Llenado Correcto de Fua-Fotos

Registro correcto del Formato
nico de Atencin (FUA)
DIRECCIN DE REDES INTEGRADAS DE

SALUD LIMA NORTE
Equipo de Trabajo de Seguros
REGLA DE CONSISTENCIA N 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO
ACCIN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
COD. PREST. RM TOPES
PRESTACIN/ SERVICIO
226-2011/MINSA DIA (A) MES (B) AO (C)
002 Control de recin nacido de bajo peso al nacer 01 05 18
Consejera nutricional para nias o nios en riesgo nutricional
005 01 04 12
y desnutricin.
007 Suplemento de micronutrientes 01 01 12(*)
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**)
009 Atencin prenatal 01 04 13
010 Atencin del puerperio normal 01 02 02
011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante 01 01 02
013 Exmenes de ecografa obsttrica 01 01 03
015 Diagnstico del embarazo 01 01 06
017 Atencin Integral del adolescente 01 01 03
018 Salud Reproductiva (planificacin familiar) 01 02 12
Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera en
019 01 01 01
nios.
020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevencin de caries 01 04 17
022 Deteccin de problemas de salud mental 01 02 04
023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA) 01 01 01
902 Atencin Preconcepcional 01 01 03
903 Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor 01 02 04
904 Atencin Integral de Salud del Joven, Adulto 01 02 04
024 Deteccin precoz de cncer crvico-uterino 01 01 01
060 Atencin extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) 01
075 Atencin extramural rural (Visita domiciliaria) 01
S02 Salud Escolar 01 02 02
025 Deteccion precoz de cancer de mama (Mamografa) 01 01 01
Prestaciones Preventivas
Cdigo Prestacin de Servicio
001 Control de Crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos,11m, 29 d
118 Control de Crecimiento y desarrollo en menores de 5 9 aos,11m, 29 d
Control de Crecimiento y desarrollo en menores de

119
10 11 aos, 11m, 29 d
005 Consejera Nutricional para nias o nios en riesgo nutricional o desnutricin
007 Suplemento Micronutrientes
008 Profilaxis Antiparasitaria
009 Atencin Prenatal
010 Atencin de puerperio normal

011 Exmenes de laboratorio completo de las gestantes
013 Exmenes de Ecografa Obsttrica
015 Diagnstico de Embarazo
016 Estimulacin temprana de 0 a 36 meses.
017 Atencin Integral del adolescente de 12 a 17 aos, 11m, 29 d
018 Salud Reproductiva
019 Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera de 0 a 17 a, 11m, 29d
020 Salud Bucal
021 Prevencin de Caries
022 Deteccin de problemas de salud mental
023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)

024 Deteccin precoz de cncer cervico-uterino
902 Atencin pre-concepcional
903 Atencin integral de salud del adulto mayor
904 Atencin integral de salud del joven y adulto
906 Consulta externa para profesionales no mdico ni odontlogos

Prestaciones Recuperativas

050 Atencin inmediata del recin nacido normal
051 Internamiento del RN con patologa no quirrgica
054 Atencin de parto vaginal
056 Consulta externa
057 Restauracin Simple
058 Restauracin Compuesta
059 Extraccin dental

Prestaciones Recuperativas

060 Atencin extramural en zona urbano
075 Atencin extramural en zona urbano marginal
061 Atencin en tpico
062 Atencin por emergencia
063 Atencin por emergencia con observacin
065 Internamiento sin intervencin quirrgica
Atencin Odontolgica Especializada

070
Apoyo diagnstico
071
Obstetricia
Combinaciones posibles de los cdigos
prestacionales de Obstetricia
CODIGOS PRESTACIONALES
ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 008 019 018 022 024
017 X X X X
009 X X
010 X X X
Atencin prenatal
Cdigo: 009
009: Atencin prenatal
ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 022 024
009 X X
CD.
CD. PRESTACION(ES)
PRESTA
ADICIONAL (ES)
.
009
Realizado por: Mdico u Obstetriz

Desde los 09 aos 60 aos 11 meses 29 das
Topes (13 en total):
1 atencin/mensual hasta 32ss----------------------07 CPN
1 atencin/quincenal entre las 33ss y las 36ss-------02 CPN
1 atencin/semanal desde las 37ss hasta el parto---04 CPN
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO / FECHA
DE PARTO
2 5 0 2 2 0 1 5 123456 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 0 0 8 1 9 8 5
GESTANTE X FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIN
DIRECTA X N Autorizacin N Autorizacin TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINI
EXTERNA DIAGNSTICO S.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
IPRESS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

ANTIAMARILI
PESO (Kg) 85 TALLA (cm) 64 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA
CA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO ANTINEUMO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID
C
EVALUACI
EDAD GEST RN
CPN (N) CRED N PAB (cm) N
7 (SEM)
INTEGRAL APO RUBEOLA
ANTITETANI
CA
TAP/ EEDP o ADULTO
R.N. PREMATURO
EDAD TEPSI MAYOR COMPLETAS
GEST 36 APGA
ASA ROTAVIRUS
PARA LA
SI NO
1 5
R EDAD
BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM
ALTURA NACER NUTRICIONAL X SPR
DT ADULTO
VPH
UTERINA 32 (N DOSIS)
OTRA
SR IPV
Corte Tardo de TAMIZAJE PAT. VACUNA
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
Cordn (2 a 3 DE SALUD
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL
min) MENTAL HVB PENTAVAL ___________
_
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD
2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO
CONTROL N FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE RIESGO
IMC (Kg/M ) LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N) PUERP. CASA MAT. HVB
ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO
NORMAL
P DX R Z34.0 D R
SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS

2
NORMALES
P DX R Z34.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Slo se puede
consignar uno de los
dos diagnsticos
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg
00095 CIDO ACETIL SALICLICO TAB 500mg
00200 CIDO FLICO TAB 0.5 mg
03513 CIDO FOLICO+FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1

08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL
La cantidad
CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE DX
depende de la
99209 ATENCIN EN NUTRICION
frecuencia de
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA controles
99401 CONSEJERA INTEGRAL
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL
59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA 1 1 1

99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR

CD. CD. PRESTACION(ES)
PRESTA. ADICIONAL (ES)
009 022
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIN
CPN (N) 3 CRED N PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
EDAD
19
(SEM)
R.N. PREMATURO
009
TAP/ EEDP o 022
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA
19 NACER NUTRICIONAL X VACAM SPR
(N DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV

DE VACUNA
S EL TAMIZAJEOTRA
PARTO Corte Tardo de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD SALUD MENTAL ES
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
N FAMILIARES DE
PATOLGICO
____________
SE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 25,0 RIESGO HVB
ADICIONA UN
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
SEGUNDO
DIAGNSTICOS
DIAGNSTICO
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 SUPERVISIN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z348 D R
176 90/60
2 Transtorno mental no especificado P D R F99X D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

43265780 DONAYRE MORON VICTOR LUIS 54085
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 5 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug
00095 CIDO ACETIL SALICLICO TAB 500mg 03451 FENITONA SDICA TAB 100 mg
00200 CIDO FLICO TAB 0.5 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/ml x 30ml
03513 CIDO FOLICO+FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe)
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
PROCEDIMIENTOS / INTERV. QUIRRGICAS

CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE DX CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE DX
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS 99401 CONSEJERA INTEGRAL TSM PATOLGICO

41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales) 92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 1 1 2

EXT. QUIRURGICAS DENTALES
D7180
( impactada, 3ra molar)
D5211 PROTE. MAX. PARCIAL BASE ACRLICO 99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT. 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAM.
INSERCIN DE CAPSULAS ANTICONCEPTIVAS

D5212 PROT. DENTAL MANDIBULAR PARCIAL 11975
IMPLANTABLES

(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

19 R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1 5
UTERINA
(N DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR
S EL TAMIZAJEOTRA
IPV
DE VACUNA
SALUD SALUD MENTAL ES
N FAMILIARES DE
NORMAL NO____________
SE
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 25,0 RIESGO HVB
ADICIONA UN
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
SEGUNDO
DIAGNSTICOS
DIAGNSTICO
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg

APL.TPICA DE FLOR EN NIOS, SIN
D1203 90782 INYECCIN SUBC. O INTRAMUSCULAR
PROFILAXIS DENTAL ( GEL NEUTRO)
APL. TPICA DE FLOR EN NIOS, CON
D1201 99209 ATENCIN EN NUTRICION
PROFILAXIS DENTAL ( GEL ACIDULADO AL
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS 99401 CONSEJERA INTEGRAL

TSM NORMAL
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 1 1 1

D7180
D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT. 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR

IMPLANTABLES
CD.
PRESTA
CD. PRESTACION(ES) 009: Atencin prenatal
ADICIONAL (ES)
.
009 024

(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

19 R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1 5
UTERINA
(N DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 25,0 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N) RIESGO HVB
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
2 EXAMEN GINECOLGICO DE RUTINA P D R Z014 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx
INSUMOS COMPLEMENTARIOS INSUMOS COMPLEMENTARIOS

JE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
11421 LIMADURA DE PLATA UND 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND
16794 MERCURIO DENTAL UND 11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND
24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND 16657 De no haber insumos/medicamentos,
JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
21927 CITOCEPILLO OBSTTRICO UND 1 1 2 11368
registrar Ent 0,
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
y colocar
UND
en
25122 ESPCULO DESCARTABLE UND 1 1 2 11369 Observaciones
JERINGA que
20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" no se cuenta
UND con
10991 ESPTULA DE AYRE DESCARTABLE UND 1 1 2 19421
stock.
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO N18G UND
19699 LMINA PORTAOBJETOS UND 1 1 2 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UND 16737 LLAVE TRIPLE VA DESCARTABLE UND
08068 DIU COBRE UND 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND
3351 ETONOGESTREL UND 16786 MASCARILLA PROT. RECTA DESC. UND
15288 BRAZALETE DE IDEN.NIA (ROSADO) UND 16570 GUANTES QUIRRGICO TALLA 7 UND
15287 BRAZALETE DE IDEN.NIO (CELESTE) UND 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 1 1 2
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UND
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN PROCEDIMIENTOS / INTERV. QUIRRGICAS

13301b CURACIN QUIRURGICA MEDIANA
99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 13301a CURACIN QUIRRGICA PEQUEA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX QUEMADURA
59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA 1 1 1 15852
c/anest
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL 69210 LAVADO DE ODOS
99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR 10060 INCISIN Y DRENAJE de abscesos

11975 13302 EXTRACCIN DE PUNTOS
IMPLANTABLES
58300 INSERCIN O REMOCIN DE DIU 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU 1 1 2 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

96100 EVALUACIN PSICOLGICA
La Atencin Prenatal debe tener:

Peso Vacuna antitetnica
Talla (opcional).
Edad gestacional
Altura uterina
Presin arterial
Consejera nutricional
Adm. suplemento nutricional
(Sulfato ferroso + cido Flico siempre
14 a 32 sem)
Fecha Probable de Parto (FPP)
Atencin Obsttrica de rutina
NO debe faltar en ninguna gestante,

pero va de acuerdo a la edad gestacional.
Atencin de puerperio
normal
Cdigo: 010
010: Atencin de puerperio normal
Se consideran 2 atenciones de acuerdo a la

normatividad hasta los 42 das post- parto (7 y
30 da).
TOPES: 1 da 2 mes 2 ao TOPE DE EDAD: 9 aos a 60

MASCULINO
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FECHA DE PARTO 3 0 0 8 2 0 1 6 2432 80
FEMENINO
X
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
GESTANTE
FECHA DE NACIMIENTO 0 7 0 4 2 0 8 2 DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA
X DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN FECHA DIA MES AO

HORA UPS CD. PRESTA. CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIN
DIA MES AO
DE INGRESO
0 8 0 9 2 0 1 6 17 :
00 010
DE ALTA
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE
ADMINISTRATIVO

ANTIAMARILIC
A
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACI
CPN (N) CRED N PAB (cm)
(SEM) N INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
EDAD R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR COMPLETAS
TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1 5
CONSEJERIA VACAM DT ADULTO
ALTURA
10
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X SPR
(N DOSIS)
VPH
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE PAT.
DE SALUD
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE
SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL 1 N FAMILIARES DE GEST
IMC (Kg/M2)
GRUPO DE PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 SEGUIMIENTO POSPARTO DE RUTINA P
X
D R Z392 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg
00095 CIDO ACETIL SALICLICO TAB 500mg
00200 CIDO FLICO TAB 0.5 mg
03513 CIDO FOLICO+FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1

Es posible
fraccionar la
cantidad de
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA tabletas


Salud reproductiva
(Planificacin familiar)
Cdigo: 018
018: Salud reproductiva
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, D.S. N 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-2007-SA)
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO
ACCIN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes
COD. PREST. RM 226- TOPES
2011/MINSA
PRESTACIN/ SERVICIO
DIA (A) MES (B) AO (C)
008 Profilaxis antiparasitaria 01 01 02 (**)
009 Atencin prenatal 01 04 13
010 Atencin del puerperio normal 01 02 02
011 Exmenes de laboratorio completo de la gestante 01 01 02
013 Exmenes de ecografa obsttrica 01 01 03
015 Diagnstico del embarazo 01 01 06
017 Atencin Integral del adolescente 01 01 03
018 Salud Reproductiva (planificacin familiar) 01 02 12
Edad : 09 a 60 aos 11 meses 29 das

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. FECHA DIA MES AO

CD.
HOSPITALIZACIN
HORA UPS
PRESTA.
PRESTACION(ES)
DIA MES AO ADICIONAL (ES) DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 6 11 00 018 DE ALTA
x
ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N) EDAD GEST RN EVALUACIN
CRED N PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR COMPLETAS
EDAD GEST ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
ALTURA BAJO PESO AL NACER SPR VPH
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN
TIPO DE DX
INGRESO
CIE - 10 OBLIGATORIO
EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO SOBRE ANTICONCEPCION P
XD R Z300 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS 99401 CONSEJERA INTEGRAL
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL

D7180 59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA
D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT. OBLIGATORIO 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAM. 1 1 1

IMPLANTABLES
SALUD REPRODUCTIVA
DIAGNSTICO MEDICAMENTOS, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS
Prestacin COD
DESCRIPCIN CIE 10 CDIGO DESCRIPCIN
CONSEJO Y
ASESORAMIENTO
Z300 OBLIGATORIO Procedimiento 99402
GENERAL SOBRE LA
ANTICONCEPCION
INSERCIN DE
DISPOSITIVO Z301 08068 T de Cobre
ANTICONCEPTIVO
SUPERVISIN DEL USO DE
DISPOSITIVO Z305
Salud ANTICONCEPTIVO
Reproductiva 018 Medroxigesterona acetato 150
mg
SUPERVISIN DE USO DE 04594
Proced. 90782 : Intramuscular
DROGAS Z304
ANTICONCEPTIVAS
Etinilestradol + Levonorgestrel
18102
30 ug + 75 mg
OTRAS ATENCIONES
ESPECIFICADAS PARA z308 3351 Etonogestrel
ANTICONCEPCION
ASISTENCIA PARA LA
Z309 08054 Preservativos s/ nonoxinol
ANTICONCEPCIN, NO
ESPECIFICADA
DE LA ATENCIN

CD.
HOSPITALIZACIN
HORA UPS
PRESTA.
PRESTACION(ES)
DIA MES AO ADICIONAL (ES) DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 6 11 00 018 DE ALTA
x
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N) EDAD GEST RN EVALUACIN
CRED N PAB (cm)
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO
TEPSI
EDAD GEST ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES
IMC (Kg/M2) 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7.
PUERP (N) PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO SOBRE ANTICONCEPCION P XD R Z300 D R
2 SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P

X D R Z30.4 D
En caso de indicar
R
3 P D R D algn MAC
R
5 P D R D R
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRE ENT Dx CODI

NOMBRE INSUMO UND IND EJE DX
17719 MAGNESIO SULFATO AMP 500 mg/mL x 10ml GO
1137
04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND
4
04585 MEBENDAZOL TAB 100mg
166 JERINGA 3 ml, aguja 21
04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 1 1 2 57 G x 1 1/2"
UND 1 1 2
04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 1137 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1
UND
04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 0 1/2"

APL. TOPICA DE FLOR EN ADULTOS, SIN
D1205 99411 ESTIMULACION TEMPRANA
PROFILAXIS DENTAL
APL.TOPICA DE FLOR EN NIOS, CON
D1203 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
APL. TOPICA DE FLOR EN NIOS, SIN
D1201 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
PROFILAXIS DENTAL ( GEL ACIDULADO AL 1.23%)
99209 ATENCION EN NUTRICION 99255 EXAMEN BUCAL
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLGICA
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
INSERCIN DE CAPSULAS
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1 11975
ANTICONCEPPTIVAS IMPLANTABLES
13301bCURACION QUIRURGICA MEDIANA 58300 INSERCIN O REMOCIN DE DIU
13301aCURACION QUIRURGICA PEQUEA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
DEBRIDAMIENTO CURACION QX
15852
QUEMADURA c/anest
90782 INYECCION SC O IM 1 1 2
TJ001 DESTARTRAJE 69210 LAVADO DE OIDOS
Atencin Integral del
Adolecente
Cdigo: 017
017: Atencin integral del adolescente
Consejera integral incluye:

- Salud fsica y nutricional
- Salud sexual y reproductiva
- Salud psicosocial
Topes: 1/da, 1/mes, 3 veces/ao
Edad : 12 a 17 aos 11meses 29 das
Segn criterio del(a) profesional se
puede administrar sulfato ferroso.
ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 008 019 018 022
017 X X X X
Diagnstico
excluyente con
Examen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Z003 cualquiera de los
normal) diagnsticos del
Grupo B y C.
Desnutricin Proteico calrica Severa, No Especificada

E43X
(Delgadez severa)
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en
Z91.8
otra parte (Riesgo de desnutricin). Diagnsticos
017 mutuamente
Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez) E440 excluyentes.
Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin Proteico calrica

E45X Diagnsticos
(Talla baja) mutuamente
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

PARTO / FECHA DE 2432 80
FEMENINO X PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 2 0 0 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AO

HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
HOSPITALIZACIN
0 8 0 9 2 0 1 6 17 :
00 017
DE ALTA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS ADMINISTRATI
VACUNAS N DE DOSIS
VO ANTIAMARILI
CA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N)
(SEM)
CRED N PAB (cm) 72 N INTEGRAL ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
TEPSI ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
GEST
APGAR 1 5 EDAD
NUTRICIONAL (N DOSIS)
UTERINA
OTRA
SR IPV
TAMIZAJE PAT. VACUNA
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL x DE SALUD
MENTAL
NOR.
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N FAMILIARES DE GEST GRUPO DE
PUERP IMC (Kg/M2) 25 GRUPO DE RIESGO HVB:
/ PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
(N)
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P
X
D R Z003 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
5 P D R D R

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS OBLIGATORIO 99401 CONSEJERA INTEGRAL 1 1 1

41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL

D7180 59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA
D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT. 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAM.

IMPLANTABLES

FEMENINO X PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
HOSPITALIZACIN
0 8 0 9 2 0 1 6 17 :
00 017
DE ALTA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS ADMINISTRATI
VACUNAS N DE DOSIS
VO ANTIAMARILI
CA
CPN (N)
(SEM)
CRED N PAB (cm) 72 N INTEGRAL ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
GEST
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
OTRA
SR IPV
VERTICAL Cordn (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL x DE SALUD
MENTAL
NOR.
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
PUERP IMC (Kg/M2) 25 GRUPO DE RIESGO HVB:
(N)
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 OBESIDAD P
X
D R E669 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
5 P D R D R
Despistaje de cncer de cuello
uterino
Cdigo: 024
024: Despistaje de cncer de cuello uterino
Edad: 09 a 65 aos, 11meses 29 das

Tope : 1 vez/ao
Registrar: insumos y procedimiento (PAP)
en reverso de la FUA
FPP, EG si se realiza en
gestantes .

FEMENINO X PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 2 0 0 2 DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
GESTANTE
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
HOSPITALIZACIN
0 8 0 9 2 0 1 6 17 :
00 024
DE ALTA

ADMINISTRATI
VO
ANTIAMARILI
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
CA
(SEM) N INTEGRAL ANTITETANIC
APO RUBEOLA
A
GEST
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
OTRA
SR IPV
DE SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
N FAMILIARES DE GEST 2 GRUPO DE
PUERP IMC (Kg/M ) GRUPO DE RIESGO HVB:
(N)
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P
X
D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
5 P D R D R
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
11421 LIMADURA DE PLATA UND 16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND
15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
CITOCEPILLO
21927
OBSTTRICO
UND 1 1 1 11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
25122 ESPCULO DESCARTABLE UND 1 1 1 11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND
ESPTULA DE AYRE CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO
10991 UND 1 1 1 19421
N18G
UND
DESCARTABLE
19699 LMINA PORTAOBJETOS UND 1 1 1 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UND
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UND 16737 LLAVE TRIPLE VA DESCARTABLE UND
BRAZALETE DE IDEN.NIA
15288 UND 16570 GUANTES QUIRRGICO TALLA 7 UND
(ROSADO)
BRAZALETE DE IDEN.NIO
15287
(CELESTE)
UND 29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 1 1 1
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UND

59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA

Se puede registrar 99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
diversas variedades 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR
de espculos 11975
IMPLANTABLES
58300 INSERCIN O REMOCIN DE DIU
88141 TOMA PAPANICOLAOU 1 1 1

cdigo de insumo de espculos
TIPO DE ESPECULO CODIGO DE INSUMO
Especulo Vaginal de Acero chico 22711
Especulo Vaginal de Acero 23783

mediano
Especulo Vaginal de Acero grande 24145
Especulo Descartable 25122

Atencin de parto vaginal
Cdigo: 054
054: Atencin de parto vaginal
SEXO
MASCULINO
FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA x
FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO / FECHA DE PARTO 0 8 0 7 2 0 1 5
SALUD MATERNA
FECHA DE NACIMIENTO 1 9 0 9 1 9 8 4 DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
0 80 7 2 0 1 5
HOSPITALIZACIN
DIA MES AO
DE INGRESO
09 072 0 1 5 10 :
07 054 DE ALTA
0 90 7 2 0 1 5
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
DIRECTA X N Autorizacin N Autorizacin TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIN
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNSTICO
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 1.62 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /

GESTANTE ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIN
CPN (N) EDAD GEST RN (SEM) CRED N PAB (cm)
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR COMPLETAS
EDAD GEST 38 APGAR 1 5
TEPSI ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO

NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardo de Cordn ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST / 2 GRUPO DE RIESGO
IMC (Kg/M ) GRUPO DE RIESGO HVB: 1
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 PARTO NICO ESPONTNEO, DE VRTICE P XD R O80.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
El diagnstico depende
del tipo de parto.
Colocar los siguientes insumos:

4390 LIDOCANA 12019 SUTURA CATGUT CROMICO
5253 OXITOCINA 10470 CATETER ENDOVENOSO
5335 PARACETAMOL 16737 LLAVE TRIPLE VIA DESC
3139 ERGOMETRINA 90780 INFUSION INTRAVENOSA
5873 CLORURO DE SODIO 90784 INYECCION INTRAVENOSA
16571 GUANTES
10148 AGUJA HIPODERMICA
10929 EQUIVO VENOCLISIS
11370 JERINGA
Colocar los siguientes procedimientos:
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL DE LACTANCIA MATERNA

59409 PARTO VAGINAL
86592 SIFILIS RPR
85013 HEMATOCRITO
85018 HEMOGLOBINA Consignar resultado de Hb.
Tratamiento de ITS en
adolescentes, adultos y adultos
mayores
Cdigo: 074
074: Tratamiento de ITS
ANTIAMARILIC
A
APO RUBEOLA
A
GEST
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
OTRA
SR IPV
DE SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST 2 GRUPO DE
IMC (Kg/M ) GRUPO DE RIESGO HVB:
PUERP (N) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL, NO X

1 P D R A64.X D R
ESPECIFICADA
2 P D R D R
3 P D R D R
5 P D R D R
Incluye los siguientes Sndromes

074: Tratamiento de ITS
En el reverso colocar
el tratamiento que
corresponda.
Control de crecimiento y
desarrollo del nio (CRED)
Cdigos: 001 118 119

001 118 119: Control de Crecimiento y desarrollo
001 118 - 119: Control de Crecimiento y desarrollo
Los cdigos a usar

dependern de la
edad del nio
Combinaciones posibles de los cdigos
prestacionales
CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL 016 007 008 019 022

001 X X X X X
118 X X X
119 X X X
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
Colocar 001 118 119,
1 8 0 2 2 0 1 7 10 10 001
segn corresponda a la DE ALTA
REPORTE VINCULADO
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR edad del nio DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
DIRECTA x N Autorizacin
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
10 TALLA (cm)
76 P.A. (mmHg)
Colocar el N dosis, BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
MAYOR
segn corresponda
JOVEN Y ADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
EVALUACIN
CPN (N) EDAD GEST RN (SEM) CRED N 12 PAB (cm)
INTEGRAL
EDAD GEST
R.N. PREMATURO * TAP/ EEDP o
TEPSI x ADULTO MAYOR
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5

ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER * NUTRICIONAL X SPR 1 DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

PAT.
PARTO Corte Tardo de Cordn ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER * INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
CONTROL N FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE RIESGO
IMC (Kg/M2) 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
*Marcar con un aspa (X), segn corresponda.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P D XR Z00.1 D R
(NIO NORMAL)
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
NORMAL se refiere a Peso y

Talla adecuados para la edad
Si es el primer control, marcar
Cmo registro cuando el Definitivo, despus, Repetido
Peso y Talla son inadecuados?
Los diagnsticos que se pueden registrar en estos cdigos, son:
Diagnstico
excluyente con
Control de Salud de rutina del nio Z001 cualquiera de los
diagnsticos del
Grupo B y C.
Desnutricin Proteico calrica Severa, No
E43X
Especificada (Delgadez severa)
Historia personal de otros factores de riesgo, no
001 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutricin). Z91.8
Diagnsticos
118 mutuamente
119 Desnutricin Proteico calrica Moderada (Delgadez) E440 excluyentes.
Obesidad debida a exceso de Caloras (Sobrepeso) E660

Retardo del Desarrollo debido a Desnutricin
E45X Diagnsticos
Proteico calrica (Talla baja) mutuamente
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
En el caso que administre vacunas durante el CRED, llenar el reverso del FUA:
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1

94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
97010 APLICACIN DE AGENTES FISICOS
D1351 APLICACIN DE SELLANTES
D1225 APLICACIN FLOR BARNIZ
D1204 APL. TOPICA DE FLOR EN ADULTOS, INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL
D1205 APL. TOPICA DE FLOR EN ADULTOS, SIN PROFILAXIS DENTAL

CRED con cdigo adicional: 001 - 007
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 8 0 2 2 0 1 7 10 10 001 007
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
10 TALLA (cm)
76 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO

GESTANTE MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
EVALUACIN
INTEGRAL
EDAD GEST
R.N. PREMATURO * TAP/ EEDP o
TEPSI x ADULTO MAYOR
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5

ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER * NUTRICIONAL X SPR 1 DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
CD.
CD.
PRESTACION(ES)
PRESTA.
ADICIONAL (ES)
001 007
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO P D XR Z00.1 D R
(NIO NORMAL)
2 OTRAS MEDIDAS PROFILCTICAS P XD R Z29.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Por el 001 (CRED) con vacunas:
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1

94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
97010 APLICACIN DE AGENTES FISICOS
Agregar otros insumos (jeringas, guantes, entre otros), segn corresponda.
Por el 007 (Multimicronutrientes) :

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml
04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 1

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg

Vacunas
Cdigos: 001 060 061

(entre otros)
Vacunas
En qu Cdigos
puedo registrar
vacunas?
Vacunas
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
Colocar los cdigos segn
1 1 0 2 2 0 1 7 10 05
diapositiva anterior. DE ALTA
REPORTE VINCULADO
CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR Este cdigo se ha tomado de
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ejemplo.
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
10 TALLA (cm)

GESTANTE MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
EDAD GEST TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL
SPR 1 DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

PAT.
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
Vacunas
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 P XD R D R
Colocar el diagnstico
2 P D R que corresponda
D R segn el
Cdigo de Prestacin.
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
90471 ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIN 2 2 1
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 2 2 1

Vacunas
Recordar:
En el caso de una 060 Atencin Extramural en zona urbana:

LUGAR DE ATENCIN ATENCIN
INTRAMURAL AMBULATORIA x
EXTRAMURAL x REFERENCIA
EMERGENCIA
En los dems casos:

LUGAR DE ATENCIN ATENCIN
INTRAMURAL x AMBULATORIA x
EXTRAMURAL REFERENCIA
EMERGENCIA
Vacunas
Nota:
Colocar CIE 10 de vacuna, slo cuando se use el cdigo de servicio 061.
CIE-10 DISPONIBLE:
Z23 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA ENFERMEDAD BACTERIANA

UNICA
Z230 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA EL COLERA
Z231 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA TIFOIDEA-
PARATIFOIDEA (TAB)
Z232 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS (BCG)
Z233 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA PESTE
Z234 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TULAREMIA
Z235 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA EL TETANOS
Z236 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA DIFTERIA
Z237 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA TOS FERINA
Z238 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Vacunas
Z24 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA CIERTAS ENFERMEDADES

VIRALES
Z240 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS
Z241 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA ENCEFALITIS VIRAL
TRANSMITIDA POR ARTROPODOS
Z242 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA RABIA
Z243 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE AMARILLA
Z244 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA EL SARAMPION
Z245 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA RUBEOLA
Z246 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL
Z25 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES
VIRALES UNICAS
Z250 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA LA PAROTIDITIS
Z251 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA (GRIPE)
Z258 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES
UNICAS ESPECIFICADAS
Vacunas
Z26 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNICAS

Z260 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA LEISHMANIASIS
Z268 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNICAS
ESPECIFICADAS
Z269 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA ENFERMEDAD INFECCIOSA NO ESPECIFICADA
Z27 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA COMBINACIONES DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Z270 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA EL COLERA Y LA TIFOIDEAPARATIFOIDEA
(COLERA + TAB)
Z271 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS COMBINADOS
(DPT)
Z272 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS Y TIFOIDEA-
PARATIFOIDEA (DPT + TAB)
Z273 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-TETANOS Y POLIOMIELITIS
(DPT+POLIO)
Z274 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA
(SPR)(MMR)
Z278 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Z279 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA COMBINACIONES NO ESPECIFICADAS DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Suplemento de
Micronutrientes
Cdigo: 007
007: Suplemento de Micronutrientes
Prestacin orientada a la prevencin de enfermedades por deficiencia

de micronutrientes de 0 - 4 aos (0 - 59 meses), de
acuerdo a la normatividad vigente.
Se realizan 12 atenciones/ao.
Administra: Sulfato ferroso o multimicronutrientes (JARABE, GOTAS O
MICRONUTRIENTES)
DIA MES AO
1 1 12
RM 226 2011/MINSA
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
1 2 0 3 2 0 1 7 15 :
40 007 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
14 TALLA (cm)

GESTANTE MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
EDAD GEST
R.N. PREMATURO * TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL NACER * NUTRICIONAL
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILCTICAS P
XD R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Nota:
Consignar este diagnstico de manera OBLIGATORIA.
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml
03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL
04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg
04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5mg 30 30 1

04982 NAPROXENO TAB 500 mg
05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg
Se puede indicar por un mximo de

90 sobres.
Profilaxis Antiparasitaria
Cdigo: 008
008: Profilaxis Antiparasitaria
Se refiere a la administracin de antiparasitarios como

profilaxis para prevenir el desarrollo de parasitosis intestinal
debido a helmintos en la poblacin de :
2 a 14 aos (2 14 aos 11 meses 29 das).
Se reconocer 02 atenciones anuales, brindadas con un
intervalo de seis meses.
RM 226-2011/MINSA
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 10 30 008
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
14 TALLA (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
XD R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Nota:
Consignar este diagnstico de manera OBLIGATORIA.
CODIG PRE ENT CODIG PRE ENT

MEDICAMENTO FF CONCENTRACION Dx MEDICAMENTO FF CONCENTRACION Dx
O S R O S R
ESTRADIOL
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 INY 5mg+25mg/0.5ml
+MEDROXIPROGEST.
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL
300 mg(Equiv. 60mg

08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB
Fe)
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg
25 g/100 mL x 120
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC
mL
04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 1 1 1
POT-
01203 BETAMETASONA 50mg/100gx15g 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg
CRM
Nota:
Prescribir Albendazol o Mebendazol, en cualquiera de sus formas.
Estimulacin Temprana
Cdigo: 016
016: Estimulacin Temprana
Puede ser intramural
o extramural
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
CDIGO DE LA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS X OFERTA FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CD. RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA
EMERGENCIA
FLEXIBLE
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD
2 04344567 200 2 04344567

COD.
SEGURO
Rango de edad: De 0 a 36 meses
MASCULINO X FECHA PROBABLE

DE PARTO / FECHA 2432 80
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 0 7 0 3 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIN
DIA MES AO
DE INGRESO
:
0 8 0 3 2 0 1 7 17 00 016
DE ALTA

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
VO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO CORTE
ALT HOSPITALIZACI CONTRA
A
CITA X N EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINI
EXTERNA DIAGNSTICO S.
CDIGO RENAES DE LA
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.
IPRESS

ANTIAMARILI
CA
DEL RECIEN NACIDO ANTINEUMO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID
C
EVALUACI
EDAD GEST RN
CPN (N) CRED N PAB (cm) N
(SEM) ANTITETANI
En caso que sea Extramural, no es necesario CA
INTEGRAL APO RUBEOLA
TAP/ EEDP o ADULTO

EDAD
GEST
registro de
R.N. PREMATURO
actividades
TEPSI MAYORpreventivas.
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA
SI NO
APGA
1 5 EDAD
R
UTERINA
OTRA
Corte Tardo de TAMIZAJE PAT. SR IPV
PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA VACUNA
Cordn (2 a 3 DE SALUD
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL
min) MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ___________
_
CONTROL N FAMILIARES DE
GRUPO DE
PUERP GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB: 1
RIESGO HVB
(N) MAT.
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 OTROS EXMENES GENERALES P XD R Z00.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Diagnstico obligatorio
90471 ADMINISTRACIN DE INMUNIZACIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA 1 1 1
Procedimiento obligatorio
Deteccin de Trastornos de
agudeza visual y ceguera
Cdigo: 019
019: Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera
Edad: 0 das a 17aos 11

meses 29 das
Incluye: Evaluacin de la
visin y medicin de
agudeza visual.
TOPES
Da Mes Ao
NO CUBRE LENTES
1 1 1
1 2 03 2 0 1 5 10 00 019
x TOPE: 0 A 17 AOS
x TOPES
Da Mes Ao
1 1 1
Examen del ojo y la visin x z010
14233465 Juan Paredes Castro 34576

1
Personal capacitado
x
Firma y sello del profesional Juana Perez Diaz
60578903
Nota:
Este diagnstico es obligatorio.
Marcar el procedimiento
92015 Refraccin y medicin de la visin
1 1 1
Colocar las medidas del OD y OI

Atencin del Recin nacido
Cdigo: 050
x x
0 8 0 7 2 0 1 5
x
0 8 0 7 2 01 5
0 9 0 7 2 0 1 5 2 07 050 0 9 0 7 2 01 5
x
x
3.5 52 1
37 El registro de
vacunas es
7 9 obligatorio
x 1
Atencin del Recin nacido
050
Nacido vivo nico X Z370
El diagnstico del producto obtenido.
072765543 Edith Farfn Pea 12546
Personal Responsable de la atencin

x
Firma y sello del profesional
Juana Perez Diaz
60578903
10148 AGUJA HIPODERMICA 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO
10554 CLAMP UMBILICAL Gotas oftlmicas
15287 BRAZALETE CELESTE ERITROMICINA,
15288 BRAZALETE ROSADO GENTAMICINA,
16571GUANTES 18582 SULFACETAMINA
16656 JERINGA SDICA
17071 SONDA 85013 HEMATOCRITO
03576 FITOMENADIONA
85018 HEMOGLOBINA
86899 GRUPO SANGUNEO Y
FACTOR
90471 INYECCIN SUBCUTANEA O
INTRAMUSCULAR
(LACTANCIA MATERNA)
Registrar el
resultado de
1 30 2 Hemoglobina
1 1 1 15g/dl
x
Firma y sello del profesional
Farmacia y laboratorio
Juana Perez Diaz
60578903
Consejera Nutricional para
nios(as) en riesgo nutricional
o desnutricin
Cdigo: 005
005: Consejera Nutricional
Puede ser
intramural o
extramural
LUGAR DE
ATENCIN
DE LA IPRESS
x CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
X CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N HOJA DE REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
TDI NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD OTROS
2 088765456 200 2 088765456 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RODRIGUEZ NIETO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUAN
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

PARTO / FECHA DE PARTO 12345 80
FEMENINO

NACIMIENTO 2 3 1 2 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
1 2 0 3 2 0 1 7 15 :
40 005 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL TOPE DE EDAD: 0 - 11 AOS

ATENCIN
x N Autorizacin N Autorizacin TOPE PRESTACIONAL MXIMO: 1/DA; 4/MES; 12/AO
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
15 TALLA (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL
En caso de ser Extramural, no registrar

R.N. PREMATURO
actividades
TAP/ EEDP o
APGAR 1 5 preventivas CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N
PARA LA EDAD

NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
PUERP (N)
N FAMILIARES DE GEST /
PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2)
GRUPO DE RIESGO
HVB
Tambin se
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
puede registrar
DEPENDIENTES
Vacunas
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
HISTORIA PERSONAL DE OTROS
1
FACTORES DE RIESGO
P XD R Z91.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Qu otros cdigos puedo Si es el primer control, marcar

registrar?
Definitivo, despus, Repetido
Diagnsticos CIE 10
Consulta para la instruccin y vigilancia de la dieta Z71.3
Desnutricin proteicocalrica, no especificada E46.X
Desnutricin proteicocalrica severa, no especificada E43.X
Desnutricin proteicocalrica de grado moderado E44.0
Desnutricin proteicocalrica de grado leve E44.1
Retardo del desarrollo debido a desnutricin

E45.X
proteicocalrica
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL 1 1 1


11975
IMPLANTABLES
OBSERVACIN
Cuando exista RIESGO DE DESNUTRICIN se
les recomienda a las lic. De enfermera que la
apertura de la FUA 005 sea realizada por los
profesionales del Servicio de nutricin. Para
evitar duplicidad de FUA en el mismo mes , ya
que eso invalidara la ficha por completo.
Consulta externa por profesionales
no mdicos ni odontlogos
Cdigo: 906
(Nutricionistas)
Cdigo: 906 Consulta Externa profesional no
mdico ni Odontlogos
Profesionales : nutricionista
Tope de edad : 0 a 120 aos.
Peso y talla
En gestante : FPP y EG
Si es purpera: FP
Cdigo: 906 Consulta Externa profesional no mdico ni
Odontlogos

FEMENINO PARTO / FECHA DE PARTO 45621 80
FECHA DE NACIMIENTO 1 2 0 2 1 9 8 1
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 4 1 0 2 0 1 6 15 30 906
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIN
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNSTICO

EVALUACIN
CPN (N) EDAD GEST RN (SEM) CRED N PAB (cm) 90 INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
TAMIZAJE DE PAT.
PARTO Corte Tardo de Cordn ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
PUERP (N) PUERP. CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 30 HVB
DEPENDIENTES
Cdigo: 906 Consulta Externa profesional no mdico ni
Odontlogos
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N
DESCRIPCIN
1
OBESIDAD P X R E66.0 D R
2
P D R D R
3
P D R D R
4
P D R D R
5
P D R D R
43265780 GUZMAN PEREZ ELISA 54085
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO:
HUELLA
DIGITAL
Asegurado
/
Usuario /
Apoderado
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N
CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
90471
99207
ADMINISTRACION DE INMUNIZACIONES
ATENCION EN SALUD MENTAL
OBLIGATORIO
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA Y ATENCION POST PARTO
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL (Lactancia materna) 1 1 1

99402 CONSEJERIA PP.FF.
99411 ESTIMULACION TEMPRANA
92015 MEDICION DE LA VISTA/REFRACCION
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA ENDOVENOSA
94640 NEBULIZACION COMPRENSION POSITIVA
13301A CURACION DE HERIDA PEQUEA
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDA SUPERFICIAL 2.5 CM
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDA SUPERFICIAL 2.5 - 10 CM
13302 EXTRACCION DE PUNTOS
10060 INCISION Y DRENAJE DE ABCESOS
11750 EXICION DE UAS
69210 REMOCION DE CERUMEN IMPACTADO (LAVADO DE OIDOS)
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR/AMALGAMA SILICATO U OTROS MATERIALES
D1205 APLICACIN TOPICA DE FLUOR GEL ADULTOS, SIN PROFILAXIS
D1203 APLICACIN TOPICA DE FLUOR GEL EN NIOS, SIN PROFILAXIS (gel neutro)
D1110 PROFILAXIS DENTAL ADULTO
D1120 PROFILAXIS DENTAL NIO
D1225 APLICACIN DE BARNIZ FLUORADO
D1204 APLICACIN DE FLUOR GEL ADULTO INCLUIDO PROFILAXIS
D1201 APLICACIN DE FLUOR GEL NIO INCLUIDO PROFILAXIS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del

DNI o CE DEL APODERADO Asegurado o Apoderado
Deteccin de problemas de salud
mental
Cdigo: 022
022:Deteccin de problemas de salud mental
022:
022: Deteccin de problemas de salud mental
Tope de edad: 0 120 aos

DENOMINACIN: REGISTRO DE DIAGNSTICO OBLIGATORIO SEGN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA
SERVICIOS ACTIVIDAD PREVENTIVA DIAGNOSTICOS A REGISTRAR CRITERIO APLICACIN
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0

- 4 aos (001),
Control del recin nacido con menos de 2,500 gr.

(002). Transtorno mental no especficado F99X
Episodio depresivo no especficado F329
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 Transtorno de ansiedad no especficado F419
- 9 aos (118) y Problemas relacionados al uso de alcohol Z721
Otros sdromes de maltrato T748
Control de crecimiento y desarrollo en menores de Violencia Fsica R456
10 - 12 aos (119) No permite
F00-F09 ,F00,F000 , F001 , F002 , F009 , F01 , F010 , F011 , F012
F013,F018,F019,F02,F020,F021,,F022 ,F023,F024,F028 ,F03 ,F04, F05,F050,F051,F058 Registrar el ingreso
,F059 ,F06 ,F060 ,F061 ,F062 ,F063 ,F064,,F065 ,F066 ,F067 ,F068 ,F06.9,F07 ,F070 ,F071
Atencin Integral del adolescente (017) Tamizaje de ,F072 ,F078 ,F079 ,F09 ,F10-F19 ,F10 ,F11 ,F12 ,F13,,F14, F15, F16, F17, F18,F19 ,F190 al menos de los
,F191,F192 ,F193 ,F194 ,F195,F196 ,F197 ,F198 ,F199,F20-29 ,F20 ,F20.0 ,F201 ,F202
Salud Mental ,F203,F204,F205,F206 , F208 ,F209,F21, F22,F220,F228, F229,F23,,F230, F231,, ,F232 , F233, uno de los FUAS que
F238 ,F239 ,F24 ,F25 ,F250 ,F251 ,F252 ,F258 ,F259 ,F28 ,F29 ,F30-39 ,F30 ,F300 ,F301
Atencin prenatal (009) Patolgico (*) ,F302 ,F308 ,F309 F31 ,F310 ,F311 ,F312 ,F313 ,F314 ,F315 ,F316 ,F317 ,F318 ,F319 ,F32 diagnstic inclumplen
,F320,,F321 F322 ,F323 ,F328 ,F329,F33,F330,F331,F332 ,F333 ,F334 ,F338 ,F339 ,F34 ,F340,
F341 ,F348 F34.9 ,F38 ,F380 ,F381 ,F388 ,F39,F40-49,F40,F400,F401 ,F402 ,F408 ,F409, os con el
F41,F410 ,F411 , F412 ,F413 ,F418F,419 ,F42 ,F420 ,F421 ,F422 ,F428 ,F429 ,F43 ,F430
Deteccin de problemas en Salud Mental (022) ,F431 ,F432 ,F438 ,F439 ,F44 ,F440 ,F441 ,F442 ,F443 ,F444 ,F445 ,F446 ,F447 ,F448 ,F449 criterio
,F45 ,F450 ,F451,F452 ,F453 ,F454 ,F458 ,F459,F48 ,F480 ,F481,F488 ,F489 ,F50-59 ,F50
,F500 ,F501 ,F502 ,F503 ,F504 ,F505 ,F508 ,F509 ,F51 ,F510 ,F511 ,F512 ,F513 ,F514 ,F515
Atencin Preconcepcional (902) ,F531 ,F538 ,F539 ,F54 ,F55 ,F59 ,F60-69 ,F60 ,F600 ,F601 ,F602 ,F603 ,F604 ,F605 ,F606
,F607 ,F608 ,F609 ,F61 ,F610,F611 ,F62 ,F620 ,F621 ,F628 ,F629 ,F63 ,F630,F631 ,F632 ,F633
,F656 ,F658 ,F659,F66 ,F660 ,F661,F662 ,F668 ,F669 ,F68 ,F680 ,F681, F688 ,F69 ,F70-79
Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor (903) ,F70 ,F71 ,F72 ,F73 ,F78 ,F79 ,F80-89 ,F80 ,F800 ,F801 ,F802 ,F803 ,F808 ,F809 ,F81 ,F810
,F811 ,F812 ,F813 ,F818 ,F819 ,F82 ,F83 ,F84 ,F840 ,F841,F842 ,F843 ,F844 ,F845 ,F848
,F849 ,F88 ,F89 ,F90-98 ,F90 ,F900 ,F901 ,F908 ,F909 ,F91 ,F910 ,F911 ,F912 ,F913 ,F918
,F919 ,F92 ,F920 ,F928 ,F929 ,F93 ,F930 ,F931 ,F932 ,F933 ,F938 ,F939 ,F94 ,F940,F941
Atencin Integral de Salud del Joven, Adulto (904) ,F942 ,F948,F949 ,F95 ,F950 ,F951 ,F952 ,F958 ,F959,F98 ,F980 , F981 ,F982,F983 ,F984
,F985 ,F986 ,F988 ,F989 ,F99
Atencin del puerperio normal (010)
Salud Escolar (S02)
* De ser patolgico (en el campo de "Tamizaje de salud mental") se deber registrar al menos un de los diagnsticos sealados en la regla.
* De ser normal no obliga diagnsticos.

FEMENINO X PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN
HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
0 8 0 1 2 0 1 7 15 :
00 022 DE ALTA
DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
X CITA HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

Slo cuando tamizaje es
VACUNAS N DE DOSIS
PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) BCG Patolgico, consignar
INFLUENZA
ANTIAMARILIC
A
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO
DPT
segundo
PAROTID
Dx
ANTINEUMOC
(SEM) N INTEGRAL
GEST
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE PAT.
DE SALUD
MENTAL NOR.
X
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST GRUPO DE
IMC (Kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB:
DIAGNSTICOS
N DESCRIPCIN
INGRESO Nota:
EGRESO
Marcar Presuntivo o
1 PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES X P D R Z13.3 D R
Definitivo, segn
2 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOCHOL P X
D R Z72.1 D corresponda.
R
99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 1 1 1


11975
IMPLANTABLES
RECORDAR
Consulta externa por profesionales
no mdicos ni odontlogos
Cdigo: 906
(Psiclogos)
906: Consulta externa por profesionales no
mdicos ni odontlogos

FEMENINO X PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 1 9 8 0
FECHA DE
DE LA ATENCIN
HOSPITALIZACIN
HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
0 8 0 1 2 0 1 7 15 :
00 906
DE ALTA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS

Tamizaje de Salud
VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILIC
Mental: Patolgico. A
(SEM) N INTEGRAL
GEST
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardo de
Cordn (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE PAT.
DE SALUD
MENTAL NOR.
X
HVB PENTAVAL
____________
CONTROL N FAMILIARES DE GEST GRUPO DE
IMC (Kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB:
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 DIAGNSTICOS PSICOLGICOS P
X
D R F41.9 D R
2 P D R D R
99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 1 1 1


11975
IMPLANTABLES
Atencin Integral de salud del
adulto mayor
Cdigo: 903
903: Atencin integral de salud del adulto mayor
Tomado de la RJ N 207-2016/SIS
Puede ser
intramural o
extramural
LUGAR DE
ATENCIN
DE LA IPRESS
x CDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA
X CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N HOJA DE REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
IDENTIDAD OTROS
2 088765456 200 2 088765456 COD. SEGURO
RODRIGUEZ NIETO
JUAN

PARTO / FECHA DE PARTO 12345 80
FEMENINO

NACIMIENTO 2 3 1 2 1 9 4 8
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
1 2 0 4 2 0 1 6 15 :
40 903 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
DIRECTA
x N Autorizacin
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO
TOPE DE EDAD: 60-120 AOS

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZACIN
CONTRA
TOPE PRESTACIONAL MXIMO: 1/DA; 2/MES;
APOYO AL
RREFERIDO
DIAGNSTICO
FALLECIDO
CORTE
4/AO
ADMINIS.


96 EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM
X SPR
DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA

PAT.
CONSEJERIA
PARTO
VERTICAL
Corte Tardo de Cordn
(2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL X TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
Tambin se ____________
IMC (Kg/M2) 32.5 HVB
puede registrar 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
DEPENDIENTES
Vacunas
REGLA N 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO

NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Cdigo
Servicio Descripcin del Diagnstico Criterio 1 Criterio 2
CIE
EXAMEN MDICO GENERAL Z000

Desnutricin Proteico calrica Moderada Registrar por
E440 lo menos uno
(Delgadez)
903 Obesidad debida a exceso de Caloras Diagnsticos de los 4
mutuamente diagnsticos
E660
(Sobrepeso) excluyentes. descritos (*)

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
Obesidad, no especificada (*) P
x R
E66 9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Examen Mdico General Z000

Desnutricin Proteico calrica Moderada
Colocar alguno de
E440 estos diagnsticos,
(Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Caloras segn corresponda
E660
(Sobrepeso)
(*) No aplica diagnsticos recuperativos (que requiera tratamiento). Para esos casos, sacar una 056.
CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES
86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

84153 ANTGENO SRICO PROSTTICO(PSA)
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas AEROSOLTERAPIA (sesiones de
94664
emergencia)
82465 COLESTEROL (*) 1 1 1 94640 NEBULIZACIN con presion post Intemit
69210 REMOCIN DE CERUMEN IMPACTADO
82565 CREATININA(*) 1 1 1
97010 APLICACIN DE AGENTES FSICOS
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA(*) 1 1 1 90780 INFUSIN INTRAVENOSA
87220 EXAMEN DIRECT. PARA HONGOS(KOH)

90784 INYECCIN INTRAVENOSA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLGICO

99401 CONSEJERA INTEGRAL 1 1 1
84520 UREA(*) 1 1 1 99209 ATENCIN EN NUTRICION
82947 GLUCOSA (*) 1 1 1 99411 ESTIMULACIN TEMPRANA
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA
85031 HEMOGRAMA(*) 1 1 1 92015
VISIN
86899 GRUPO SANGUNEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP) (*) Este cdigo requiere obligatoriamente

84478 TRIGLICERIDOS (*)
todos los exmenes auxiliares.
1 1 1
En caso de indicarse el PSA, se podr registrar el

procedimientos en el reverso del FUA.

AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o
86000
Brucella
84153 ANTGENO SRICO PROSTTICO(PSA) 1 1 1
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
82465 COLESTEROL
En caso de indicarse el PAP, se deber generar

un FUA con Cdigo 024.
UREA
Atencin Integral de salud del
joven y adulto
Cdigo: 904
904: Atencin integral de salud del joven y adulto
Tomado de la RJ N 207-2016/SIS
FEMENINO PARTO / FECHA DE PARTO
FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
1 2 0 4 2 0 1 6 15 :
40 904 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
TOPE DE EDAD: 18 - 59 AOS

ATENCIN
DIRECTA
x N Autorizacin N Autorizacin
TRASLADO
Monto S/. Monto S/.
TOPE PRESTACIONAL MXIMO: 1/DA; 2/MES;
REFERIDO
4/AOS
ALTA CITADO X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


96 EVALUACIN
INTEGRAL
EDAD GEST
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA Tambin se ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM
SPR puede registrar DT ADULTO (N
DOSIS)
VPH
PARTO
VERTICAL
Corte Tardo de Cordn
(2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL X TAMIZAJE DE
PAT.
SALUD MENTAL NOR.
SR
Vacunas IPV OTRA VACUNA
HVB PENTAVAL
____________
IMC (Kg/M2) 32.5 HVB
DEPENDIENTES
REGLA N 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Servicio Descripcin del Diagnstico Cdigo CIE Criterio 1 Criterio 2
EXAMEN MDICO GENERAL (NORMAL) Z000

E440 Registrar por lo
(Delgadez) menos uno de
904 Obesidad debida a exceso de Caloras
Diagnsticos
mutuamente
los 4
diagnsticos
E660 excluyentes. descritos(*)
(Sobrepeso)
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
Obesidad, no especificada P
x R
E66 9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
EXAMEN MDICO GENERAL Z000

E440
(Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Caloras
E660
(Sobrepeso)
CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RES CODIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE DX

AEROSOLTERAPIA (sesiones de
86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella 94664
emergencia)
94640 NEBULIZACIN con presion post Intemit
69210 REMOCIN DE CERUMEN IMPACTADO
84153 ANTGENO SRICO PROSTTICO(PSA)
97010 APLICACIN DE AGENTES FSICOS
90780 INFUSIN INTRAVENOSA
82465 COLESTEROL 1 1 1 90784 INYECCIN INTRAVENOSA

82565 CREATININA
99401 CONSEJERA INTEGRAL 1 1 1
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLGICO
REFRACCIN Y MEDICIN DE LA
92015
VISIN
86430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA 1 1 1
87207 GOTA GRUESA Nota:
Perfil lipdico
reemplaza al
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
Colesterol y Triglicridos
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
Consulta Externa
Cdigo: 056
056: Consulta Externa
En caso de paciente NO gestante
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 4 2 0 1 6 15 40 056
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA
x CITA HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
88 TALLA (cm)
168 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
En caso de paciente GESTANTE

DE PARTO / FECHA 1 5 0 9 2 0 1 6 478 80
FEMENINO x DE PARTO
SALUD
FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
MATERNA
NACIMIENTO 0 8 0 4 2 0 1 6
GESTANTE x DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIN

HORA UPS PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
0 8 0 9 2 0 1 6
11 02 056
DE ALTA

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
VO
En caso de paciente GESTANTE
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
x HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


69 EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
GEST 37 APGAR 1 5
TEPSI ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO

NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
IMC (Kg/M2) 30 HVB
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
Hipertensin arterial P XD R
I10X D R
2
Cefalea P XD R
R51X D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO
Los sntomas deben

registrarse despus del
NOTA: Dx principal.
El primer diagnstico debe ser el ms relevante, segn criterio del profesional.
Marcar Presuntivo (P) Definitivo (D) Repetido (R), segn corresponda.
Nota:
Para ser aceptado, se debe registrar por lo menos uno de los siguientes:
-Medicamentos
-Insumos
-Procedimientos
-Apoyo al diagnstico
Lo anterior no aplica para los CIE 10:

B15.9 Hepatitis aguda tipo A, sin coma heptico
J00.X Rinofaringitis aguda (Resfro comn)
A09.X Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Z35.0 Supervisin del embarazo con historia de esterilidad
Los siguientes requieren un segundo diagnstico:

Z35.3 Supervisin del embarazo con historia de insuficiente atencin
prenatal
Z35.7 Supervisin del embarazo de alto riesgo, debido a problemas
sociales
Z35.8 Supervisin de otros embarazos de alto riesgo
Z35.9 Supervisin del embarazo de alto riesgo, sin otra especificacin
Atencin por emergencia
Cdigo: 062
062: Atencin por Emergencia
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 4 2 0 1 6 15 40 062
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
No olvidar en SEPELIO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO
NATIMUERTO
caso se refiera al OBITO OTRO

REFERIDO
paciente
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIN FALLECIDO
EMERGENCIA
x CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
7634 HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES 7854

PESO (Kg)
88 TALLA (cm)
158 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
EDAD GEST * TEPSI ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
En caso de paciente GESTANTE, no olvidar los siguientes campos:

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL X
EXTRAMURAL
SEXO FECHA DIA MES AO

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
FECHA DE ATENCIN DE LA
GESTANTE
DIA MES AO CPN (N)
0 8 0 9 2 0 1 6 EDAD GEST 36
ALTURA UTERINA
PARTO VERTICAL
CONTROL PUERP (N)

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 INFECCION DE LAS VAS URINARIAS P
XD R O23.4 D R
2 FIEBRE * P
XD R R50.9 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
* El signo o sntoma se coloca despus del diagnstico principal


82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1

*Registrar los medicamentos

y Apoyo diagnstico
de acuerdo al diagnstico.
*Se indica el tratamiento para el da de la atencin (citarlo posteriormente para

completar con 056). Tambin, se puede indicar tratamiento completo en este cdigo.
*Registrar los medicamentos

entregados. (FARMACIA)
*Registrar tratamiento
de acuerdo a la edad.
*Si se realiza algn procedimiento, registrarlo y registrar sello y firma del personal que lo
realiz.
Nota:
En caso se realice el procedimiento Monitoreo Electrnico Fetal, se podr
consignar en el reverso del FUA sellado por la obstetriz, y en el anverso sellado por
el Mdico.
* Tomado del Ttulo VI. De las funciones, del Reglamento de la Ley de Trabajo de la Obstetriz, aprobado por DS N 008-2003-SA.
Atencin por emergencia con
observacin
Cdigo: 063
Cdigo 063: Atencin de emergencia
con observacin
Nota:
Este cdigo se utilizar cuando el paciente requiera una colocacin de Va.
Cdigo 063: Atencin de emergencia con observacin
LUGAR DE
ATENCIN
CDIGO DE LA OFERTA N HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
OFERTA
FLEXIBLE
EMERGENCIA X
IDENTIDAD OTROS
2 43345670 200 2 12345670 COD. SEGURO

RODRIGUEZ SALAZAR

MAURO

FECHA PROBABLE
MASCULINO x DE PARTO / FECHA 478 80
FEMENINO DE PARTO
NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 6
FECHA DE
DE LA ATENCIN

CD.
HORA UPS PRESTACION(ES)
PRESTA.
DIA MES AO ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
0 8 0 9 2 0 1 6 11 :
02 063
DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR ADMINISTRAT
IVO

DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA
x CITA HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

ANTIAMARILIC
A
(SEM) N INTEGRAL
TAP/ EEDP o
TEPSI ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1 5
UTERINA
TAMIZAJE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

DE SALUD
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE
SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL N FAMILIARES DE GEST GRUPO DE PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
IMC (Kg/M2)
PUERP (N) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES

LUGAR DE ATENCIN
INTRAMURAL
EXTRAMURAL X

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x
FECHA DE
GESTANTE
DIA MES AO CPN (N)
0 8 0 9 2 0 1 6 EDAD GEST 36
ALTURA UTERINA
PARTO VERTICAL
CONTROL PUERP (N)

Internamiento sin intervencin
quirrgica
Cdigo: 065
Cdigo 065: Internamiento sin intervencin quirrgica

DE PARTO / 478 80
FEMENINO x FECHA DE PARTO
NACIMIENTO 0 8 0 4 2 0 1 1
FECHA DE
DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN CD. CD. FECHA DIA MES AO

HORA UPS PRESTA PRESTACION(ES)
HOSPITALIZACIN
DIA MES AO . ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
1 2 0 2 2 0 1 7
1 5 0 2 2 0 1 7 11 :
02 065
DE ALTA
1 5 0 2 2 0 1 7
REPORTE VINCULADO ADMINISTRA
TIVO
DIRECTA x TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO CORTE
ALT HOSPITALIZACI CONTRA
A
CITA x N EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINIS
.
Marcar Destino del Asegurado, segn corresponda.

Ecografa Obsttrica
Cdigo: 013
013: Ecografa Obsttrica
PARTO / FECHA DE 2 5 0 2 2 0 1 7 2432 80
FEMENINO x PARTO
NACIMIENTO 0 7 0 4 1 9 9 2
GESTANTE X FECHA DE
DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
DE INGRESO
HOSPITALIZACIN
1 4 0 1 2 0 1 7 17 :
00 013
DE ALTA

ADMINISTRATI
CONCEPTO PRESTACIONAL VO

ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

ANTIAMARILI
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
CA
APO RUBEOLA
A
GEST 34 TEPSI ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
APGAR 1 5 EDAD
UTERINA
OTRA
SR IPV
DE SALUD
MENTAL HVB PENTAVAL
____________
CONTROL
PUERP IMC (Kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB:
(N)
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1
Supervisin del embarazo (*) P
x R
Z34.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
(*) Diagnstico obligatorio

CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1

76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
76775 ECOGRAFIA RENAL
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
73030
RX HOMBRO (2 placas)
Salud Bucal
Cdigo: 020
ODONTOLOGA
Prestaciones Preventivas

020 Salud Bucal
021 Prevencin de Caries
020: Salud Bucal
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 020
DE ALTA
REPORTE VINCULADO
o extramural
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
LUGAR DE CONTRA
ATENCIN
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE INTRAMURAL x N HOJA DE REFER / CONTRARR.

EXTRAMURAL XINFLUENZA
PESO (Kg)
60 TALLA (cm)
159 P.A. (mmHg) BCG ANTIAMARILICA

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
Nota: Este cdigo puede realizarse Intramural o Extramural

020: Salud Bucal

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x FECHA DE
GESTANTE
DIA MES AO CPN (N)
0 8 0 9 2 0 1 6 EDAD GEST 36
ALTURA UTERINA
PARTO VERTICAL
CONTROL PUERP (N)

020: Salud Bucal
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN ODONTOLGICO (*) P
XD R Z01.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
(*) Diagnstico obligatorio

020: Salud Bucal
CODIGO INSUMOS COMPLEMENTARIOS UND IND ENT DX
15779 CEPILLO NIO UND
26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g UND

El Kit Dental (Pasta y
15778 CEPILLO ADULTO UND 1 1 1 Cepillo) es obligatorio a
partir de los 03 aos.
22675 PASTA DENTRIFICA PARA ADULTO,90g UND 1 1 1
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1

Prevencin de caries
Cdigo: 021
021: Prevencin de caries
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 021
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
TOPE EDAD: 2 aos a 120 aos

ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO
TOPE: 1/da , 4/ mes, 17 / ao

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
LUGAR DE ATENCIN
PESO (Kg)
60 TALLA (cm)
DE LA
DEL RECIEN NACIDO
INTRAMURAL
JOVEN Y ADULTO
x

EVALUACIN
EXTRAMURAL
INTEGRAL
APO
X RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
APGAR 1 5
CONSEJERIA VACAM
DT ADULTO (N
PARA LA EDAD

UTERINA
NUTRICIONAL
SR
o extramural
DOSIS)
IPV OTRA VACUNA

PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
Nota: Este cdigo puede realizarse Intramural o Extramural

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
XD R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
CODIGO INSUMOS COMPLEMENTARIOS UND IND ENT DX
15779 CEPILLO NIO UND
26943 PASTA DENTRIFICA PARA NIO,90g UND

Todas las prestaciones de
11534 PASTA PROFILCTICA UND 1 1 1 Odontologa requieren
Guantes y Mascarilla.
10955 ESCOBILLA PROFILCTICA UND 1 1 1
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
D1225 PROFILAXIS DENTAL 1 1 1
15779 CEPILLO NIO
Nota:
El presente registro es a modo de ejemplo. Colocar el procedimiento y los insumos que corresponda.
1. Profilaxis Dental: 2 sesiones/ao, en meses diferentes
Profilaxis Dental en
Otras medidas D1120
nios
Desde los 2 aos profilcticas Z298
especificadas Profilaxis Dental en
D1110
adultos
2. Aplicacin de Barniz Fluorado : 3 sesiones/ao
Desde 6 meses hasta 5

aos, 11meses 29 das
Otras medidas
A partir de 6 aos se Aplicacin de barniz
profilcticas Z298 D1225
aplicara en caso de fluorado
riesgo estomatolgico especificadas
alto
3. Destartraje: 2 sesiones/ao
Otras medidas
A partir de 12 aos de
Prevencin
de Caries
021 edad
profilcticas
especificadas
Z298 TJ001 Destartraje
4. Aplicacin de Flor Gel : 2 sesiones/ao

4.1 Aplicacin tpica de flor fosfato acidulado
Aplicacin tpica de
Otras medidas D1201
flor en nios
especificadas Aplicacin tpica de
D1204
flor en adultos
4.2 Aplicacin tpica de flor gel neutro
Aplicacin tpica de
Otras medidas D1203
flor en nios
especificadas Aplicacin tpica de
D1204
flor en adultos
5. Aplicacin de Sellantes : 4 sesiones/ao
Otras medidas
Aplicacin de
Desde los 2 aos profilcticas Z298 D1351
Sellantes
especificadas
Prevencin 6. Prctica de restauracin Atraumtica - PRAT: 4 sesiones/ao . (*)

de
caries 021
Otras medidas Tcnica de
Desde los 2 aos profilcticas Z298 D9110 Restauracin
especificadas Atraumatica
7. Inactivacin de Ionmeros: 4 sesiones/ao (*)
Aplica en la etapa Otras medidas

Inactivacin con
vida nio/nia y profilcticas Z298 IN001
Ionomero
adulto mayor especificadas
(*) Estos procedimientos slo se pueden realizar Intramural

Curacin simple y Curacin
compuesta
Cdigos: 057 y 058

057 - 058: Curacin simple compuesta
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 057 Colocar 057 058, DE ALTA

segn corresponda DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
60 TALLA (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
057 - 058: Curacin simple - compuesta
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 CARIES DE LA DENTINA * P XD R K02.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
* Colocar el diagnstico que corresponda

057 - 058: Curacin simple - compuesta
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX
D1225 IONMERO 1 1 1

99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLGICA
D1225 APLICACIN FLOR BARNIZ
TJ001 DESTARTRAJE
APL. TPICA DE FLOR EN ADULTOS CON
D1204
PROFILAXIS DENTAL
APL. TPICA DE FLOR EN ADULTOS, SIN
D1205
PROFILAXIS DENTAL
APL.TPICA DE FLOR EN NIOS, SIN
D1203
APL. TPICA DE FLOR EN NIOS, CON
D1201 PROFILAXIS DENTAL ( GEL ACIDULADO AL
1.23%)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS

Este procedimiento TX RESTAURADOR ( silicato, otros
41720 1 1 1
es obligatorio materiales)
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE
Extraccin dental
Cdigo: 059
059: Extraccin dental
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 NECROSIS DE LA PULPA * P XD R K04.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

059: Extraccin dental
04390 LIDOCANA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 1 1 1

15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND 1 1 1

29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N-95 UND
16786 MASCARILLA PROT. RECTA DESC. UND 1 1 1
16570 GUANTES QUIRRGICO TALLA 7 UND
29448 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 1 1 1

99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLGICA
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 1 1 1

D5211 PROTE. MAX. PARCIAL BASE ACRLICO
Atencin odontolgica
especializada
Cdigo: 070
070: Atencin odontolgica especializada
Fuente: RM N 226-2011/MINSA
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 070
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg)
60 TALLA (cm)

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 NECROSIS DE LA PULPA * P XD R K02.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

PROTESIS DENTAL REMOVIBLE
Cdigo: 900
900: PRTESIS DENTAL REMOVIBLE
A PARTIR DE 60 AOS.
SE REALIZA 01 VEZ CADA 05 AOS.
900 : PRTESIS DENTAL REMOVIBLE
Cdigos CIE 10 que reportan edentulismo:
Trastorno no especificado de la enca y de la zona edntula K06.9

1
Exfoliacin de los dientes debida a causas sistmicas K08.0
2
Prdida de los dientes debido a un accidente, extraccin o enfermedad
K08.1
3 periodontal local
Trastorno de los dientes y de sus estructuras de sostn, no especificado K08.9

4
5 Anodoncia K00.0
900 : PRTESIS DENTAL REMOVIBLE
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
Trastorno no especificado de la enca y de

1 P XD R K02.1 D R
la zona edntula *
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
* Colocar alguno de los cinco (05) diagnsticos mencionados previamente.

D5211 PROTE. MAX. PARCIAL BASE ACRLICO 1 1 1 Se puede realizar
ms de un
D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT.
procedimiento
D5212 PROT. DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PRTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
* Registro a modo de ejemplo
RV 17
D5211 PROTE. MAX. PARCIAL BASE ACRLICO 1 1 1
Colocar el CPT o combinaciones de CPT, que correspondan

APOYO AL DIAGNSTICO
Cdigo: 071
071: APOYO AL DIAGNSTICO
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 071
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR
EDAD GEST
* APGAR 1 5
TEPSI ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO

NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
* En el caso de Gestante.

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x FECHA DE
GESTANTE
DIA MES AO CPN (N)
0 8 0 9 2 0 1 6 EDAD GEST 36
ALTURA UTERINA
PARTO VERTICAL
CONTROL PUERP (N)

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 Examen de laboratorio * P XD R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
*Diagnstico obligatorio para exmenes de laboratorio. En el caso de Ecografas o Radiografas,

colocar el diagnstico que justifique dichos exmenes.
Registrar el resultado de hemoglobina en las prestaciones donde se soliciten estos

exmenes:
EXAMEN DE LABORATORIO
COMPLETO DE LA GESTANTE
Cdigo: 011
011: Examen de laboratorio completo de la gestante
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 011
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
DE LA
PESO (Kg)
DEL RECIEN NACIDO

TALLA (cm) P.A. (mmHg)

Edad: 9aos a 60aos
JOVEN Y ADULTO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
11meses 29das
EVALUACIN
INTEGRAL
EDAD GEST 38 APGAR 1 5

R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI Tope: 2 veces/ao (1 /da, 1
ADULTO MAYOR
ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
/mes)
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x FECHA DE
FECHA DE ATENCIN
DIA MES AO
0 8 0 9 2 0 1 6
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 Examen de laboratorio P XD R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

82565 CREATININA
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1

86430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA 1 1 1
87207 GOTA GRUESA

1 1 1
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 12.8

81025 PREGNOSTICN
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR) 1 1 1

85048 RECUENTO DE LEUCO ( REACCION INF.)
86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 1 1 1
DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Cdigo: 015
015: Diagnstico de embarazo
Edad: 9aos a 60aos 11meses 29das

Tope: 6 veces/ao (1 /da, 1 /mes)
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 015
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
Tope: 6 veces/ao (1 /da, 1 /mes)


EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 EMBARAZO, AN NO CONFIRMADO P XD R Z32.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
Nota: Este diagnstico es obligatorio


86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALIT) 1 1 1

87177b PARASITOLGICOS -directo y concentrado
80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
81025 PREGNOSTICN 1 1 1
86140 PROTENA C REACTIVA
Nota:
Marcar cualquiera de los dos procedimientos, segn corresponda.
DETECCIN PRECOZ DE CNCER
DE PRSTATA
Cdigo: 023
023: Deteccin precoz del cncer de prstata
TOPE POR AO : 1/da, 1/mes, 1/ao

TOPE EDAD: 45 -120 AOS
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 015
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
TOPE EDAD: 45 aos a 120 aos


TOPE: 1/da , 1/ mes, 1 / ao

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES
DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 EXAMEN MDICO GENERAL P XD R Z00.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

84153 ANTGENO SRICO PROSTTICO(PSA) 1 1 1

ATENCIN EXTRAMURAL EN
ZONA URBANA
Cdigo: 060
060: Atencin extramural zona urbana
DE LA ATENCIN

HORA UPS
DIA MES AO
HOSPITALIZACIN
Para el P.S. Chocas, el DE INGRESO
:
1 2 0 3 2 0 1 7 15 40 060 cdigo de Atencin DE ALTA

Extramural ser 075 DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIN
Monto S/.
N Autorizacin
Monto S/.
TRASLADO

REFERIDO
LUGAR DE CONTRA
ATENCIN
ALTA CITA
X HOSPITALIZACIN
APOYO AL
DIAGNSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE INTRAMURAL N HOJA DE REFER / CONTRARR.
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)

EXTRAMURAL
BCG
XINFLUENZA ANTIAMARILICA

EVALUACIN
INTEGRAL
TAP/ EEDP o
PARA LA EDAD
APGAR 1 5
NUTRICIONAL DOSIS)
UTERINA
SR IPV OTRA VACUNA
PAT.
HVB PENTAVAL
____________
DEPENDIENTES

PARTO / FECHA DE 1 5 0 9 2 0 1 6
FEMENINO x PARTO

NACIMIENTO 0 8 0 4 1 9 8 4
GESTANTE x FECHA DE
GESTANTE
DIA MES AO CPN (N)
0 8 0 9 2 0 1 6 EDAD GEST 36
ALTURA UTERINA
PARTO VERTICAL
CONTROL PUERP (N)

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCIN
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR P XD R Z74.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

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nico de Atencin (FUA)

DIRECCIN DE REDES INTEGRADAS DE

Cdigo Prestacin de Servicio

001 Control de Crecimiento y desarrollo en menores de 0 - 4 aos,11m, 29 d

118 Control de Crecimiento y desarrollo en menores de 5 9 aos,11m, 29 d

Control de Crecimiento y desarrollo en menores de

005 Consejera Nutricional para nias o nios en riesgo nutricional o desnutricin

007 Suplemento Micronutrientes

008 Profilaxis Antiparasitaria

009 Atencin Prenatal

010 Atencin de puerperio normal

013 Exmenes de Ecografa Obsttrica

015 Diagnstico de Embarazo

016 Estimulacin temprana de 0 a 36 meses.

017 Atencin Integral del adolescente de 12 a 17 aos, 11m, 29 d

018 Salud Reproductiva

019 Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera de 0 a 17 a, 11m, 29d

020 Salud Bucal

021 Prevencin de Caries

022 Deteccin de problemas de salud mental

023 Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)

024 Deteccin precoz de cncer cervico-uterino

902 Atencin pre-concepcional

903 Atencin integral de salud del adulto mayor

904 Atencin integral de salud del joven y adulto

906 Consulta externa para profesionales no mdico ni odontlogos

Cdigo Prestacin de Servicio

051 Internamiento del RN con patologa no quirrgica

054 Atencin de parto vaginal

056 Consulta externa

057 Restauracin Simple

058 Restauracin Compuesta

059 Extraccin dental

Cdigo Prestacin de Servicio

075 Atencin extramural en zona urbano marginal

061 Atencin en tpico

062 Atencin por emergencia

063 Atencin por emergencia con observacin

065 Internamiento sin intervencin quirrgica

Atencin Odontolgica Especializada

Realizado por: Mdico u Obstetriz

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg

00095 CIDO ACETIL SALICLICO TAB 500mg

00200 CIDO FLICO TAB 0.5 mg

03513 CIDO FOLICO+FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1

08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL

92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL

59400 ATENCIN OBSTTRICA DE RUTINA 1 1 1

99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAMILIAR

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV

1 SUPERVISIN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z348 D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

TERAPUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNSTICO

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug

PROCEDIMIENTOS / INTERV. QUIRRGICAS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIOS 99401 CONSEJERA INTEGRAL TSM PATOLGICO

41708 EXTRACCIN DENTAL SIMPLE 99207 ATENCIN EN SALUD MENTAL 1 1 2

D5120 PROT. DENTAL MANDIBULAR COMPLT. 99402 CONSEJERA PLANIFICACIN FAM.