Proceso de atencin de enfermera absceso

heptico: cr ciruga hombre

Nombre: Carolina Castillo Pea

Docente: Elizabeth Matus
Carrera: Enfermera.
Fecha:28/11/2017
Introduccin

El hgado es un rgano grande situado en el

cuadrante superior derecho del abdomen,
justo debajo del diafragma.

Es un rgano vital, responsable de numerosas

funciones en nuestro cuerpo. Entre los
trabajos que el hgado realiza, podemos
mencionar la produccin de enzimas
digestivas, protenas, factores de coagulacin,
colesterol, glucosa y varias otras sustancias.
 Es un proceso
Temperatura
focal Definicin Absceso heptico Cuadro clnico
escalofros
supurativo,
mareos
poco habitual,
nuseas y vmitos.
de mortalidad
Clasificacin Dolor punzante en
moderada.
hipocondrio derecho.
Etiologa
Epidemiologa
Absceso Absceso
Infeccin pigeno. amebiano
Diagnstico
abdominal.
Infeccin en la Tratamiento
Mortalidad sangre.
moderada Tomografa
Infeccin en las Antibitico computarizada del
vas biliares. emprico de los abdomen
Antibitic
Endoscopia patgenos gram- Radiografa de
o y
reciente de las negativos y abdomen
Complicaciones antiparasi
vas biliares anaerobios Hemocultivo
tario del
Traumatismo. Cefalosporina de Hemograma
grupo de
tercera generacin los Biopsia del hgado
Dao heptico
Shock sptico Biliar. nitroimida
Vas de Portal. zoles
diseminacin Idiopticos.
Por contigidad. Patologa no cubierta por GES
Es una insuficiencia Exmenes de
Definicin Schock sptico Diagnstico sangre
circulatoria aguda,
secundaria a Radiografa del
una infeccin bacter trax
iana Bacterias Examen de orina
Etiologa Tratamiento Hemocultivo
Hongos
Virus
Es la forma
ms grave de Presencia de
la respuesta bacterias en la
Cuadro clnico Respirador (ventilacin mecnica)
inflamatoria sangre o
Dilisis
microorganismos
Medicamentos para tratar la presin
en los tejidos Disnea arterial baja, la infeccin o la
Complicaciones habitualmente Palpitaciones coagulacin de la sangre
estriles Taquicardia reposicin de lquidos.
Insuficiencia Sensacin de mareo Oxgeno
respiratoria Inquietud, agitacin, Sedantes
insuficiencia letargo o confusin Ciruga para drenar las zonas
cardaca Fiebre y escalofros infectadas, en caso de ser necesario
gangrena, lo que Hipotensin Antibiticos
posiblemente lleve a Monitoreo hemodinmico
la amputacin.
muerte.
Patologa no GES
Drenaje percutneo
biliar ( drenaje pig-
tail)
Hecho de poliuretano blando y flexible.
Para la evacuacin de colecciones
subfrnicas, abdominales o plvicas por
diverticulitis, abscesos hepticos o ictericias
por neoplasias
Clasificado como drenaje pasivo ,acta por
capilaridad o cada libre.
 Valoracin
Entrevista y recoleccin de datos

Identificacin
Edad 69 aos Alcohol: solo consume en ocasiones especiales.
Tabaco: (-)
Sexo Masculino
Drogas: (-)
Estado civil Casado
Patrn habitual Miccional: seis veces al da.
N de hijos 4 hijos Patrn habitual de defecacin: dos veces al da
.Refiere que ahora no a defecado en 8 das
Grupo familiar Esposa (hospitalizacin)
Ocupacin Jubilado ,solo se Patrn habitual de Sueo y descanso: duerme y
encuentra en descansa bien, aproximadamente 8 horas diarias
casa. Patrn habitual de Alimentacin: refiere que come 3
a 4 veces al dia,sin nada de sal,2 porciones de frutas,
Escolaridad Sptimo bsico combina arroz y papas,1 vez a la semana come
legumbres y toma aproximadamente 2 litros de agua
Religin Catlica diario.

Previsin Fonasa Actividad y ejercicio: refiere que no realiza ninguna

actividad fsica ya que en el ao 2014,se golpeo la
columna, y desde all que cuando corre, le duele
 Anamnesis Remota
Antecedentes Anamnesis prxima
Mrbidos Hipertensin (2012)
Enfermedad renal crnica
Fecha de consulta 13-11-2017
Alrgicos Penicilina (2017)
Motivo de Consulta Dolor abdominal en
Quirrgicos Cataratas (2014)
hipocondrio derecho
Medicamentos de Losartan mas fiebre de 39 C
uso habitual Furosemida
Va de ingreso Urgencias
Ingreso acompaado Esposa
Mrbidos Paciente refiere que no se
familiares acuerda.
Diagnostico medico Absceso heptico y
schock sptico (por
Principales Paciente refiere que solo quiere
confirmar )
Preocupaciones salir rpido del hospital, se pone
muy ansioso cuando el medico Ciruga realizada drenaje percutneo :
llega pig tail
Fortalezas La paciencia que siente ,ya que
sebe que estar ac es por su bien
Redes de Apoyo Su esposa
Hemograma

Estudio hematolgico de rutina, representa uno de los elemento de diagnostico.

Ofrece informacin detallada sobre tres tipos de clulas presentes en la sangre: glbulos rojos,
blancos y plaquetas.
Exmenes
Examen. Resultado Unidad Valor normal. Fundamentos.

Hemoglobina 13 g/dl 12.6 14.8 La hemoglobina es una protena en los glbulos rojos que transporta
oxgeno.
El nivel de hemoglobina baja puede deberse a:
Anemia causada por la muerte de los glbulos rojos antes de lo normal
(anemia hemoltica)
- Anemia
- Sangrado del tubo digestivo
- Enfermedad renal crnica
Hematocrito 43 % 37- 47 Ayuda a diagnosticar si existen signos de: Anemia, hemorragias,
destruccin de GR ,deficiencia de Vit B12-B6, hierro, desnutricin,.

Eritrocitos 4.98 mm3x106 4,60-5,80 Determinantes para definir los casos de anemia, como ejemplo simple,
pero su alcance llega a las enfermedades graves como el cncer.

Recuento de 14.1 Xmm3 3,5-11,0 Este examen se har para averiguar cuntos glbulos blancos tiene. El
leucocitos cuerpo produce ms glbulos blancos cuando se tiene una infeccin o
una reaccin alrgica, cuando se est bajo estrs.

Recuento de 351000 Xmm3 140.000-440.000 El nmero de plaquetas en la sangre se puede ver afectado por muchas
Plaquetas enfermedades. El conteo de las plaquetas se puede realizar para
controlar o diagnosticar enfermedades, o para buscar la causa de un
sangrado o coagulacin excesivos.
 Examen. Resultado Unidad Valor normal. Fundamentos.
CHCM 33,6 32.0-36.0 Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM): Es la cantidad de
% hemoglobina que hay en un decilitro de hemates. Su valor normal es 34
y la desviacin standard de 2 %. La CHCM es el mtodo ms til para
detectar la deshidratacin del eritrocito. En la microesferocitosis
familiar est sobre 36 (mg/dl) en el 50% de los casos. La CHCM
disminuida bajo 30 %, se considera marcador de hipocroma y se ve en
condiciones que llevan a una sntesis insuficiente de Hb.
VCM 73,5 82.0-97.0 Volumen corpuscular medio (VCM): derivado de histograma de
fL distribucin, representa la media del volumen de los hemates.
Eosinofilos 5 2-4 Los eosinfilos son los leucocitos responsables por el combate de
% parsitos y por el mecanismo de la alergia. El aumento de eosinfilos
ocurre en personas alrgicas, asmticas o en casos de infeccin
intestinal por parsitos.
Eosinopenia = es el trmino usado cuando hay reduccin del nmero de
eosinfilos.
Neutrfilos 80 % 50-68 Un aumento del porcentaje de neutrfilos puede deberse a:
Infeccin aguda, Estrs agudo, Eclampsia, traumatismo
Gota, Artritis reumatoide
 Examen. Resultado Unidad Valor normal. Fundamentos.
Prueba sangunea que examina el tiempo que tarda la sangre en coagularse y
Tiempo puede ayudar a establecer si la persona tiene problemas de sangrado o
tromboplastina coagulacin.
Parcial Un PTT prolongada significa que la coagulacin se necesita ms tiempo de lo
activada 12.5 segundos 11-14,5 normal para producirse y puede ser debido a una variedad de causas. A
TTPa menudo, esto sugiere que puede haber una deficiencia de factor de
coagulacin o un anticuerpo especfico o inespecfico ( inhibidor ) que afectan
a la capacidad de coagulacin del cuerpo.
Sangre tarda mas en coagularse.
Deficiencia de vitamina k.
Se usa especialmente para el control de pacientes tratados con anticoagulantes
INR 1,17 segundos orales. El I.N.R. unifica los resultados del tiempo de protrombina.
Tiempo de 15.0
protombina
Bilirrubina 0.76 mg/dl 0,05-1,10 Evaluacin, clasificacin y seguimiento de las ictericias tanto del adulto como
total neonatales
Potasio 3.0 mEq/L 3,5-5,0 Mide la cantidad de potasio en el plasma sanguineo, el potasio ayuda a los
nervios y musculo a comunicarse, ayuda a movilizar los nutrientes hacia las
clulas y a eliminar los productos de desechos de estas. Sus niveles son
regulados por la aldosterona
Sodio 132 mEq/L 136-146 Mide la cantidad de sodio en la sangre, representa el equilibrio entre el sodio y
el agua corporal. Una pequea cantidad es eliminada en las heces y el sudor.
Fosfatasa 145 UI/L 30-105 Protena que se encuentra en todos los tejidos corporales. Los tejidos con
alcalinas cantidades altas de FA en el hgado, las vas biliares y los huesos. Niveles de
superiores a los normales: Obstruccin biliar ,Afecciones seas tumores seos,
consolidacin de una fractura enfermedad heptica.
Gamma 211 UI/L 0 a 30 UI/L El anlisis de gamma glutamil transpeptidasa (GGT) mide los niveles de esta
glutamil enzima en la sangre. La GGT se produce en varios tejidos corporales,
transpeptidasa principalmente en el hgado y la vescula
Glucosa 63 mg/dl 70-110 Para el diagnstico y seguimiento de trastornos en el metabolismo de los
hidratos de carbono (diabetes mellitus, hipoglicemia idioptica etc.).
Nitrgeno 18.3 mg/dl 6-20 El examen de nitrgeno ureico (BUN) corresponde a la sustancia que se
ureico forma cuando una protena se descompone. Con frecuencia se realiza para
evaluar la funcin renal.
Protena c 79.2 mg/L 0.1-5 mg/L Se utiliza para identificar inflamaciones e infecciones del organismo.
reactiva Tambin se puede utilizar para detectar infecciones en pacientes
vulnerables, como quienes han sido recientemente operados o los recin
nacidos.
Orina completa

Un anlisis de orina se puede hacer:

Como parte de un examen mdico de rutina para detectar los signos
iniciales de una enfermedad.
Si usted tiene signos de diabetes o enfermedad renal, o para vigilar si est
recibiendo tratamiento para tales afecciones.
Para verificar la presencia de sangre en la orina.
Para diagnosticar infecciones urinarias.
 Examen. Resultado Unidad Valor normal. Fundamentos.
Densidad 1.017 1.010-1.030 La densidad nos indica la capacidad concentradora del rin, ve si son capaces de
producir una orina concentrada.
pH 5,0 4,8-7,4
Protena positivo mg/dL negativo La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal,
aunque puede no serlo, como ocurre en la proteinuria ortosttica, la asociada a
fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a
hiperproteinemias
Glucosa normal mg/dL negativo Para el diagnstico y seguimiento de trastornos en el metabolismo de los hidratos
de carbono (diabetes mellitus, hipoglicemia idioptica etc.).
Cuerpos Cetnicos Negativo mg/dL negativo Su presencia en orina refleja una alteracin en el uso de hidratos de carbono
como principal fuente energtica, requirindose para ello de la utilizacin de
grasas corporales. Las principales causas de cetonuria se relacionan a cuadros
con incapacidad para metabolizar (diabetes mellitus), prdidas aumentadas
(vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin, reduccin de
peso.
Eritrocitos 0-2 x campo 0-3 Los cambios patolgicos en los eritrocitos se utilizan principalmente en las
observado enfermedades de los glomrulos renales (enfermedad glomerular). Los
glbulos rojos en la orina de aspecto poco destacado indican en cambio una
enfermedad de las vas urinarias derivadas, tumores o lesiones.
Bacterias negativo Ausentes No estn normalmente presentes en la orina, siendo frecuente su presencia en
infecciones urinarias.
Cristales No se observa Ausentes Estn formados por precipitacin de sales en orina, a consecuencia de cambios
de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Sirve
detectar patologas como: enfermedades hepticas, errores congnitos del
metabolismo o dao renal causado por cristalizacin tubular de drogas o sus
metabolitos.
 Reposo :absoluto Tratamiento actual
Rgimen : cero
Medicamentos

medicame Descripcin /indicacin Mecanismo de Presentacin Contraindicacin Efecto secundario Metabolizacin

nto accin
Ranitidina Se indica en pacientes hospitalizados Inhibe la secrecin Cada ampolla Hipersensibilidad. dolor abdominal, diarrea, Renal.
con tratamiento farmacolgico, estimulada y basal contiene: 50mg Porfiria aguda. estreimiento, nuseas,
protector del tracto gastrointestinal de c. gstrico y vmitos, calambres
reduce la produccin abdominales.
de pepsina.
Losartan Antihipertensivo Antagonistas de los 1 comprimido de No administrar en Mareos,vertigo,hipotensin Hgado
(medicame ARA II 50 mg por da pacientes con ,alteracion renal, fallo Se excreta por el
nto de uso hipersensibilidad al renal,fatiga,hiperpotasemi sistema renal.
habitual) componente a(nivel elevado de
Tercer trimestre del potasio),aumento de la
embarazo urea

Ceftriaxona Infecciones por grmenes sensibles: Bactericida de Frasco ampolla con Hipersensibilidad a Diarrea, nuseas, vmitos,; Renal
Sepsis, meningitis, peritonitis, amplio espectro y 1 g de Ceftriaxona cefalosporinas o a eosinofilia, leucopenia,
infeccin biliar; gastrointestinal; sea; accin prolongada. sdica en polvo penicilinas; recin anemia hemoltica,
articular; de piel y tejido blando, de Inhibe la sntesis de nacidos prematuros trombocitopenia;
heridas, renal, urinaria, respiratoria, pared celular exantema, dermatitis
neumona, de garganta, nariz y odos, bacteriana. alrgica, prurito, urticaria,
genital, gonoccica, borreliosis de (cefalosporinas de edema.
Lyme, infeccin con mecanismo tercera generacin)
defensivo disminuido. Profilaxis
perioperatoria.
medicam Descripcin /indicacin Mecanismo de Presentacin Contraindicaci Efecto secundario Metabolizacin
ento accin n
Furosemi Tratamiento de la hipertensin Diurtico de asa. Ampolla anuria o Alteraciones Renal.
da arterial ligera y moderada, sola o Bloquea el sistema inyectable de 1 disfuncin renal electrolticas
en combinacin con otras drogas de transporte Na + ml contiene: grave, diabetes (incluyendo las
antihipertensivas. K + Cl - en la rama Furosemida 20 mellitus, sintomticas),
descendente del mg. antecedentes de deshidratacin e
asa de Henle, gota antecedentes hipovolemia
aumentando la de pancreatitis e
excrecin de Na, hipersensibilidad a
K, Ca y Mg. la furosemida.
Imipenem tratamiento de infecciones antibitico beta- polvo liofilizado utilizar con eritema, dolor local, Renal
graves, o infecciones de lactmico derivado con 250 mg precaucin en induracin e,
intensidad leve a moderada que de la tienamicina y pacientes con tromboflebitis.
la terapia intramuscular es es el primer hipersensibilidad erupcin cutnea,
apropiada miembro de la leve a la penicilina prurito, urticaria
familia de los o hipersensibilidad
antibiticos a las
carbapenem. cefalosporinas
principalmente
bactericida
Heparina Para el tratamiento de la Ejerce su accin Cada frasco- Hemorragia activa Hemorragia Renal
trombosis venosa profunda o anticoagulante ampolla de 5 incontrolable. trombocito
embolia pulmonar; para el mediante la ml contiene: Historia de alergia o penia
tratamiento de tromboembolismo estimulacin de Heparina asma.
arterial incluyendo la actividad de la Sdica 25.000
tromboembolismo cerebral; o antitrombina III U.I.
para el tratamiento de la (ATIII). Envase
trombosis mural. se debe conteniendo
Profilaxis de trombosis. administrar por 50 frascos-
va parenteral ampolla.
debido a que no
se absorbe en el
tracto GI
medicamento Suero Fisiolgico
Tipo/familia cristaloide
Presentacin ampolla inyectable de 5, 10 20 ml ;envases de 50 ,100,250
,500,1000 o 2000 Ml
Va de administracin Va Venosa Perifrica
Dosis pacientes 1000cc +2g de ceftriaxona +250mg de imipidem
Contraindicaciones Hipersensibilidad, estados de hiperhidratacin, acidosis, estados
edematosos en pacientes con alteraciones cardiacas, hepticas o
renales, HTA
Efectos secundarios Hiperhidratacin, hipernatremia, hipercloremia, acidosis metablica,
formacin de edemas.

Metabolizacin El cloruro sdico administrado por va parenteral tiene una

biodisponibilidad del 100%.
Una vez en el torrente sanguneo, Eliminacin: Perdidas por los tubos
digestivos, orina y piel
 Da P/A T SAT0 E.V. PAM Frec. puls
Examen fsico 2 A resp. o
17/11/ 134/8 36.2 97% 6/10 113 19x 73x
17 6
General
20/11/ 132/6 37.0 98% 5/10 79 18x 67x
Postura : paciente se encuentra en posicin 17 2
semifowler
21/11/ 134/8 36.1 96% 5/10 113 19x 61x
Presencia de dolor : paciente refiere dolor en 17 4
hipocondrio derecho a la palpacin
Estado Conciencia paciente se encuentra
consiente, lucido y orientado
Estado de nimo : se encuentra con buen estado
de animo
Piel: seca con leve ictericia Puntaje Denominacin
Obtenido
Tolerancia a la alimentacin : rgimen cero
Escala de 5 moderado
Eliminacin Urinaria diuresis positiva ; 350 cc EVA
Eliminacin Intestinal :deposiciones negativas Escala de 4 alto riesgo
Downton
Cosas referidas por el paciente: paciente refiere
que se encuentra aburrido ,pero aguanta por que
sabe que es lo mejor estar ac. Escala de 4 mediano
Cosas pendientes : exmenes de sangre, ecografa Norton o
abdominal y TAC abdominal Emina
Examen Fsico Segmentario Cabello : alopecia en la Medidas antropomtrica
zona de la calota,corto y Peso : 1.68 mt2
canoso Talla :66 kilos
Abdomen : paciente dolor en
Imc :23.40 kilos /mt2
hipocondrio derecho por
proceso infeccioso.
Edema en zona
Distendido

presencia de drenaje
pig-tail
Piel : se encuentra con ictericia leve, seca al tacto
Va venosa perifrica
permeable
Fecha de instalacin: 23 /11/17
Calibre: 18
Sitio de insercin: Va
perifrica brazo izquierdo
Presencia de signos de
infeccin: NEGATIVO
Obturada o permeable:
PERMEABLE
Solucin pasando: suero
fisiolgico + antibioticos
Evolucin de enfermera
Paciente masculino de 69 aos, ingresa al servicio de ciruga el da
13/11/2017 con diagnostico de absceso heptico en evolucin, se realiza
ecografa abdominal informada en el sistema, se beneficia de ciruga de
urgencias para drenaje pig-tail y se mantiene al paciente con rgimen cero.

Paciente adulto mayor ,consiente ,lucido, orientado en tiempo y espacio, en buenas condiciones
generales, al control de signos vitales, el paciente se encuentra hemodinamicamente estable con
tendencia a la hipotensin ,afebril, con diuresis positivas, durante el inicio de su hospitalizacin hasta
ahora, a presentado fuerte dolores en el hipocondrio derecho, debido a su patologa y posterior ciruga
(colocacin de drenaje pig-tail),con un EVA 5/10,se inicia terapia farmacolgica segn indicacin
mdica, para eliminar el proceso infeccioso, se mantiene con rgimen liviano,
Se recepciona ecografa abdominal donde se visualiza :
Hgado con masa en su interior ovalada ubicada en el segmento VII mide 6x7,8
Impresin : imagen gstrica en lbulo derecho compatible con absceso heptico
Se conversa con medico y radilogo para intervencin de drenaje bajo TAC
 23/11/17
Paciente adulto mayor ,consiente,lucido,orientado en tiempo y espacio, en buenas condiciones
generales, al control de signos vitales, el paciente se encuentra hemodinamicamente estable, con
diuresis positivas y deposiciones negativas hace mas de 8 das ,durante su hospitalizacin sigue
presentado fuerte dolores en el hipocondrio derecho, debido a su patologa y posterior ciruga
(colocacin de drenaje pig-tail),con un EVA 5/10,se inicia terapia farmacolgica segn indicacin
medica, para eliminar el proceso infeccioso.
Medico solicita nuevos exmenes de sangre, ecografa y TAC abdominal para ver el drenaje.
Se esperan nuevos resultados para confirmacin de shock sptico
Valoracin segn necesidades de Virginia Henderson
Necesidad de respiracin y circulacin: paciente con exmenes de la funcin heptica alterados,riesgo de sangrada.
Necesidad de evitar los peligros: Alterada, paciente presenta dolor, infeccin, riesgo de cadas, riesgo de infeccin de va
venosa perifrica.
Necesidad de moverse y mantener una buena postura: paciente refiere que le duele al moverme o girarse en la cama.
Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: paciente presenta alto riesgo de upp y dficit del
autocuidado en bao.
Necesidad de eliminar: paciente refiere que se encuentra con estreimiento por mas de 8 das.
Necesidad de vestirse y desvestirse: Alterada, paciente adulto mayor, necesita asistencia para la accin de vestir y
desvestirse.
Necesidad de recrearse: Alterada ,paciente refiere aburrirse, lleva demasiados das hospitalizado
Necesidad de aprender
Necesidad de beber y comer:
Necesidad de comunicarse
Necesidad segn sus creencias y sus valores
Necesidad de ocuparse para realizarse
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales
Necesidad de dormir y descansar
Necesidad de respiracin y circulacin
Dg. Enfermera : Deterioro de la funcin heptica R/C proceso infeccioso M/P exmenes elevados de fosfatasa alcalina (170 UI/L),
gamma glutamil transpeptidasa (211UI/L) mas piel de color amarilla
Objetivo
El paciente mejorar su funcin heptica, evidenciado por valores normales de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa,
en el periodo de hospitalizacin

Dependiente Fundamento
Indicacin medica de Antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que
1. administracin de ceftriaxona 2g EV tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram
2. administracin de Imipenem 250 mg ev cada 8 horas negativas y Gram positivas
3. Toma de exmenes de fosfatasa alcalina y gamma glutamil antibitico beta-lactmico derivado de la tienamicina y es el primer
transpeptidasa miembro de la familia de los antibiticos carbapenem.
4. Toma de exmenes imaginialogicos ( TAC de abdomen y principalmente bactericida
radiografa ) favorece la recuperacin tisular heptica y reabsorcin de lquido
5. El reposo absoluto asctico
Independientes el o la enfermera :
1. Acudir al lavado de manos antes y despus de atender al
paciente.
2. Realizara examen fsico exhaustivo al paciente.
3. Vigilar :
Signos y sntomas de Acumulacin de lquido en las piernas
(edema) y en el abdomen (ascitis)
Distencin abdominal en el paciente.
Coloracin amarillenta en la piel, las membranas mucosas o
los ojos (ictericia)
Heces de color plido o color arcilla y si presenta orina de
color oscura
Enrojecimiento en la palma de las manos (acercar al
paciente algo frio,cremas,que bajen el prurito)
En los hombres, impotencia, encogimiento de los testculos
e hinchazn de las mamas
Tendencia a la formacin de hematomas y sangrado
anormal, con frecuencia debido avenas hinchadas en el
tracto digestivo, puede presentar vmitos .
Confusin o problemas de concentracin(tomar la forma de
hablar y comunicarse del paciente)
Alteracin de la nutricin por anorexia, dispepsia y
disfuncin metablica(medir y pesar al pcte)
4. Administrara tratamiento segn indicacin medica.
5. Controlara signos vitales cada 6 horas
6. Avisar a mdico los cambios observados en el paciente.
7. Tomar exmenes segn indicacin mdica
8. Registrar en ficha
Fundamento
1. Lavado de manos clnico: evita la transmisin de microorganismos, precaucin
estndar.
2. Se practica a todo paciente con el fin de reconocer las alteraciones o signos
producidos por la enfermedad, as informar a tiempo ,respectivos cambios que
puedan salvar la vida del paciente.
3. En la exploracin se pueden observar signos de dao heptico crnico.
Es la acumulacin de lquido en el espacio que existe entre el revestimiento del
abdomen y los rganos abdominales, resulta de la presin alta en los vasos
sanguneos del hgado (hipertensin portal) Las enfermedades que pueden
causar dao heptico grave pueden llevar a que se presente ascitis. Esto incluye
infeccin prolongada.
La ictericia puede ocurrir cuando se acumula demasiada bilirrubina en el
cuerpo. Esto puede suceder cuando: Hay demasiados glbulos rojos muriendo o
descomponindose y yendo hacia el hgado
Dos otros signos suelen aparecer junto con ictericia: claro heces (acolia fecal) y
orina muy oscura. La bilirrubina es responsable de la coloracin marrn de las
heces. Si por alguna razn la bilirrubina no se excreta haca a los intestinos, las
heces dejarn de tener su coloracin habitual, convirtindose cada vez ms
claras. Ya la orina oscura, color de Coca-Cola o Mate, se produce por el filtraje
del exceso de bilirrubina circulante en la sangre por los riones, que termina
por ser excretado por la orina.
La obstruccin de la vena porta provoca un aumento de la presin en todo el
sistema venoso del aparato digestivo, incluyendo las venas del estmago y del
esfago. Este aumento en la presin provoca varices en estos rganos,
facilitando la ocurrencia de sangrados. El paciente presenta sbitamente
cuadro de vmitos hemorrgicos pudendo perder gran cantidad de sangre en
estos episodios
Interdependientes Evaluacin :El paciente mejoro su funcin heptica, evidenciado por
Gestionar con farmacia para los medicamentos valores normales de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa, en
necesarios . el periodo de hospitalizacin
 Dg Enfermera: Riesgo de sangrado r/c efecto secundario de tratamiento anticoagulante.
Objetivo
Que el paciente se mantendr sin hemorragias por efecto secundario de tratamiento anticoagulante durante la
hospitalizacin.

Intervenciones Fundamento Evaluacin

Dependientes: El paciente se mantuvo sin
Tratamiento anticoagulante con heparina. hemorragia como efecto secundario
Interdependientes: 1. Previene riesgo de sangrado por sobredosis o mala de tratamiento anticoagulante
Control de hemorragias: administracin. durante la hospitalizacin.
1. Administrar tratamiento anticoagulante segn Evidenciado por: ausencia de signos
2. idea rpida de la presencia de un sangrado o una anemia.
indicacin medica de sangrado.
2. Heparina 5000 UI c/8 hrs. Por BIC Tambin sirven para evaluar la prdida de sangre luego de
3. (Gestionar tomar exmenes de hemoglobina y una ciruga.
hematocrito
3. Valorar el estado clnico del paciente-
4. Control de signos vitales, volumen drenado, y
aparicin de hematuria. 4. Medida de control de la terapia anticoagulante, seal para
5. Vigilar signos externos de hemorragia y aparicin de descontinuar su uso.
distensin abdominal.
5. Evita descompensacin de las constantes vitales.
6. Vigilar palidez cutnea, cianosis, sudoracin y
agitacin. 6. Da una idea de la perfusin sangunea en los tejidos.
7. Evitar esfuerzos, mantener al paciente en reposo.
8. Monitorizacin de signos vitales: PA, FC, T.
Necesidad de evitar los peligros del entornos
Dg. Enfermera : Infeccin R/C proliferacin de MO patgenos en hgado M/P presencia de drenaje pig tail (no),con lquido
drenado purulento y de mal olor ,mas exmen elevado de PCR ( 79.2 mg/L),dolor a la palpacin
Objetivo :
Lograr que el paciente disminuya su proceso infeccioso, evidenciado por ausencia de lquido purulento y de mal olor,
disminucin del dolor a la palpacin y examen de PCR a valores normales, en el periodo su de hospitalizacin

Dependiente
Indicacin medica de
1. administracin de ceftriaxona 2g EV
2. administracin de Imipenem 250 mg ev cada 8 horas
3. Toma de exmenes de PCR
4. Instalacin de drenaje pig-tail (pabelln)
Fundamento
1. Antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene
acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram
positivas
2. antibitico beta-lactmico derivado de la tienamicina y es el primer miembro
de la familia de los antibiticos carbapenem,principalmente bactericida
3. El anlisis de sangre de protena C reactiva (PCR) se utiliza para identificar
inflamaciones e infecciones del organismo. Poco despus del inicio de una
infeccin o inflamacin, el hgado libera la protena C reactiva en la sangre.
4. Para la evacuacin de colecciones subfrnicas, abdominales o plvicas por
diverticulitis, abscesos hepticos o ictericias por neoplasias
Independientes el o la enfermera : Fundamento
1. Acudir al lavado de manos antes y despus de atender Vigilar siempre los drenajes es de suma importancia para el personal de salud,ya
al paciente. que A largo plazo pueden originar colecciones peri catter, recurrencia de la
2. Realizara examen fsico exhaustivo al paciente. ictericia por obstruccin o desplazamiento de los mismos, pudiendo aparecer
3. Vigilar: signos y sntomas de infeccin colangitis.
(fiebre,dolor,calor, edema etc.)
4. vigilar permeabilidad del drenaje, evitar Tambin a largo plazo puede aparecer
acodamientos,tapone,etc La irritacin de la piel en el sitio de entrada es una complicacin esperada.
5. Poner el recolector a nivel de la cama. A veces pueden ocurrir hemorragia tarda o infeccin de biloma Coleccin de
6. Anotara cambios, cantidad y aspecto del liquido bilis).
drenado.
7. Educara al paciente respecto al tipo de drenaje que Anotar los cambios del liquido drenado,sirve para ver los cambios en el estado del
presenta. paciente,nos dara un aviso centinela ,de que es lo que ocurre dentro de la
8. Realizar curaciones, segn tcnica estril. cavidad abdominal,con ellos podremos avisar de forma inmediata,si el estado de
9. Vigilar el punto que mantiene unido el drenaje a la salud se complica.
piel.
10. Administrara tratamiento segn indicacin medica.
11. Controlara signos vitales cada 6 horas
12. Tomar muestras de exmenes, segn indicacin
mdica.
13. Evaluar dolor segn escala de EVA.
14. Registrar en ficha clnica.

Evaluacin : Paciente logr disminuir su proceso infeccioso evidenciado por ausencia de

lquido purulento y de mal olor, disminucin del dolor a la palpacin y examen de PCR a
valores normales, en el periodo su de hospitalizacin
 Dolor agudo R/C proceso infeccioso M/P facie de dolor, EVA 5-10
Objetivo :
El paciente disminuir su evidenciado por ausencia de facie dolorosa y EVA 1 de 10,en el periodo de 1 hora .

Intervenciones Fundamento
DEPENDIENTES: 1. Ayuda a evaluar la necesidad y la eficacia de las intervenciones.
INDEPENDIENTES ( la o el enfermero ) : 2. Recuperar la atencin, favorece la relajacin.
1. Comprobar la localizacin e intensidad del dolor (EVA del 0 a 10). 3. En paciente que no pueden comunicarse, es una de las formas
Analizar los cambios en las caractersticas del dolor. para determinar la presencia del dolor.
2. Proporcionar o favorecer medidas de confort general (cambios de 4. Permite que la paciente reciba analgesia en caso de ser
posicin). necesario.
3. Observar signos no verbales de molestias. 5. Los factores externos pueden aumentar la percepcin dolorosa
4. Gestionara que la paciente reciba cuidados analgsicos. del paciente como una postura inadecuada, ruidos ambientales,
5. Valorara factores externos que puedan influir en la percepcin dolorosa. etc.
6. Ayudara a que la paciente adopte posicin antilgica. 6. Previene aparicin de dolor por postura inadecuada a la
7. Controlara signos vitales cada 6 horas. condicin de la paciente.
7. Identificar alteraciones en las constantes vitales ocasionado por
INTERDEPENDIENTE la presencia de dolor.
1. Derivar a otros profesionales del equipo multidisciplinario: especialista en
el tratamiento del dolor, fisioterapeuta, neurocirujano 1. Necesario organizar un equipo multidisciplinar puede ser necesario
utilizar diversos tipos de tratamiento para tratar el dolor agudo.

Evaluacin
El paciente disminuy su dolor evidenciado por ausencia de facie dolorosa y EVA 0 de 10, en el tiempo estipulado.
 Dg.enfermera :Riesgo de cadas R/C hospitalizacin prolongada (encamamiento prolongado)
Objetivo
El paciente se mantendr sin cadas durante su hospitalizacin en el servicio de ciruga

Intervenciones Fundamento
Independientes : el o la enfermera :
1. Identificara las necesidades de seguridad, segn funcin 1. Permite determinar cules son las medidas de prevencin que
fsica, cognitiva y el historial de cadas de la paciente. necesita la paciente.
2. Asegurarse que la paciente este en una posicin segura. 2. Una posicin segura permite que la paciente no pierda el equilibrio,
3. Valorara el grado de movilidad de la paciente. evita su cada.
4. Verificara que la cama se encuentre con freno. 3. Determinar el grado de movilidad permite determinar el riesgo de
5. Utilizara barandillas laterales de longitud y altura adecuada cadas que presenta la paciente.
para evitar cadas de la cama.
4. Previene la perdida de estabilidad, que puede provocar cadas.
6. Verificara que las barandas estn siempre elevadas.
7. Registrara en ficha clnica que el paciente tiene alto riesgo de 5. Previene cadas en casos en que la paciente pierda la estabilidad sobre
cadas, para alertar al resto del personal. la cama o al girarse.
8. Dejara al alcance del paciente el timbre, en caso que 6. Da la seguridad de tener una medida de prevencin de cadas.
necesite ayuda para moverse. 7. Informar al resto del personal del alto riesgo de cadas que presenta la
paciente, para que estn alertas.

Evaluacin : El paciente se mantuvo sin cadas durante su hospitalizacin en el servicio de ciruga

 Dg . Enfermera : Riesgo de infeccin de VVP R/C instalacin de elemento invasivo (calibre #18)
Objetivo
El paciente se mantendr sin signos ni sntomas de infeccin en VVP durante su hospitalizacin en el servicio de ciruga.

Intervenciones Fundamento
Independientes : el o la enfermera : 1. Evaluar: utilizado como mtodo para permitir una mejor evaluacin en el
1. realizara lavado de manos antes de manipular va venosa estado de la zona que pueda tener algn riesgo de infeccin.
2. Lavado de manos y Guantes de procedimientos: para evitar la transmisin
2. Evaluara estado de la zona puncionada donde se encuentre la de microorganismos que favorezcan alguna infeccin al pcte.
V.V.P en el paciente
3. Normas de asepsia: para evitar transmisin de microorganismos.
3. Empleara siempre el lavado de manos clnicos y uso de 4. Evitar infeccin
5. Facilidad de administracin de tratamiento
4. Elementos de proteccin personal (guantes de procedimientos)
al extraer o agregar medicamentos al paciente 6. Cuidar integridad de vasos.
7. Saber cambio de sistema de perfusin (bajada de suero cada 24h, llave de
5. Instalara VVP segn tcnica, manteniendo siempre asepsia
3 pasos cada72h, branula cada 72h)
cerciorndose siempre del calibre de vena y que la localizacin
de esta no incomode movilizacin del paciente
6. Evaluar signos de flebitis (sensibilidad local, eritema, calor local)
7. Vigilar si hay infiltracin en el lugar de puncin.
8. Cambiar sistema de perfusin al momento en que se cumpla su
tiempo de vigencia
9. Mantener VVP permeable.
Evaluacin : El paciente se mantuvo sin signos ni sntomas de infeccin de
10. Intercambiar zonas de puncin. VVP durante su hospitalizacin en el servicio de ciruga
Necesidad de moverse y mantener una buena postura
Dg . Enfermera : Deterioro de la movilidad en cama R/C dolor, secundario a drenaje pig-tail M/P paciente refiere que al girarse en la
cama se entierra el tubo y le duele mucho, facie de dolor.
Objetivo El paciente mejorar su movilidad en cama, evidenciado por ausencia de facie de dolor y molestia, al girarse en la cama, en el
periodo de su hospitalizacin

Intervenciones
Independiente:
1. Determinar el grado de compromiso de la paciente para
aprender a usar posturas correctas a su condicin.
2. Gestionar consulta con fisioterapeuta o Kinesilogo.
3. Ayudar a la paciente a adoptar postura que ms favorezca su
condicin ( semifowler).
4. Ayudar a la paciente a que realiza movimientos pasivos con
las extremidades para evitar la progresin del deterioro.
5. Evaluar dolor segn escala de EVA .
6. Gestionar con el medico terapia farmacologa que alivie el
dolor.
Fundamento
1. Permite conocer el grado de compromiso y en relacin realizar plan con
las intervenciones segn la condicin.
2. kinesilogo o fisioterapeuta es el personal idneo para ejecutar plan de
ejercicio de acuerdo a la condicin de la paciente.
3. mantener una postura adecuada previene contracturas y mejora la
circulacin sangunea.
4. Realizar rutina de ejercicios pasiva evita la progresin del deterioro
musculo esqueltico.
5. la continuidad de terapia favorece la recuperacin.

Interdependientes:
1. kinesilogo realizara terapia pasiva.

Evaluacin : el paciente no mejoro su movilidad en cama, ya que a las terapias del

kinesilogo el dolor aumentaba por lo que se debe ajustar el plan de atencin.
Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos
Dg .enfermera : dficit de autocuidado : bao R/C obstculos ambientales ( y drenaje pig-tail y reposo absoluto) M/P incapacidad
para usar el bao para ducharse
Objetivo
Que el paciente logro un adecuado autocuidado/bao, de forma progresiva durante la hospitalizacin en el servicio de ciruga,
evidenciado por que el paciente ser capaz usar el bao sin ayuda.

Intervenciones Fundamento
Dependiente : mdico indica 1. Promover y mantener hbitos de higiene personal.
Reposo absoluto 2. Eliminar sustancias de desecho y facilitar la transpiracin.
3. Activar la circulacin perifrica y la ejercitacin de los msculos.
Independientes : el o la enfermera : 4. Observar signos patolgicos en la piel y estado general del paciente.
1. Controlar la integridad cutnea del paciente 5. Proporcionar comodidad, confort y bienestar

2. Proporcionar la privacidad la paciente para el correcto aseo en

cama.(tarea delegada a TENS
3. Reunir los materiales necesarios para el aseo en cama (
lavatorio,toalla,biombo ,etc.)
4. Colocar toallas, jabn, desodorantes y artculos de aseo lo mas
cerca del paciente.
5. Facilitara de los materiales necesarios para el cepillado de
dientes, de ser necesario.
Evaluacin : el paciente no logro una adecuado
6. Controlar integridad cutnea del paciente autocuidado /bao ya que sigui con reposo absoluto, pero
si acepto la ayuda y el aseo en cama por parte del
personal tcnico de enfermera.
 Dg riesgo: Riesgo de UPP R/C limitacin de movilidad secundaria a indicacin medica de reposo absoluto
Objetivo :
El paciente se mantendr sin UPP durante proceso hospitalario en el servicio de ciruga.

Intervenciones Fundamento
Dependiente medico indica: Dependiente
Reposo absoluto Favorece la recuperacin tisular heptica y reabsorcin de lquido asctico

Independiente el o la enfermera : Interdependiente

1. Valorar caractersticas de la piel en zona de prominencias
seas (por ejemplo: presencia de zonas enrojecidas) Zonas con ms riesgo de presentar UPP
2. Lavado de manos antes y despus de cualquier Precauciones estndar
procedimiento. Cuidar piel
3. Hidratar siempre con crema hidratante zona de prominencias Evitar UPP
seas. Evitar lesiones
4. Utilizar en cama de paciente colchn anti escaras. Biografa dice que la formacin de una UPP se da despus de una
5. Cerciorarse siempre que al momento de cambiar sabanas hora
queden sin ningn tipo de arruga. Ver calidad de riego de UPP
6. Realizar cambio de posicin cada 1 hora. Ayuda
7. Aplicar escala de Norton o Emina Disminuir presiones
8. Delegar horario de cambio de posicin a paramdico si no se
puede realizar.
9. Elevar pies y brazos con ayuda de almohadas.

Evaluacin : El paciente se mantuvo sin UPP durante proceso hospitalario en el servicio de ciruga .
Necesidad de eliminacin
Dg . Enfermera : Estreimiento R/C disminucin de la motilidad gastrointestinal secundario a reposo absoluto M/P paciente refiere
que : desde que estoy en cama no eh podido ir al bao en mas de 8 das
Objetivo :
Que el paciente presente deposiciones efectivas evidenciado por la verbalizacin de el ,que pudo defecar en un periodo de 2 das .

Intervenciones Fundamento
1. Independiente el o la enfermera :
2. Palpara abdomen ,evaluando distencin abdominal. 1. Permite conocer la frecuencia de las deposiciones.
3. Comprobara movimientos intestinales, sonido, frecuencia, 2. Para determinar el riesgo de estreimiento y tomar medidas.
existencia de peristaltismo etc. 3. Cuando hay motilidad intestinal hay presencia de ruidos intestinales.
4. Monitorizar las defecciones, incluyendo la frecuencia, 4. Permite tomar medidas para el manejo del estreimiento.
consistencia, forma, volumen y color. 5. Permite el remplazo de los frmacos que como efecto adverso
5. Identificara los factores (medicamentos, reposo en cama y produzca estreimiento.
dieta) que pueden ser causa del estreimiento. 6. Los alimentos altos en fibra favorecen la eliminacin.
6. Brindara la privacidad necesaria al paciente, para que pueda 7. Profesional idneo para el manejo de dieta y estado nutricional.
hacer sus necesidades.
7. Incentivar al paciente ,que cada vez que sienta ganas ,pida
ayuda y no se aguante
8. Realizara al paciente, masajes abdominales.
9. Realizara estimulacin rectal.
10. De ser necesario gestionara e informara al medico la
situacin del paciente y sugerir el uso de laxantes. Evaluacin : El paciente no presento deposiciones
11. Gestionar evaluacin por nutricionista para determinar efectivas, ya que por indicacin medica sigui con reposo
formula nutricional ms adecuada absoluto lo que le imposibilito acudir al bao.
Necesidad de vestirse y desvestirse
Dg Enfermera: Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c dolor, secundario a drenaje pig-tail m/p incapacidad para:
quitarse la ropa, ponerse la ropa y arreglarse.
Objetivo
Que el paciente logre un adecuado autocuidado: vestido/acicalamiento de forma progresiva durante la hospitalizacin en el
servicio de ciruga, evidenciado por que el paciente ser capaz de vestirse sin ayuda.

Intervenciones Fundamento
Dependientes: Proporcionar la asistencia necesaria a la paciente en
Independientes: cuanto a vestirse y mantener ropa limpia permitir que la
Ayuda con el autocuidado: paciente este ms cmoda y evitando la humedad de su
1. Determinar la capacidad del paciente para vestirse. vestimenta evitaremos tambin la aparicin de UPP por
2. Vestir al paciente despus de completar su higiene personal. maceracin de la piel.
3. Vestir al paciente con ropa que no le apriete.
4. Cambiar la ropa del paciente cada vez que sea necesario.
5. Proporcionar asistencia hasta que sea capaz de responsabilizarse
y vestirse por si mismo.
6. Mantener la intimidad al vestir a la paciente (colocando biombo).
7. Considerando la edad y capacidades del paciente fomentar que se
vista solo, de forma gradual.
8. Facilitar el peinado de la paciente.
Evaluacin el paciente no logro un adecuado autocuidado:
Vestido/acicalamiento durante la hospitalizacin debido a su lenta
recuperacin.
Necesidad de recrearse
Dg. Enfermera : Dficit de actividades recreativas R/C hospitalizacin prolongada ,secundario a absceso heptico M/P
paciente refiere estar aburrido y que quiere irse a casa
Objetivo :
El paciente realice actividades recreativas durante su hospitalizacin en el servicio de ciruga.

Interdependiente el o la enfermera Fundamento

1. Animar al paciente a que comparta sentimientos, Las acciones van dirigidas a la terapia de entretencin
conocimientos y percepciones. para brindarle una mejor comodidad y sensacin de
2. Facilitar el entusiasmo y la planificacin de bienestar al pcte durante su hospitalizacin, porque
actividades futuras por parte de el. est demostrado que la mayora de los pacientes se
3. Proporcionara un equipo recreativo seguro como sienten incmodos y aburridos al momento de estar
telfono celular para que escuche sus canciones hospitalizados en algn servicio sea cual sea el
preferidas, pueda hablar con amigos, familiares a problema, por esa razn brindar un clima de calidez y
distancia. presencia de actividades que lo entretengan favorece
4. Facilitara el acceso de visitas ,amigos y familiares la rehabilitacin.
Alentara a leer un buen libro, revistas o realizar
juegos como sopa de letras, que lo mantenga
entretenido.
Evaluacin Se logro establecer entretencin mediante el escucha activo del enfermero , la utilizacin de
elementos recreativos y las visitas de amigos y familiares, observndose una actitud positiva y agradable
por parte del paciente.
Bibliografa
Libros de Consulta:
Johnson, M.; Bulechek, G.; Butcher, H.; Dochterman, J.M.; Maas, M.; Moorhead, S.;
Swanson, E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Diagnstico enfermeros, resultados
e intervenciones. 2 Edicin.
Smeltzer, S.; Bare, B. Enfermera mdico quirrgica Brunner y Suddarth. Edicin
10a, Volumen 1.
Levy, M.; Koeppen, B.; Stanton, B. Fisiologa Berne y Levy. 4 Edicin.
Somoza, G.; Cano, T.; Guerra, D. Farmacologa en Enfermera. Editorial Mdica
Panamericana.
Long B, Phipps W, Cassmeyer V. Enfermera medicoquirurgica, un enfoque del
proceso de enfermera. Editorial: Harcourt Brace: Espaa, tercera edicin