HUILLCAÑAHUI NAVARRO, MIRLA

INTRODUCCIÓN
 1909: artículo en el British Medical Journal, se
describieron 8988 operaciones pediátricas en un
pacientes ambulatorios.
 1966: Coakley y Levy, en el Hospital universitario
George Washington, se abrió la primera unidad
quirúrgica “dentro y fuera”.
 En USA, cada año se practican cerca de 22 millones de
procedimientos quirúrgicos y 50% de estos se realizan
en instalaciones para pacientes ambulatorios.
 CONCEPTO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
 Cirugía Ambulatoria o Cirugía de día o de pacientes
externos es la práctica de procedimientos
terapéuticos y/o diagnósticos de complejidad media,
que se practican bajo anestesia general,
locorregional o local, con o sin sedación, en
pacientes que el mismo día de la intervención
quirúrgica vienen de- y vuelven a- su domicilio
después de un periodo de observación y control.
 PROPÓSITO DE CIRUGÍA
AMBULATORIA
 Ofrecer a los pacientes la misma calidad de cuidados
médicos que se administran a un paciente interno,
sin sus inconvenientes y riesgos, como infecciones
adquiridas en el hospital, rompimiento de la unidad
familiar (particularmente en el paciente pediátrico).
 Reducir los costos del cuidado médico.
 Aumentar la disponibilidad de quirófanos y camas
del hospital para aquellos pacientes que las
necesiten.
ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE
ANESTESIA Y CIRUGÍA
AMBULATORIA
 Es fundamental que todo el personal asignado a las
UCA sea experto en el campo de su especialidad en
Cirugía Con Ingreso y que colabore en la elaboración
de los protocolos previa apertura de la unidad, en el
seguimiento pre- per- y postoperatorio de todo el
proceso.
 CRITERIOS BÁSICOS EN LA
SELECCIÓN DEL PACIENTE DE CA

 1.- QUIRÚRGICOS
 2.- MÉDICOS
 3.- SOCIALES
1.-CRITERIOS QUIRÚRGICOS
 IQ con pocas perdidas hemáticas
 Poco dolorosas
 Ingesta y deambulación precoces
 Cuidados postoperatorios sencillos
 Limitación de la duración de la IQ: a 60’ bajo A. Gral.
y a 90’ bajo A. Loco-Reg
 IQ con poco riesgo de complic. postoper
2.- CRITERIOS MÉDICOS
 Patología de base bien controlada y compensada
 ASA I (paciente sano) y II (paciente con un proceso
sistémico leve)
 ASA III (paciente con un proceso sistémico grave no
incapacitante) estables
 ASA IV clínicamente estable y excepcional
3.- CRITERIOS SOCIALES
 Consent. Informado y motivado para el circuito de
CA
 Nivel Intelectual con capacidad para colaborar en las
instrucciones perioperatorias
 Soporte Social y/o familiar adecuado
 Adulto responsable del paciente
 Proximidad del domicilio al hospital < 30’ en auto
 Ascensor en deter. IQ
 Teléfono accesible al domicilio.
CONTRAINDICACIONES FORMALES
A LA CA

 A.- CONTRAINDIC. MÉDICAS

 B.- CONTRAINDIC. SOCIALES
 C.- ALTER. ANALÍTICAS
A.-CONTRAINDICACIONES
MÉDICAS(I)
 LACTANTE DE RIESGO
 Sano, E.PostConcept< de 46-60 sem. O prematuro
 Antec. apneas, dific. para la alimentación, retraso en el
crecimiento y desarrollo
 Antec. Síndrome de Distres Respiratorio, que ha precisado
intubación y soporte ventilatorio. Ha de estar más de 6 m
asint. Controles gasométricos. Pulsioximetria en la
reanimación postoperatoria.
 Antec. de displasia broncopulmonar, ha de estar más de 6
m asint. Controles gasométricos. Mayor riesgo de Muerte
Súbita Infantil (SIDS)
 Antec. familiares de SIDS, aceptable niños > 1a
A.-CONTRAINDICACIONES
MÉDICAS(II)
 Antec. fam. o pers. de Hipertérmia Maligna
 Pac. Epilépticos
 ASA III y IV inestable
 P. Psiquiátrico difícil de controlar o tto. con IMAO
 Drogadicción
 Diabetes Mellitus tipo I
 Obesidad Mórbida + Pat. Asociada
 Complicaciones Anestésicas Previas
B.-CONTRAINDICACIONES
SOCIALES
 I .- Barreras arquitectónicas
 II.- Imposibilidad de tener una persona que se
responsabilice del paciente en casa
 III.-Paciente que no coopera:
 porque no quiere operarse ambulatoriam.
 por incapacidad de comprender las instr. excepto
si el responsable del paciente sí colabora.

C.-ALTERACIONES ANALÍTICAS
• FUNDAMENTALMENTE COAGULOPATÍAS
 PROCEDIMIENTOS MÁS COMUNES
 Ginecología: Laparoscopia e Histeroscopia diagnóstica,
Esterilización tubaria laparoscópica y cirugía laser, Dilatación
y legrado uterino, Biopsia de cono cervical.
 Cirugía general: Biopsia de mama, Hernia inguinal o
umbilical, Hemorroidectomía, Circuncisión.
 Oftalmología: catarata, glaucoma, estrabismo.
 Otorrinolaringología: Adenoidectomía, Tonsilectomía,
Miringotomía, Cirugía de senos nasales, Laringoscopia,
Panendoscopia, Esofagoscopia y Broncoscopia.
 Cirugía dental: Extracción y rehabilitación oral.
 Cirugía plástica y reconstructiva: Blefaroplastía y Rinoplastía.
 Ortopedia: Liberación del tunel del carpo, Artroscopia de
hombro o rodilla, Reparación de hallux valgus.
 Urología: Cistoscopia, Litotripsia, Resección transuretral de
próstata.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
 Se requieren datos básicos de laboratorio (biometría
hemática, examen de orina, determinación de
glucosa). 48h a 30d (14d).
 Pruebas adicionales según edad, estado físico del
paciente y cambio en las condiciones de salud.
 Electrocardiograma y rayos X de tórax.
 Por anticipado se proporcionan instrucciones
escritas que describen las actividades de los periodos
preoperatorio, admisión y recuperación
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
 Se aconseja no dar medicación preanestésica o bien
que ésta sea mínima.
 Seleccionar fármacos, dosis y vías de administración
que sean prácticas y no prolonguen la recuperación.
 Se pueden utilizar: analgésicos opioides de corta
duración de acción (fentanil 1.5 µg/kg/iv),
hipnóticos-sedantes (diacepam por vía oral,
midazolam intramuscular), anticolinérgicos,
antagonistas de receptores H2, antiácidos y
metoclopramida.
 TÉCNICAS Y FÁRMACOS PARA
ANESTESIA AMBULATORIA
 El uso de técnicas y fármacos que permitan una
recuperación rápida y casi completa con mínimos
efectos secundarios (ausencia de sedación, vómitos e
hipotensión ortostática), es fundamental para la
máxima seguridad de los pacientes.
 Antes de empezar la anestesia debe instalarse un
catéter periférico para administrar líquidos a fin de
compensar la deshidratación x el ayuno
preoperatorio, y poder tratar las posibles
complicaciones perioperatorias (bradicardia,
arritmias cardiacas o hipotensión).
 ANESTESIA GENERAL
 Procedimiento más frecuentemente escogido.
 Inducción intravenosa: Propofol (2-2,5 mg/Kg IV)
que produce pérdida de conciencia rápida y una
recuperación psicomotora pronta y completa.
También pueden usarse tiopental (3 a 5 mg/kg/IV) y
metohexital (1.0 a 1.5 mg/kg/IV), aunque los
barbitúricos pueden retrasar la recuperación de la
conciencia por efectos acumulativos.
 Farmacocinética: propofol, etomidato y ketamina
Propiedad Propofol Etomidato Ketamina
Solubilidad en agua No No Sí
pKa 11 4.2 7.5
t1/2 inicial (min) 2 1 16
t1/2 intermedia (min) 50 12 —
t1/2 terminal (h) 4.8 5.4 3.0
Vdss (L/kg) 4.6 5.4 3.0
Aclaramiento (ml/kg/h) 25 18 19
Unión a proteínas (%) 98 75 12
Metabolitos activos No No Sí
 Farmacocinética de los barbituratos intravenosos
Propiedad Tiopental Metohexital
Solubilidad en agua Sí Sí
pKa 7.6 7.9
t1/2 inicial (min) 8.5 5.6
t1/2 intermedia (min) 62 58
t1/2 terminal (h) 12 3.9
Vdss (L/kg) 2.4 2.4
Aclaramiento 3.4 11
(ml/kg/h)
Unión a proteínas (%) 85 85
 ANESTESIA GENERAL
 Inducción por inhalación: El sevofluorano no causa
irritación respiratoria, y su poca solubilidad en
sangre permite alcanzar más rápido las
concentraciones anestésicas deseadas.
Cuadro 4. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos halogenados
Agente Coeficiente Presión de Punto de CAM
sangre/gas vapor mm ebullición °C
Hg (20°C)
Halotano 2.40 240 50.2 0.77
Enflurano 1.91 175 56.5 1.68
Isoflurano 1.41 238 48.5 1.15
Desflurano 0.42 669 23.5 6.00
Sevoflurano 0.69 170 58.5 2.05
 ANESTESIA GENERAL
 Relajación muscular con administración IV de
succinilcolina o relajantes musculares no
despolarizantes de acción corta.
 Desventaja de la succinilcolina es la presencia
ocasional de mialgia postoperatoria. Este problema
no ocurre con relajantes musculares no
despolarizantes, x lo que se usa mivacurio (0.2 a 0.25
mg/kg/IV) que además posee una duración de acción
corta. Atracurio (0.25 a 0.30 mg /kg/IV), vecuronio
(0.04 a 0.05 mg/kg/IV) y rocuronio presentan una
duración de acción más larga, y pueden ser sustitutos.
 ANESTESIA GENERAL
 Mantenimiento: con óxido nitroso y un anestésico
volátil o un opioide de corta duración (fentanil a dosis
de 1 a 3 µg/kg, alfentanil), pero pueden aumentar la
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
 Baja solubilidad sanguínea y tisular de desfluorano y
sevofluorano se manifiesta con la rápida recuperación
de los efectos de los fármacos.
 Al final del procedimiento la infiltración en la herida
de un anestésico de larga acción, como la bupivacaína,
puede disminuir la necesidad de analgésicos
postoperatorios.
 ANESTESIA REGIONAL
 Desventaja de la anestesia regional es el bloqueo del
sistema nervioso simpático que produce hipotensión
ortostática, e impide la deambulación postoperatoria
temprana.
 Fármacos de corta duración de acción (midazolam,
fentanil, alfentanil), se indican en pacientes ansiosos,
o cuando se buscan parestesias al efectuar el bloqueo.
 Anestésicos locales de acción corta (cloroprocaína,
lidocaína) reducen la posibilidad de debilidad
musculoesquelética postoperatoria indeseable.
 Infiltración de la herida con bupivacaína al 0.25% da
analgesia postoperatoria prolongada.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
 Dolor
 Administración de analgésicos opioides, bloqueo local
o regional. Fentanil a dosis de 0.35 µg/kg/IV cada cinco
minutos hasta que el dolor se controle.
 En niños el bloqueo del nervio inguinal,
iliohipogástrico y genitofemoral pueden ayudar al
dolor posthernioplastía, la bupivacaína al 0.25% es el
agente preferido.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
 Náusea y vómito
 El droperidol a dosis de 10 a 25 µg/kg IV a adultos antes
de la inducción anestésica, disminuye la incidencia de
náusea y vómito postoperatorios.
 En pacientes pediátricos postoperados de cirugía
oftálmica: 50 a 75 µg/kg de droperidol, reduce la
posibilidad de vómito, pero puede prolongar el tiempo
de recuperación.
 La combinación de droperidol-metoclopramida es
eficaz. Se administran una dosis total de 0.5 a 1.0 mg
IV de droperidol y 10 a 20 mg/IV de metoclopramida
cinco minutos antes de la inducción anestésica.
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS
 Sangrado
 El sangrado es en general, una complicación y una
contraindicación para dar de alta. El sangrado
adenoideo por manipulación nasal suele ser
autolimitado. Pueden ser de utilidad las gotas nasales
de neosinefrina al 0.5%.
 CRITERIOS DE ALTA
 Test de Aldrete: 10
 Constantes estables la última hora
 Consciente y orientado
 Capaz de andar y vestirse sin ayuda
 Sin signos de ortostatismo
 Mínimas náuseas, no vómitos
 Dolor tolerable a la deambulación
 Ausencia de sangrado
 Micción espontánea en aquellos pacientes que:
 1.- se ha realizado un bloqueo espinal,
 2.- en pacientes prostáticos
 3.- IQ inguinales o perineales
TEST DE ALDRETE
 CRITERIOS DE ALTA
 No signos de alerta clínica postquirúrgicos o
postanestésicos (sagrado, integridad SNC o circulatoria
después de cirugía en extremidades, ...)
 Entrega del informe operatorio y de las
órdenes/recomendaciones postoperatorias
 Presencia de un adulto responsable acompañante
 Aceptación del alta por parte del paciente del adulto
responsable
 Existencia de un teléfono que permita el contacto con el
hospital
 Tolerancia a líquidos (dependiendo del tipo de cirugía a
la que ha sido sometido el paciente).