DERRAME

PARANEUMÓNICO
MÓNICA BONILLA VALDIVIA
 DERRAME PARANEUMÓNICO

DEFINICIÓN:
Colección de líquido pleural en asociación con
una neumonía subyacente. Cuando ésta
colección es purulenta se denomina
empiema.

EPIDEMIOLOGÍA:
El DPP tiene una incidencia de 3.3 por
100000 niños a nivel mundial.
Los derrames paraneumónicos constituyen un
tercio de todos los derrames pleurales,
aproximadamente el 40% de los pacientes con
neumonía desarrollan un derrame.
ETIOLOGÍA:

La causa mas frecuente de derrame pleural en niños es:

 Neumonía bacteriana
 La Insuficiencia cardiaca
 Diversas enfermedades reumáticas
 Neoplasias malignas intratorácicas
 Tuberculosis

Entre los agentes etiológicos:

 Streptococcus pneumoniae especialmente el serotipo 1, es la
primera causa de DPP en la edad pediátrica.40%
 Staphylococcus aureus especialmente en niños menores de 6
meses con un 35%
 Streptococcus pyogenes 15%
 Haemophylus influenzae 5%
 Pseudomanas 5%
 Anaerobios 5%
 DERRAME PARANEUMÓNICO

FISIOPATOLOGÍA

El líquido pleural se origina en los capilares de la

pleura parietal y es absorbido del espacio pleural
por los estomas pleurales y los vasos linfáticos de la
pleura parietal.

La velocidad de formación de líquido esta regulada

por la ley de Starling, según la cuál el movimiento
de líquido esta determinado por el equilibrio de las
presiones hidrostáticas y oncóticas del espacio
pleural y del lecho capilar pulmonar y la
permeabilidad de la membrana pleural.
Normalmente sólo hay 4-12 ml de líquido en el
espacio pleural, pero si la formación supera a la
eliminación, el líquido se acumula.

La inflamación de la pleura aumenta la

permeabilidad de su superficie, con una mayor
formación de líquido rico en proteínas, también
puede existir cierta obstrucción a la absorción por
los vasos linfáticos.
 En el espacio pleural normal existe un equilibrio entre la
formación y la absorción del LP.

 La mayoría de los DPP son pequeños y se resuelven por sí

solos. El desarrollo de infección en el espacio pleural
depende de otro equilibrio, el que se da entre la respuesta
inmune y la virulencia del microorganismo. La respuesta
inmune innata la desencadena la célula mesotelial, que
induce una respuesta inflamatoria, con liberación de
citoquinas, sobre todo Il 8, para reclutar neutrófilos,
células mononucleares y linfocitos. Posteriormente, tras la
fagocitosis de los microorganismos, se producen Il 12 y TNF
alfa que perpetúan la respuesta inflamatoria complicando
la evolución.
 La reacción inflamatoria desencadenada por las
bacterias provoca un aumento de la permeabilidad
capilar con pérdida de proteínas por lo que los DPP
muestran características de exudado.

 La invasión bacteriana persistente en el espacio

pleural aumenta el número de neutrófilos, provoca
acidosis por utilización anaeróbica de la glucosa por
las bacterias, y aumento de lacticodeshidrogenasa
(LDH) por lisis de neutrófilos.
En respuesta a la agresión, la superficie pleural
reacciona en tres fases evolutivas:
 FASE AGUDA O EXUDATIVA: formación de poca
cantidad de LP con escasos neutrófilos. En el análisis
obtendremos un exudado con valores normales de
LDH, glucosa y PH
 FASE FIBRINOPURULENTA O DE TRANSICIÓN:
acumulación de neutrófilos y fibrina por influencia de
citoquinas liberadas por las células mesoteliales
activadas. La superficie pleural se cubre de un
exudado fibrinoso, esto puede dar lugar a la
formación de tabiques entre ambas hojas. En el LP
muestra aumento de PMN, disminución de la glucosa y
PH y elevación de LDH.
 FASE CRÓNICA O DE ORGANIZACIÓN: el daño a las
células mesoteliales varía desde una transición
cuboidal inicial a la total descamación, con mayor
acumulación de fibrina y producción de fibrosis.
 CUADRO CLÍNICO

 Fiebre (la persistencia de fiebre de mas de

48 horas después de iniciado el tratamiento
atb de una neumonía debe hacer sospechar
la presencia de DPP)
 Dolor torácico pleurítico
 Severidad Clínica
LEVE
INFANTES Temperatura <38.5°C
Frecuencia Respiratoria <50rpm
Leve recesión
Puede alimentarse
SEVERA
Temperatura >38.5°C
Frecuencia Respiratoria>70rpm
Moderada a Severa recesión
Aleteo nasal
Cianosis
Apnea intermitente del sueño
Respiración gruñida
No se alimenta

NIÑOS MAYORES Temperatura <38.5°C Temperatura>38.5°C

Frecuencia Respiratoria <50rpm Frecuencia Respiratoria>50rpm
Leve disnea Severa dificultad respiratoria
No hay vómito Aleteo nasal
Cianosis
Respiración gruñida
Signos de deshidratación
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS:
Dada la gran inflamación pleural existente, se origina una
gran tendencia a la formación de tabiques pleurales, o a
la formación de derrames encapsulados.
El derrame encapsulado se puede identificar en la
radiografía torácica por una opacidad en forma de “D”,
de base en la pared torácica.
Por otra parte para la identificación de los septos
pleurales, la mejor técnica es la ecografía torácica, que
además se puede utilizar como guía para la colocación
del drenaje pleural si es necesario
DIAGNÓSTICO

El estudio del paciente con sospecha de DPP debe incluir:

Hemograma, PCR, bioquímica sanguínea: proteínas y LDH

Hemocultivo

Pruebas para detección de antígeno polisacárido capsular de S. neumoniae

Técnicas de imagen

Toracocentésis

Prueba de la tuberculina
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX

La obliteración del seno costo-frénico es el

signo más precoz de derrame pleural.
Si el paciente esta en decúbito supino como
suele ocurrir en los niños, se puede
manifestar como:
 Un borramiento del seno costo- frénico
 Aumento de densidad homogénea del
hemitórax afecto
 Disminución de la visibilidad de la
vasculatura y aparición de una línea
pleural en la parte lateral del mismo.
La radiografía lateral de tórax ayuda a
distinguir si hay una cantidad importante
de líquido, permitiendo apreciar pequeñas
cantidades de derrame.
ECOGRAFÍA TORÁCICA

La ecografía es quizá la exploración más útil para el

diagnóstico de los DPP. Detecta colecciones líquidas a
partir de 10 ml y puede ayudar en las siguientes
situaciones:
 Identificación de la localización adecuada para la
realización de una toracocentesis, o colocación de
drenaje torácico.
 Identificación d tabicaciones en el líquido pleural
 Diferenciación entre líquido pleural y
engrosamiento pleural.
La presencia en la ecografía de bandas ecogénicas o
tabicaciones se corresponde con un exudado.
TORACOCENTESIS
Es un procedimiento que consiste en
realizar una punción en la pared torácica
para llegar al espacio pleural y extraer el
contenido anómalo con fines diagnósticos
o terapéuticos.

MATERIAL:
 La toracocentesis diagnóstica esta indicada en los
DPP con el fin de detectar el agente etiológico y
distinguir los derrames no complicados de los
complicados, ya que ni la clínica ni el estudio
radiológico nos lo permiten.

 Las contraindicaciones son escasas, debiéndose

valorar si existe:
- Diátesis hemorrágica
- Enfermedad cutánea en el punto de entrada
- Ventilación mecánica con presiones muy
elevadas.

 No hay información clara sobre cuanto líquido

puede extraerse en la punción pleural. La
toracocentesis diagnóstica solo precisará algunos
centímetros cúbicos de líquido pleural.
BIOQUÍMICA

TRASUDADO EXUDADO

Cuando se producen
Cuando existe una
alteraciones a nivel de
alteración de la
factores locales tales
transferencia hidrosalina
como un aumento en la
con epitelio y vías
permeabilidad capilar a
linfáticas intactas.
nivel del epitelio pleural.

CAUSAS: CAUSAS:
- Insuficiencia Cardiaca - Infeccioso: DPP, TBC
- Cirrosis - Neoplásico
- Síndrome nefrótico - TEP
Los DPP son exudados. CRITERIOS DE LIGHT:

Si se cumple al
menos alguno
de estos tres
criterios
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Neumonía
 Pleuritis
 Tuberculosis
 TEP
 Quilotórax
 Tumores primarios y secundarios
 Enfermedades sistémicas: lupus, sarcoidosis
TRATAMIENTO
1. Antibiótico

Pauta Empírica:

Cefotaxima o Ceftriaxona + Clindamicina o

200 mg/Kg/día 100 mg/Kg/día 40 mg/Kg/día

+ Amoxicilina-acido Clavulánico
100 mg/Kg/día de amoxicilina

El tratamiento es por vía IV en todos los casos, por 10 días completándolo a continuación con una o dos
semanas de antibióticos orales.
El tratamiento empírico debe incluir antibióticos efectivos contra S.pneumoniae y S. aureus.
 2. Drenaje con tubo pleural

Las indicaciones para colocar un drenaje torácico son:

 Presencia de bandas o tabiques en el LP en la ecografía
 Presencia de pus en el espacio pleural
 Tinción de Gram del LP positiva
 Glucosa del LP < 50 mg/dl
 PH del LP < 7 Indicado en todos los casos de DPP complicado

Hay que valorar la utilidad del drenaje a las 24 horas, al

cabo de las cuales debería observarse una mejoría clínica
y radiológica.
En general, es eficaz hasta en un 90% de los casos en
niños.
3. Fibrinolíticos

La instilación local de fibrinolíticos es útil para el tratamiento d los DPP complicados

y empiema, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Estreptoquinasa 250 000 Unidades/día X 3 días por el tubo de

drenaje pleural.
Uroquinasa oscila entre 50 000 y 250 000 Unidades/día

Contraindicaciones:
 Historia de reacciones alérgicas al preparado
 Traumatismo o cirugía reciente
 Infarto hemorrágico cerebral
 Trombopenia y/o alteraciones de la coagulación
 Insuficiencia hepática
 Cirugía mayor reciente
 Fistula broncopleural
4. Desbridamiento por Toracoscopía (VATS)

Es útil en la fase fibrinopurulenta con

tabicaciones y adherencias.
Sus ventajas sobre la toracotomía son:
 Menor invasividad
 Menor dolor posoperatorio

5. Decorticación por Toracotomía

En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus
del espacio pleural. Para su realización se requiere la práctica de una incisión de toracotomía
completa.
En la fase aguda: está indicada sólo para controlar la infección pleural
En la fase crónica: permite retirar el tejido fibrótico que ocasiona restricción funcional.
Es muy eficaz con resolución del 90-95% de los empiemas.
COMPLICACIONES

Adherencias

Engrosamiento pleural

Fistulas broncopleurales

Sepsis

pioneumotórax

escoliosis
 PRONÓSTICO

El pronóstico en niños con DPP es generalmente muy bueno.

Muchos estudios han demostrado que a pesar de la
heterogeneidad de enfoque de tratamiento, la mayoría de
los niños se recuperan completamente y su función
pulmonar vuelve a la normalidad.
Se debe hacer un seguimiento desde el alta hasta la
completa resolución del cuadro y normalización de la
radiografía.
En la mayoría de los casos la radiografía de tórax se
normaliza a los 3 meses, mostrando una normalización en
prácticamente todos los casos a los 18 meses.