en personas mayores de 60 años

 Su frecuencia en pacientes con mas de 500 CD4 es del 5%
 En pacientes hospitalizados con VIH es del 7% al 25%.
 La demencia parece aproximadamente 10 años después de la infección,
generalmente sólo Cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células /
cm3, y esto es Eventualmente visto en la mayoría de los casos.

 En Estado terminal se observa mutismo akinético, mioclonía e incontinencia de la

vejiga y el intestino.
 Se ve frecuentemente en estadios tardíos de SIDA con cuenta de CD4
menor a 200 CD4/mm3.

 Los factores de riesgo asociados con el desarrollo demencia del VIH incluyen
mayor carga viral de ARN del nivel educativo, edad avanzada, anemia, consumo
de drogas ilícitas y sexo femenino
Fisiopatología

 Las proteínas neurotóxicas, tales como gp120 y Tat, han sido asociado con la
sobre estimulación de los receptores de glutamato, que puede ser bloqueado por
N-metil-D-aspartato
Cuadro clínico

 Deterioro en memoria, trastornos de la psicomotricidad, síntomas depresivos, Y

trastornos del movimiento.
 Modified HIV Dementia Scale

 Presentan síntomas Parkinsonianos

 La escala más sensible a los déficits subcorticales es el test de Folstein con mayor
precisión que Mini-Mental State el cual se dirige sobre todo a déficits corticales y
no puede detectar deterioro hasta un curso muy avanzado de la demencia del VIH
 La apatía es un síntoma temprano común de los Demencia, causando a menudo
retraimiento social.
 Síndrome depresivo franco con humor irritable y anhedonia en lugar de tristeza y
llanto.
 Trastornos del sueño y pérdida de peso.
 Inquietud y ansiedad.
 La psicosis se desarrolla en un número significativo
 Manía asociada a VIH en 5% -8% de los pacientes.
Imagenologia


La resonancia magnética (RM) en pacientes con demencia generalmente
revela un grado de atrofia cortical y dilatación ventricular, y también
puede haber múltiples áreas, algunos confluentes, de mayor intensidad de
señal en en las exploraciones en T2

 A pesar de que la incidencia de demencia por VIH ha disminuido no lo ha

hecho tanto como otras complicaciones del a enfermedad.
 El liquido cefaloraquideo muestra característicamente :
 Pleocitosis
 Un nivel de proteína total ligeramente elevado
 Aumento IgG
 Bandas oligoclonales.
 El electroencefalograma (EEG) revela una ralentización generalizada, típicamente
con un frontal (Gabuzda et al., 1988).
Diagnostico diferencial

Las infecciones oportunistas del sistema nervioso central muy frecuentes en el

SIDA, y se empalman con el diagnóstico de convulsiones y demencia. Así, las
convulsiones pueden ocurrir con:
Encefalitis viral del herpes simple y Varicela-zoster
Infecciones micóticas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Encefalitis por citomegalovirus
Toxoplasmosis
Tuberculosis y sífilis
Demencia
 La sífilis también puede causar depresión, manía y psicosis, y es importante tener
en cuenta que la sífilis, cuando se producen en el contexto del SIDA, pueden
progresar rápidamente.
 La toxicidad de los fármacos antirretrovirales también puede tener un papel en el
diagnóstico diferencial.
 Por ejemplo, abacavir y La zidovudina puede provocar crisis convulsivas y déficits
cognitivos.
 Efavirenz puede causar déficits cognitivos o alucinaciones.
 Por razones poco claras, la deficiencia de vitamina B12 no es rara en pacientes
con SIDA, y como puede producir una demencia o un síndrome en médula espinal
similar al de la mielopatía
 Los pacientes con infección por VIH también pueden sufrir adicción a fármacos
(por ejemplo, estimulantes o cocaína) o alcoholismo, Y respectivamente, pueden
estar asociados con convulsiones, depresión, manía y psicosis.

 Los pacientes infectados con el VIH también pueden sufrir de trastorno depresivo
mayor, trastorno bipolar o esquizofrenia primarios.
 Antes de abandonar esta discusión del diagnóstico diferencial, se debe mencionar
también la ocurrencia de delirium en pacientes con SIDA.

 Aunque el delirium es muy común. Especialmente en casos avanzados,

Tratamiento

La intensificación de la terapia antirretroviral y de la terapia de control de la carga viral se

asocian significativamente con menor riesgo de progresión a la demencia asociada al VIH.

Una fuerte disminución en la incidencia demencia asociada a VIH se observó tras el uso
generalizado de zidovudina.

Los casos de demencia asociada al VIH se volvieron raras tras el advenimiento de

tratamiento con zidovudina.

Puede producir mejoría incluso en aquellos que ya presentan demencia.

En general la mejoría o ausencia de aparición e la demencia se relaciona con la TARGA

 Curso
 En el curso natural de los acontecimientos, la demencia del SIDA es implacable
progresivo, y la muerte ocurre generalmente dentro de 36 meses.
Trastorno neurocognitivo menor.

 Aparece en estados tempranos de la enfermedad.

 Sutiles. Son poco diagnosticados.
 Prevalencia del 60%.
Trastorno depresivo mayor

 Prevalencia del 15%-40% en la población general con VIH

 Del 50% en pacientes con VIH que buscan atención

psiquiátrica
 La depresión confiere un riesgo mayor para ser infectado
de VIH en virtud de su efecto sobre el comportamiento, la
intensificación del abuso de sustancias y la exacerbación
de comportamientos autodestructivos.
 Afecta de manera negativa el apego a tratamiento
 El VIH aumenta el riesgo de desarrollar depresión mayor a través de una variedad
de mecanismos, incluyendo lesiones directas en áreas subcorticales del cerebro,
estrés crónico, aislamiento y rechazo social y desmoralización intensa.
 
Factores asociados con el VIH y Suicidio son depresión, desesperanza, abuso de
alcohol, apoyo social deficiente, baja autoestima y antecedentes de trastornos
psiquiátricos.
 El reciente diagnóstico de VIH o presencia de dolor también se asocia con
aumento de pensamientos suicidas.
Diagnostico diferencial

 Distimia
 Demencia
 Delirium
 Desmoralización
 Intoxicación
 Abstinencia
 Lesión o infección del SNC
 Desnutrición
 Síndromes de desgaste
 Efectos adversos de la medicación

Tumores de sistema nervioso central

Neurosifilis.
 Fármacos asociados con depresión
 Efavirenz
 Interferon,
 Metoclopramida
 Clonidina
 Propranolol
 Sulfonamidas,
 Esteroides anabólicos
 Corticosteroids
Tratamiento

 Varios estudios informaron de la eficacia de varios

antidepresivos, pero ningún antidepresivo se ha
encontrado
 La no adherencia es la razón más común para la
ineficacia
 Y los efectos adversos son los razón común para la no
adherencia.
 Fluoxetina, Sertralina y paroxetina respuesta (incluidas las
afectivas y somáticas) en síntomas depresivos entre el 70%
y el 90%, y todos los medicamentos fueron bien tolerados
 Depresión mayor en hombres VIH-positivos con deficiencia de testosterona se ha
tratado eficazmente con reposición de esta usando Dehydroepiandrosterona

 Los psicoestimulantes también han sido evaluados para el tratamiento de la fatiga,

el deterioro cognitivo y la depresión

 Con mejoría del 85% con el uso de metilfenidato

Trastorno bipolar

 Pacientes con trastorno previo debido a distrés puede suceder

exacerbaciones
 La presencia de alteraciones inmunologías puede empeorar un trastorno
ya existente.
 Puede manifestarse por primera vez un episodio de manía en un paciente
infectado por VIH

 Prevalencia 10 veces mayor que en la población general.

 Algunos han sugerido que la manía debe subdividirse en los tipos primarios
y secundarios
 El tipo secundario que muestra proximidad temporal, un insulto orgánico,
ningún antecedente de enfermedad, esencialmente negativo a
antecedentes familiares y edad avanzada de inicio
 Se ha reportado deterioro cognitivo subsecuente en los casos de manía
relacionada con el VIH.

 Se ha asociado la aparición de manía con cuentas de CD4

muy bajas por debajo de 100 CD4/mm3

 Por lo tanto a partir de la aparición de tratamiento antirretroviral de gran

actividad esta ha disminuido.
 La manía del SIDA parece tener un perfil clínico algo Diferente de la manía
primaria
 El humor irritable suele ser una característica prominente mas que el elevado.
 Se observa desaceleración psicomotora que acompaña el deterioro cognitivo de la
demencia del SIDA la cual sustituye a la hiperactividad esperada en la manía, lo
que complica el diagnóstico diferencial.

 Es generalmente severa en su presentación y maligna en su curso.

 La manía del SIDA parece ser más crónica que episódica, con remisiones
espontáneas infrecuentes, y generalmente recaídas con el cese del tratamiento.
 Debido a la déficit cognitivo, los pacientes tienen poca reserva funcional para
comenzar y son menos capaces de seguir el tratamiento independientemente y de
manera consistentemente.
 Una característica de esta manía es la creencia delirante de que se ha
descubierto una cura para el VIH o se ha sido curado.
Tratamiento

 Los informes han indicado a menudo una resistencia de los síntomas maníacos al
tratamiento.

 El tratamiento incluye estabilizadores del estado de animo y antipsicóticos.

 Los pacientes en estadio tardío son mas sensibles a síntomas

extrapiramidales de antipsicóticos. Y a anticolinérgicos lo que incluye
delirium.
 Problemas de uso de litio incluyen: Efectos secundarios del deterioro cognitivo,
náuseas, diarrea, y poliuria que resulta en deshidratación Todo lo que de por si ya
puede afectar a los pacientes infectados por el VIH.
 El mayor problema con el litio en pacientes con SIDA ha habido fluctuaciones
rápidas en el nivel de la sangre, a pesar de las dosis previamente estables.
 El ácido valproico se ha utilizado con éxito, titulado Los niveles séricos
terapéuticos habituales de 50-100 μg / L.
 Bien tolerado y con una mejora significativa de los síntomas maníacos, con dosis
de hasta 1.750 mg / día y niveles séricos mayores que 50 \ mu g / l.
 El estabilizador del estado de animo valproato de sodio es bien tolerado y no
aumenta la carga viral en pacientes con terapia antiretroviral.
 La carbamazepina también puede ser eficaz, pero existen riesgos con respecto al
potencial de la médula ósea que es sinérgica en la supresión de la medula ósea
en combinación con medicamentos antivirales y VIH mismo.

 También puede disminuir los niveles séricos de inhibidores de la proteasa

 El tratamiento de la psicosis en la manía relacionada con el VIH Con risperidona
ha mostrado una mejora significativa

 Sin interacciones farmacológicas notables, leucopenia inducida por fármacos o

signos extrapiramidales.

 Se ha informado anecdóticamente eficacia de olanzapina en Manía asociada al

VIH
 Los efectos secundarios comunes de un aumento significativo de peso con
antipsicóticos es menos problemático para los pacientes con VIH que son
caquécticas.
Esquizofrenia

 Los medido de pacientes con esquizofrenia tienen poca conciencia del

riesgo de contraer VIH, quizá por considerarlos hiposexuales por su
trastorno de base.
 La suicidabilidad en Pacientes con esquizofrenia y VIH aumenta.

 Es probable que los pacientes esquizofrénicos tengan dificultades para acceder a

la atención, la ingesta de medicamentos y adherirse a tratamiento con
antiretrovirales.
Tratamiento

 Se ha empleado clozapina, risperidona y haloperidol

Abuso de sustancias y adicciones

 Es uno de los principales vectores para la transmisión del VIH

 Patología triple
 Los usuarios de drogas inyectables tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones
bacterianas como neumonía, sepsis y endocarditis. tuberculosis, enfermedades de
transmisión sexual, hepatitis viral, co-infección con virus linfotrópicos de células
CD4 humanas, y linfomas
 Se producen interacciones importantes entre los medicamentos Sustancias y
medicamentos antirretrovirales y antibióticos.
 Rifampina incrementa la eliminación de metadona y puede resultar en síntomas
de abstinencia.
 Disminución de los niveles plasmáticos de metadona también ocurren con la
administración concurrente de ritonavir, Nelfinavir, efavirenz y nevirapina
Trastorno de estrés post traumático

42% de las mujeres cumplen criterios

En principal riesgo las minorías étnicas y prisioneras.

El trastorno de estrés postraumático de los traumatismos a edades tempranas puede

predisponer a participar en comportamientos sexuales de alto riesgo o consumo de
drogas.

El enterarse de estar infectado con VIH puede ser por si mismo

la causa de desarrollar trastorno de estrés post traumatico.
 Mayor riesgo de presentarlo que el saberse enfermo de otras enfermedades mortales incluyendo
cáncer.
 Aproximadamente el 30% de las personas recientemente diagnosticadas con VIH desarrolló
trastorno de estrés post traumático, en la mitad de los casos apareciendo a un mes del diagnóstico
de VIH
 Haber padecido previamente trastorno de estrés post traumático aumentó el riesgo de volver a
desarrollarlo en respuesta al diagnóstico del VIH.
 Incluso pacientes asintomáticos infectados por VIH tienen alto riesgo de presentar el trastorno
 Repercute en la respuesta inmunitaria siendo predictor de disminución de
conteo de células CD4 y CD8.
DEPRESION Y VIH

 Hasta la fecha, no se ha demostrado que un antidepresivo específico sea

preferible a otro.
 Debe siempre valorarse la probabilidad de interacciones entre medicamentos y los
efectos adversos que son más probables.
 La mirtazapina, el bupropion y la venlafaxina parecen ser eficaces.
 Pequeños estudios abiertos no controlados demostraron resultados alentadores
para el uso de modafinilo para tratar síntomas depresivos y fatiga en pacientes
con VIH.
 Un pequeño ensayo controlado con placebo, aleatorizado, mostro que el estado
de ánimo y la energía de los hombres infectados por el VIH tratados con
dextroanfetamina mejoraba.
 Un gran ensayo controlado aleatorizado no apoyó el uso de testosterona como
tratamiento de primera línea para trastornos depresivos en hombres VIH-positivos
 Grupos de terapia cognitivo-conductual, programas educativos y técnicas de
manejo del estrés también han demostrado mejorar la depresión en pacientes con
VIH.
 La terapia psicodinámica y las terapias interpersonales también han demostrado
efectividad.
Trastornos de personalidad en
pacientes infectados con VIH
 Es una enfermedad cuya propagación esta muy influida por factores
modificables como la practica de conductas sexuales de riesgo y el
consumo de sustancias.

 A pesar del conocimiento de la transmisión de la enfermedad siguen

incurriendo en conductas de riesgo lo cual hace ver que existen ciertos
rasgos de personalidad para desarrollar la tendencia hacia este tipo de
conductas.
Desarrollo de conductas de riesgo

 Personas con personalidad extrovertida e inestable son las mas propensas.

En alrededor de 60% de los pacientes.

 Actúan sobre sus sentimientos, que son los que los conducen a un
comportamiento impredecible e inconsistente.

 A pesar de tener la capacidad intelectual de comprender los riesgos de

infección por VIH se involucran en conductas de muy alto riesgo.
 Las experiencias pasadas y las consecuencias futuras tienen poca importancia en
la toma de decisiones para el individuo quien es gobernado por sus pulsiones
 El presente es primordial. Su Objetivo primario es lograr placer inmediato o evitar
el dolor, independientemente de las consecuencias.
 Como parte de sus Inestabilidad, experimentan fuertes fluctuaciones en la estado
anímico.
 Poco apego al uso de métodos de barrera y proclives al consumo de
múltiples drogas lo que los hace mas propensos al uso de drogas
intravenosas.
 Las personalidades introvertidas por su parte las que presentan menor
riesgo.

 Tiene la tendencia a prever consecuencias a futuro, evitar consecuencias

negativas y la el predominio de la razón sobre las emociones lo que hace mas
probable que tengan conductas preventivas y a protegerse.

 Típicamente, estas personas son VIH positivas como resultado de una transfusión
o accidentes con agujas por riesgo ocupacional.
 La prevalencia de trastornos de la personalidad en personas infectadas
con VIH se estima del 19% al 36%.
 Las mas comunes son la personalidad:
 Antisocial: Mayor tendencia a consumo de sustancias. 50% de los
consumidores
 Limite.
Implicaciones en la adherencia al
tratamiento.
 Factores de baja adherencia:
 Larga duración del tratamiento
 Preventivo y no curativo
 Períodos asintomáticos
 Dosificaciones frecuentes y complejas de medicamentos
 La no adherencia es más común en los pacientes extrovertidos o inestables. Las
mismas características de personalidad que los pusieron en riesgo para contraer
el VIH también son los que reducen su capacidad para adherirse al tratamiento.
 El comportamiento de búsqueda de recompensas, hace más difícil tolerar los
efectos secundarios de fármacos cuyos beneficios pueden no ser inmediatamente
evidentes.
Medidas cognitivas para mejorar la
adherencia al tratamiento.
 1) Concéntrese en los pensamientos, no en los sentimientos

 2) Utilice un contrato conductual para que todos los pacientes construyan

consistencia.

 3) Enfatizar la recompensas positivas

 4) Desarrollar un plan de tratamiento coordinado.

Alteraciones metabólicas relacionadas
con VIH
Síndrome metabólico y lipodistrofia
La terapia antirretroviral, la infección por VIH en sí, y quizá reconstitución inmune
contribuyen a los cambios morfológicos del cuerpo, incluyendo lo que ocurre en el
contexto de la enfermedad en curso
 El síndrome metabólico se encuentra asociado a anomalías, tales como
hiperglucemia, hiperinsulinemia, hiperlipidemia e hipertensión.
 Se ha reportado que los varones corren mayor riesgo de desarrollar anomalías
metabólicas, incluyendo hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia.
 Los factores de riesgo para la lipodistrofia incluyen:
 Exposición a inhibidores de la proteasa y a los inhibidores de la nucleósido-
transcriptasa inversa
 Duración del uso de un inhibidor de proteasa o una inhibidos nucleósido-transcriptasa
inversa
 Duración y gravedad de la enfermedad por VIH
 Sarga viral
 Tiempo transcurrido desde la reversión de la progresión clínica de la infección por el
VIH
 Mayor edad
 Sexo femenino
 Cambios en el índice de masa corporal
 Los cambios lipoatroficos se caracterizan por la depleción de grasa subcutánea en
la cara, brazos, piernas, Y la región glútea.
 Los músculos de las extremidades pueden aparecer más pronunciados, y las
venas pueden aparecer más prominentes en las regiones con escasa de grasa.
 La lipohipertrofia se caracteriza por obesidad central y acumulación de grasa
dorso cervical (Joroba de bufalo), y la ampliación del pecho
Tratamiento VIH y
psiquiatría
 La prevención es la estrategia principal contra la infección por VIH.
 Se informara obre practicas de sexo seguro y evitar compartir material de inyección
contaminado.
TRATAMIENTO
 
Los fármacos antirretrovirales se prescriben en regímenes de combinación
que también se conocen como terapia antirretroviral combinada Terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA)
 Se ha debatido el momento de la iniciación del tratamiento y puede
depender de la evaluación de la carga viral, el recuento de CD4 y la
historia de síntomas asociados.
 Ha habido consenso en recomendar lo siguiente como regímenes de
primera línea: 1) efavirenz + (Lamivudina o emtricitabina) + (zidovudina o
tenofovir) o 2) lopinavir + (lamivudina o Emtricitabina) + zidovudina
 En particular, tres inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)
(a saber, delavirdina, Efavirenz y nevirapina) se comercializan actualmente para
su uso.
 Con comúnmente prescritos como terapia inicial para los pacientes sin tratamiento
inicial.
 La principal desventaja de estos regímenes es su baja barrera genética para la
resistencia.
 Sólo se necesita una única mutación para conferir resistencia a estos agentes.
Además, la resistencia a menudo se desarrolla en todos los fármacos de esta
clase.
 El efavirenz se recomienda, sobre la base de datos de seguridad, preferido en la
terapia inicial.
 Las excepciones son las mujeres embarazadas (especialmente durante el primer
trimestre, mujeres que están planeando concebir, y mujeres que no utilizan
anticoncepción.

 Para estos pacientes, la nevirapina se recomienda como alternativa

 Debido a la asociación de la clase de inhibidores de la proteasa de los
antirretrovirales con el desarrollo Del síndrome metabólico los regímenes se
estructuran para reservar esta clase de antirretrovirales para uso futuro en caso
de fracaso del tratamiento.
Interacciones medicamentosas entre agentes
antirretrovirales y los medicamentos
psiquiatricos
 Las interacciones entre medicamentos psicotrópicos y antirretrovirales son
comunes en los pacientes infectados por VIH paciente.
 La mayoría de los medicamentos usados en el tratamiento de trastornos
psiquiátricos son metabolizados por el citocromo P450, especialmente 3A4 y 2D6.
 De los antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa tienden a plantear el mayor
riesgo de cambios en los niveles de fármacos que son significativos en el
paciente.
 El ritonavir es el más potente de los inhibidores de la proteasa, con la mayor
Inhibición de 3A4 y en menor medida 2D6.
 Efavirenz ha demostrado in vivo capacidad para inducir CYP 3A4.
 La coadministración de efavirenz con medicamentos metabolizados
principalmente por estas isoenzimas puede alterar las concentraciones del
fármaco coadministrado.
 Por lo tanto, pueden ser necesarios ajustes de dosis apropiados para estos
fármacos.
 Efavirenz fue asociado con sueños vívidos, mareo y perdida del equilibrio, vértigo
e inestabilidad en la marcha y somnolencia.
 Se esperan que los fármacos que inducen actividad de CYP3A4 (por ejemplo,
fenobarbital, rifampina, rifabutina) pueden aumentar la eliminación de efavirenz, lo
que resulta en concentraciones plasmáticas disminuidas

 Pagina para buscar interacciones de antirretrovirales

 (http: /www.rxlist.com/cgi/generic/efaviren_ad.htm)
 Es importante que los psiquiatras permanezcan en contacto con otros
proveedores médicos.
 Y consulten listas actualizadas de todos los medicamentos y sustancias de abuso,
en sitios actualizados sobre posibles interacciones medicamentosas
Adherencia

 La falta de adherencia casi perfecta a los regímenes diarios sigue siendo la mayor
barrera para mantener una respuesta clínicamente eficaz. Fracaso virológico se
considera no lograr o mantener la supresión virológica por debajo de 400 copias
de ARN de VIH / ml de plasma a las 24 semanas o 50 copias / mL de plasma a las
48 semanas o> 400 copias / ml de plasma después de la supresión viral
 La adherencia a la terapia antirretroviral mejora en los pacientes deprimidos
tratados con antidepresivos. La depresión no tratada se ha asociado con la no
adherencia a la medicación
 Inhibidores de la proteasa: Metabolizados por sistema hepático de las
oxidasas por el citocromo P450 pueden incrementar concentraciones de
aquellos fármacos que se metabolizan de manera similar: Bupropion,
meperidina, diversas benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina
 El uso de regímenes antiretrovirales combinados con tratamientos
específicos ha prolongado la supervivencia de los individuos infectados
por el VIH.
 Psicoterapias:
 Sentimientos de culpabilidad, autoestima y aspectos relacionados con la
muerte.
 Decisiones clínicas difíciles como el inicio o la continuación del tratamiento
antirretroviral, la atención al paciente terminal y los sistemas de soporte
vital, la negación de la enfermedad.
Factores que influyen en el tratamiento

 Factores ambientales
 Factores del tratamiento
 Factores de enfermedades

 Factores del paciente.

GRACIAS POR SU
ATENCIÓN