ALUMNO: ERICK GARCES MORAN

DEFINICIN:

Todo caso de sepsis severa o

shock sptico durante el
embarazo, parto y puerperio.

En todo caso de aborto con

antecedentes de maniobras
abortivas.

En todo caso de purpera con

infeccin generalizada.
 Primera mitad del embarazo.
Segunda mitad del embarazo.
Post parto.
Maniobras Infeccin del
abortivas. tracto
urinario.
Durante la segunda mitad del embarazo:

Infeccin del tracto urinario.

Corioamnionitis (antecedente de RPM).

 Infeccin de
herida
Infeccin del operatoria o
tracto episiorrafa.
Endometritis urinario.
puerperal.
Segn la OMS la muerte materna es un complicacin de una deficiencia en el
control prenatal y postnatal. Algunas de estas complicaciones no pueden ser
prevenidas y se desarrollan en forma aguda, an en pacientes sin factores de
riesgo. Es por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma
oportuna estas complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado,
de forma de evitar el agravamiento y la muerte de la mujer. Estas
complicaciones incluyen:

Corioamnionitis
Ruptura prematura de membranas
Endometritis puerperal
Sepsis y shock sptico en obstetricia
 Definicin
Inflamacin aguda de las membranas placentarias
(amnios y corion), de origen infeccioso que se
acompaa de la infeccin del contenido
amnitico, esto es, feto, cordn y lquido
amnitico.

El trmino puede hacer referencia a un diagnstico

histolgico, subclnico o clnico.
Epidemiologa
La incidencia de la La mayora de casos de corioamnionitis
corioamnionitis histolgica se observa que puede
histolgica subclnica realizarse hasta:
es mucho ms comn En el 20% de partos a trmino
en embarazos En ms del 50% de los partos
pretrmino pretrmino.

En cambio, la corioamnionitis clnica se

produce:
*40% = 24 28 sem
*30% = 28 32 sem en el 1-2% de los partos a trmino y

*20% = 30 36 sem en el 5-10% de los pretrmino.

*10% = embarazos
>37 semanas La incidencia puede ser mayor en el
contexto de una rotura de membranas
prolongada.
 Etiologa
Origen polimicrobiana. Los microorganismos aislados con mayor
frecuencia del lquido amnitico de las pacientes con corioamnionitis
clnica son:

MICOPLASMA Bacilos anaerobios Gram(-)

Coniformes:
Mycoplasma hominis Bacteroides
E. Coli
Estreptococos del
Ureaplasma urealiticum Prevotella
grupo B
Factores Predisponentes
Malnutricin materna
Infecciones genitales asociadas al
embarazo
Tiempo de RM e inicio de TdP >24h

Politacto

Parto pretrmino

Altos ndices de cesrea

Infecciones neonatales precoces puerperales

Cuadro clnico
Corioamnionitis CLNICA:

Criterios de Gibbs

Fiebre mayor a 37,8C

(presente en el 95%-100% de los casos), ms dos de los
siguientes:
Taquicardia materna >100 lpm
(50%-80% de los casos)
Taquicardia fetal >160 lpm
(40%-70% de los casos)
Flujo vaginal purulento o mal olor
(5%-22% de los casos)
Irritabilidad uterina o dolor en fondo uterino
(4%-25% de los casos)
Leucocitosis materna>15.000/mm3
 Corioamnionitis
SUBCLNICA
No completa critrios de Gibbs o
Anlisis de lquido amnitico:
Cultivo positivo: Gram (+) (S:
24% / E: 99%)
Leuccitos sobre 50/mm3
(S: 64% / E: 95%)
Glucosa <15 mg/dl
(S:57% / E:74%)
LDH (deshidrogenasa lctica)
>410 u/l
(S: 95% / E: 90%)
PCR para grmenes clsicos
Corioamnionitis
HISTOLGICA:
Infiltracin de las membranas
fetales por leucocitos
polimorfonucleares.
Funisitis: Infiltracin
leucocitaria de los vasos
sanguneos del cordn o de la
gelatina de Wharton.
Es muy especfico de
corioamnionitis, indica
afectacin fetal.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Leucocitosis materna >
15.000 (menor de 50 clulas por mm3
o ms de 5 x campo, es sugestivo de
infeccin)
Tincin de Gram
Positiva > 10ufc/ml. No
identifica Mycoplasma
AMNIOCENTESIS
Amniocentesis
Cultivo LA
Glucosa < 5 mg/dl (si <
28 semanas) o glucosa <
15 mg/dl (si 28
semanas)
PCR aumentada
(>20 MG/L)
NST: Puede aparecer un
patrn no reactivo con
taquicardia fetal >160
lpm y dinmica uterina
irritativa que no
responde a tocolticos.
Perfil Biofsico: Valorar:
*ausencia de movimientos
respiratorios
*ausencia de movimientos
fetales
*ausencia de tono.
hemocultivos
Definicin. Rotura de las membranas corioamniticas
antes del trabajo de parto.
Incidencia. 2.7 a 17 % del total de embarazos. 5 %
prolongada
Infeccin ascendente (tricomonas,
Bacteroides, Gardnerella, estafilococus,
Ureaplasma, estreptococos

Trombosis e
isquemia decidual

Sobredistencin uterina

Defectos intrnsecos de las

membranas

Trauma
Factores de Riesgo Mayor
Antecedentes de parto
prematuro
Metrorragia del segundo y
tercer trimestre
Consumo de cigarrillo
Otros Factores de Riesgo
Vaginosis bacteriana
Polihidroamnios
Incompetencia cervical
Embarazo gemelar
DIU in utero
Malformaciones y
tumores uterinos
ENFERMEDADES MATERNAS:
Deficiencia de alfa 1 antitripsina.
Drepanocitemia.
Sndrome de Ehlers Danlos
Todos los casos de sobre distencin uterina

Alteran la estructura de las fibrillas colgenas

Causan tensin mecnica y rotura,o
Exposicin de las membranas a microrganismos bacterianos
 CAUSAS DE RPM

Reduccin de la resistencia de las membranas:

La fuente fundamental: infec. bacterianas
Proteasas bacterianas,
Otros productos del metabolismo bacteriano,
Distensiones repetidas (contracciones uterinas)

Alteran estructura de fibrillas colgenas

 En resumen: causa multifocal:
Enzimas maternas
Fuerzas de maduracin y mecnicas,
Contenido de fosfolpidos de la M.C.
Desorganizacin de la colgena
Las citocinas de las clulas amniticas
Las colagenasas y fosfolipasas bacterianas.
Produccin de prostaglandinas
 Sensibilidad del 97%
NITRAZINA Examen del pH del lquido amnitico (lquido amnitico tiene un
rango de pH de 7,0 a 7,3 )

Prueba de La sensibilidad de esta prueba es del 96%

En donde el lquido de la parte posterior del fondo de saco vaginal se limpia en
Arborizacin un portaobjetos de vidrio y se deja secar por lo menos 10 minutos. En un
extendido visualizado por el microscopio de luz el lquido amnitico produce un
patrn de helecho delicado que resulta de la deshidratacin de las sales
(Helecho) contenidas en el LA

No es diagnstica
Ecografa Un 50-70% de mujeres presentan una
disminucin del LA
 (sensibilidad 95 ; especificidad 93-98%)
AmniSure/Actim- Detecta trazas de Alfa-1 microglobulina placentaria
PRO El resultado de la prueba se revela por la presencia de una o dos
lneas en los prximos 5 a 10 minutos

Bajo la gua del ultrasonido, 1 ml de ndigo carmn en 9 ml de

solucin salina estril se inyecta va transabdominal en el lquido
Indigo Carmn amnitico y un tapn se coloca en la vagina. Posteriormente, el
tapn se extrae y se examina para la tincin de azul, que indica una
fuga de lquido amnitico.

Test de Actualmente no se recomienda

Fibronectina
su uso en la prctica clnica.
MEDIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN
INTRAUTERINA

a. Pruebas sanguneas
* Velocidad de sedimentacin
* Recuento materno de leucocitos
* Protena C reactiva
* Interleucina 6 materna ( 8 pg/ml)

b. Pruebas en lquido amnitico:

* Tincin de Gram en L.A.
* Concentracin de glucosa en LA.
* Reaccin en cadena de polimeraza (PCR).
* Concentracin de catalasa en LA
* Valoracin de citocinas urinarias maternas: IL 8
c. Pruebas biofsicas fetales para infeccin intrauterina
* Volumen del lquido amnitico
* Pruebas sin estrs: NST no reactivo
* Perfil biofsico fetal
* Ultrasonido doppler.
 Estadios de la Infeccin
Son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes
van invadiendo.

Estadio I: 17 excesivo crecimiento de grmenes facultativos o

presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina (vaginitis)

Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uteina y se ubican en la

decidua (deciduitis)

Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos

fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis)

Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia,

sepsis)
TRATAMIENTO:

> 34 SEMANAS

RCTG C/12HRS

32-34 SEMANAS
 24-32 SEMANAS

VALORAR VIABILIDAD DEL FETO. < 24 SEMANAS

ENDOMETRITIS
PUERPERAL
Definicin:
Infeccin bacteriana de origen uterino que se presenta en una
purpera.

Generalmente despus de las 48h. post-parto con Fiebre y Secrecin

vaginal mal oliente.

Frecuencia: 1-5% de partos vaginales.

15% de post-cesareas.
Etiologa:
Anaerobios.
E. coli.
Estafilococo Aureus.
Bacteroides.
Estreptococos pyogenes.
Clostridium.
 Factores de Riesgo:
Parto prolongado. Condicin
RPM
socioeconmica precaria.
Mal estado de nutricin.
Mltiples exmenes vaginales.
Parto domiciliario.
Retencin de restos
placentarios. Parto traumatico.
Corioamnionitis previas. Cesarea en condiciones de
riesgo.
Anemia.
Diagnostico:
a) Clnico:
Fiebre >38C.
Escalofros.
Taquicardia.
tero sensible.
Signo de candelabro (+)
Loquios purulentos o fetidos.
b) Exmenes Complementarios:
Hemograma: Leucocitosis con Desviacin izquierda.
Ecotero: se puede observar presencia de restos placentarios;
tambien puede revelar la presencia de absceso pelvico.
Diagnostico Diferencial:
Infeccin de episiotoma o desgarro.
Infeccin de herida operatoria.
Ingurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
ITU
Flebitis.
Manejo:
Hospitalizar:
Reposo.
DC+LAV
CFV
ClNa 9%. 1000cc EV 30gtas/min.
Oxitocina 30UI
ATB:
Ampicilina 1gr. EV c/6h. + Gentamicina 160mg. EV c/24h. +
Cloranfenicol 1gr. EV c/8h.
Ceftriaxona 1gr. EV c/12h. + Clindamicina 600mg. EV c/8h. + Amikacina
500mg. EV c/12h.
 Luego de por lo menos la primera dosis de ATB se proceder al LU.
En casos graves se puede considerar la Histerectoma.
El
alta se proceder cuando exista estabilizacin hemodinmica y
control o remisin del cuadro infeccioso.
Signos de Alarma:
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
Pronostico:
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
Complicaciones:
Pelvi peritonitis.
Shock Sptico.
Fascitis necrotizante.
Infecciones de heridas.
 Infeccin: Respuesta inflamatoria secundario a la presencia
de microrganismos o por la invasin por parte de estos, a
tejidos del husped.
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre
SIRS: Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de
injurias clnicas severas
 Sepsis simple : la respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o mas de las
siguientes condiciones :
Temperaturas: >38 C o <36 C
Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una PaCo2 < 32 mmHg
Conteo de leucocitaria > 12 000/mm3, < 4000/mm3, o >10% de abastonados

Sepsis severa: sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La

hipoperfusin y las alteraciones de la perfusin pueden incluir acidosis lctica, oliguria o
alteracin aguda del estado mental.
 Shock sptico: sepsis con hipotensin (presin sistlica <90 mmHg o una
reduccin de 40 mmHg, de la basal)
A pesar de una resucitacin adecuada con fluidos, con disfuncin
orgnica y anormalidades de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, o una
alteracin aguda del estado mental).
En ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades
Aporte de oxigeno insuficiente para satisfacer la demanda metablica
EN PERU. LA TERCERA CAUSA DE MUERTE MATERNA HOSPITALARIA LO
CONSTITUYEN LAS INFECCIONES PUERPERALES

Gestantes con enfermedades crnicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis,

desnutricin, neoplasia, VIH sida
Uso de instrumentacin, manipulacin de la va genitourinaria

5-10% de gestantes con pielonefritis anteparto, RPM prologada, aborto

incompleto, coroamnionitis, tromboflebitis plvica y endometritis posparto
pueden desarrollar bacteriemia
DIRECTA INDIRECTA
Endometritis post-parto o post cesara Apendicitis

Infeccin del sitio quirrgico colecistitis

Retencin de restos ovulares peritonitis

aborto neumonia
corioamnionitis
endocarditis
Infeccin de vas urinarias - pielonefritis

Feto muerto
 Cirugia plvica
Cateteterizacio de las vas urinarias
Estados inmunosupresivos (edad avanzada, diabetes,
hepatopatas)
 Comprende una amplia variedad de patgenos
anaerobios y aerobios.

BACTERIAS GRAM NEGATIVAS (60-70%)

Escherichia coli (50%)
Bacteroides fragitis
Aerobacter aerogenes
Proteus mirabilis
Pseudomina aeruginosa

BACTERIAS GRAM POSITIVAS (20-40%)

Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
 SEPSIS COMPENSADA: La paciente logra satisfacer el aumento en demandas
metablicas con un incremento de su consumo de oxigeno. Esto se logra mediante un
transporte endgeno y exgeno, sin modificacin en la extraccin perifrica.
SHOCK SEPTICO HIPODINAMICO: el consumo perifrico de oxigeno es inferior al
necesario, por una disminucin del trasporte por hipovolemia, falla cardiaca o
insuficiencia respiratoria.
SHOCK SEPTICO HIPERDINAMICO: el consumo de oxigeno disminuye a pesar de un
trasporte de oxigeno aumentado, frecuentemente por apoyo artificial
 SHOCL TEMPRANO O CALIENTE
Estado mental alterado
Piel caliente y rubicunda (vasodilatacin perifrica)
Taquipnea o respiraciones superficiales
Taquicardia
Temperatura inestable
Hipotensin
Gasto cardiaco incrementado o normal
Resistencia vascular sistmica disminuida
Mala distribucin del flujo sanguneo
 SHOCK TARDIO O FRIO
Piel fra y pegajosa (vasoconstriccin perifrica)
Oliguria
Cianosis
Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)
Gasto cardiaco disminuido
Resistencia vascular sistmica aumentada
Mala perfusin tisular
Acidosis local
Microtrombosis por agregacin plaquetaria
 SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE)
Obnubilacin
Anuria
Hipoglicemia
Coagulacin intravascular diseminada
Gasto cardiaco disminuido
Resistencia vascular sistmicas disminuida
Falla miocrdica
 Una mujer embarazada es mas susceptible a los efectos de la sepsis, por tanto el
feto tambin tiene un alto riesgo.
El riesgo fetal no se debe al efecto directo de la infeccin o de las endotoxinas
sino que causan una disminucin en el flujo tero placentario, lo cual origina un
incremento de las contracciones uterinas.
Siendo el resultado final una disminucin del flujo sanguneo fetal, lo cual se
asocia con riesgo de hipoxia y acidosis, pudiendo producir sufrimiento fetal y
muerte.
 Evidencia clnica: Identificacin del agente
Fiebre
etiolgico por cultivos
Escalofros
Taquicardia Evaluar a la paciente: estado
Hipotermia inmunolgico
Hiperventilacin
Sensorio alterado

Buscar va de ingreso:
Ciruga
cateterizacin
 Hemodinmicas
Anafilaxia
Insuficiencia supra renal
Cetoacidosis diabtica

Clnicas:
Hemorragia
Embolismo pulmonar
Infarto miocrdico
Aspiracin
Pancreatitis
 Hemograma con recuento de leucocitos
Funcin renal: urea, creatinina, acido rico
Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas
Pruebas de coagulacin, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada, fibringeno y plaquetas
Examen simple de orina
 Electrolitos
Dosaje de amilasa
Gasometria arterial
Electrocardiograma
Rayos X
Cultivos (en sangre, orina, secreciones)
 OBJETIVOS:
Mantener una PAM > 60 mmHg o PAS > 90 mmHg
Obtener un gasto urinario > 0.5 ml /kg/hr o > a 30 ml/hr
Obtener una PaO2 > 60 mmHg
Estado mental normal
Normalizacin de la oxigenacin y perfusin tisular
Erradicacin del foco infeccioso
 Expansin rpida de volumen con CLNA 9%
Colocar catter venoso central y equipo para medir presin venosa central
Colocar sonda Foley y mantener diuresis > 0.5 cc/kg/h
Corregir la acidosis si pH < 7,2 y/o bicarbonato < 10 meq/lt
En caso de no revertirse la hipotensin (shock sptico en curso) se debe usar inotropicos
Administrar O2 para mantener pO2 > 60 mmHg con oxigenoterpaia y ventilacin
mecanica
 ANTIBIOTICOS
Iniciar terapia antibitica emprica
Aminoglucosidos: Amikacina 1 gr EV c/24h
Clindamicina 600 mg EV c/8h
Cefalosporina
3ra generacin: ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas
4ta generacin: cefepime 1 gr EV C/ 12 horas
 Aborto sptico
Laparotomia exploratoria e Histerectoma

Corioamnionitis
Terminar la gestacin por via vaginal

Endometritis puerperal
Escobillonaje de cavidad endouterina previo tx antibitico
Si persiste realizar histerectoma

Pielonefritis
Tratamiento EV hasta que disminuya la fiebre
Continuar tx durante 14 dias
Reposo absoluto.

NPO

CFV estricto.

MMF estricto.

O2 por cnula binasal: 4 L/min.

Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N14 y bolsa de reservorio.

Colocar 2 vas en ambos miembros superiores
con abocat N18

Frasco I: ClNa 9%. 1000cc

pasar 400cc a chorro, luego a
45 gotas/min.

Frasco II: ClNa 9%. 1000cc +

Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1gr. +
Clindamicina 600mg. + Amikacina
500mg. STAT
 Oxitocina 30mg. (3
amp.) en Frasco de ClNa
9%. 1000cc. pasar 400cc
a chorro, luego
45gotas/min.
Metamizol 1 gr. IM STAT
(Si la temperatura es de
38.5 C); si es menor de
36C abrigue a la
paciente.

Ranitidina 50 mg.
EV. Stat.
SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS,
Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. rico, Protenas
totales y fraccionadas. Hemocultivo, Urocultivo y
cultivo de secreciones.

Comunicar al mdico de Turno.

Interconsulta a UCI.
 PACIENTE INGRESA AL
ESTABLECIMIENTO EN
SITUACION DE
EMERGENCIA
GINECO - OBSTETRICA

EVALUACION INMEDIATA Y MANEJO

ADECUADO SEGN PROTOCOLO

SI
EXISTE CAPACIDAD CONTINA MANEJO EN EL
RESOLUTIVA? ESTABLECIMIENTO

NO
DEFINIR LUGAR DE REFERENCIA Y COORDINAR POR
MEDIO MAS RAPIDO
 VERIFICAR REQUISITOS DE EMERGENCIA
PACIENTE ESTABILIZADO
VIA EV. PERMEABLE
KIT DE MEDICAMENTOS PARA EL TRASLADO
ACOMPAANTE DEFINIDO: PERSONAL DE SALUD Y FAMILIAR
MEDIO DE TRANSPORTE DEFINIDO
FICHA DE REFERENCIA CORESPONDIENTE LLENADA ADECUADAMENTE

REFERIR A LA PACIENTE

DUARANTE EL TRANSPORTE
VIAJAR JUNTO A LA PACIENTE Y MONITOREO PERMANENTE
CUIDADOS DE EMERGENCIA
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS SI FUERA NECESARIO

PACIENTE INGRESA AL ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

PERSONAL QUE ACOMPAA ENTREGA HOJA DE REFERNCIA A MEDICO DE TURNO
PERSONAL QUE RECIBE FIRMA HOJA DE REFERENCIA Y ENTREGA COPIA

PERSONAL DE SALUD
RETORNA A SU
ESTABLECIMIENTO
Cloruro de Sodio 9%o 1000cc o2 fcos.

Equipo de venoclisis 02

Abocatt 18 02

Ampicilina 1gr. 01 fcos.

Cloranfenicol 1gr. 01 fcos.

Gentamicina 80mg. 01 Amp.

Oxitocina 10UI 03 Amp.

Ranitidina 50mg. 01 Amp.

Metamizol 1gr. 01 Amp.

Furosemida 20mg. 01 Amp.

Jeringas 10cc 02

Jeringas 5cc 04
Sonda foley 14 * 01

Bolsa colectora de orina 01

Agujas N23 02

Agujas N21 02

Volutrol 01

Ceftriaxona 1gr. 01

Clindamicina 600mg. 01