Interpretacin de las pruebas

de Hemostasia.

Q.C. CARLOS VIRGEN CRUZ

Coagulacin:

Proceso biolgico destinado a la transformacin

de una glicoprotena plasmtica, el fibringeno,
en un polmero insoluble, la fibrina, con el fin de
evitar prdidas sanguneas.
 Clasificacin de la
Hemostasia.

HEMOSTASIA PRIMARIA.

HEMOSTASIA SECUNDARIA.
HEMOSTASIA PRIMARIA

VASOS SANGUINEOS

PLAQUETAS.
 HEMOSTASIA SECUNDARIA

FACTORES DE COAGULACION
Caractersticas de la Hemostasia.

LOCALIZADA.
AMPLIFICADA.
REGULADA.
TRANSITORIA.
Hemostasia Primaria Hemostasia Secundaria

Endotelio F. Tisular

Plaquetas F. Coagulacin
Caractersticas de los Factores de Coagulacin
FACTOR PM(Kd) Concentracin Vida Media Cromosoma
Plasmtica
FI 340 200-400 mg/dL 3-5 das 4

Protrombina 72 100 ug/L 3-4 das 11

Factor Tisular 37 0 ---- 1
FV 330 5-10 ug/mL 15-24 horas 1
FVII 50 0.5 ug/mL 4-6 horas 13
FVIII 330 100 ug/mL 8-12 horas X
FIX 55 5 ug/mL 18-30 horas X
FX 55 10 ug/mL 40-50 horas 13
FXI 160 5 ug/mL 60 horas 4
FXII 80 30 ug/mL 48-50 horas 5
FXIII 320 10 ug/mL 4-8 horas 1 () 6 ()
Fitzgerald 120 70-90 ug/mL 6.5 das 3
Fletcher 85-100 30-50 ug/mL 35 horas 4 (?)
Fisiologa de la Hemostasia
Cascada de la coagulacin

MacFarlane 1964
Utilidad Clnica de los tests de
Hemostasia
Rutina
Hemofilias
Trombosis:
Tromboembolismo Venoso
Trombofilia Familiar
Sndrome Antifosfolpido
CID
Control Terapias Anticoagulantes:
Terapia Anticoagulante Oral (TAO)
Terapia Anticoagulante con Heparina
Por qu y para qu se solicita una
prueba analtica

Chequeo preoperatorio.
Confirmar un cuadro clnico.
Establecer un diagnstico.
Controlar un tratamiento.
Prediccin de sufrir una
patologa.
 PRUEBAS DE RUTINA

TIEMPO DE PROTROMBINA
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA.
TIEMPO DE TROMBINA.
TIEMPO DE SANGRADO.
CUENTA DE PLAQUETAS.
 In vitro
XII Va intrnseca
HMWK Va extrnseca
XIIa
IX VIIa+FT
XI XIa X
VIII
IXa Ca++ Tiempo de
PL protrombina
Tiempo de (TP)
Xa
tromboplastina V Ca++ PL
parcial (TTP)
II IIa

Fibringeno Fibrina
 Tiempo de Protrombina
FUNDAMENTO
Plasma + Tromboplastina Tisular + CaCl2 Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION

La Tromboplastina pueden ser de origen Humano o Animal.
Las que tienen ISI entre 1.0 1.5 son las ms recomendables.
El reporte de resultados para pacientes con TAO ser con el INR.
Para el resto de los pacientes ser en segundos contra testigo no
utilizar el % de actividad.
Cada Laboratorio establecer sus valores de referencia ya que estos
valores dependen de la sensibilidad del reactivo (ISI).
Algoritmo para la prueba de TP
 VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA
Calicrena
FXII FXIIa FVII
CAPM
Ca++ FT
FXI FXIa
FVIIa/FT
Ca++
FIX FIXa Ca++ y FL

VIA COMUN FX FXa

POLIMERO DE
FIBRINA
Ca++ y FL

FXIIIa
FII FIIa

FIBRINOGENO FIBRINA
 Interpretacin Clnica
El TP se emplea como prueba de evaluacin preoperatoria
y se prolonga en los siguientes casos:
Deficiencia congnita o adquirida de FII, FV, FVII y FX.
Tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la
vitamina K tales como la warfarina o cumarina.
Falla heptica.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Hipofibrinogenemia.
Perodo neonatal.
Desrdenes de reabsorcin intestinal.
Obstruccin biliar.
 Interpretacin Clnica

El TP se emplea como prueba de evaluacin preoperatoria

y se acorta en los siguientes casos:

Embarazo.
Estados pretromboticos.
Despus de la administracin de altas dosis de
anticonceptivos orales.
Despus de operaciones quirrgicas.
Durante el perodo postparto.
 Tiempo de Tromboplastina Parcial
activado
FUNDAMENTO
Plasma + Tromboplastina Parcial + Activador + CaCl2 Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION

La Tromboplastina parcial acta como sustituto plaquetario.
Existen diversos activadores tales como: Acido Elagico, Caoln
Slica coloidal que le confieren sensibilidad a la prueba.
Ayuda a monitorear la Terapia con Heparina.
El reporte de los resultados es en segundos contra testigo y la
Razn.
Cada laboratorio debe establecer sus valores de referencia.
Algoritmo para la prueba de TTPa
Algoritmo para la prueba de TTPa
 VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA
Calicrena
FXII FXIIa FVII
CAPM
Ca++ FT
FXI FXIa
FVIIa/FT
Ca++
FIX FIXa Ca++ y FL

VIA COMUN FX FXa

POLIMERO DE
FIBRINA
Ca++ y FL

FXIIIa
FII FIIa

FIBRINOGENO FIBRINA
 Interpretacin Clnica
El TTPa se emplea como prueba de evaluacin
preoperatoria y se alarga en los siguientes casos:

Deficiencias de FVIII, FIX, FXI, FXII, precalicreina

y cininogeno de alto peso molecular.
Falla heptica (cirrosis, hepatitis, ictericia).
Coagulacin Intravascular diseminada.
Anticuerpos circulantes especficos para algn factor de la va
intrnseca y va comn.
Inhibidores tipo lpico.
Durante la terapia con heparina de alto peso molecular y
agentes trombolticos.
 Interpretacin Clnica
El TTPa se emplea como prueba de evaluacin
preoperatoria y se acorta en los siguientes casos:

Estrs.
Ejercicio.
Embarazo.
Estado post parto.
Ciruga.
Administracin de estrgenos
Desordenes tromboembolico.
 Determinacin del Tiempo de
Trombina.
FUNDAMENTO
Plasma + Trombina Bovina Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION

Se utiliza Trombina Bovina a una concentracin de 3 unidades

por mililitro.
Cada laboratorio debe de obtener sus valores de referencia.
 Determinacin del Tiempo de
Fibringeno.
FUNDAMENTO
Plasma diluido 1:10 + Trombina Bovina Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION

Se utiliza Trombina Bovina a una concentracin de 100 unidades

Por mililitro.
La muestra se diluye para evitar interferencias con Heparina.
Cada laboratorio debe de obtener sus valores de referencia.
 VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA
Calicrena
FXII FXIIa FVII
CAPM
Ca++ FT
FXI FXIa
FVIIa/FT
Ca++
FIX FIXa Ca++ y FL

VIA COMUN FX FXa

POLIMERO DE
FIBRINA
Ca++ y FL

FXIIIa
FII FIIa

FIBRINOGENO FIBRINA
 Interpretacin Clnica
La concentracin de Fibringeno disminuye en los
siguientes casos:

Fibrinlisis descontrolada.
Coagulacin intravascular diseminada.
Fibrinogenemia congnita (la protena
prcticamente est ausente).
Disfibrinogenemia (la concentracin es normal pero
funcionalmente inactiva).
Hipofibrinogenemia (disminucin en la concentracin).
Hipodisfibrinogenemia (la concentracin de la
protena es baja con alteracin en su funcin).
 Interpretacin Clnica
La concentracin de Fibringeno aumenta en los
siguientes casos:

Diabetes.
Infarto agudo del miocardio.
Fenmenos trombticos cadiovasculares.
Embolia pulmonar.
Trombosis.
Infarto cerebral.
Sndrome nefrtico.
Sndromes inflamatorios y por obesidad.
Hiperfibrinogenemias (aumento marcado de la concentracin)
 Interpretacin Clnica
El Tiempo de Trombina se altera en los siguientes
casos:

Presencia de heparina (terapia con heparina o

contaminacin)
Presencia de PDF (terapia Fibrinoltica)
Anormalidades cualitativas (disfibrinogenmias)
o cuantitativas (hipofibrinogenemias) del
Fibringeno.
 VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA
Calicrena
FXII FXIIa FVII
CAPM
Ca++ FT
FXI FXIa
FVIIa/FT
Ca++
FIX FIXa Ca++ y FL

VIA COMUN FX FXa

POLIMERO DE
FIBRINA
Ca++ y FL

FXIIIa
FII FIIa

FIBRINOGENO FIBRINA
 TIEMPO DE SANGRADO

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERARACION

Se utiliza presin constante de 40 mm de Mercurio.
Se utiliza Lanceta Simplate, que estandariza la puncin a
5mm de largo y 1mm de profundidad.
Asegurarse de que el paciente no este tomando Aspirina.
Tiempo esperado de 2 a 9 minutos.
Hemostasia

Normal
Hemofilia Trombofilia
(sangrado) (trombosis)
 HEMOFILIAS
Enfermedad hemorrgica debida a la
ausencia de una o varias protenas
plasmticas (factores) de la coagulacin.
Congnitas: ausencia de un factor.
Adquiridas: ausencia de varios factores.
La gravedad de la hemorragia se
correlaciona con el nivel plasmtico del
factor.
 PRUEBAS PERFIL HEMORRAGICO

Recuento de plaquetas
Tiempo de sangra
TP FII-FV-FVII-FX
TTPA FVIII-FIX-FXI-FXII-
PK-QAPM
Fibringeno Derivado Fibringeno
Fibringeno Clauss
F von Willebrand
F XIII
Inhibidor de la plasmina
Hemostasia

Normal
Hemofilia Trombofilia
(sangrado) (trombosis)
 Mecanismo de regulacin de la Hemostasia

Va intrnseca Va extrnseca
XII XIIa
XI XIa Factor Tisular
VIII VIIa
IX IXa
FL VIIIa Ca+2
Ca+2 Complejo TFPI
X Xa protrombinasa
FL
Va V
Ca+2
AT III II IIa XIII
I Ia
NH2 PS
TM

XIIIa
IIa
IIa PCA

PC
COOH
Sistema de laCogulo estable de fibrina
Protena C
 Estudio de Trombofilia

El estudio de trombofilia consiste en

una serie de determinaciones
analticas que orientan sobre la
predisposicin del paciente a sufrir
una trombosis.
Origen Gentico
Origen Adquirido
Un estado tromboflico se produce
cuando la activacin del mecanismo
hemosttico sobrepasa la capacidad
inhibitoria fisiolgica, lo que resulta
en aumento de la generacin
intravascular de Trombina que
favorece la aparicin de Trombosis.
 Indicadores clnicos

Historia familiar de trombosis.

Trombosis recurrente sin factores
predisponentes aparentes.
Trombosis en sitios inusuales.
Trombosis a edad temprana (menos
de 40 aos).
Resistencia a la terapia antitrombtica
convencional.
Porqu merece la pena realizar el
estudio de trombofilia?
Permite explicar el porqu del episodio.
Su conocimiento puede implicar conductas
teraputicas especficas:
Particularidades farmacolgicas.
Intensidad y prolongacin del tratamiento.
Permite adoptar actitudes preventivas en
familiares portadores de defectos que no hayan
presentado clnica manifiesta.
Cul es el perfil idneo de trombofilia?
Antitrombina 1965 Egeberg
Protena C 1981 Griffing
Proteina S 1984 Comp
RPCa 1993 Dahlbach
FV Leiden 1994 Bertina
Homocistena 1995 Den Heijer
Protrombina 20210 1996 Poort
FVIII 1997 Varios autores
Ac anti-fosfilipidos 1995 Brandt
 Defecto Prevalencia Caracterstica
Deficiencia AT III 1 2% AD / TV
Deficiencia de PC 1 5% AD / TV
Deficiencia de PS 1 5% AD/ TV Y TA
Anticuerpo antifosfolpidos 8 14% TA
RPCa y FV Leiden 20 30% AD/ TV Y TA
Elevados Niveles de Factor 20 - 25% y TV
VIII y IX 10% .
Mutacin 20210 del gen de 5 10 % AD / TV
la protrombina
Deficiencia de 1 2% AD / TV
Plasmingeno
Hiperhomocisteinemia 10 25% TV
Utilidad Clnica del
Dmero-D
 Formacin de fibrina

Fibringeno
D E D

Trombina
FXIIIa
Fibrina

D E D D E D D E D
D E D D E D
Dmero-D
 Degradacin de fibrina
Fibrina
D E D D E D D E D
D E D D E D

Plasmina

D D E D D
E D D D D E
D D E D D E D
 Test Dmero D ideal
Demplfe, J Tromb Hemost 2005

Cuantitativo.
Buena Linealidad.
Resultado en menos de 15 minutos.
Evaluado en varios estudios clnicos.
Disponible en cualquier momento.
Sin interferencias de Fibringeno ni
Productos degradacin Fibringeno.
 Aprobacin FDA

1. Para la determinacin
cuantitativa de DD.
2. Como ayuda en el
diagnstico de TVE.
3. Para la Exclusin
de TEV (TVP y EP).
INMUNOENSAYO TURBIDIMTRICO




Dmero-D Dmero-D +
 Principio del Metdo de Dimero D
Anticuerpos Anti-Dmero D unidas a partculas de
latex

En Presencia de D-Dimero:
Las particulas de Latex se aglutinan, la suspension se clarifica.
 El Nivel del D-dimer en pacientes con sospecha
que hayan desarrollado una trombosis venosa
profunda (DVT) o una embolia pulmonar (PE)

500

400
D-dimer (ng/ml)

300

Valor
200 Predictivo Nivel del Cut off
Negativo
100

D-D 0
Sin trombosis Con trombosis
 Interpretacin clnica
La presencia del Dmero D en el plasma
puede ser debido a:
1. Trombosis
2. Coagulacin intravascular (DIC)
3. Procesos Inflamatorias (con deposicin
extravascular de fibrina)
4. Procesos Hemostaticos
El D-Dimero no es una seal especfica para
determinar eventos trombticos
 Beneficios:
Hospital:
Reducir el nmero de tcnicas de imagen
caras e invasivas (ahorro en el gasto
sanitario)
Reducir el Tratamiento a pacientes sin
trombosis.
Paciente:
Evitar estas tecnicas invasivas y
potencialmente peligrosas a pacientes
incorrectamente diagnosticados con un
tromboembolismo venoso.
 Nuevas aplicaciones:
Prevenir TEV recurrente despus de
terminar la TAO - Estudios:
DD positivo - TEV repeticin ---> TAO
DD negativo - No TEV ------------> No TAO
Prevenir TEV en pacientes con Cncer.
Prevenir TEV en pacientes con Infarto de
miocardio o isquemias cerebrales.
Prevenir TEV en pacientes con Ciruga.
Prevenir TEV durante el Embarazo.
 Pruebas de Hemostasia:
Hemorragia
Investigacin: Investigacin:
1er Nivel 2 Nivel

TP Factores Va Intrinsica
TTPa Factores Va Extrnsica
Terapia;
TT FXIII
Profilaxis
Fibrinogeno VWF:Ag
VWF Act/RCo

VWD
Clasificacin
Pruebas de Hemostasia: Complicaciones
Embarazo
Trombosis

Diagnstico Estudio Factores

Monitorizacin
Tromboembolismo de Riesgo
Tratamiento
Venoso
Antitrmbina
PT/INR Protena C Coagulometrico
Dmero D Protena C Cromogenica
FDA - Exclusion
APTT
Protena S Coagulometrica
TVP y EP Heparin Xa Proteina S Ag
FV Leiden molecular.
Diagnstico de FII20210 molecular
Trombocitopenia Homocisteina
dRVVT
Inducida por SAF
Heparina FVIII

PF4/Heparin antibodies
 Variables que afectan las pruebas de coagulacin.
Variable Prueba que afecta Explicacin

Mal relacin sangre/anticoagulante, por arriba del nivel correcto

Mal llenado del tubo TP y TTPa tiempos falsos alargados, por abajo del nivel correcto causa
tiempos falsos acortados.

Por > 60% causa falsos alargados; mientras que por <20 causan
Hematocrito alto o bajo TP y TTPa
resultados falsos acortados.

TP, TTPa, Fibringeno y Falso alrgamiento del TP, TTPa; Falso baja concentracin de
Muestra coagulada
Dmero D Fibringeno y Falso Dmero D positivo.

TP, TTPa, Fibringeno y

Retraso en el proceso Consumo de factores.
Dmero D
Muestras almacendas a 4o C
durante perodos TP Tiempos falsos acortados.
prolongados.
TP, TTPa, Fibringeno y
Mala toma de muestra Consumo de factores.
Dmero D

TP, TTPa, Fibringeno y

Centrifugacin inadecuada Interfiere con las reacciones dependientes de fosfolpidos.
Dmero D

TP, TTPa, Fibringeno y Interferencia en las reacciones de coagulacin, liberacin de

Hemolisis, lipemia o ictericia
Dmero D activadores de la coagulacin produciendo consumo de factores.