HEMORRAGIA DIGESTIVA

EN EMERGENCIA

Dr. Miguel Cubas Shiroma

USMP 2017
29/11/2017 Dr. Miguel Cubas Shiroma

DEFINICION

Expulsin de sangre a
nivel del tubo digestivo,
debido a una lesin que
rompe la continuidad de
la mucosa del aparato
digestivo.
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EPIDEMIOLOGIA
Urgencia importante del aparato digestivo.
Causa importante de hospitalizacin.
Es mas comn en el sexo masculino.
Su frecuencia y gravedad es mayor en ancianos y con
comorbilidades.
Hospital Rebagliati:
-Alta: 83%, Baja: 17%
-Varones: 63%, Mujeres: 37% (/: 1.7).
Mayores 60 aos: 66% (>80 aos: 15%).
-Causas: Alta: UD (24.5%), UG (19.8%), VVEE (15%).
Baja: Enf. diverticular colnica. NN: 2.2%
-Mortalidad: 3%. Severidad, cirrosis y hematemesis.
-Tratamiento quirrgico: 5.4%
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CLASIFICACION
TOPOGRAFICA:
-Alta: Boca ngulo de Treitz. Tipos: No variceal
y variceal.
-Baja: Angulo de Treitz ano. (HD origen oscuro:
Angulo de Treitz vlvula ileocecal).
MAGNITUD:
-ATLS: Grados: I, II, III y IV.
CURSO CLINICO:
-Aguda: Menos de 3 das de duracin.
-Crnica: Mas de 3 das, semanas o intermitente.
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CLASIFICACION

Volumen sanguneo adulto normal: 7% peso corporal.

Para un hombre de 70 kg.
ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2012
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FACTORES DE RIESGO PARA

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Edad: > 60 65 aos.
Patologa concomitante (coagulopata, cirrosis
heptica, diabetes, falla cardiaca).
Frmacos (AINEs, anticoagulantes, corticoides).
Antecedentes de lcera pptica. Infeccin HP.
Sangrado anterior.
Ingesta de OH. Tabaquismo
Pacientes hospitalizados: stress fisiolgico,
pacientes quemados, falla orgnica mltiple.
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ETIOLOGIA

Hemorragia Digestiva Alta:

-No variceal
-Variceal

Hemorragia Digestiva Baja

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ETIOLOGIA
Hemorragia Digestiva Alta no Variceal:
-Ulcera pptica (duodenal o gstrica)
-Gastroduodenitis hemorragica
-Cncer (gstrico, esofgico o duodenal)
-Desgarro de la Unin (Mallory-Weiss)
-Esofagitis
-Tumores benignos (leiomioma, plipos, etc.)
-Anomalas vasculares ( telangiectasias, angiomas,
aneurismas, etc.)
-Cuerpos extraos
-Parasitosis duodenales (uncinariasis)
-Sangre proveniente del hgado y vas biliares (hemobilia)
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ETIOLOGIA

Hemorragia Digestiva Alta Variceal:

-Varices esofgicas
-Varices gstricas
-Gastropata hipertensiva portal
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ETIOLOGIA
Hemorragia Digestiva Baja:
-Enfermedad diverticular
-Patologa hemorroidal
-Neoplasia de colon y recto
-Proctitis actnica
-Enfermedad perianal
-Angiodisplasias
-Colitis
-Plipos
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DEFINICIONES

Hematemesis
Melena
Enterorragia
Hematoquezia
Rectorragia
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causa de seudohematemesis:
-Bebidas de cola, caf (simulan vmitos en "posos de
caf).
-Epistaxis, sangrado dental, vino tinto, tomate, cerezas,
fresas, etc. (simulan sangre fresca).
Causa de seudomelena: sangre cocinada, espinacas,
calamares en su tinta, sales de bismuto y de hierro,
carbn activado y otros productos como el regaliz.
Causa de seudohematoquezia: remolacha (betarraga),
uvas rojas o negras, lesin o herida en regin gltea
que sangra, ginecorragia, hematuria macroscpica.
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HEMATEMESIS vs HEMOPTISIS
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ANTECEDENTES, SINTOMAS Y SIGNOS

Edad: guarda relacin con la causa.

Antecedentes patolgicos.
Medicacin previa.
Historia de vmitos previa a la hemorragia.
Presencia de dolor abdominal.
Alteracin del habito intestinal.
Baja ponderal.
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EXAMEN CLINICO

Medicin de funciones vitales.

Valoracin del estado de
conciencia.
Inspeccin: palidez, frialdad,
signos de hepatopata crnica,
presencia de equimosis y/o
petequias.
Exploracin abdominal mas
tacto rectal.
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LABORATORIO

Hemograma
Grupo sanguneo y Factor Rh
Perfil de coagulacin
Perfil heptico
Bioqumica sangunea
Enzimas cardiacas
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IMAGENES Y ELECTROCARDIOGRAMA

Radiografa de trax
Radiografa de abdomen simple
EKG
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HDA vs HDB
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DIAGNOSTICO
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja o
colonoscopia
Radiografa baritada
Capsula endoscpica
Arteriografa
Gammagrafa marcada con
Tecnecio 99 o Indio 111
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SONDA NASOGASTRICA
Colocar en caso necesario una SNG. La colocacin de
esta sonda no es indispensable y no es necesario
utilizarla sistemticamente; adems, un aspirado
gstrico sin restos hemticos no descarta una HDA,
especialmente de origen duodenal.
La insercin de la SNG puede ser til en casos
seleccionados, al diferenciar entre HDA y HDB y
sugerir si la HDA es activa o no.
Su uso en pacientes con HDA variceal, aunque existe
la posibilidad terica de que la SNG pueda traumatizar
las varices y por lo tanto provocar ms sangrado, esto
no ha sido comprobado a niveles clnicos.
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopa es el procedimiento ms til
para el diagnstico, tratamiento y pronstico
de las hemorragias digestivas altas. Requiere
estabilidad.
Es un procedimiento excelente para precisar:
-La topografa del sangrado.
-Caractersticas de la lesin.
-Riesgo del resangrado.
-Evolucin del sangramiento.
-Teraputica adicional.
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COLONOSCOPIA

Es el examen de eleccin
para el diagnostico de la
hemorragia digestiva baja.
Requiere estabilidad.
Permite aplicar terapia
endoscpica para detener
o prevenir el resangrado.
Es necesario preparar al
paciente.
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TRATAMIENTO
PRIMERO: Evaluar estado hemodinmico del paciente:
Estable o Inestable.
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TRATAMIENTO

Tratamiento ambulatorio de los

pacientes con HD: asintomtico,
Hb>10 gr/dl, edad < 60 aos, no
comorbilidades y la endoscopia
no muestra signos de sangrado
reciente, vrices esofgicas,
alto riesgo de resangrado o
cncer; puede ser dado de alta
post endoscopia.
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TRATAMIENTO
Inestable: debe ser reanimado en Tpico Shock Trauma.
Reanimacin: ABC, O2.
Fluidoterapia: Cristaloides + Va central.
Monitoreo de diuresis.
Transfusin de sangunea:
-En caso de Hb < 7 gr/dl. Hb < 9 gr/dl en cardipatas.
Trastorno de coagulacin (INR alargado):
-No activa: Vitamina K x 3 dosis.
-Activa: Vit K + PFC o Vit K + Complejo protrombinico.
Omeprazol: 80 mg EV bolo seguido de una infusin de 8
mg/hora x 72 horas.
Medicacin habitual de importancia por va parenteral.
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TRATAMIENTO
Hemorragia digestiva alta variceal:
-Somatostatina: disminuye la presin venosa de las
varices esofgicas. Anlogos:
-Octretide: 50 ug bolo inicial luego 25 a 50 ug/hora x 5
das.
-Terlipresina: 1 a 2 mg/4 horas x 2 3 das.
-Profilaxis antibiotica: Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24 horas.
-Sonda de Sengstaken-Blakemore o de Minnesota
-Esclerosis transendoscpica de las varices.
-Ligadura transendoscpica con bandas de las varices.
-Derivacin portosistmica percutnea intraheptica
(DPPI) mediante la colocacin de stent por va
transyugular.
-Ciruga de derivacin portosistmica: en los que el
sangrado no se puede controlar a pesar de las medidas
anteriores.
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TRATAMIENTO
Quirrgica: sus indicaciones son:
-Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de
ms 5 unidades de paquete globulares en las primeras 24
horas.
-Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de
volumen adecuado y de tratamiento endoscpico.
-Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento
endoscpico: aquella que contina ms all de las 48
horas, a pesar de tratamiento endoscpico.
-Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento
endoscpico: aquella que recidiva tras 48 horas y sigue
siendo refractaria al tratamiento endoscpico.
-Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con
obstruccin o perforacin.
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TRATAMIENTO
En el 80 al 85% de los pacientes con
hemorragia digestiva que solicitan atencin en
emergencia, el cuadro ha cesado sin
tratamiento.
La gran mayora de las hemorragias digestiva
bajas cesan en forma espontnea, aun en
mayor proporcin que las altas.
Si bien la hemorragia digestiva aguda baja es
mucho menos frecuente que la alta y con
menos complicaciones hemodinmicas,
siempre representa un desafo para el clnico.
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TERAPEUTICA (SONDA DE
SENGSTAKEN - BLAKEMORE)
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TERAPEUTICA (SONDA DE MINNESOTA)

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PRONOSTICO
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PRONOSTICO (CLASIFICACION DE FORREST)

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PRONOSTICO (RIESGO DE
RESANGRADO Y MORTALIDAD)

SCORE DE
ROCKALL
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SCORE DE BLATCHFORD
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CRITERIOS DE INGRESO
Inestabilidad hemodinmica.
HDA con hipertensin portal (HTP).
Pacientes con hemorragia digestiva
que requiera transfusin sangunea.
Pacientes con riesgo de resangrado
(Ia a IIb).
Pacientes pertenecientes a un grupo
de riesgo y por su edad.
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ALGORITMO PARA EL ABORDAJE DE

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
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ATENCION PRE-HOSPITALARIA EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA

Prioridades: proteccin de la va area, obtener

acceso venoso y reanimacin con fluidos.
Durante el transporte: preparar la aspiracin, evitar
sedantes y administrar oxigeno.
Ver el estado hemodinmico e identificar estado de
shock temprano.
Establecer va endovenosa e inicio de cristaloides.
Dirigirse a establecimientos con endoscopia y
cuidados crticos; si el paciente se encontrara
inestable acudir al lugar mas cercano.
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BIBLIOGRAFIA Y ENLACES
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department and manegement of patients with upper
gastrointestinal bleeding. Medicine Emergency Practice.
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Oscar Pez Rodrguez. Gua prctica clnica. Hemorragia
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Marta Gallach y otros. Gua prctica para el manejo de la
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J. Martnez Porras. Hemorragia digestiva alta: etiologa y
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Elena Garca Ruiz y otros. Hemorragia digestiva en el
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Jorge Espinoza Ros. Validacin del Score de Rockall en
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Max Ramenofsky, Richard Bell. Soporte Vital Avanzado en
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Heidi Frankel, Aaron Strumwasser. Gastrointestinal
bleeding. Adult Multiprofessional Critical Care Review.
2014;9:283-290
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MUCHAS GRACIAS
Semestre II ao 2015 De Agosto a Noviembre