APENDICITIS AGUDA.

Carlos Huamán Zevallos

La apendicitis aguda es
la primera causa de
abdomen agudo
quirúrgico no
traumático.
 En la antigüedad se
la conoció como
“cólico miserere”…

Las enfermedades y el sufrimiento acompañan al hombre

desde los inicios de la historia; y la apendicitis no es una
excepción.
Inflamación del ciego = tiflitis.
ANATOMIA.

El apéndice es un
divertículo hueco que se
desprende de la pared
interna del ciego a 2 a 3
centímetros por debajo
del orificio ileocecal.

Su implantación en el
ciego es más o menos
constante, no así la
localización del extremo
distal.
Anatomía (irrigación):
Retrocecal
 Preileal

postileal

Paracólica o
paracecal

Promontórica

Pélviana
Subcecal
Uttam Kumar Paul et al. Bangladesh Journal of Anatomy. January 2009.
Retrocecal
Anatomía (variaciones):

 Retrocecal 65.28 %
 Pelviana 31.01 %
 Medioinguinal (subcecal) 2.26 %
 Preileal 1 %
 Paracólica
 Posileal 0.4 %
 Promontorica

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

Apendice (Operaciones abdominales: Maingot 8va.edic.*).
Las diversas posiciones del apéndice son:
 Paracólica (apéndice en el parietocólico derecho).
 Retrocecal (por detrás del ciego y puede ser total o
parcialmente extraperitoneal).
 Preileal.
 Posileal,
 Promontórica (la punta hacia el promontório).
 Pelviana (punta en la cavidad pélvica)
 Medioinguinal (subcecal).

Wakeley C.P.G.(1933) estudio de 10,000 necropsias:

retrocecal (65,28%), pelviana (31%); subcecal (2,26%);
preileal (1%); y paracólica derecha y posileal (o,4%).

* En la 11ra edición, no se hace referencia a las posiciones más frecuentes.

 Epidemiología:
 Hombre/mujer = 1.4/1
 Incidencia, un 8,6% (varón) y el 6,7% (mujer)
 El 70% de casos en < de 30 años de edad.
 Incidencia más alta (rango de edad):
 Hombres 10 - 14 (27,6 casos/10,000 hab)
 Mujeres 15 – 19 (20,5 casos/10,000 hab)
 Riesgo de perforación en 19,2 % de casos y es mayor
en < 5 años y > 65 años.
 En >65 años se perforan más del 50%.
Embriología:

 Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático

en su interior).

 Aparece en la 8va. semana de gestación en el

futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared
se hace evidente en la semana 14-15.
Patogenia:

 Capacidad intraluminal: 0.1ml

 La distensión del apéndice estimula fibras
nerviosas viscerales aferentes T8, T10.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:
 Apendicitis, diverticulitis y cáncer colorrectal son
propias de civilizaciones desarrolladas.
 Wangensteen, estudió la estructura, función y el
papel de la obstrucción en el desarrollo de la
apendicitis aguda.
 Se acepta la obstrucción del apéndice como causa
principal; pero hay prueba de que no es la única
causa:
 Personas normales tienen coprolitos.
 Solo un tercio de pacientes con apendicitis tienen coprolitos.
 Solo 8 de cada 27 pacientes con apendicitis tienen presión
intraluminal elevada.; en 19% casos no hay evidencia de
obstrucción.
Owen H. Wangensteen

ETIOPATOGENIA:
Wangensteen, OH, y Dennis,C.:
Ann. Surg. 110:629, 1939.

1. Obstrucción en asa cerrada por

cuerpo extraño o hiperplasia
linfoide.
2. Aumento de la presión
intraluminal.
3. Isquemia de la mucosa
apendicular.
4. Crecimiento bacteriano y
translocación: inflamación,
edema y necrosis.
BACTERIOLOGIA:
APENDICITIS AGUDA:

Bacteroides fragillis.
Escherichia coli
Streptococus fecalis.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

DIAGNOSTICO:
INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO.

El interrogatorio y el examen físico puede tener una

sensibilidad y especificidad diagnóstica cercana al 85%.

El cirujano debe de recordar que el antecedente de

apendicectomía “descartaba” el diagnóstico de
apendicitis… ahora sabemos que puede haber “apendicitis
del muñón apendicular” (rara y mas si se hizo por vía
laparoscópica).
CUADRO CLINICO: (Descripción de Dielafoy)
Presentación “clásica”: (Cronopatología de
Murphy).

1.- Dolor periumbilical o difuso, tipo cólico

intermitente, no muy intenso.
2.- Nauseas c/s vómitos.
3.- Migración hacia el cuadrante inferior derecho
(punto de McBurney).
4.- Anorexia
5.- Fiebre leve… 38.3°C.
6.- otros: la tos o los golpes de los vehículos
exacerban el la zona apendicular.
TRIADAS “apendiculares”:
TRIADA DE MURPHY:
1.- Dolor abdominal.
2.- Nauseas y/o vómito.
3.- Fiebre.

TRIADA DE DIELAFOY:
1.- Hiperestesia cutánea en CID.
2.- Defensa muscular en CID.
3.- Dolor provocado en CID.
 CRONOPATOLOGIA
APENDICULAR DE MURPHY.

1) Dolor periumbilical o epigástrico.

2) Se puede agregar anorexia,
nauseas seguidos de vómitos
(pocos).
3) Migración del dolor hacia el
cuadrante inferior derecho (leve a
John Benjamin moderado “in crecento”).
Murphy 4) Fiebre.
(1857 – 1916)
La anamnesis y la exploración física
bien realizada tiene una especificidad
Rush Medical College,
y sensibilidad cercana al 85%.
Chicago
(1905-1908),
Northwestern University
Medical School, Chicago
(1901-05, 1908-16).
 Aforismos en el diagnóstico de
apendicitis:

“si las nauseas preceden al dolor…

John Benjamin
dude de que sea apendicitis.”
Murphy “si el paciente tiene apetito… dude
(1857 – 1916) de que sea apendicitis.” (ausencia de
anorexia)
“El patrón migratorio del dolor es un
dato a favor de apendicitis.”
Rush Medical College,
Chicago
(1905-1908),
Northwestern University
Medical School, Chicago
(1901-05, 1908-16).
Exploración física:
SIGNO DE BLUMBERG:
Dolor a la descompresión brusca del abdomen, lo cuál
indica irritación peritoneal. Ejemplo: en el cuadrante
inferior derecho o punto de McBurney: apendicitis.

SIGNO DEL OBTURADOR:

Dolor en el hipogastrio al flexionar el muslo y rotar la
cadera hacia adentro. Indicativo de apendicitis pélvica o
en contacto con el músculo obturador.
Signo del Obturador.
Exploración física:
SIGNO PSOAS o SIGNO DE COPE:
Paciente asume posición antálgica con el muslo derecho
flexionado. Si se coloca en decúbito supino izquierdo, y
se hiperextiende el muslo, éste provoca dolor en caso de
apéndice próximo al psoas o absceso en la misma
localización.
SIGNO DE PSOAS (COPE).
Exploración física:
SIGNO DE CHUTRO:
Desviación del ombligo hacia la derecha en caso de la
apendicitis aguda; también la palpación del uraco como
un cordón duro en caso de peritonitis tuberculosa.

SIGNO DE DONNELLY
En la apendicitis retrocecal se provoca dolor por la
presión sobre y por debajo del punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensión y aducción.
Exploración física:
SIGNO DE DUNPHY:
Incremento del dolor en el cuadrante inferior derecho
con la tos.

SIGNO DE MCBURNEY:
Dolor a la compresión de un punto localizado a 1,5 a 2
pulgadas de la línea que une la espina ilíaca
anterosuperior con el ombligo. Otra forma: unión del
tercio externo con los dos tercios internos de la misma
línea.
Exploración física:
PUNTO DE LANZ:
Punto localizado entre el tercio derecho y el tercio medio
de la línea que une las dos espinas ilíacas antero
superiores; corresponde a la unión del apéndice con el
ciego.

SIGNO DE ROVSING:
La presión en un punto del cuadrante izquierdo inferior
del abdomen de una persona causa dolor en el
cuadrante derecho, se define como Rovsing positivo.
Exploración física:
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY:
Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier
región del abdomen.
También como Blumberg o “Rebote”.
APENDICITIS AGUDA: LABORATORIO.
 El recuento, interpretación y seguimiento del
hemograma y la leucocitosis son de mucha utilidad.
 El seguimiento de la leucocitosis – progresividad –
mejora el diagnóstico.
 Leucocitosis mayor de 15,000 (con cuadro clínico
compatible), son altamente compatible con apendicitis.
 Leucocitosis mayor a 18 a 20 mil con desviación
izquierda (con cuadro clínico) pensar en complicación:
absceso o perforación… peritonitis.
 El sedimento urinario ayuda a descartar uro o
nefrolitiasis o infección urinaria.
APENDICITIS AGUDA: IMAGENOLOGIA.
 Radiografía simple: 10,5% de pacientes con apendicitis
se observa coprolito vs 3,3% de los pacientes sin
apendicitis. Resumen: poca utilidad (Teicher et al).
 Ecografía: Sensibilidad de 0,86 y especificidad de 0.81
(igual que la clínica y el examen físico). Util para
descartar causa ginecológica y ayuda cuando se
observa engrosamiento de la pared apendicular,
pérdida de la compresibilidad apendicular y
engrosamiento de grasa circundante, así como líquido
pericecal loculado.
APENDICITIS AGUDA: IMAGENOLOGIA.
EXACTITUD DE LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y EL
ULTRASONIDO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA

Sensibilidad Especificidad Exactitud

(%) (%) (%)
Balthazar et al CT 96% 89% 94%

US 76% 91% 83%

Horton et al CT 97% 100% 98%

US 76% 90% 80%

Wise et al CT 96% 92% 93%

US 62% 71% 69%

Terasawa et al (metaanálisis) CT 94% 95% N/A

US 86% 81% N/A

APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Paciente varón: El diagnóstico en el paciente varón es más

sencillo, por la exclusión de patología ginecológica.

Sobretodo en niños; descartar adenitis mesentérica,

reactiva principalmente a problemas respiratorios altos.
En adultos: uro o nefrolitiasis – torsión testicular derecha.
Hernias inguinales.
Gastroenterocolitis.
Dolor abdominal inespecífico (40% de la consulta).
APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser

entre el 75-80% basado en los criterios clínicos.
Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes
encontradas en la operación son, en orden de
frecuencia:
- Linfadenitis mesentérica
- Ausencia de enfermedad orgánica
- Enfermedad inflamatoria pélvica aguda
- Rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo
- Gastroenteritis
APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

En mujeres se debe de descartar patología

ginecológica:

Sindrome de Mittelschmerz (ovulación dolorosa)

EPI – Torsión de ovario, etc.
APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
En la infancia:
Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de
Meckel, invaginación intestinal, púrpura de
Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma
intraabdominal.
APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

En adultos:
Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica
perforada, torsión testicular, pancreatitis, hematoma
de la vaina del músculo recto mayor del abdomen,
enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico,
endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico,
piocolecisto.
APENDICITIS:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
En ancianos:
Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon,
isquemia mesentérica, aneurisma de aorta con fuga.
Apendicitis dentro de hernias
femorales
hernia de Garengeot.

Hernia de Amyand a aquella

que contiene en su interior un
apéndice incarcerado.
APENDICITIS PERFORADA.

La evolución de la apendicitis varía de un individuo a otro;

y la perforación puede presentarse muy rápido (11 a 12
horas) o presentarse después de varios días (3 o 4 días).

La perforación se debe principalmente a la demora en

buscar asistencia médica; y en otros casos a la evaluación
inadecuada por parte del médico inicial; el que administra
analgésicos o sintomáticos y envía al paciente a su
domicilio, sin instrucciones de regresar a su control.
APENDICITIS PERFORADA.

“Ante la sospecha de apendicitis es mejor operar con

rapidez para evitar la perforación; aún se opere apéndices
normales” (Velanovich y Sabata)… EN LA ACTUALIDAD
ESTE RAZONAMIENTO ES ERRONEO…

Todo Abdomen agudo (Dolor abdominal) debe de

observarse hasta su definición si es quirúrgico o
médico… y la principal causa de abdomen agudo
quirúrgico es apendicitis aguda.
APENDICITIS PERFORADA.

Todo Abdomen agudo (Dolor abdominal) debe de

observarse hasta su definición si es quirúrgico o
médico… ES INFRECUENTE LA PERFORACION
DURANTE EL PERIODO DE OBSERVACION O
INTERNAMIENTO…

Una observación concienzuda, con evaluaciones

periódicas y exámenes seriados, nos dirá cuando
intervenir.
1.- La apendicitis sin tratamiento quirúrgico,
generalmente mata al paciente con una peritonitis
(“cólico miserere”).
2.- Algunos pacientes evolucionan a “abscesos
apendiculares” (que pueden tratarse con solo
drenarlos).
3.- Es mejor operar cuando se diagnóstica… cuanto
antes mejor.
4.- Cuando el paciente evoluciona a “absceso frio”
(plastrón ) se puede curar en forma espontánea… o
como en la actualidad… diferir la cirugía.
Clasificaciones diagnosticas:

 Apendicitis catarral/congestiva
 Apendicitis flegmonosa/ supurada
 Apendicitis gangrenosa
 Apendicitis perforada
Preparación prequirúrgica:
 Hidratación.

 Manejo del dolor.

 Profilaxis antibiótica.

 Manejo de Temperatura.

 Sonda Foley, evacuación vesical.

 Sonda Nasogástrica (casos indicados).

 Acute appendicitis — non perforated
 A single preoperative antibiotic dose for surgical wound
prophylaxis is adequate. Guidelines established by the
Medical Letter and the Surgical Care Improvement
Project suggest the following options for colorectal
procedures:
 A single dose of:
- Cefoxitin (1 to 2 g IV)
- Ampicillin/sulbactam (3 g IV),
- Cefazolin (2 g if <120 kg or 3 g if ≥120 kg IV) PLUS
Metronidazole (500 mg IV), or,
- in patients allergic to penicillins and
cephalosporins, clindamycin PLUS one of the
following: ciprofloxacin, levofloxacin, gentamicin,
or aztreonam.
- Postoperative antibiotics are unnecessary
 Perforated appendicitis —
 The antibiotic regimen should consist of
empiric broad-spectrum therapy with activity
against gram-negative rods and anaerobic
organisms pending culture results
 Either monotherapy with a beta-lactam/beta-
lactamase inhibitor (piperacillin-
tazobactam or ticarcillin-clavulanate) or the
combination of a third-generation
cephalosporin
PLUS metronidazole (eg, ceftriaxone plus
metronidazole). Alternative regimens are
shown in a table.
APENDICITIS AGUDA:
TRATAMIENTO
QUIRURGICO.
Abordaje Quirúrgico:
 Rockey Davis

 Oblicua-Mc Burney

 Paramedia

 Media
Complicaciones Postquirúrgicas

 Íleo posquirúrgico

 Infección del sitio operatorio

 Dehiscencia del muñón apendicular

 Fístula cecal
 APENDICECTOMIA ABIERTA
vs
APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA (APENDILAP)
The significantly better outcomes with the laparoscopic approach
included:
 A lower rate of wound infections (odds ratio [OR] 0.43, 95% CI
0.34-0.54)
 Less pain on postoperative day 1 by the VAS pain score (8 mm,
CI 5-11 mm)
 Shorter duration of hospital stay (1.1 days, CI 0.7-1.5 days)
 Shorter duration for return of bowel function (no data provided)

The significantly worse outcomes for the laparoscopic approach

included:
 A higher rate of an intra-abdominal abscess (OR 1.77, CI 1.14-
2.76)
 A longer operative time (10 minutes, CI 6-15 minutes)
 Higher operative and in-hospital costs