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Seconda Università degli Studi di Napoli


Malattie dell’Apparato Respiratorio

MALATTIE DELLA PLEURA

Prof. Carlo Marzo


Dott.ssa Ilaria Pedicelli

PATOLOGIA PLEURICA

• Versamenti pleurici

• Pneumotorace

• Mesotelioma pleurico

• Metastasi pleuriche

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VERSAMENTO PLEURICO

Accumulo di liquido nel cavo pleurico che da virtuale


si trasforma in cavo reale.

INSIEME PLEURICO
- PLEURA VISCERALE
- PLEURA PARIETALE
- CAVO PLEURICO

ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA PLEURA


PLEURA VISCERALE PLEURA PARIETALE

- Strato di cellule mesoteliali - Strato di cellule mesoteliali


- Connettivo scissure
- Linfatici - Linfatici drenaggio ai
linfonodi parasternali,
paravertebrali e tracheo-
bronchiali
- Vasi circolo bronchiale e - Vasi circolo sistemico (a.
intercostali)
polmonare
- Fibre dolorifiche

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SPAZIO PLEURICO: 10-20µm 10-15 cc di liquido

1. Consente ai due polmoni di scorrere agevolmente sulle pareti della


gabbia toracica
2. Stabilisce una adesione tra polmoni e parete interna della gabbia toracica

Il polmone e la gabbia toracica, grazie all’esile film liquido, si trovano in stretto


contatto. Essi, per la loro elasticità, tendono ad allontanarsi:
- il polmone tende a retrarsi, a collassare
- la gabbia toracica tende a dilatarsi.

Dall’entità di queste due forze contrapposte dipende la pressione


esistente nello spazio pleurico: PRESSIONE ENDOPLEURICA

FISIOPATOLOGIA
PLEURA PLEURA
CAVITA’ PLEURICA
PARIETALE VISCERALE
33 P. idrostatica
23
28 -5 23

30 30 P. oncotica 30
30
4
7 P. risultante
2

LEGGE DI STARLING
Q = K[( Pi cap – Pi pl)- σ (π cap- π pl)]
Q = flusso del liquido
k = costante di filtrazione
Pi = pressione idrostatica
π = pressione colloido-osmotica
σ = coefficiente di riflessione. Valuta la capacità con cui la parete capillare si oppone al passaggio delle proteine
rispetto all’acqua (varia da 0 a 1)

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PATOGENESI DEI VERSAMENTI PLEURICI

1. Aumento della pressione idrostatica nei capillari (scompenso


cardiaco congestizio)
2. Diminuzione della pressione oncotica nel plasma
(ipoalbuminemia, s.nefrosica, cirrosi epatica)
3. Diminuzione della pressione nello spazio pleurico
(retrazione del polmone)
4. Aumento della permeabilità dei capillari per processi
flogistici
5. Compromissione del drenaggio linfatico (neoplasie, fibrosi)
6. Passaggio di liquidi dallo spazio peritoneale al cavo pleurico
(ascite)

CLASSIFICAZIONE DEI VERSAMENTI


PLEURICI

TRASUDATI (ultrafiltrati di plasma. Si manifestano in assenza


di una patologia pleurica)
ESSUDATI (simili al plasma. Si manifestano in corso di malattie
infettive e neoplastiche toraciche ma possono essere
associati a malattie sistemiche extratoraciche)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRASUDATO-ESSUDATO


Rapporto Proteine l. pleurico/ Proteine siero > 0.5
Rapporto LDH l.pleurico/ LDH siero > 0.6
Concentrazione LDH l. pleurico > 200 UI

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EZIOLOGIA
TRASUDATI - SCOMPENSO CARDIACO
- CIRROSI EPATICA
- SINDROME NEFROSICA
- ATELETTASIA

ESSUDATI - INFEZIONI POLMONARI (polmoniti, TBC, etc.)


- NEOPLASIE (Ca polmonare, mesotelioma, linfoma,
metastasi pleuriche da Ca mammario e gastrico)
- M. SISTEMICHE AUTOIMMUNI (artrite reumatoide, LES,
S.Dressler)
- CAUSE EXTRAPLEURICHE (embolia polmonare,
pancreatite, S. Meigs- fibroma ovarico, ascite, v.pleurico-
ascesso subfrenico)

PLEURITE:ASPETTI CLINICI

DOLORE TORACICO:
trafittivo (specie nella fase infiammatoria, ridotto nel
versamento)
inspiratorio
ipomobilità dell’emitorace colpito

TOSSE: in genere stizzosa

DISPNEA: in rapporto all’entità del versamento

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ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE: aumentato volume dell’emitorace interessato
ipomobilità

PALPAZIONE: riduzione o assenza del FVT

PERCUSSIONE: ipofonesi o ottusità al margine superiore Linea


di Damoiseau-Ellis
Triangolo di Garland: suono timpanico
Triangolo paravertebrale di Grocco: suono ottuso

ASCOLTAZIONE: riduzione o assenza MV


soffio bronchiale al margine superiore
sfregamenti: fase finale del versamento

VERSAMENTO PLEURICO

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DIAGNOSI
- ANAMNESI
- ESAME OBIETTIVO
- RX TORACE: PA (almeno 500 cc) opacità con margine superiore obliquo
e concavo (Linea Damoiseau-Ellis)
- TC TORACE
- ECO TORACE
- TORACENTESI: - si individua con la percussione il limite superiore del
versamento e la zona di maggiore ottusità
- anestesia locale
- si punge, tramite un ago cannula, nello sp. intercostale
sottostante, sopra il margine superiore della costa
- Nei versamenti saccati (eco-guidata)
- Nei versamenti abbondanti: max 1 litro (rischio di
edema polmonare da rapida riespansione del polmone)

- COMPLICAZIONI: PNX
EMPIEMA
EMOTORACE
EDEMA POLMONARE

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IDROPNEUMOTACE

ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO


E. FISICO
COLORE: - giallo citrino meno specifico
- ematico, siero ematico emotorace traumatico
neoplasie
embolia polmonare
- bianco lattescente chilotorace
- purulento empiema (se maleodorante infezione da anaerobi)

E. CHIMICO
PROT. L. PLEURICO/PROT. SIERO
LDH L. PLEURICO/LDH SIERO
[LDH] L. PLEURICO
AMILASI l. Pleurico/Amilasi siero >1 pancreatite
GLUCOSIO (in genere = siero) <50 mg% artrite reumatoide o empiema
PH ( simile al plasma) <7.3 rottura esofagea
MARCATORI IMMUNOLOGICI: ANA (Ab anti nucleo)
C3, C4
MARKERS TUMORALI
ACIDO IALURONICO mesotelioma

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ESAME CITOLOGICO
COMPOSIZIONE NORMALE
Cell/mm3: 1000-5000
Cell. Mesoteliali: 3-70%
Monociti: 30-75%
Linfociti: 2-30%
Granulociti: 10%

Linfociti >90%: Neoplasie, TBC


Neutrofili >50%: Infezione
G.R.>100.000: Neoplasie maligne, trauma, Embolia polmonare
Cellule Neoplastiche

ESAME BATTERIOLOGICO
Flora aerobia
Flora anaerobia
B.K.

IL PNEUMOTORACE

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Penetrazione di aria nel cavo pleurico,


favorito dalla negatività intrapleurica ed
associato ad un collasso parziale o totale
del polmone. Di conseguenza il cavo
pleurico da virtuale diventa reale.

PATOGENESI DEL PNEUMOTORACE

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PNX MASSIVO

PUO’ ESSERE DISTINTO IN:

- CHIUSO quando la breccia che ha consentito il passaggio di aria nel cavo


pleurico si chiude spontaneamente

- APERTO quando l’aria può continuare ad entrare ed uscire dallo spazio


pleurico

-A VALVOLA quando persiste l’ingresso di aria nel cavo durante


l’inspirazione, ma essa non fuoriesce durante l’espirazione.
Ciò determina un continuo incremento di aria nello spazio
pleurico ed un aumento quindi sempre maggiore della
pressione in esso presente.

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PNEUMOTORACE IPERTESO
Caratterizzato dalla formazione di un meccanismo a valvola
che permette l’entrata dell’aria nel cavo pleurico durante
l’inspirazione, ma non la fuoriuscita.

- INSPIRAZIONE
- PENETRAZIONE DELL’ARIA NEL CAVO PLEURICO
- COLLASSO DEL POLMONE
- IPERTENSIONE ENDOPLEURICA
- SPOSTAMENTO DEL MEDIASTINO
- INGINOCCHIAMENTO DELLE VENE CAVE

TERAPIA
Emergenza: TRASFORMARE IN PNX APERTO.
POSIZIONARE DRENAGGIO ENDOCAVITARIO.

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA

SPONTANEO se si verifica in assenza di un trauma toracico. Esso si divide in:

- primitivo: quando la lesione si verifica per rottura di


formazioni a contenuto aereo localizzate in prossimità
della pleura viscerale (blebs, bolle, cisti).
- secondario: prevalentemente nei soggetti maschi anziani
ed è legato alla presenza di malattie polmonari: BPCO,
fibrosi polmonare, polmoniti, neoplasie polmonari,
tubercolosi, istiocitosi X, etc.

TRAUMATICO insorge come conseguenza di ferite penetranti del torace o di


fratture costali.

IATROGENO compare in seguito ad errate manovre diagnostiche o


terapeutiche praticate sul torace (toracentesi o biopsie).

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PNEUMOTORACE SPONTANEO

1° Picco Paz. IN GIOVANE ETA’ (20 - 30 aa.)


2° Picco Paz. ADULTO-ANZIANO (60 - 70 aa.)

INCIDENZA: PRESSOCCHE’ UGUALE a Dx ed a Sin


MAGGIORE FREQUENZA: SESSO MASCHILE

LESIONE PIU’ FREQUENTE


- IN PAZIENTI GIOVANI: BOLLE SUB-PLEURICHE
- IN PAZIENTI ADULTI-ANZIANI: ENFISEMA
POLMONARE

SINTOMI ED ESAME OBIETTIVO


Il PNX si caratterizza per la comparsa di :

• dolore toracico ad insogenza acuta,


• dispnea improvvisa,
• in alcuni casi tosse,
• ortopnea,
• emoftoe.

E.O.:
ipomobilità dell’emitorace interessato,
iperfonesi,
assenza del M.V.

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PNX

PNX

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TERAPIA
1. In caso di PNX di lieve entità, allorché la fistola si sia
chiusa, il riposo a letto favorisce la riespansione spontanea
del polmone. Il riassorbimento dell’aria avviene
spontaneamente per diffusione nel sangue venoso.
2. Nelle forme di media e grossa entità viene introdotto un
drenaggio per via toracotomica che facilita la fuoriuscita di
aria dal cavo pleurico e ne impedisce il nuovo ingresso
(bottiglioni di Bùlau-Mariotte)
3. Nei casi di PNX recidivante può essere praticata una
pleurodesi: introduzione nel cavo pleurico di sostanze
irritanti (talco, tetracicline,etc.), responsabili di fenomeni
infiammatori capaci di indurre una sinfisi pleurica,
garantendo così una adesione stabile ed irreversibile dei
foglietti pleurici.

IL MESOTELIOMA

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Il mesotelioma maligno è un tumore ad


elevata malignità originato da cellule
mesoteliali che ricoprono la sierosa
pleurica, fortemente correlato
all’esposizione alle fibre di asbesto.

CENNI STORICI
• Il termine asbesto deriva dal greco e significa
inestinguibile, insaziabile. La sostanza era nota fin dagli
albori dell’era cristiana per la proprietà di resistere al
fuoco.

• Nel 1700 furono prodotti i primi oggetti con asbesto:


stoppini per lampade ad olio ed alcuni indumenti.

• Nel 1899 è stato stilato il primo rapporto ufficiale nel


quale si diagnosticava un caso mortale di patologia
correlata all’asbesto (asbestosi)

• Nel 1943 in Germania era già nota la relazione tra


cancro del polmone ed asbesto, ma solo nel 1960 ne è
stata compresa l’associazione con il mesotelioma

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CARATTERISTICHE DELL’ASBESTO

ASBESTO: salicati idrati-cristallini in forma fibrosa.

Ne sono state individuate due forme:


Serpentina CRISOTILO costituita da fibre
lunghe ,ondulate e flessibili. Esse appaiono
meno nocive perché vengono eliminate e
distrutte più facilmente dal polmone. Sono
utilizzate in USA per produrre tessuti ed oggetti
flessibili.
Anfibolo CROCIDOLITE con fibre corte, diritte e rigide
utilizzate per tubi di fibrocemento, piastrelle,
prodotti per frizioni, guarnizioni, materiali da
copertura, isolanti, materiali ignifughi.

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QUADRI CLINICI RIFERIBILI AD ESPOSIZIONE


ALL’ASBESTO

• versamento pleurico recidivante;


• placche o aree di fibrosi della pleura parietale;
• fibrosi pleurica diffusa
• atelettasia rotonda (fibrosi della pleura
viscerale estesa al parenchima);
• asbestosi (fibrosi del parenchima polmonare);
• carcinoma broncogeno;
• mesotelioma.

MESOTELIOMA MALIGNO

• Il tumore è spesso correlato alla dose cumulativa, alla forma


specifica delle fibre di asbesto e al tempo trascorso dalla prima
esposizione.

• Studi prospettici hanno evidenziato un picco nell’estrazione


dell’asbesto tra gli anni 60 ed 80, dato che fa prevedere un aumento
dell’incidenza del mesotelioma tra il 2000 e il 2040.

• L’incidenza della malattia è superiore nei soggetti di sesso maschile


ed è correlata soprattutto all’inalazione della crocidolite, in quanto la
forma e la struttura (fibre lunghe e sottili), ne consentono una
migrazione più facile alla periferia

• Il 10-20% dei casi di mesotelioma sono primitivi al peritoneo. Rara


invece è la presentazione del tumore in siti quali pericardio, tunica
vaginale del testicolo e del tratto genitale femminile

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FATTORI DI RISCHIO
1) Esposizione all’asbesto: come già riferito, il rischio è dose-dipendente,
anche se non è ancora stato identificato un livello di esposizione
“sicuro”.
I livelli di esposizione sono distinti in:
* primaria - occupazionale (addetti alle
costruzioni, macchinisti,minatori, etc.)
* familiare - riguarda membri della famiglia di soggetti esposti
* stanziale - lavoro a contatto con installatori di isolanti
* ambientale - fonti naturali.

2) Componente genetica

3) Esposizione a virus: sequenze di DNA che codificano per l’antigene


SV-40 (virus 40 della scimmia) delle cellule T sono state riscontrate in
soggetti affetti da mesotelioma.

ASPETTI ISTOPATOLOGICI

Macroscopici:
• forme circoscritte massa solitaria o noduli di consistenza
variabile, molle o dura
• forme diffuse pleura ispessita a formare una cotenna che
incarcera il polmone

Microscopici:
• Epiteliale o pleiomorfa (più comune nelle forme diffuse)
• Sarcomatoide o mesenchimale (forme circoscritte)
• Mista o bifasica

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QUADRO CLINICO

• Dolore toracico
• Dispnea
• Tosse, malessere, astenia, calo ponderale
• Talora può esservi la sola presenza di
versamento pleurico abbondante e/o emorragico
• Sindrome della vena cava superiore
• Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
• Ginecomastia, amiloidosi, acalasia, etc.

DIAGNOSI

• RX torace: presenza di ispessimento pleurico, spesso


nodulare e versamento pleurico

• TC torace: permette una migliore visualizzazione delle masse


pleuriche, linfonodi,vasi e parenchima polmonare

• RM: consente una migliore valutazione della parete toracica e della pleura

• TORACENTESI: esame citologico del liquido pleurico.


Aumento dell’ Acido ialuronico , riduzione di PH e
Glucosio

• TORACOSCOPIA VIDEO-ASSISTITA o TORACOTOMIA:


consentono di praticare prelievi bioptici.
All’immunoistochimica :
- Mesotelioma: Positivo per calretinina e vimentina
- Adenocarcinoma: Positivo per CEA, CD15, Ber-EP4

• PET TOTAL BODY

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TC TORACE

RMN

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PET

TERAPIA
Trattamento chirurgico:
• pleurodesi ( intervento di tipo palliativo )
• pleuropneumonectomia
• pleurectomia

Chemioterapia e terapia radiante

Sopravvivenza a 12 mesi del 27%. La prognosi è altamente


sfavorevole.

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