NOVIEMBRE 2017

Importante problema de salud pblica.

Altas tasas de nuevos casos cada ao.

Curso hacia la cronicidad y prdida progresiva de la capacidad

funcional

Alto impacto social y econmico.

Elevados costos tratamientos, terapias de sustitucin de la funcin renal

con dilisis o trasplante.

Suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas,

apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados.
Disminucin de la Incapacidad
capacidad que Disminucin Aumento de regular
tienen los riones FG Productos la
nitrogenados homeostasis

Eliminar productos
nitrogenados de
desecho
IRA oligrica

IRA no oligrica 40%

Instaurada en OLIGURIA: DIURESIS < 400 ML/DA

horas a das.
ANURIA: < 100 ML/DA.

Prdida de la funcin renal,
medida por la disminucin de
la TFG, que se presenta en un
periodo de horas a das y que
se manifiesta por la retencin
en sangre de productos de
desecho metablico.
Definicin y criterios Dx de lesin renal aguda.
Reduccin sbita de la funcin
renal;
Periodo de 48 h
Incremento absoluto en la creatinina
srica igual o mayor a 0.3 mg/dl
Igual o mayor al 50%,
Reduccin en el volumen urinario
menor a 0.5 ml/kg/h por ms de 6
h.
 IRA Casos de IRA mortalidad es
IRA severa (10-20%) muy variable:
Adquirida en la intrahospitalaria continuar 15% de los casos de
comunidad precisando IRA adquirida en la
tratamiento comunidad
50% de aquellos que
IRA pre-renal,
substitutivo renal precisan tratamiento
70% de los al alta. substitutivo en UCI.
un 40% a IRA
casos a causas
renal o
pre-renales.
parenquimatosa

17% a causas 5% a IRA post-

obstructivas. renal

La funcin renal
suele recuperarse
Prerrenal Renal Obstructiva total o
parcialmente.
60-70% de los casos 20-30% de los caoss 10% o menos de los
casos
 Pre-Renal Renal Post-Renal

Deshidratacin Tubulointersticial Estenosis uretral

Perdidas Necrosis tubular Neoplasias vesical,
gastrointestinales, aguda: isquemia, uretral.
liquidos en el sepsis, toxicos. Fibrosis
tercer espacio, Nefritis retroperitoneal,
hemorragias, inmunoalergica: linfomas
quemaduras, frmacos o Litiasis bilateral,
perdidas urinarias autoinmune litiasis de urato o
Bajo gasto cardiaco Glomerular cristales
Isquemia, Glomerulonefritis,
miocarditis, Vasculitis, Sd
taponamiento nefrtico.
cardiaco. Vasculares
Sd hepatorrenal Microangiopatias,
Disminucin de RVP enf
Sepsis, ateroembolica,
anafilaxias. embolismo
arterial, vasculitis,
enf colgeno, LES.
 Postrenal
Diuresis
Renal o fluctuante.
intrnseca
Prerrenal Sg de shock
Sed, hipotensin, hipovolmico,
taquicardia, shock sptico.
disminucin de Oliguria o incluso
peso, sequedad anuria (diuresis
de piel y mucosas diaria < 100 ml).
Hepatopata
crnica,
insuficiencia
cardaca
avanzada, sepsis.
2004 ronco y su grupo de Reemplazo del trmino
colaboradores insuficiencia por el de lesin
renal aguda

Clasificacin de RIFLE (acrnimo Unific el criterio diagnstico

de risk, injury, failure, loss y para establecer la existencia o
endstage kidney disease). no de lesin renal aguda.

En el ao 2007, el grupo AKI Las categoras de risk, injury y

network (AKIN) public una failure se reemplazaron por:
modificacin de la clasificacin estadio 1, 2 y 3, y se eliminaron
de RIFLE conocida como los las categoras loss y ESKD.
criterios AKIN.

Se demostr que un cambio mnimo de 0.3 mg/dl

en la creatinina basal es suficiente para que haya
lesin renal aguda, por lo que se agreg este
parmetro como criterio diagnstico en el estadio
1.
 2. Alteraciones del flujo 3. Alteraciones de las
1. Causa urinario (no pruebas de funcin
desencadenante necesariamente debe renal
existir oliguria)

5. biopsia renal (se

4. Alteraciones de las utiliza para investigacin
pruebas farmacolgicas o como pronstico en
(poco uso) pacientes con ms de 30
das de anuria).
 Creatinina plasmtica:
Aumenta 0,5 mg/dl/dia. Si la IRA ocurre en el
seno de una IRC aumento >1 mg/dl/da.

Ccr = (140 edad) x peso Kg

_________________________
Cr en plasma x 72 () o 85 ()

Ccr: aclaramiento de creatinina

HALLAZGOS TPICOS EN EL EXAMEN DE ORINA
 Patrones Ecogrficos de los Riones ante deterioro
de funcin renal.

Imgenes ecogrficas.
A) Rin hiperecognico propio de la insuficiencia renal crnica.
B) Hidronefrosis: dilatacin pielocalicial.
C) Rin poliqustico: grandes quistes que desestructuran el rin.
D) Litiasis renal: imagen hiperecognica (flecha) con sombra acstica posterior
E) Rin normal: tamao y ecogenicidad normales.
Monitorizar tensin arterial,
frecuencia cardiaca y medicin El sondaje vesical medicin de
de la ingesta y perdida de agua diuresis horaria.
y sal (Control peso diario).

Canalizar va perifrica y central

y monitorizar presin venosa Reposicin de volumen (soluciones
central (PVC), para ajustar el o concentrado globular).
aporte de lquidos.

Si hay una mala evolucin en

Reposicin de lquidos a ritmo de observacin ser necesaria la
diuresis. consulta con el nefrlogo que
valorar la indicacin de dilisis.
Tratar la causa subyacente.

Mantener una adecuada hidratacin.

Correccin de los trastornos electrolticos.

Correccin de los trastornos cido-base.

Manejo de la uremia.

Manejo nutricional.

Prevenir complicaciones.
 CONTROL DEL EQUILIBRIO HDRICO

Fase oligrica:

Restringir la ingesta de lquidos

Control de
Remplazar las prdidas del da anterior para evitar la peso.
deshidratacin
Administrar lquidos a un ritmo de 400-500ml/da, y a
esa cantidad se le suma las perdidas ocurridas
durante las 24H anteriores.

Registro de
Fase diurtica: entradas y
salidas de
Deshidratacin debido a las grandes cantidades de lquido.
orina excretada.
Reposicin de lquidos.
 CONTROL DE ELECTROLITOS

Hiperpotasemia:

K > 6 mEq/l se administra sulfonato de poliestireno, resinas de intercambio

catinico o enema, para facilitar la excrecin de potasio por las heces.
K = 6.5 mEq/l se necesita un tratamiento ms agresivo como la administracin
Fase diurtica
intravenosa de insulina junto con glucosa para evitar la hipoglucemia.
Otros frmacos de emergencia pueden ser el bicarbonato sdico o gluconato
clcico. Tambin se utiliza la dilisis.

Hiperfosfatemia

Fijadores del fsforo para que sea eliminado por las heces aunque hay algunos
que contienen aluminio que puede producir osteodistrofia renal o encefalopata,
por lo que su uso est limitado. Mantener el equilibrio
hidroelectrolitico.
Hipocalcemia Debido a que la
Administrar suplementos del calcio. Si la hipocalcemia aun persiste se ha de funcin renal sigue
administrar la forma activa de la vitamina D.
alterada,

Restricciones alimentarias
necesarias para impedir la
azoemia y los trastornos
hidroelectrolticos
Kcal 25-35 Kcal/kg/da. Sodio 2 g por da. Potasio 40 mEq/da. Fsforo 600 mg/da
TERAPIA NUTRICIONAL
Dieta baja en protenas, pero rica en grasas y
carbohidratos. (Aporte de protenas de alto valor
biolgico entre 0,6-0,8 gr/Kg/da).
Aporte de caloras suficientes
Restriccin de alimentos ricos en sodio para evitar para prevenir el catabolismo
la sed y prevenir el edema, la hipertensin y la de las protenas del
insuficiencia cardiaca congestiva. organismo, proceso que
causara el aumento de los
Restriccin de alimentos ricos en potasio y fosforo valores de urea, fosfato y
para prevenir complicaciones. potasio.
Administracin de suplementos calricos, o
aminocidos esenciales.
Terapia de reemplazo TRR TRR TSR
renal (TRR): trata las
complicaciones de la Terapia de soporte renal ABSOLUTAS RELATIVAS Shock sptico
ira. (TSR): brinda apoyo en Uremia urea AKIN III refractario
situaciones especizles, ej 300mg/dl AKIN I-II, asociado Nutricion parenteral
falla multiorganica) Complicaciones con: Sobrecarga de
urmicas Estados volumen
Hiperpotasemia hipercatabolicos Insuficiencia
K>6 o cambios en (quemados, heptica aguda
EKG hemorragias, Sd de lisis tumoral
Hipermagnesemia rabdomiolisis).
>4, anuria o Sobrecarga de
hiperreflexia. volumen
Acidosis pH <7,15 Sepsis severa.
Oliguria diuresis Hipercapnia
<200ml/12h
Sobrecarga de
volumen sin
respuesta al
diurtico.
Intoxicacion por
litio, metanol.
 SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGA 2016
ACTUALIDADES EN DISFUNCION RENAL AGUDA Y TERAPIA DE SOPORTE RENAL, 2013.
EL RESIDENTE, LESIN RENAL AGUDA; YA NO MS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ROLANDO
CLAURE-DEL GRANADO* 2008.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN LA IRA, SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGA 2016
 Dao renal diagnosticado por Dao renal diagnosticado de
mtodo directo: forma indirecta, marcadores:

ANORMALIDADES Alteraciones histolgicas Albuminuria o proteinuria

FUNCIONALES O en la biopsia renal. elevadas >30mg de cr.
ESTRUCTURALES DEL RIN,
PRESENTES POR UN PERIODO Alteraciones en el
MAYOR DE 3 MESES. sedimento urinario.

Alteraciones en pruebas
de imagen.

Prdida progresiva, permanente e irreversible de la TFG a lo largo de un tiempo variable,

expresada por una reduccin del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2.
 Enfermedades HTA
o DM, la
prevalencia de ERC
Afecta puede alcanzar el
aproximadamente 35-40%.
al 10% de la
Pases poblacin adulta y
desarrollados, a ms del 20% de
prevalencia media los mayores de 60
Problema de salud de 7,2% (individuos
pblica importante aos
mayores de 30
aos).
 Factores de Factores iniciadores: Factores de progresin: Factores de estadio final:
susceptibilidad: inician directamente el empeoran el dao renal y incrementan la
incrementan la posibilidad dao renal aceleran el deterioro morbimortalidad en
de dao renal. funcional renal situacin de fallo renal
Edad avanzada Enfermedades Proteinuria persistente Dosis baja de dilisis
Historia familiar de ERC autoinmunes Hipertensin arterial mal (kt/V)*
Masa renal disminuida Infecciones sistmicas controlada Acceso vascular temporal
Bajo peso al nacer Infecciones urinarias Diabetes mal controlada para dilisis
Raza negra y otras Litiasis renal Tabaquismo Anemia
minoras tnicas Obstruccin de las vas Dislipemia Hipoalbuminemia
Hipertensin arterial urinarias bajas Anemia Derivacin tarda a
Diabetes Frmacos nefrotxicos, Enfermedad nefrologa
Obesidad principalmente AINES cardiovascular asociada
Nivel socioeconmico bajo Hipertensin arterial Obesidad
Diabetes
 Enfermedades renales primarias: Enfermedades renales secundarias:
Glomerulonefritis extracapilar: tipos I, II y III Nefropatas vasculares.
Glomerulonefritis mesangioproliferativas. Sndrome hemoltico-urmico.
Nefropatas tubulointersticiales: Nefropata isqumica (ateromatosis).
pielonefritis crnica con reflujo vesicoureteral Vasculitis.
Pielonefritis crnica con obstruccin. Nefropata obstructiva congnita. Enfermedad renal ateroemblica.
Pielonefritis idioptica. Sndrome goodpasture.
Nefropatas qusticas y displasias renales: Nefroangiosclerosis.
Poliquistosis AD. Sarcoidosis.
Poliquistosis ar. Colagenosis.
Enfermedad qustica medular nefronoptosis. Disproteinemias.
Displasia renal bilateral.
Nefropatas por nefrotxicos:
Aines.
Litio.
Antineoplsicos: cisplatino, nitrosureas.
Ciclosporina a.
Metales: plomo, cadmio, cromo.
Nefropatas heredofamiliares:
Sndrome de alport.
Nefritis progresiva hereditaria sin sordera.
Enfermedad de fabry.
 Incapacidad para la concentracin
de la orina con alteracin de la
capacidad de dilucin en fases
avanzadas.
Acidosis metablica e
hiperpotasemia en estadios finales.
Trastornos
hidroelectrolticos y
del equilibrio cido-
base
Cardiomiopata: insuficiencia
cardiaca y arritmias.
Neumonitis. Pleuritis fibrinosa.
Edema pulmonar atpico.
Aterosclerosis acelerada:
cardiopata isqumica. Hipertensin
arterial.
Pericarditis urmica.
Alteraciones
cardiorrespiratorias
Hiperfosforemia, hipocalcemia e
hiperparatiroidismo secundario.
Osteodistrofia (osteomalacia,
ostetis fibrosa qustica,
osteoporosis, osteoesclerosis).
Trastornos del
metabolismo
fosfoclcico
Anemia normoctica-normocrmica.
Linfopenia. Coagulopata.
Alteraciones
hematolgicas
Anorexia, hipo, nuseas y vmitos,
estomatitis, gingivitis (uremia
elevada).
Fetor urmico (disociacin de urea
a amoniaco).
Pirosis, gastritis erosiva y
duodenitis. Hemorragia digestiva.
Hepatopata (incidencia de hepatitis
vrica aumentada), ascitis.
Pancreatitis.
Alteraciones
digestivas
Palidez (anemia); piel crea
(depsito de urea); color
amarillento (urocromos).
Prurito y excoriaciones
(hiperparatiroidismo; depsitos de
ca).
Equimosis y hematomas (defectos
de la coagulacin).
Alteraciones
dermatolgicas
Amenorrea, esterilidad, atrofia
testicular, disfuncin ovrica,
impotencia.
Intolerancia hidrocarbonada.
Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo
secundario.
Alteraciones
endocrinas
Perifricas: polineuropata sensitivo
motora y autonmica (piernas inquietas,
disestesias, calambres, fatigabilidad
muscular, hipo).
Centrales: encefalopata urmica
(somnolencia, estupor, coma,
alteraciones cognitivas, asterixis,
mioclonas, desorientacin, agitacin,
confusin).
Alteraciones
neurolgicas
Historia Ex. fsico
clnica
Peso, talla.
Clnica Sg vitales.
Factores Fondo de ojo.
de riesgo Exploracin del sistema
cardiovascular y del trax, y
la palpacin abdominal
buscando masas o riones
palpables con contacto
lumbar. Extremidades sg de
edema y pulsos.
Examinar la prstata.
 Laboratorios

Hematologa y metabolismo:
Anemia
Tiempo de coagulacin: prolongados.
Tcnicas de imagen
Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia
normal. Ecografa: ecogenicidad, tamao, asimetras, posicin,
estado del sistema y diferenciacin cortico-medular.
Creatinina: niveles en relacin directa con masa muscular. Es
preciso una reduccin del 20-30% del FG para que se incremente Rx simple de abdomen: traduce tamao, alteraciones del
su valor. contorno y calcificaciones.
Urea: influenciable por mltiples factores. Urografa intravenosa: tamao, situacin, valora la va
cido rico: puede reflejar exclusivamente una alteracin del excretora.
metabolismo de las purinas. TAC: retroperitoneo y aproximacin diagnstica de masas.
Sodio y potasio: cifras normales hasta fases avanzadas. Hipo e
RMN: alteraciones vasculares.
hipernatremia en situaciones de sobrecarga y deplecin de
volumen. Hiperpotasemia en fases avanzadas Arteriografa renal selectiva: estenosis de arteria o infarto
Calcio: normal o bajo en relacin al hiperparatiroidismo renal. mtodo teraputico (stent y dilataciones).
secundario. Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto
Fsforo: hiperfosforemia con IRC moderada-severa. el pronstico como el tratamiento.
Magnesio: hipermagnesemia ligera.
Acidosis metablica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad
renal para excretar aniones orgnicos.
Actitud ante factores evitables o
reversibles

Prevenir o retrasar la progresin Fomentar la Control

de la ERC actividad fsica diettico
individualizado

Tratar las complicaciones

inherentes a la enfermedad renal.
Evitar hbitos Hidratacin
tabaco, drogas, adecuada
alcohol
Prevenir la nefrotoxicidad
Medidas
generales

Preparar al paciente para el TRS

Vacunaciones
Antigripal, en pacientes con FG < 60
ml/min/1,73 m2,
Antineumoccica en pacientes con FG
< 30 ml/min/1,73 m2 y en casos de
alto riesgo como los pacientes con
sndrome nefrtico, diabetes o que
reciban tratamiento inmunosupresor.
Antihepatitis B en casos con FG < 30
ml/min/1,73 m2 y riesgo de
progresin.
 DILISIS Dilisis peritoneal: depuracin a travs de la membrana peritoneal
natural. Se trata de un tratamiento domiciliario, realizado por el propio
Tratamiento sustitutivo, que enfermo tras un perodo de adiestramiento.
cumple como principal DPCA: dilisis peritoneal continua ambulatoria. tcnica manual, que utiliza una solucin
funcin de la depuracin a dializante que se infunde en la cavidad peritoneal; transcurridas seis-ocho horas se drena
impregnada de toxinas urmicas.
nivel renal. DPA: dilisis peritoneal automatizada. se utiliza una cicladora para la infusin dializante y
posterior drenaje.

Hemodilisis: tratamiento depurativo, realizado a travs de un acceso

vascular (catter o fstula), con direccin hacia un circuito extracorpreo y
membrana artificial donde se produce la dilisis con regreso de la
sangre una vez depurada, a travs del acceso, al organismo.
Niveles de BUN>100 mg/dl [36 mmol/L) o FG < 10 ml/min

Sntomas incipientes como retencin hidrosalina o cada de la diuresis, inapetencia, astenia variable y
manifestaciones gastrointestinales (nauseas y vmitos), indican que la necesidad de dilisis es
inminente.

Ocurrencia de episodios de insuficiencia cardaca en el ao previo, a pesar de mantener un FG lmite,

digamos entre 10-20 ml/mn.

El estado urmico debe corregirse de forma precoz, pausada y efectiva. Es decir, deben realizarse 2-
3 sesiones de dilisis seguidas (a diario) de aproximadamente 2 horas, empleando flujos sanguneos
relativamente bajos (150-200 ml/min) y despus continuar a das alternos, ajustando la dosis de
dilisis al grado de funcin renal residual y de retencin hidrosalina.

El descenso de la urea en las primeras dilisis debe ser del 30% respecto a los valores predilisis.
 Todo nefrpata en situacin de IRC sometido a tratamiento con dilisis crnica es candidato a trasplante, salvo
las Siguientes excepciones:
3. Neoplasias activas.Todos los
1. Enfermedades infecciosas 2. Patologas extrarrenales pacientes con antecedentes
activas: contraindicado de graves y crnicas cuya evolucin oncolgicos deben ser valorados
forma absoluta el trasplante en no es mejorable tras el de forma individual, siendo
enfermos VIH+; no as en trasplante: demencias necesario en algunos casos el
pacientes infectados por el virus avanzadas, hepatopatas establecimiento de un perodo
de la hepatitis B y C. severas, ateroesclerosis de seguridad entre la
generalizada colocacin del injerto y la
resolucin del tumor.

La edad avanzada (> 70 aos), los antecedentes de enfermedad cardiovascular, la malnutricin,

las anormalidades a nivel del tracto urinario, la insuficiencia respiratoria crnica no constituyen
contraindicaciones absolutas, siendo preciso un estudio detallado e individualizado en cada caso.
 AMERICAN KIDNEY FUND. ENFERMEDAD RENAL CRNICA. SYLVIA ROSAS, OCTUBRE 2016.
GACETA MEDICA DE MEXICO, ENFERMEDAD RENAL CRNICA, 2016.
HTTP://WWW.REVISTANEFROLOGIA.COM, REVISTA NEFROLOGA. RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE
NEFROLOGA, 2014.
GUAS CLNICAS: ENFERMEDAD RENAL CRNICA - JC FLORES ET AL.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ANA GMEZ CARRACEDO ESTEFANA ARIAS MUANA CONCEPCIN JIMNEZ ROJAS
K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE WORK GROUP. DEFINITION AND
CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE. AM J KIDNEY DIS 2002; 39: S46-75.
SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGA 2016.