Formatos A B y Certificados Del SPPTR-2016 Rev0

PERMISO No. DEL PERMISO 7a. AUTORIZACIN 8.
-EXTENSIN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO

CLASE A TAREA He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
un conflicto de seguridad con otros trabajos que pueden realizarse entre las horas
1. SOLICITUD Y DESCRIPCIN DEL TRABAJO (Llenado por el Solicitante) citadas, y que las precauciones y preparaciones indicadas en este permiso son HASTA: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de Personas No. de permiso Asociado suficientes y correctas. Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
la informacin contenida en esta Solicitud de Nombre: _________________________________ Firma: __________________ continan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):
Trabajo es suficiente y exacta. Hora Fecha Hora Fecha
Hora: __________________________ Fecha: _______________________ Nombre: ______________________________________________________
Nombre: ________________________ Inicio Termina Autoridad de rea en Sitio
Descripcin especfica del trabajo: Autoridad de la Instalacin: (Terceros) Actividades simultaneas
Puesto__________________________ Cargo: _____________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Firma __________________________
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: ______________________________________________________
Departamento ____________________ Autoridad de la Instalacin
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________
Nmero de Telfono _______________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalacin)
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a Trabajo caliente
Nombre: ______________________________________________________
equipos implicado? DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________
Si o No Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
Si o No Si o No
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
2a TIPOS DE RIESGO Si o No 2b. LISTAS DE VERIFICACIN REQUERIDAS Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Manejo de Sustancias Qumicas Lista de Verf. Si o No 9a. VALIDACIN / REVALIDACIN 9b. ACEPTACIN 9c. SUSPENSIN
Supervisor del Trabajo.
Presencia de lneas de energa elctricas adyacentes Autoridad de rea en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
Manejo de Sustancias Riesgosas Supervisor del Trabajo.
al sitio de trabajo Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de
He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Entrada a Espacios Confinados trabajo son seguras para realizar el trabajo trabajo y lo supervisar. He verificado que las
en condicin segura y limpia.
especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
Entrada a espacios confinados Manejo de Cargas Pesadas (Debe firmarse siempre que el trabajo se ha
Valido el permiso para el plazo declarado, a condicin cumplen.
interrumpido durante un plazo que excede
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Elctricos de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspender el trabajo en caso de no cumplirse los
cuatro horas, o cuando se cambian las
requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
Trabajos Calientes responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Trabajos en altura Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
rea en Sitio o del Supervisor del Trabajo)
Trabajos en Altura los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
Otros ______________________________________ Otros: responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
Validado / Aceptacin de
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS Revalidado Responsabilidad
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No Fecha: Iniciales Firma Fecha: Iniciales Firma Hora Fecha Firma
Desde Hasta Desde Hasta
Aislamiento Elctrico Gases que deben ser probados Hora: Hora: Hora: Hora:
Aislamiento Mecnico Hidrocarburos
Entrada a Espacios Confinados H2S A intervalos de __________hrs.
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
4. EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (Poner Si o No en los cuadros de equipo requerido, los equipos adicionales deben escribirse en los espacios)
Casco, Botas, Guantes, Ropa de
Si Proteccin Auditiva Otros
algodn
Proteccin Ocular Proteccin Respiratoria
5a REQUERIMIENTOS CONTRA INCENDIO
Verificado Por : Verificado Por :
Se requiere: Si / No (Autoridad de rea Se requiere: Si / No (Autoridad de rea
en Sitio) en Sitio)
Ayudante Contra incendio? Eliminar todo el material combustible
Extintor? Cubrir drenajes y equipo delicado
Manguera Contraincendios? Colocacin de lonas hmedas
Proteccin con Cortina de Agua? Proteger instrumentacin e iluminacin
Barreras y Letreros de Seguridad 10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
Otros: a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES
Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _______________________
6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE b).- Autoridad de rea en sitio b).- Autoridad de rea en sitio
6b COORDINADOR DE PERMISOS El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
MANTENIMIENTO MECNICO / ELCTRICO
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocar un conflicto de Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
puedan generar riesgos en los trabajos. seguridad con otros trabajos en la instalacin, estoy de acuerdo en continuar la gestin del permiso.
Nombre: _________________________________Ficha: ______________ Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _____________________
(rea Mecnica) c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
Nombre: ________________________________________Ficha: ____________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________ El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________
(rea Elctrica) Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
Firma: _________________________Fecha: ____________________________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
PERMISO No. DEL PERMISO 7a. AUTORIZACIN 8.-EXTENSIN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO
CLASE A TAREA He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de Personas No. de permiso Asociado suficientes y correctas. Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
la informacin contenida en esta Solicitud de Nombre: _________________________________ Firma: __________________
Trabajo es suficiente y exacta.
continan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):
Hora Fecha Hora Fecha
Nombre: ________________________ Inicio Termina
Descripcin especfica del trabajo: Autoridad de rea en Sitio
Puesto__________________________ Autoridad de la Instalacin: (Terceros) Actividades simultaneas
Cargo: _____________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Firma __________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________ Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Nmero de Telfono _______________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a Trabajo caliente 7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalacin)
equipos implicado? DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Si o No
Si o No Si o No Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
2a TIPOS DE RIESGO Si o No 2b. LISTAS DE VERIFICACIN REQUERIDAS HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Presencia de lneas de energa elctricas adyacentes Supervisor del Trabajo.
Manejo de Sustancias Riesgosas Autoridad de rea en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
al sitio de trabajo Supervisor del Trabajo.
Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Entrada a Espacios Confinados He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
trabajo son seguras para realizar el trabajo trabajo y lo supervisar. He verificado que las
Entrada a espacios confinados Manejo de Cargas Pesadas especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
(Debe firmarse siempre que el trabajo se ha
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Elctricos de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspender el trabajo en caso de no cumplirse los
Trabajos Calientes requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
Trabajos en altura responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Trabajos en Altura Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
Otros ______________________________________ Otros:
responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS Validado / Aceptacin de
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No Revalidado Responsabilidad
Fecha: Iniciales Firma Fecha: Iniciales Firma Hora Fecha Firma
Aislamiento Elctrico Gases que deben ser probados Desde Hasta Desde Hasta
Hora: Hora: Hora: Hora:
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
algodn
en Sitio) en Sitio)
Barreras y Letreros de Seguridad
10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
Otros:
a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _______________________
6b COORDINADOR DE PERMISOS
MANTENIMIENTO MECNICO / ELCTRICO b).- Autoridad de rea en sitio b).- Autoridad de rea en sitio
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocar un conflicto de El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre: _________________________________Ficha: ______________
(rea Mecnica)
Nombre: ________________________________________Ficha: ____________ Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _____________________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
(rea Elctrica) Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Firma: _________________________Fecha: ____________________________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
PERMISO No. DEL PERMISO
7a. AUTORIZACIN 8.-EXTENSIN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO
CLASE A TAREA
He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
1. SOLICITUD Y DESCRIPCIN DEL TRABAJO (Llenado por el Solicitante) citadas, y que las precauciones y preparaciones indicadas en este permiso son
Sitio de Trabajo No. de Personas No. de permiso Asociado HASTA: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: suficientes y correctas.
la informacin contenida en esta Solicitud de Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
Nombre: _________________________________ Firma: __________________ continan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):
Nombre: ________________________ Inicio Termina
Descripcin especfica del trabajo: Autoridad de rea en Sitio
Puesto__________________________ Autoridad de la Instalacin: (Terceros) Actividades simultaneas
Cargo: _____________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Firma __________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________ Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a Trabajo caliente 7b VIGENCIA DEL PERMISO (Autoridad de la instalacin)
equipos implicado? DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Si o No
Si o No Si o No
Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
2a TIPOS DE RIESGO Si o No 2b. LISTAS DE VERIFICACIN REQUERIDAS HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Manejo de Sustancias Riesgosas Autoridad de rea en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Entrada a Espacios Confinados He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
Entrada a espacios confinados Manejo de Cargas Pesadas especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Elctricos interrumpido durante un plazo que excede
de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspender el trabajo en caso de no cumplirse los
Trabajos Calientes requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
Trabajos en altura responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
Trabajos en Altura los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
Otros ______________________________________ Otros: responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS Validado / Aceptacin de
Se requiere prueba de Gas? Si o No Revalidado Responsabilidad
SI o NO No. de Certificado Fecha: Iniciales Firma Fecha: Iniciales Firma Hora Fecha Firma
Aislamiento Elctrico Gases que deben ser probados Hora: Hora: Hora: Hora:
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
algodn
en Sitio) en Sitio)
Barreras y Letreros de Seguridad 10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
Otros: a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
MANTENIMIENTO MECNICO / ELCTRICO El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocar un conflicto de
puedan generar riesgos en los trabajos. seguridad con otros trabajos en la instalacin, estoy de acuerdo en continuar la gestin del permiso. Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
(rea Mecnica)
Nombre: ________________________________________Ficha: ____________ c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
(rea Elctrica)
Firma: _________________________Fecha: ____________________________ Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
CLASE B TAREA He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de No. de permiso Asociado suficientes y correctas.
Personas
Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
Firma __________________________ Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: ______________________________________________________
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a equipos Trabajo caliente implicado? DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
Si o No Si o No Si o No
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Movimiento de Cargas Peligrosas Autoridad de rea en Sitio. Estoy convencido que el sitio es seguro para el inicio
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Riesgo de Choque Elctrico He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
Presencia de gases o sustancias inflamables especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
Trabajos Calientes Valido el permiso para el plazo declarado, a condicin cumplen.
Trabajos en altura Trabajos en Altura de que el equipo de trabajo cumpla con los Suspender el trabajo en caso de no cumplirse los
Otros: responsabilidades del cargo de la Autoridad de
Otros: Debe suspenderse el trabajo en caso de no cumplirse (Debe firmarse al comienzo de cada turno, siempre que
los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS responsabilidad del trabajo de un supervisor a otro.)
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No Validado / Aceptacin de
Aislamiento Elctrico Gases que deben ser probados Revalidado Responsabilidad
Aislamiento Mecnico Hidrocarburos Hora: Hora: Hora: Hora:
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
Si algodn
Proteccin Auditiva Otros

en Sitio) en Sitio)
10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
Otros:
a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
6b COORDINADOR DE PERMISOS El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Estoy de acuerdo en participar apoyando para bloquear y/o des energizar los equipos que He verificado las precauciones establecidas y con los aislamientos requeridos, no provocar un conflicto de Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Categora: ________________________ Fecha: _________________________ Categora: ________________________ Fecha: _____________________
Nombre: _________________________________Ficha: ______________ c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
(rea Mecnica) Nombre: ________________________________________Ficha: ____________ El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Firma: ___________________________________Fecha: ______________ Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Firma: __________________________________________Fecha: ___________ Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
(rea Elctrica)
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
CLASE B TAREA He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de No. de permiso Asociado suficientes y correctas. Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
la informacin contenida en esta Solicitud de Personas Nombre: _________________________________ Firma: __________________ continan adecuadas y que no interfieren con otros trabajos):
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a equipos Trabajo caliente implicado? DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Si o No Si o No Si o No Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Riesgo de Choque Elctrico He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Calientes especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
Trabajos en altura Trabajos en Altura interrumpido durante un plazo que excede
Otros: Otros: responsabilidades del cargo de la Autoridad de
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No
Aislamiento Mecnico Hidrocarburos Desde Hasta Desde Hasta
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
Si algodn

en Sitio) en Sitio)
Otros: 10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
6a SUPERVISOR, ENCARGADO DE
6b COORDINADOR DE PERMISOS b).- Autoridad de rea en sitio b).- Autoridad de rea en sitio
(rea Mecnica) Nombre: ________________________________________Ficha: ____________
c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Firma: __________________________________________Fecha: ___________ Nombre: _______________________________ Firma: ___________________ Nombre: _______________________________ Firma: _________________
(rea Elctrica)
Firma: ___________________________________Fecha: ______________ Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
CLASE B TAREA He verificado que este trabajo, junto con los aislamientos requeridos, no provocan
DESDE: Hora: ________________ Fecha: ________________
He repasado esta tarea y estoy convencido de que Pozo y Equipo: Sitio de Trabajo No. de No. de permiso Asociado suficientes y correctas.
Personas Autorizacin de la extensin del Permiso hasta (Revisar que las precauciones
Hora: _________________________ Fecha: _________________________
Nombre de los Supervisores__________________________________________________________
Nmero de Telfono _______________ Ficha: _________________________ Firma: _______________________
Compaa _______________________ Intervencin a Equipo? Se requiere realizar pruebas a equipos Trabajo caliente implicado?
DESDE: Fecha: ____________________ Hora: _______________ Nombre: ______________________________________________________
Si o No Si o No Si o No Autoridad de la Instalacin (Terceros) Actividades simultaneas
HASTA: Fecha: _____________________ Hora: _______________
Equipos de presin adyacentes al sitio de trabajo Estoy convencido de que las condiciones en el sitio de del trabajo. He dado las instrucciones al equipo de
Riesgo de Choque Elctrico He examinado el sitio de trabajo. Se ha dejado
Presencia de gases o sustancias inflamables Trabajos Calientes especificado. condiciones establecidas en las listas de verificacin se
Trabajos en altura Trabajos en Altura interrumpido durante un plazo que excede
Otros: requerimientos del permiso. requerimientos establecidos en el permiso.
Otros: responsabilidades del cargo de la Autoridad de
3a CERTIFICADOS ANEXOS AL PERMISO 3b REQUISITOS DE PRUEBA DE GAS los requerimientos establecidos en el permiso. se revalide el permiso o cuando se transmita la
SI o NO No. de Certificado Se requiere prueba de Gas? Si o No
Aislamiento Mecnico Hidrocarburos Desde Hasta Desde Hasta
Radiografa Oxigeno
Prueba de Gas Otros
Buceo
Si algodn

en Sitio) en Sitio)
Otros: 10.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo Completo) 11.- CANCELACIN DEL PERMISO (Trabajo No Completo)
5b PRECAUCIONES Y CONTROLES ADICIONALES a).- Supervisor del Trabajo a).- Supervisor del Trabajo
MANTENIMIENTO MECNICO / ELCTRICO El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
(rea Mecnica) Nombre: ________________________________________Ficha: ____________ c).- Coordinador de Permisos. c).- Coordinador de Permisos.
Firma: ___________________________________Fecha: ______________ El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura El Sitio de Trabajo y el equipo afectado se ha dejado en condicin segura
Nombre:_________________________________ Ficha: ______________ Firma: __________________________________________Fecha: ___________
(rea Elctrica) Categora: ________________________ Fecha: ________________________ Categora: ________________________ Fecha: ______________________
Firma: ___________________________________Fecha: ______________
Figura No. 1.- Tarjeta de Aislamiento Mecnico.
Las medidas de las

tarjetas son:
25 cm. de ancho Figura No. 2.- Tarjeta de aislamiento con placa.
10 cm. de alto
Figura No. 3.- Tarjeta de Aislamiento Elctrico.

REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS
Es Seguro
Resultado de las Pruebas de Gas para
trabajar
Oxigeno Hidrocarburos H2S
Hora Fecha Otros Nombre del Probador de Gas Si o No
19.5% - 23.5% 0% LEL 0-10 ppm
Nota 1.- Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes del inicio del trabajo y
nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un periodo mayor a una hora.
Nota 2.- Para todo trabajo caliente en reas de clase I divisin I y II se debern realizar pruebas de gas, de acurdo a los
intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que demande el anlisis de riesgo correspondiente.
6 REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Deber ser llenado por el supervisor del Trabajo y
firmado por la persona que entra y sale al espacio confinado.
Fecha Nombre Hora de Entrada Firma Hora de Salida Firma
REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS
Es Seguro para
Resultado de las Pruebas de Gas trabajar
Oxigeno Hidrocarburos H2S

Hora Fecha 0% LEL Otros Nombre del Probador de Gas Si o No
19.5% - 23.5% 0-10 ppm
Nota 1.- Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un periodo mayor a una
hora.
Nota 2.- Para todo trabajo caliente en reas de clase I divisin I y II se debern realizar pruebas de gas, de acurdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que demande el anlisis
de riesgo correspondiente.
6 REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Deber ser llenado por el supervisor del Trabajo y firmado por la persona que entra y sale al espacio confinado.
Hora de
Fecha Nombre Firma Hora de Salida Firma
Entrada
Nmero del Permiso para las
CERTIFICADO PARA OPERACIONES DE BUCEO
Operaciones de Buceo:
Amarillo - Embarcaciones de Buceo: Verde - Centro de Coordinacin de Permisos
PARA: ATENCIN DEL ADMINISTRADOR DEL CENTRO DE PROCESO _______________________________________________________________

DE: REPRESENTANTE DE PEMEX ___________________________________________________________________________________________
Nombre de la Embarcacin:_______________________ Ubicacin: ______________________ Fecha de inicio:___________
Telfono de la Embarcacin: __________________ Canal VHF:______________________ Hora de inicio:____________
Fecha de Autorizacin: ___________________________ Fecha de trmino: _________
Hora de Autorizacin: ____________________________ Firma: _________________________ Hora de trmino: __________
DESCRIPCIN DEL TRABAJO:
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD DURANTE LAS ACTIVIDADES DE BUCEO
ACCIN PREVIA A LAS OPERACIONES DE BUCEO:
1. Autorizar Permisos en y sobre el rea de las operaciones de buceo. SI/NO

2. Verter lquidos o material alguno por la borda durante las operaciones de buceo. SI/NO
3. Realizar actividades que impliquen el uso de cables y equipos de maniobras que no estn asociadas a la actividad de buceo SI/NO
4. Los avisos de "Buzo en el Agua" deben ser colocados en los accesos a la plataforma y en el rea de influencia de sta. SI/NO
Ningn barco debe acercarse en un radio de 100 metros de la instalacin donde los buzos realicen el
trabajo, sin pedir y recibir el Permiso de la embarcacin por el canal de la banda marina NOM-014-STPS-
2000 (ltima versin).
Firma del Coordinador de Permisos: _______________________ Autoridad de rea: ___________________________
Firma del Responsable de Seguridad del Contratista: _____________________________________

RECOMENDACIONES ESPECIALES:
a) DECLARACIN DEL EJECUTOR (Representante del contratista o Superintendente de Buceo):
Yo, ___________________________________________________, comprendo y declaro que el trabajo se realizar solamente despus del
cumplimiento de todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Acepto cualquier nota/observacin adicionales firmando ste Permiso.
Entiendo que ste Permiso se aplica solamente al trabajo submarino durante un plazo de doce horas y entonces debe ser validado de nuevo.
es necesario que un Permiso Clase B y lista de verificacin B38 sea producido en el caso de cualquier actividad de buceo.
Firma: ___________________ Puesto:___________________ Contratista:________________ Fecha: ____________________
b) AUTORIZACIN (Representante del Contratista):
Yo, __________________________________________________, autorizo el trabajo especificado arriba para ser realizado de acuerdo con las
aprecauciones de seguridad citadas arriba. Notificar al Representante de PEMEX en el caso de la necesidad o la imposibilidad de desviarse
del cumplimiento de algunas de las precauciones de seguridad especificadas en ste Permiso.
Firma: ____________________ Puesto: ___________________ Fecha: ____________________
c) CERTIFICADO DE TERMINACIN (Ejecutor del Trabajo):

Yo, __________________________________________, declaro lo siguiente:
El trabajo submarino especificado arriba, ha sido terminado. SI/NO ___________
Ha sido recobrado todo el equipo/ aparejo submarino y se ha dejado el sitio en condicin segura y en buen estado. SI/NO ___________
ste ha sido verificado por la inspeccin de buceo. SI/NO ___________
Firma: ____________________ Puesto: ___________________ Fecha: ___________________
REVALIDACIN DEL CERTIFICADO

Vlido desde: Vlido hasta: Firma: Nombre:

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PERMISO No. DEL PERMISO 7a. AUTORIZACIN 8.

-EXTENSIN DE LA VIGENCIA DEL PERMISO

Proteccin Ocular Proteccin Respiratoria

Proteccin Ocular Proteccin Respiratoria

Proteccin Ocular Proteccin Respiratoria

Las medidas de las

25 cm. de ancho Figura No. 2.- Tarjeta de aislamiento con placa.

Figura No. 3.- Tarjeta de Aislamiento Elctrico.

Oxigeno Hidrocarburos H2S

Amarillo - Embarcaciones de Buceo: Verde - Centro de Coordinacin de Permisos

PARA: ATENCIN DEL ADMINISTRADOR DEL CENTRO DE PROCESO _______________________________________________________________

Telfono de la Embarcacin: __________________ Canal VHF:______________________ Hora de inicio:____________

Fecha de Autorizacin: ___________________________ Fecha de trmino: _________

Hora de Autorizacin: ____________________________ Firma: _________________________ Hora de trmino: __________

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD DURANTE LAS ACTIVIDADES DE BUCEO

ACCIN PREVIA A LAS OPERACIONES DE BUCEO:

1. Autorizar Permisos en y sobre el rea de las operaciones de buceo. SI/NO

Firma del Coordinador de Permisos: _______________________ Autoridad de rea: ___________________________

Firma del Responsable de Seguridad del Contratista: _____________________________________

a) DECLARACIN DEL EJECUTOR (Representante del contratista o Superintendente de Buceo):

Firma: ___________________ Puesto:___________________ Contratista:________________ Fecha: ____________________

b) AUTORIZACIN (Representante del Contratista):

c) CERTIFICADO DE TERMINACIN (Ejecutor del Trabajo):

Firma: ____________________ Puesto: ___________________ Fecha: ___________________

REVALIDACIN DEL CERTIFICADO

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Telfono de la Embarcacin: ____ Canal VHF: Hora de inicio:

Fecha de Autorizacin: ___________________ Fecha de trmino: _

Hora de Autorizacin: ______________ Firma: _ Hora de trmino:

Firma del Coordinador de Permisos: _ Autoridad de rea: _____

Firma: _________ Puesto:_ Contratista: Fecha: ____________

Firma: __________ Puesto: _ Fecha: ___________