Módulo Nº 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 1

Curso de Sistemas de Gestión de la

Seguridad Operacional (SMS)

Módulo Nº 2
Conceptos Básicos de
Seguridad Operacional

Revisión Nº 8 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) Agosto 2016

 Objetivo

Al completar este módulo, los participantes

podrán describir las limitaciones de los
métodos tradicionales para la gestión de la
seguridad operacional y describir las
nuevas perspectivas y métodos para
administrar la misma.

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 Contenido

 Cultura organizacional
 Concepto de seguridad
 La evolución del pensamiento en materia de
seguridad
 El concepto de causalidad de los accidentes
– Modelo de Reason
 El accidente organizacional
 La gente y la seguridad – Modelo SHELL
 Errores y violaciones
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 Contenido

La Cultura
La cultura reúne a la gente como
miembros de un grupo y da pautas
de comportamiento en situaciones
normales e inusuales.

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 Contenido

La Cultura
La cultura influye los valores,
creencias y comportamientos que
miembros de distintos grupos
sociales comparten entre sí.

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 Tres culturas

Nacional

Organizacional

Profesional

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 Tres diferentes culturas

Cultura nacional abarca el sistema de

valores de cada nación individualmente.
Cultura profesional diferencia los
valores y comportamientos de grupos
profesionales específicos (Ejemplo:
pilotos, controladores, mecánicos,
personal de aeródromos, etc.).

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 Tres diferentes culturas

Cultura organizacional o
corporativa diferencia los valores y
comportamientos de organizaciones
específicas (Ejemplo: gobierno vs.
organizaciones privadas).

Ninguna empresa humana está libre

de cultura.
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 Cultura organizacional o corporativa

Establece las pautas para un comportamiento

aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo
normas y límites.
Provee un marco de referencia para la toma de
decisión por parte de los gerentes y empleados.
 “ Esta es la manera como hacemos las
cosas aquí y como hablamos acerca de
cómo hacemos las cosas aquí” .

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 Cultura de seguridad

Una abstracción.
La introducción del SMS proporciona los
cimientos sobre los cuales se construye la cultura
de seguridad.
Es una consecuencia, no un proceso
La cultura de la seguridad no puede ser
“mandada”, o ser “diseñada”, y es
consecuencia de un proceso evolutivo.
Se genera desde “arriba hacia abajo”.

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 Cultura positiva Fuente: David Marx

Cultura informada Cultura flexible

La gente tiene conocimiento de los factores humanos, La gente adapta los
técnicos, organizacionales y ambientales que determinan procedimientos para
la seguridad operacional del sistema. enfrentar situaciones
operacionales imprevistas
o peligros, adaptando la
Cultura de reportar forma convencional
La gente está jerárquica a un modo más
flexible de desempeño.
preparada para Cultura
reportar sus errores y positiva
Cultura de aprendizaje
experiencias
La gente tiene la
competencia para extraer
conclusiones de los
Cultura justa sistemas de información
La gente está motivada (también recompensada) para de seguridad operacional y
proveer información esencial sobre la seguridad la voluntad de poner en
operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un marcha las reformas
comportamiento aceptable de un comportamiento
inaceptable está claramente definida . necesarias.

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 Tres culturas organizacionales posible Fuente: Ron Westrum

Patológicas Burocráticas Generativas

Información Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpadas Analizadas

Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas

Organización Organización Organización Organización

resultante conflictiva burocrática confiable

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 Las organizaciones y la gestión de la información

Patológica – Esconde la información

Burocrática – Restringe la información

Generativas – Valoriza la información

Fuente: Ron Westrum

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 Contenido

Concepto de seguridad
Qué es la seguridad?
…../….

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 Concepto de seguridad

Qué es la seguridad?
 ¿Cero accidentes (o incidentes serios)?
 ¿Ausencia total de peligros o riesgos?
 Evitar errores
 ¿El cumplimiento de los reglamentos?
¿ … ?

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 Concepto de seguridad

Considerando que:
 La eliminación de todos los accidentes
(e incidentes serios) es imposible.
 No hay actividad humana o sistema
hecho por el hombre que esté totalmente
libre de riesgos y errores.
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 Concepto de seguridad

Las fallas seguirán ocurriendo, a

pesar de los más logrados esfuerzos
de prevención.

Los riesgos y errores son aceptables

en un sistema implícitamente seguro,
siempre que estén bajo control.

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 Concepto de seguridad (Doc 9859)

Seguridad operacional es el estado en que el

riesgo de lesiones a las personas o daños a los
bienes se reduce y se mantiene en un nivel
aceptable , o por debajo del mismo, por medio de
un proceso continuo de identificación de peligros
y gestión de riesgos.

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 Seguridad

Aproximación tradicional –
Prevención de accidentes
Orientado hacia las consecuencias
(causas)
Actos inseguros por personal operativo
Culpa o castigo por no cumplir con los
deberes de la seguridad
Se concentra en los problemas de
seguridad en cuestión
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 Seguridad

Identifica:

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

 Pero no siempre revela:

¿PORQUÉ? ¿CÓMO?

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 La evolución del pensamiento en materia de
seguridad

FACTORES TÉCNICOS

PRESENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALE
S

1950s 1970s 1990s 2000s

Fuente: James Reason

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 Un concepto de causalidad

Organización Lugar de trabajo Gente Defensas Accidente

Reg
Dec Co n Erro Ent lamen
gereisiones d
de icione res r
Tec enami tos
y pr nciale trab s nolo e
ajo vio
y gía nto
org oceso s lac
aniz s ion
acio es
nale
s

Source: James Reason

Trayectoria de las condiciones latentes

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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

 Promulgación de políticas
Condiciones del Condiciones
 Planificación
lugar de trabajo latentes
 Comunicación
 Asignación de recursos
Fallas activas
 Supervisión Defensas
 …
Actividades sobre las cuales cualquier organización
mantiene un grado razonable de control directo

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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

 Identificación
Condiciones del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo
inadecuada de los latentes
peligros y de la gestión
de riesgos
 Normalización de las
Fallas activas Defensas
desviaciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente

que se evidencian por factores desencadenantes.
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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones

Condiciones
lugar de trabajo Tecnología latentes
Reglamentos
Entrenamiento y
Fallas activas Defensas
verificación

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones

que realizan actividades productivas deben enfrentar.
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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

 Estabilidad de la
Condiciones
Condiciones del
del fuerza laboral Condiciones
Lugar
lugar de
de trabajo
trabajo  Calificaciones y latentes
experiencia
 Moral
Fallas activas  Credibilidad Defensas
 Ergonomía
…
Factores que influencian directamente la eficiencia de la
gente en los lugares de trabajo de la aviación.
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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Lugar
lugar de
de trabajo
trabajo latentes

Fallas  Errores
Fallas activas Defensas
activas  Infracciones

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,

mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato.
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 El accidente organizacional

Procesos organizacionales
Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener

Reforzar
Fallas
Fallas activas Defensas
activas

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 Los humanos y la seguridad – Modelo SHELL

 S oftware
S
S  H ardware
 E nvironment
HH L LLL  L iveware (operario)
E
E  L iveware, (quienes
apoyan al operario)

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*
 Performance operacional y tecnología

En las industrias
de producción
masiva como es
la aviación, la
tecnología es
esencial.

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 Performance operacional y tecnología

Las consecuencias
operacionales de las
interacciones entre
los humanos y la
tecnología son muy a
menudo ignoradas,
dando lugar al error
humano .
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 Procesos y consecuencias

Error:
causas y
consecuencias
no son lineales
en su magnitud

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 Entendiendo los errores operacionales

Se considera que el error

humano es un factor que
contribuye a la mayoría de
los eventos en la aviación.
Aún personal competente
comete errores, la mayoría
de las veces en forma no
intencional.

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 Entendiendo los errores operacionales

Los errores deben ser

aceptados como un
componente normal
en cualquier sistema
donde los seres
humanos interactúan
con la tecnología.
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 Errores y seguridad – Una relación no lineal

Estadísticamente,
se cometen millones de
errores operativos
antes que un evento
grave mayor ocurra

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 Prevención de accidentes – Uno en un millón
de vuelos
Omisión Incumplimiento Alarma
del flaps de la lista desatendida

Degradación
Error Desviación Amplificación
/
colapso

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 Gestión de la seguridad – En casi todos los
vuelos
Omisión Cumplimiento Alarma
del flaps de la lista efectiva

Operación
Error Desviación Amplificación
normal

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 Errores y sus consecuencias

Tres estrategias para el control del error

humano
1.- Las estrategias de REDUCCIÓN
DEL ERROR intervienen a nivel de
las fuentes del error, reduciendo o
eliminando los factores
contribuyentes.
Diseño centrado en el ser humano
Factores ergonómicos
Entrenamiento ……/...
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 Errores y sus consecuencias

Tres estrategias para el control del error

Humano
2.- Las estrategias de CAPTURA
DEL ERROR intervienen luego que
se ha cometido un error,
capturándolo antes que genere
consecuencias adversas.
Listas de verificación
Tarjetas de acción
Tiras de vuelo …./…
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 Errores y sus consecuencias

Tres estrategias para el control del error

Humano
3.- Las estrategias de TOLERANCIA
AL ERROR intervienen de manera
de incrementar la habilidad del
sistema para aceptar los errores sin
mayores consecuencias.
Sistemas redundantes
Inspecciones estructurales

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 Los errores ...

… son como los mosquitos

Módulo Nº 2
…
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 Para combatirlos …

... hay que drenar el pantano donde se

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 Entender las violaciones – ¿Estamos listos?

Los errores (que son normales en la actividad

humana) son muy distintos de las
infracciones.

Ambos pueden conducir a una falla del

sistema. Ambos pueden resultar en una
situación peligrosa. La diferencia reside en
la intención.
Módulo Nº 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) 44
 Curso de Sistemas de Gestión de la
Seguridad Operacional (SMS)

Fin del Módulo Nº 2

Conceptos Básicos de
Seguridad Operacional

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