478.1 Prpura trombocitopnica idioptica (autoinmune) J. Paul Scott y Robert R.

MontgomBry La causa ms frecuente de una trombocitopenia de presentacin aguda en un nio por !o

dems normal es la ptrpura tromhocitop- nica idioptica (autoinmune) (PTI). Epidemiologa Entre 1 y 4 semanas despus de la exposicin a tma infeccin viral comtin, un pequeo nimero
de nios (1 de cada 20.000) desarrolla un autoanticuerpo dirigido contra la superficie plaquetaria, que da lugar a la aparicin aguda de un cuadro de trombocitopenia. En ton 50-65% de los
casos de PTI infantil existen antecedentes de enfermedad viral reciente. El pia> de edad se produce entre el 1." y el 4." ao
de vida, aunque puede pn>ducirse desde los primeros aos de la infancia hasta la edad avanzada. En la infancia la afectadD es igual entre los varones y las mujeres. La PTI es ms frecuente
al final del invierno y la primavera, tras el pia> estacional de enfermedades respiratorias virales.
Patogenia Se desconoce el motivo por el que algunos nios desarrollan la presentacin aguda de la enfermedad autoinmune. No se conoce la diana antignica exacta de la mayora de estos
anticuerpos en la PTI aguda infantil, aunque en la PTI crnica la mayora de los pacientes presentan anticuerpos frente a los complejos de glia>protenas pla- quetarias allb-B3 y GPIb. Las
plaquetas circulantes recubiertas de este autoanticuerpo son reconocidas por el receptor Fe de los macr- fagos esplnia>s, que las fagocitan y las destruyen. La mayora de las enfermedades
virales comunes se han asociado a PTI, entre ellas h infeccin por el virus de Epstein-Barr (cap. 246) y el VIH (cap. 268). La PTI asociada al virus de Epstein-Barr acostumbra a ser de corta
duracin y sigue la evolucin de una mononucleosis infecciosa. La PTI asociada al VIH suele ser crnica. En ayunos casos la PTI se presenta en nios que sufren infeccin por Helicohacter
pylori o raramente tras la vacunacin frente al sarampin, la rubola y la parotiditis.
IVIanifestaciones clnicas La presentacin clsica de la PTI es la aparicin brusca de paequias generalizadas y prpura en un nio de 1 a 4 aos previamente sano. Los padres suelen afirmar
que el nio estaba bien el da anteror y que ahora est cubierto de cardenales y manchas violceas. A menudo se encuentran hemorragias gingivales y de mucosas, sobre todo cuando la
trombocitopenia es intensa (recuento plaquetaro <10 x 10^/1). En general, existen antecedentes de una infeccin viral ocurrda 1 a 4 semanas antes del comienzo de la trombocitopeia. La
exploracin fsica es normal salvo por las petequias y la ptrpura. La esplenome- gaJia es rara, al igual que las adenopatas, el dolor seo y la palidez. En el Reino Unido han creado tm sistema
de clasificacin fcil de utilizar para caracterizar la gravedad de la hemorragia de la PTI en funcin de los sntomas y signos, sin tener en cuenta el recuento plaquetario; 1. Asintomtica. 2.
Sntomas leves; equimosis y paequias, epistaxis leves ocasionales, muy poca interferencia con la vida normal. 3. Sntomas moderados: lesiones mucocutneas ms graves; epistaxis ms
importante y menorragia. 4. Sntomas graves: episodios hemorrgia>s (menorragia, epistaxis, melenas) que requieren transfusiones u hospitalizacin, los sntomas interfieren seriamente con
la caUdad de vida. La presencia de hallazgos anormales, como hepatoesplenomega- lia, dolor seo o articular, o adenopatas importantes, sugiere otros diagnsticos (leucemia). Cuando el
comienzo es insidioso, sobretodo en un adolescente, adquiere mayor verosimilitud la posibilidad de lina PTI crnica o de una enfermedad sistmica como, por ejemplo, un lupus eritematoso
diseminado (LED).
Las hemorragias graves son raras (<3% de casos en un estudio internacional extenso). En el 70-80% de los tos con PTI aguda, el trastorno remite de manera espontnea en los 6 meses
siguientes. No parece que el tratamiento modifique la historia natural de la enfermedad. Menos del 1 % de los pacientes desarrollan hemorragia intracraneal. Los defensores de ima actitud
intervencionista alegan que el objetivo del tratamiento precoz consiste en elevar el recuento plaquetario a valores >20 x 10^/1 y evitar esta rara complicacin. No existen pruebas de que el
tratamiento evite las hemorragias graves. Aproximadamente el 20% de los nios que presentan una PTI aguda evolucionan hacia una PTT crnica. El resultado/pronstico puede relacionarse
ms con la edad, ya que la PTI en los nios pequeos es ms probable que se resuelva mientras que el 50% de los casos de PTI en los adolescentes se crotfican.
Pruebas de laboratorio Es frecuente una tromb<xtopenia intensa (recuento plaquetario <20 X 10 /l) con plaquetas de tamao normal o aumentado, reflejo del aumento de
recambio de plaquetas (fig. 478-3). En la PTl aguda la concentracin de hemoglobina y el recuento y frmula leucocitaria deben ser normales. En caso de epistaxis o menorragia
intensas, la concentracin de hemoglobina puede disminuir. El estudio de la mdula sea revela unas series eritrodtaria y granuloctica normales con un nmero de megacari<K;itos
normal o aumentado. Algunos de stos pueden ser inmaduros debido al aumento de recambio de plaquetas. Las indicaciones para realizar un aspirado/biopsia de la mdula sea
son un recuento o una frmula leucocitaria anormales o una anemia inexplicada, adems de los datos sugestivos de insuficiencia medular o neoplasia identificados en los
antecedentes clnicos o en la exploracin fsica y que tambin pueden indicar la necesidad de otros estudios analticos. En los adolescentes con PTI de nueva aparicin se debe
descartar un LED mediante pruebas de anticuerpos antinudeares. En las poblaciones de riesgo debe analizarse el VIH, sobre todo en los adolescentes sexualmente activos. El
anlisis de anticuerpos antiplaquetarios rara vez resulta til en la PTI aguda. Si existe una anemia inexplicada, deber hacerse una prueba de antiglobulina directa (Coombs) para
descartar un sndrome de Evans (anemia hemoltica y trombodtopenia autoinmunes) (cap. 458) o antes de iniciar el tratamiento con anti-D i.v.
Diagnstico diferencial En los nios con aspecto sano y trcimbocitopenia moderada o intensa, otros parmetros sar^uineos normales y una exploracin fsica normal, el diagnstico
diferencial es muy limitado y abarca la exposicin a medicamentos que inducen la formacin de anticuerpos, el secuestro esplnia debido a una hipertensin portal inadvertida
hasta ese momento y, en raras ocasiones, un proceso aplsico inicial del tipo de la anemia de Fanconi (cap. 462). Adems de en los sndromes que cursan con trombodtopenia (cap.
478.8), como el sndrome de trombodtopenia con ausencia de radio (TAR) y la trombocitope- nia reladonada con el MYH9, casi todos los trastornos medulares que interfieren con la
producdn de plaquetas terminan indudendo anomah'as de la sntesis de eritrocitos y leucodtos, por lo que se manifiestan como alteradones dd hemograma. Los procesos
asociados a un aumento de la destrucdn no inmune de las plaquetas suelen ser enfermedades sistmicas graves con s%nos ch'nia>s evidentes (p. ej., sndrome hemoltia>-urmico
[SHU], coaguladn intravascu- lar diseminada [CID]) (v. tabla 477-1 y fig. 478-2). La esplenomega- lia aislada debe hacer pensar en la posibilidad de un hiperesplenismo debido a una
hepatopata o a una trombosis de la vena porta. La trombocitopenia autoiiunune puede ser una manifestadn inidal de un LED, de una infeccin por VIH, de la inmunodefidenda
variable comn o, ms rara vez, de un linfoma. En los varones jvenes con trombodtopenia y plaquetas pequeas debe sospecharse un sndrome de Wiskott-ldrich (SWA; cap.
120.2), especialmente en los que tienen antecedentes de eczema e infecdones de repeticin.
Tratamiento No hay pruebas que demuestren que el tratamiento modifique la evoludn clnica de la PTI ni a corto ni a largo plazo. Muchos pacientes con PTI de redente aparidn
presentan sntomas leves, c<m hallazgos limitados a peteqias y prpura cutnea, a pesar de presentar trombodtopenia grave. Si se comparan los padentes tratados con controles
no tratados, parece que el tratamiento podra indudr una elevadn ms rpida del recuento plaquetario hasta nna dfra tericamente s^ura >20 X 10 /l, aunque no existen datos que
indiquen que el tratamiento precoz evite la hemorragia intracraneal. Los anticuerpos antiplaquetarios se unen a las plaquetas transfundidas igual que a las autlogas. Por tanto, la
transfusin de plaquetas suele estar contraindicada en la PTI, salvo en presenda de una hemorragia potendalmente mortaL Las opdones teraputicas iniciales de la PTI son las
siguientes:
1. Para pacientes con smtomas mnimos, leves y moderados no se precisa otro tratamiento ms que la educacin y el asesoramiento de la familia y el padente. Este abordaje
recalca la naturaleza habitualmente ben^na de la PTI y evita los altibajos teraputicos que resultan una vez iniciado el tratamiento. 2. Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV). Las IGIV
en dosis de 0,81 g/l^dia durante 1 o 2 das inducen nna elevadn rpida dd recuento plaquetario (en general, >20 x 10^/1) que en d 95% de los pacientes ocurre en 48 horas. Las
IGIVparecen inducir su respuesta al disminuir la fagodtosis mediada por Fe de las plaquetas recubiertas por anticuerpos. El tratamiento con IGIV es caro y hay que dedicar mucho
tiempo a su administradn. Adems, con mucha firecuencia, tras las infusiones de IGIV se producen cefaleas y vmitos que pueden indicar una meningitis asptica indudda por las
IGIV. 3. Tratamiento anti-D intravenoso. La administradn i.v. de 50- 75 |ig/l^ de an-D a padentes Rh positivos induce elevadones dd recuento plaquetario a cifras >20 x lO/l en el
80-90% de los casos en 48-72 horas. Cuando se administra anti-D i.v. a una pers<ma Rh positiva, sta sufre una anemia hemoKtica ligera. Los complejos de anticuerpos y eritrodtos
se unen a los receptores Fe de los macrfagos e interfieren con la destrucdn de las plaquetas, con lo que el recuento de stas se eleva. El tratamiento c<m anti-D es ineficaz en
pacientes Rh negativo. Se han descrito episodios raros de hemlisis intravascular con riesgo para la vida en nios y adultos tras recibir infusiones i.v. de anti-D. 4. Prednisona.
Durante muchos aos, se ha utilizado el tratamiento con corticoides para la PTI aguda y crnica tanto en adultos como en nios. Parece que las dosis de lA n^g/24 horas de
prednisona inducen una elevadn del recuento plaquetario ms rpida que la observada en los pacientes no tratados. Se discute si, antes de instaurar un tratamiento con
prednisona en una PTI, debe hacerse un estudio de la mdula sea para descartar otras causas de trombodtopenia, en especial la leucemia linfoblstica aguda. El tratamiento con
489.1 Leucemia iinfoblstica aguda David G. Tubergen, Archie BieyeryA. Kim Ritchey La LLA infantil fue el primer cncer
diseminado que se demostr curable, y por ello ha representado el modelo de neoplasia para determinar los principios de
diagnstico, pronstico y tratamiento del cncer. En la actualidad se trata de un grupo heterogneo de neoplasias malignas
con distintas alteraciones genticas que determinan un comportamiento clnico y una respuesta al tratamiento variables.
EPIDEMIOLOGA Cada ao se diagnostican alrededor de 2.400 nios menores de 15 aos c<m LLA en EE.LFU. La LLA presenta
una incidencia mxima entre los 2-3 aos deedady es ligeramente ms frecuente en varones en todas las edades. Este pico de
incidencia se observ hace dcadas en nios de raza blanca de pases con un nivel socioeconmico elevado, pero desde
entonces se ha confirmado tambin en la poblacin de raza negra de EE.UU. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a
nios con determinados trastornos cromo- smicos, como el sndrome de Down, sndrome de Bloom, ataxia- telar^ectasia y
anemia de Fanconi. Cuando un gemelo enferma con leucemia, el riesgo que presenta su gemelo idntico supera al de la
poblacin general. Este riesgo es superior al 70% cuando la LLA se diagnostica en el primer hermano durante el primer ao de
vida y los gemelos comparten placenta (monocorinicos). Si ei primer gemelo desarrolla la LLA entre los 5-7 aos de edad, el
riesgo del segundo gemelo es al menos el doble que el de la poblacin general, con independencia de que sean mono o
bicigtia>s.
ETIOLOGA La etiologa de la LLA se desconoce en casi todos los casos, aunque se han relacionado con ella varios factores
genticos y ambientales (tabla 489-1). Se ha relacionado la exposicin intratero o durante la infancia a radiaciones con fines
diagnsticos con una mayor incidencia de LLA. Adems, las descripciones e investigaciones publicadas sobre acumulaciones de
casos en zonas geogrficas determinadas han llevado a plantear la posible influencia de facto
Las