FARMACOLOGA

DEL
DOLOR
Q.F. ALEJANDRO OSCO QUISPE
 DOLOR
Sensacin desagradable provocado por la
estimulacin perjudicial de las terminaciones
nerviosas sensitivas.

Mecanismo de proteccin que aparece cada vez que

se produce una lesin completa o parcial capaz de
producir una reaccin del sujeto.

Es uno de los cuatro signos de la inflamacin de

Celso.

Causas : Factores traumticos Factores

inflamatorios Factores de isquemia
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o necrosis.
Una sensacin desagradable y experiencia emocional
asociada a una lesin tisular real o potencial, o bien
descrita en trminos de dicha lesin. (I.A.S.P., 1979)

Diagnstico y tratamiento
1.- Dolor SINTOMA
Control de sntomas

Difcil valoracin
2.- Dolor EXPERIENCIA
EMOCIONAL Alteraciones emocionales
CLASIFICACION DEL DOLOR

Dolor Agudo

Lesin o herida aguda bien definida

Inicio definido y su duracin es limitada y predecible

Se acompaa de ansiedad y signos clnicos de

sobreactividad simptica: taquicardia, sudacin,
midriasis y palidez

Comprende el lapso estimado como necesario para que

los tejidos sanen. Esto ocurre generalmente en el lapso
de un mes. Sin embargo, la IASP acepta un lmite de
tres meses.
Dolor Crnico

Proceso patolgico crnico

Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin

disminuir y puede volverse ms grave
Los pacientes con dolor crnico presentan cambios de
personalidad debido a las alteraciones progresivas en el
estilo de vida y en la capacidad funcional

Duracin de ms de tres meses

Dolor Nociceptivo

Estimulacin de receptores sensitivos especficos o

nociceptores localizados en los tejidos

Las vas nerviosas involucradas estn

normales e intactas Puede ser:

Somtico (piel y estructuras superficiales)
Visceral (de las estructuras profundas)
Dolor Neuroptico

Existe una lesin primaria o disfuncin en el

sistema nervioso

Mecanismos mltiples: Diabetes, intoxicacin por

mercurio, infeccin vrica como el Herpes zooster, o
enfermedad de Guillain-Barr
Neuralgia post-herptica, neuralgia del trigmino, dolor
del miembro fantasma Picadura y ardor, o punzante y
lacerante. Alteraciones psicolgicas graves.
Antiinflamatorios no son tiles. El bloqueo nervioso, con
narcticos, ansiolticos, antidepresivos,
anticonvulsivantes, puede ser efectivo
 INFLAMACIN
Es una respuesta fisiopatolgica destinada a
eliminar cualquier estmulo nocivo.

INFLAMACIN AGUDA . Rubor tumor-dolor

prdida funcional.

INFLAMACIN CRNICA. Dolor persistente

edema proliferacin celular con progresiva
e importante prdida funcional
JPA-MED-FAR/2014UTM
 MECANISMOS DEL DOLOR

Nocicepcin
Sensibilizacin perifrica
Sensibilizacin central
Exitabilidad ectpica
Reorganizacin estructural

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 CLASIFICACIN DEL DOLOR POR TIEMPO DE
EVOLUCIN Y CONDUCCIN

Crnico Agudo Conduccin Conduccin

lenta rpida
>6 meses <6 meses
fibras tipo fibras tipo
A delta C

El dolor agudo se percibe de 0.1 y viaja (A).

El dolor crnico tarda 1 segundo su frecuencia aumenta.
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DIFERENCIAS ENTRE DOLOR AGUDO Y DOLOR
CRNICO
VARIABLES DOLOR AGUDO DOLOR
CRNICO
Incidencia Comn Raro

Duracin Menos de 6 Ms de 6 meses

meses
Causa Conocida, tratable Incierta

Finalidad til, protector Intil, destructivo

Biolgica
Mecanismo Unifactorial Plurifactorial
generador
VARIABLES DOLOR AGUDO DOLOR
CRNICO
Estado Ansiedad Depresin
emocional

Conducta Reactiva Aprehensin

Objetivo Curacin Readaptacin

teraputico

Tratamiento Lgico, efectivo Emprico, Variable

Resultados Buenos Muy variables

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 VARIABLES DOLOR AGUDO DOLOR
CRNICO
Sedacin A veces deseable Debe evitarse
Duracin Hasta que pase Todo el tiempo
analgesia

Va de Parenteral Oral y rectal

administracin

Dosis general Promedio Individualizada

Dependencia/toler Raras Frecuentes

ancia

Componente No importante Determinante

psicolgico
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FISIOLOGA DE LA
INFLAMACIN
Vasodilatacin

Lisis NOXA Edema

Leucocitos

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JPA-MED-FAR/2014UTM
 HIPERALGESIA
Es el aumento de la sensibilidad y de la
respuesta a la estimulacin del rea que rodea
un tejido daado.

La causa de la hiperalgesia es la sensibilizacin

de los nocireceptores debido a la liberacin de
diversas sustancias durante el dao tisular.
FARMACOS DISPONIBLES
Analgsicos menores
AINES
Analgsicos puros
Analgsicos mayores
Opiceos mayores
Opiceos menores
Frmacos adyuvantes
Antidepresivos
Anticomiciales
DOLOR LEVE O MODERADO
Cefaleas
Artralgias y mialgias
Dismenorrea
Otitis
Anexitis
Abscesos, flemones
MEG en cuadros infecciosos
Traumatismos leves
Dolor postquirrgico leve
Dolores clicos
 AINES
Salicilatos Acidos acticos
AAS
Indometacina
Acetilsalicilato de Ketorolaco
lissinnaa
Diclofenaco
Diflunisal
Aceclofenaco
Paraaminofenoles
Paracetamol
Acido antranlico
Acido meclofenmico
Pirazolonas Acido mefenmico
Metamizol
Oxicams
Acidos propinicos Piroxicam
Ibuprofeno Tenoxicam
Naproxeno
Ketoprofeno
 AINES
Mecanismo comn de accin:
Inhibicin de la Ciclooxigenasa
Accin analgsica
Intensidad moderada
Techo teraputico
Variable entre AINES
Accin antiinflamatoria
No en relacin con la actividad analgsica
Accin antitrmica
Accin antiagregante
ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL
Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias
Lesiones de la mucosa gstrica
5-25% en tratamientos crnicos
Mayor prevalencia en mayores de 60 aos
Se potencia con el tratamiento con corticoides
Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de
tratamiento
Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad
todos los AINES excepto el Paracetamol
Tratamiento: Omeprazol
Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?
 OTRAS ACCIONES
Renales
Agudas:
) Hipoperfusin renal
) Retencin de sodio
) Edemas, HTA, necrosis vascular aguda
Crnicas:
) Nefropata intersticial crnica
) Necrosis papilar
) Dependen de la duracin y la dosis
) Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa
 OTRAS ACCIONES
Hipersensibilidad
Reacciones pseudoalrgicas
) No mediadas por mecanismo inmune
) Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema,
rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafilctico
) Reactividad cruzada entre AINES
Reacciones alrgicas
) Mecanismo inmune
) Angioedema y shock anafilctico
) No reactividad cruzada entre AINES
Hematolgicas: Raras. Hemorragia, hemlisis,
agranulocitosis, anemias aplsicas y hemolticas
 SALICILATOS
AAS
Efecto mximo con 1200 mg
Duracin del efecto: 5 horas
Dosis mxima: 4000 mg/da
Dosis habitual: 500 mg/6 hs

Acetilsalicilato de lisina
Vaoral e i.v.
Inyesprin 900 mg/6 hs
Mximo 7200 mg/da
 PARACETAMOL
Analgsico ms utilizado
Mecanismo de accin no aclarado
Ausencia de efecto antiinflamatorio
Antipirtico de primera de eleccin
No produce intolerancia gstrica
No tiene efecto antiagregante
Poco alergizante
Produce dao heptico, que a altas dosis (>10 gramos)
es irreversible.
Dosis habitual: 650 mg/4 hs.
Dosis mxima: 4000 mg/da
 METAMIZOL
Administracin oral y parenteral (infusin lenta)
Analgsico y antitrmico. La analgesia es dosis
dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de
morfina)
Uso restringido en varios pases por agranulocitosis y
anemia aplsica
Poco gastroerosivo
Espasmoltico (til en clico nefrtico)
Produce Hipotensin a dosis altas
Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Mximo 3500 mg/da
Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Mximo 6000 mg/da
 IBUPROFENO, NAPROXENO

Buenos antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios y

antiplaquetarios
Buena absorcin oral
Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS
No diferencias farmacolgicas entre distintos agentes
Muy tiles en enfermedades reumticas y dismenorrea
Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Mx 2400
Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs
 DICLOFENACO
Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio
equiparable a ibuprofn
Buena absorcin oral y rectal
Administracin parenteral
Especial acumulacin en lquido sinovial
Elevacin transitoria de transaminasas
75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiceos
(dosis bajas) en el tratamiento del clico nefrtico
Voltarn i.m.: 75 mg/12 hs. Mximo 150 mg/da
Voltarn v.o: 50 mg/8 hs. Mximo 150 mg/da
 KETOROLACO
Mayor actividad analgsica que antiinflamatoria
Antipirtico y antiagregante
30 mg. tienen una eficacia analgsica similar a 10 mg
de morfina
Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor
GI, nuseas, edemas, diarrea, vrtigo, mareo, cefalea
Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Mximo 50 mg/da
Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Mximo 120 mg/da
 ASOCIACIONES
AINE+AINE. No debe utilizarse
AINE+Opiceo menor (codena)
Aumento de analgesia
Considerar los efectos adversos de la codena:
mareo, vrtigo, estreimiento
El ndice teraputico disminuye (tenerlo en
cuenta al aumentar la dosis)
Precaucin al usar depresores del SNC
AINE+cafena. No aumenta la analgesia pero s la
sensacin de bienestar
 ASOCIACIONES
AINE+Sedante.
Frecuentes los antihistamnicos
La sedacin altera la respuesta del enfermo
Precaucin al aumentar la dosis: puede
aumentar la sedacin y no la analgesia
AINE+Anticolinrgico-espasmoltico
til si el dolor es por espasmo de ML
Mejor la asociacin con metamizol
Importante el diagnstico antes del tratamiento
 ASOCIACIONES

AINE+Adrenrgico+Antihistamnico
Frmacos anticatarrales
Eficacia discutible
Sumacin de efectos secundarios

AINES+Vitaminas: Asociacin hilarante

Analgsicos Opioides

Receptores opioides

Efectos secundarios
Analgesia Tolerancia
Dependencia
Adiccin

FARMACOLOGIA COMPLEJA
 Analgsicos Opioides
Complejidad del sistema

1.- Lugar y mecanismo de accin

2.- Relevancia relativa de cada receptor
3.- Tipo de analgsico opioide
4.- Aspectos farmacocinticos
Complejidad del sistema opioide

1 .- Lugar y mecanismo de accin

Unin a receptores opioides localizados en
SNC y SNP.

Diferentes receptores opioides (, , y

ORL1)
Diferentes distribuciones y densidades
Receptores implicados en las
diferentes acciones opioides
Accin Localizacion
Analgesia Centros +++ + -
Supraespinal supraspinales
Analgesia Asta dorsal ++ + +++
espinal
Disforia SNC - - +++

Depresin Tronco cerebral +++ ++ -

respiratoria
Dependencia SNC +++ +

Tolerancia SNC +++ +++

 Complejidad del sistema opioide
2.- Relevancia relativa de los receptores

Receptor : Componente fundamental del

sistema opioide para las acciones de morfina
Cooperacin entre receptores:
 Complejidad del sistema opioide
3.- Tipo de frmaco analgsico opioide

Agonistas puros ()
) Morfina, Fentanilo, Metadona, Codena,...
Agonistas ()-antagonistas ()
) Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol
Agonistas parciales ()
) Buprenorfina
Utilizacin clnica de opioides
1.- Eleccin del Opiaceo
a.- Eficacia
) amplio rango de dosis y alto techo analgsico
) Agonista puro, mixto o parcial.
b.- Rapidez de comienzo y duracin de efecto
) rapidez: medicacin a demanda
) larga duracin: menor nmero de tomas/da
(metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR)
c.- Efectos secundarios
) Comunes y especficos
 Utilizacin clnica de opioides
2.- Frecuencia de administracin

El dolor continuo precisa medicacin regular

Intervalos segn duracin de efecto

Administracin a demanda si aparece
dolor adicional
Utilizacin clnica de opioides
3.- Vas de administracin
Cmodas y de larga duracin de efecto:
) Oral
) Sublingual
) Transdrmica
De segunda eleccin:
) Rectal
) Subcutnea
Especiales:
) Intravenosa
) Epidural, intratecal, intraventricular
 Utilizacin clnica de opioides
4.- Problemtica del tratamiento crnico

Progresin de la enfermedad
Respuesta a opiaceos
Tolerancia
Dependencia
Adiccin
 Utilizacin clnica de opiaceos
4.- Problemtica del tratamiento crnico
Respuesta a opiaceos
) Dolor resistente a opioides:
Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropticos.
(McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757)

) Susceptibilidad individual a ES/analgesia

Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90%
de reduccin en la dosis
(Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)
 Utilizacin clnica de opiaceos
4.- Problemtica del tratamiento crnico
Tolerancia
Estudios en animales
Day 1
Clnica
Day 8
) incremento del dolor
) factores psicolgicos
) opioides en presencia
de dolor

El temor a la tolerancia no justifica

rechazar o retrasar la utilizacin de
opioides, que de lo contrario
estaran indicados
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25
 Utilizacin clnica de opiaceos
4.- Problemtica del tratamiento crnico
Dependencia fsica Adiccin
Sme. de Abstinencia: Los opiaceos son frmacos
adictivos
) Supresin de tratamiento
distinguirla de dependencia
) Reduccin de dosis
teraputica o pseudoadiccin
) Administracin de
Riesgo bajo (4.8%)
antagonista
Factores predictivos?
Se evita:
) reduccin paulatina
JJuussttiificael rrieessggoode aaddiccccinnla
) Otros frmacos: clonidina privacin de analgesia en pacientes
) Agonistas mixtos con dolor sensible a opioides?
contraindicados
Tratamiento del dolor con opiaceos
CCoonnccluussioonneess
Los opiaceos son analgsicos potentes con una
farmacologa compleja que afecta a su
utilizacin clnica.
Algunos de sus efectos indeseados limitan su
utilizacin.
Si el tratamiento opioide es el apropiado
(frmaco y dosis) para un paciente con dolor
opioide-sensible, la relacin beneficio-riesgo es
SIEMPRE adecuada.
 OPIACEOS
Agonistas puros
Morfina Agonistas-antagonistas mixtos
Codena Nalorfina
Herona Nalbufina
Metadona Levalorfan
Tramadol Pentazocina
Petidina Agonistas parciales
Fentanilo Buprenorfina
Antagonistas puros
Naloxona
Naltrexona
 MORFINA
Produce analgesia y sensacin eufrica
No existe techo teraputico (La analgesia
aumenta hasta la anestesia)
Tras administracin i.v. comienzo de accin
a los 6-30 minutos
Vida media de 3-4 horas
Metabolismo de primer paso importante
MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o.
Cloruro Mrfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..
 MEPERIDINA (PETIDINA)

Inicio de analgesia ms rpido que Morfina

(3-12 minutos)
Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de
convulsiones, sobre todo asociados a IMAO
o en Insuficiencia Renal
Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.
 TRAMADOL
Techo antilgico entre pentazocina y petidina
Deprime en menor grado el centro respiratorio
Buen antitusgeno
A dosis altas aumenta la TA y FC
Aparece tolerancia lenta en administracin
crnica
Adolonta:
Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m.
Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS
Sedacin y somnolencia
Depresin respiratoria (disminuye la respuesta al
aumento del CO2)
Hipotermia hipotalmica con diaforesis
Miosis
Nuseas y vmitos:
Frecuentes en la 1 administracin y en posicin erguida
Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona
Rigidez muscular
Hipotensin arterial y bradicardia brusca tras dosis
altas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS

Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en

clicos biliares)
Retencin urinaria (precaucin en
prostticos)
Tolerancia y dependencia fsica
Reacciones psicomimticas (con los
agonistas-antagonistas)
 FARMACOS COADYUVANTES
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Neuralgia postherptica
Neuropata diabtica
Miembro fantasma
Sales de Litio: Cefalea en racimos crnica
Neurolpticos
Agitacin intensa
Insomnio, ansiedad
Ansiolticos
Espasmos musculares
Cefalea tensional
Neuralgia del trigmino

Anticonvulsivantes: Neuralgias
 ANALGESIA ESPECIFICA

Odontalgia
Termalgin-codena 1 cap/4-6 hs
Tonum 1 cp/6 hs
Si absceso, asociar Amoxi-clav
Otalgia
Avisar al ORL, a no ser que seas de familia
Angina
Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.
IAM
Cl mrfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min
Si hipotensin o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-3300mmgg
ii.vv. lento
 ANALGESIA ESPECIFICA
Diseccin aneurisma artico
Cl mrfico
Control de la TA:
) Adalat 10 mg s.l.
) Capoten 25 mg s.l.
) Nitroprusiato sdico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min
Pericarditis
AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 das
Inacid 25-50 mg/8 hs
Pleuritis
AAS 0,5-1 gr/8 hs
Espidifen 400 mg/12 hs
ANALGESIA ESPECIFICA

Neumona, bronquitis
AAS 0,5-1 gr/6-8hs
Paracetamol 650 mg/6-8 hs
Neumotrax
Codeisn 1 cp/6-8 hs
Fractura costal y neoplasias seas
Codeisn 2 cp/6-8 hs
MST 10 mg/12 hs
Contractura muscular
Myolastan 1/2 cp/12 hs
Reflujo GE
Omeprazol 20 mg noche
Espasmo esofgico agudo
Cafinitrina 1 cp s.l.
 ANALGESIA ESPECIFICA
lcera pptica
Toriol 50 mg/8 hs i.v.
Zantac 150 mg/12 hs v.o.
Clico biliar
Buscapina 1 amp i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Pancreatitis
Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v.
Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v.
Tonum 1 amp/8 hs
Herpes Zoster
Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede:
Tryptizol 25 mg por la noche v.o.
 ANALGESIA ESPECIFICA

Colico nefrtico
Analgesia
) Nolotil 1 amp i.m.
) Voltaren 1 amp i.m.
) Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min
Calorlocal
Ingesta de lquidos
Primperan 1 amp i.v. si nuseas o vmitos
 ANALGESIA ESPECIFICA
Lumbalgia mecnica sin irradiacin citica (lumbago)
Reposo
Calor local
Paracetamol-codena, 1-2 cp/6 hs
Myolastan 25-50 mg/8 hs
Consultar si: dficit motor o sensitivo, disfuncin esfnter vesical
Si se prolonga la inmovilizacin o factores riesgo TVP: Clexane 40
mg/24 hs s.c.
Lumbalgia con irradiacin citica (citica)
Tratamiento anterior
Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs
Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 das
Infecciosa, inflamatoria, tumoral
 ANALGESIA ESPECIFICA

Crisis gotosa y artritis aguda

Analgesia
) Indometacina 50 mg i.m en Urgencias
) Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer da
) Indometacina 25 mg/12 hs el 2, 3 y 4 da
) Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5 da
Gastroprotectores
Reposo
Remitir a consulta Reuma
Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego
ir reduciendo
Descartar artritis infecciosa
 CEFALEAS

Migraa: AINES, ergotamina, sumatriptan

Status migraoso
Ms de 5 das sin causa orgnica que lo justifique
Ingreso hospitalario
Esteroides:
) Dexametasona (Decadrn): 4 mg/8 hs i.v
) Metilprednisolona (Urbasn): 80 mg/24 hs i.v
 CEFALEAS
Cefalea en racimos
Tratamiento de las crisis agudas:
) O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado
) Ergotamina, sumatriptan
Tratamiento profilctico
) Mantener durante todo el racimo
) Prednisona: 40-80 mg/da con pauta decreciente en 2-3
semanas
) Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida,
Dihidroergotamina
Migraa paroxstica crnica
Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.
Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares,
ansiolticos, antidepresivos
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO
Neuralgia del trigmino
Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la
noche. Ir aumentando hasta mximode 600
mg/da
Fenitona (Epanutin) 100 mg/8 hs
Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/da

Neuralgia postherptica
Analgsicos no narcticos
Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs
Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitona
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

Dolor por desaferenciacion

Antidepresivos: Amitriptilina
Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitona,
clonazepam, valproato.
Neurolpticos: levomepromazina, haloperidol
AINES
Dolor simptico
Distrofias simpticas reflejas
Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones trficas
Tratamiento no farmacolgico
AINES, Bloqueo simptico (guanetidina, anestsicos)
Dolor Crnico
Tratamiento Farmacolgico
Primera eleccin y pilar en el control del dolor
+/-
Enfoque multidisciplinario

Frmacos:
Analgsicos no opioides (AINEs, paracetamol)
Analgsicos opioides
Frmacos coadyuvantes
Tratamiento Farmacolgico
Escalera Analgsica de la O.M.S.
Coadyuvante
+/-
DOLOR No opioide 3
+/-
opioide fuerte
Coadyuvante
+/-
No opioide 2
DOLOR +/-
opioide dbil

Coadyuvante
+/- 1
No opioide