Preparación Cirugía SF-1

Ciruga y Anestesia
Primera Parte
Preparacin EUNACOM
Ciruga I
Trauma Ictericia obstructiva
politraumatizado Tumores periampulares
schock
Maxilo facial
Patologa Biliar
Trauma Toracico
Trauma Abdominal abierto / cerrado Colelitiasis cronica
Trauma Vascular Colecistitis aguda
Trauma Raquiomedular: clase de traumatologia Colecistitis cronica
Colangitis
Abdomen agudo Cancer de vesicula
Apendicitis aguda
Enfermedad diverticular complicada
Quemaduras
Isquemia mesenterica aguda : clase de
gastroenterologia
Peritonitis aguda
Obstruccin Intestinal
Hernias abdominales
Cncer de colon : clase de gastroenterologia
Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Derivar
TRAUMA
Trauma
Aplicacin de energa que supera la capacidad de resistencia o defensa
de nuestro organismo.
Epidemiologa
4 causa de muerte a nivel nacional, despus de enfermedades

circulatorias, cnceres y respiratorias.
1 causa de muerte en menores de 45 aos .

Politraumatizado
49%
Accidentes de trnsito
16%
Cada de altura
10%
Herida por armas de fuego
9%
Herida por arma blanca
5%
Aplastamiento
11%
Otros
Politraumatizado
Condicin dada por lesiones en dos o ms sistemas o segmentos
corporales, que pongan en riesgo vital a la vctima.
Diagnstico en la escena
El paciente debe recibir atencin dentro de la 1 hora, idealmente en los

primeros 10 minutos y luego ser derivado a un centro especializado.
Siempre evaluar escena antes de iniciar el tratamiento.

Distribucin de la Mortalidad
Momento del accidente: (PREVENCION)

Muerte generalmente por lesiones intratables o difcilmente tratables (TEC
abierto, trauma abdominal o torcico abierto masivo).
Hora dorada
Perodo en el cual se pueden manejar muertes evitables si se logra una
atencin y manejo oportuno.
Las causales de muerte en esta etapa son los hematomas sub o epidurales,
hemoneumotorax, rotura de vscera maciza, fractura de pelvis, hemorragia
masiva.
Das, semanas
Muerte provocada por las complicaciones secundarias a los SIRS (sndrome
respuesta inflamatoria sistmica), sepsis o falla orgnica mltiple.
Sospecha de Trauma Grave
PAS<90mmHg, disnea, FR <10 o >30 rpm, GCS<13.
Anatmicas:
Trax volante.
Dos o mas fracturas de huesos largos.
Herida penetrante craneal, cuello, torso o ingle.
Quemaduras masivas o de va area.
Amputacin proximal a la mueca o tobillo.
Fractura de pelvis.
Parlisis
Fractura de crneo expuesta o deprimida.
Politraumatizado
Manejo desde el Pre-hospitalario:
Manejo de va area
Inmovilizacin cervical
Control de hemorragia externa
Descompresin con aguja de neumotrax a tensin
Estabilizacin de fracturas de extremidades
A B C D E
del trauma
Politraumatizado
A. Va area con proteccin cervical:
Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.

En todo paciente traumatizado debe suponerse siempre la existencia de una fractura
de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
Nunca retirar el collar cervical sin seguridad de la indemnidad de la columna cervical.
Determinar permeabilidad de va area: Cuerpos extraos, Fracturas Faciales,
Fracturas Mandibulares, Fracturas de trquea y/o laringe.
Permeabilizar Va Area con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin,
uso de cnula Mayo (paciente inconsciente).
En caso necesario, asegurar va area permeable con va area avanzada (tubo
endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del
operador).
Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.
Politraumatizado
B. Ventilacin
Oxigenar si mantiene ventilacin espontanea efectiva.

Paciente con ventilacin asistida: Asistir ventilacin
con FR 10 por min evitando hiperventilar.
Descartar clnicamente lesiones que requieren
tratamiento inmediato
NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata
por puncin con aguja.
NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas,
observe evolucin hacia neumotrax a tensin.
Politraumatizado
C. Circulacin
Evaluar y reponer prdidas de volumen
Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo
teraputico: aparicin de pulso radial), excepto en TEC y
ancianos.
Controlar hemorragias externas con compresin directa.
No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas.
Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere
Pericardiocentesis slo como medida de salvataje en paciente
agnico.
Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas)
Politraumatizado
D: Dficit neurolgico:
Determinar nivel de conciencia (respuesta motora, verbal y apertura
ocular).
Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana: No
hiperventilar, No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.
Manejo de TEC segn gua clnica especfica. El collar cervical debe
mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o
radiolgicamente.
E: Exposicin y examen:
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario
siempre).
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o
sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental,
abrigo).
Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gstrica.
Estudio de imgenes: Rx de trax AP, Rx columna cervical lateral, Rx pelvis y Ecofast.
Caso Clnico
Al servicio de urgencias traen un paciente politraumatizado inconsciente por
un accidente de trfico. Su cara est aplastada y su boca y nariz llenas de
sangre. Presenta obvia deformidad y crepitacin de dos extremidades y
sangra pulstil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de
las primeras actuaciones debe ser:
a) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial
b) Diagnstico de lesiones intracraneales seguido de osteosntesis de fracturas
de extremidades
c) Control del sangrado arterial seguido de diagnstico de lesiones
intracraneales
d) Control del sangrado arterial seguido de inmovilizacin de las extremidades
e) Asegurar va area permeable seguido de control del sangrado arterial
Caso Clnico
Al servicio de urgencias traen un paciente politraumatizado inconsciente por
un accidente de trfico. Su cara est aplastada y su boca y nariz llenas de
sangre. Presenta obvia deformidad y crepitacin de dos extremidades y
sangra pulstil y abundantemente por la cara medial del brazo. El orden de
las primeras actuaciones debe ser:
a) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal y facial
b) Diagnstico de lesiones intracraneales seguido de osteosntesis de fracturas
de extremidades
c) Control del sangrado arterial seguido de diagnstico de lesiones
intracraneales
d) Control del sangrado arterial seguido de inmovilizacin de las extremidades
e) Asegurar va area permeable seguido de control del sangrado arterial
Caso Clnico
Mujer de 40 aos que sufre accidente de trfico, y en la sala de Urgencias

es diagnosticada de fractura de 7, 8 y 9 arcos costales izquierdos,
neumotrax izquierdo con desviacin mediastnica, hemoperitoneo y
fractura abierta de tibia derecha. Seale el orden a seguir en el tratamiento
de la enferma:
a) Tubo de drenaje torcico, laparotoma, tratamiento de la fractura

b) Laparotoma, tubo de drenaje torcico, tratamiento de la fractura
c) Inmovilizacin de la extremidad afecta, tubo de drenaje torcico,
laparotoma
d) Ingreso en UCI para monitorizacin, gasometra arterial e intubacin si
procede
e) Intubacin orotraqueal en urgencias y posterior laparotoma
Caso Clnico
Mujer de 40 aos que sufre accidente de trfico, y en la sala de Urgencias

es diagnosticada de fractura de 7, 8 y 9 arcos costales izquierdos,
neumotrax izquierdo con desviacin mediastnica, hemoperitoneo y
fractura abierta de tibia derecha. Seale el orden a seguir en el tratamiento
de la enferma:
a) Tubo de drenaje torcico, laparotoma, tratamiento de la fractura

b) Laparotoma, tubo de drenaje torcico, tratamiento de la fractura
c) Inmovilizacin de la extremidad afecta, tubo de drenaje torcico,
laparotoma
d) Ingreso en UCI para monitorizacin, gasometra arterial e intubacin si
procede
e) Intubacin orotraqueal en urgencias y posterior laparotoma
Caso Clnico N
Un adolescente es apualado y golpeado en una pelea callejera. Est
inconsciente, presenta 3 heridas por las que entra y sale aire en hemitrax
izquierdo y 2 heridas incisas en cara anterior y medial de muslo derecho por
las que sangra pulstil y abundantemente. Cul de las propuestas es la actitud
a adoptar de forma inmediata antes de la llegada al hospital?:
a) Taponamiento parcial de las heridas torcicas seguido de compresin de

las heridas de extremidades y traslado.
b) Traslado inmediato a un centro hospitalario, intubndolo durante el
transporte y perfundiendo lquidos a presin.
c) Control del sangrado arterial seguido de exploracin neurolgica
detallada y despus intubacin y traslado.
d) Control del sangrado arterial seguido de colocacin de tubo de Guedel y
ventilacin con Amb y traslado.
e) Taponamiento completo de las heridas torcicas, traslado y perfusin de
lquidos a presin durante el traslado.
Caso Clnico N
Un adolescente es apualado y golpeado en una pelea callejera. Est
inconsciente, presenta 3 heridas por las que entra y sale aire en hemitrax
izquierdo y 2 heridas incisas en cara anterior y medial de muslo derecho por
las que sangra pulstil y abundantemente. Cul de las propuestas es la actitud
a adoptar de forma inmediata antes de la llegada al hospital?:
a) Taponamiento parcial de las heridas torcicas seguido de compresin de

las heridas de extremidades y traslado.
b) Traslado inmediato a un centro hospitalario, intubndolo durante el
transporte y perfundiendo lquidos a presin.
c) Control del sangrado arterial seguido de exploracin neurolgica
detallada y despus intubacin y traslado.
d) Control del sangrado arterial seguido de colocacin de tubo de Guedel y
ventilacin con Amb y traslado.
e) Taponamiento completo de las heridas torcicas, traslado y perfusin de
lquidos a presin durante el traslado.
Diagnostico: Especfico
SHOCK
Shock
Aporte insuficiente de oxgeno y nutrientes para mantener la funcin

tisular.
En un inicio reversible.
Si la hipoperfusin se mantiene se torna irreversible.
Se considera shock la hipotensin arterial (PAS <90 mmHg,

disminucin de la PAD >40 mmHg o disminucin de la
PAM >30 mmHg) + signos de hipoperfusin tisular.
Shock
Tipo Mecanismo Causas

Hipovolmico Disminucin del volumen Hemorragia (evidente u oculta),
intravascular. deshidratacin, 3 espacio, prdidas
digestivas, urinarias, insensibles, etc.
Cardiognico Diminucin del gasto cardaco por Cardiopata coronaria (IAM extenso el
falla en la funcin sistlica y/o ms frecuente), miocardiopatas,
diastlica cardaca arritmias, valvulopatas, mixomas, etc.
Obstructivo Falla diastlica por compresin Taponamiento cardaco, neumotrax

extrnseca de cavidades cardacas a tensin, embolia pulmonar masiva,
pericarditis constrictiva severa, etc.
Distributivo Cada severa de la resistencia Sepsis (ms frecuente), SIRS, Shock

vascular perifrica por anafilctico, S. neurognico, I
vasodilatacin. suprarrenal aguda, drogas, toxinas,
etc.
Shock
Signos Cardinales Signos especficos

S Hipovolmico S. Cardiognico S.
Distributivo
Hipotensin Hematemesis, melena, Dolor torcico Disuria
Arterial hematoquezia.
Oliguria Diarrea Palpitaciones, galope, Hematuria

3 ruido
Alteraciones de la Dolor abdominal Crpitos pulmonares, Fiebre
conciencia derrame en Rx.
Piel fra Ant de trauma Enzimas cardacas Milagias
postoperatorio elevadas
Acidosis Sequedad de mucosas, Tos
metablica ortostatismo productiva
Elevacin de amilasa Leucocitosis
Disnea
Shock
Los diferentes tipos de shock pueden encontrarse de forma

combinada en la prctica clnica.
Clnica y Fases de Shock
Hipotensin mantenida por 2 horas

Presin arterial sistlica < 90 mmHg
Presin arterial media < 60 mmHg
Hiperlactacidemia (lactato > 1,5 mmol/l)
Acidosis metablica
Confusin mental
Oliguria
parametro clase 1 clase 2 clase 3 clase 4

% de prdida <15% 15-30% 30-40% >40%
pulso <100 >100 >120 >140
Presin normal normal disminuda disminuda
diuresis horaria (ml/hr)
>30 20 a 30 5 a 15 < a 15
conciencia ansioso agitado confuso enlentecido
Shock
El tratamiento inicial consiste en la aplicacin de medidas

generales de soporte vital en funcin del cuadro clnico.
Objetivo restablecer la perfusin tisular (reposicin o

expansin de volumen intravascular, uso de drogas
vasoactivas, entre otros), corrigiendo concomitante o
posteriormente la causa desencadenante especfica.
Caso Clnico
Un albail de 25 aos es trado a Urgencias tras precipitarse desde un

andamio a 6 metros de altura (cada en bipedestacin). Tras exploracin
fsica y radiologa simple detalladas se le diagnostica un pequeo
aplastamiento de la cuarta vrtebra lumbar y fracturas conminutas
bilaterales de ambas extremidades distales de la tibia. Tras dos horas de
proceso diagnstico inicia un cuadro de palidez, sudoracin y frialdad
cutnea, hipotensin y bradicardia. Cul de los siguientes diagnsticos
debe sospecharse en primer lugar?
a) Shock hipovolmico por hemorragia interna secundaria a desgarro de

pedculo visceral
b) Shock hipovolmico secundario a sangrado de las fracturas
c) Shock hipovolmico por leo paraltico secundario a la fractura
vertebral
d) Shock neurognico por dolor
e) Sndrome de embolia grasa
Caso Clnico
Un albail de 25 aos es trado a Urgencias tras precipitarse desde un

andamio a 6 metros de altura (cada en bipedestacin). Tras exploracin
fsica y radiologa simple detalladas se le diagnostica un pequeo
aplastamiento de la cuarta vrtebra lumbar y fracturas conminutas
bilaterales de ambas extremidades distales de la tibia. Tras dos horas de
proceso diagnstico inicia un cuadro de palidez, sudoracin y frialdad
cutnea, hipotensin y bradicardia. Cul de los siguientes diagnsticos
debe sospecharse en primer lugar?
a) Shock hipovolmico por hemorragia interna secundaria a desgarro de

pedculo visceral
b) Shock hipovolmico secundario a sangrado de las fracturas
c) Shock hipovolmico por leo paraltico secundario a la fractura
vertebral
d) Shock neurognico por dolor
e) Sndrome de embolia grasa
Caso Clnico
Un hombre de 25 aos ingresa inconsciente a un
centro hospitalario luego de un accidente de
trnsito. Presenta presin arterial sistlica de 60
mmHg, trax volante, fractura de fmur izquierdo
y de pelvis.
Cul es la causa ms probable de su hipotensin?
a) Contusin cardaca
b) Embolia grasa
c) Traumatismo encfalo craneano
d) Hipovolemia
e) Hipoxemia
TRAUMA
MAXILOFACIAL
Trauma MaxiloFacial / Heridas de la Cara
Se encuentra hasta en 10% de politraumatizados.
Riesgo muerte por asfixia, hemorragias y asociacin de lesiones de

columna vertebral y sistema nervioso central.
Fracturas fronto-orbitarias
Fracturas naso-orbito-
etmoidales
Fractura cigomtico-
maxilares
Fracturas mandibulares
TEC esta asociado en un 50%.

Trauma MaxiloFacial / Heridas de la Cara
Diagnstico:
a) Lesin de partes blandas: esencialmente clnico (sangrado). No suelen
comprometer la vida, secuelas estticas y funcionales.
Herida cortante simple la ms frecuente, pueden ser reparadas hasta las 24
hrs.
Herida por avulsin afecta todas las capas de la piel y su circulacin en
forma tangencial.
Otras lesiones: hematoma, erosiones, presencia de cuerpos extraos.
b) Fracturas faciales: fundamental preguntar por el mecanismo de la lesin.

Al examen fsico: evaluar simetra facial, palpacin rebordes y prominencia
seas, apertura y cierre bucal, sensibilidad y expresin facial, motilidad ocular,
examen intraoral, intranasal y otoscopia.
Se clasifican segn tipo, localizacin y elementos afectados.
Con la evaluacin clnica y las Rx simples (crneo AP, lateral y Waters) se
puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales.
Fractura nasal y nasoseptal son las fx maxilofaciales mas frecuentes.
Trauma Maxilo-Facial / Heridas de la Cara
Estudio radiolgico
Proyeccin de Waters pared lateral e inferior de rbita, pared lateral de los senos
maxilares y pirmide nasal. Toma mas utilizada para el tercio medio.
Proyeccin de Towne permite evaluar ramas y cndilos mandibulares.
Proyeccin Caldwell hueso frontal, sutura cigomtico-frontal, seno frontal, anillo

orbitario medial y reas etmoidales.
Proyeccin PA y lateral de mandbula snfisis, reas parasinfisiarias, cuerpo, rama y

coronoides.
Ortopantomografa mandibula en su totalidad.
TAC de cara, es el examen mas exacto anatmicamente y el gold estndar de comparacin.
TAC de cabeza y cuello: sospecha lesin sea; en caso de no disponibilidad, solicitar

radiografas simples de cara y columna cervical.
Fracturas maxilares
Lefort I: fractura horizontal

Lefort II: fractura piramidal
Lefort III: disyuncin
craneofacial, obstruccin de
vas respiratorias por
descenso del maxilar y, por lo
tanto, del paladar blando.
Tratamiento
La lesin de partes blandas y fracturas se pueden presentar solas o
asociadas, como en todo paciente traumatizado la prioridad del manejo es
segn el ABC.
Manejo de lesiones de partes blandas: anestesia local o troncular,

quirrgico, hemostasia, afrontamiento. Siempre intentar suturar todos los
planos comprometidos para lograr una ptima cicatrizacin.
Intentar seguir las lneas de tensin de Langer.
Antibiticos heridas infectadas.

Tratamiento
Aseo quirrgico y suturar (lmite de tiempo 24 hrs. y retiro de puntos 3-5 das).
Segn caso: profilaxis antitetnica y antirrbica.
1) Frente: se recomienda bloqueo de frente para tratamiento de heridas complejas.

2) Ceja y prpado: descartar lesiones en ojo, como hifema y abrasiones corneales.
3) Prpado: descartar lesin de M. elevador del prpado. No cortar cejas o pestaas.
4) Mejilla: descartar lesin del nervio facial o del conducto parotdeo.
5) Nariz: lesiones del cartlago no se suturan, basta con suturar mucosa y piel
descartar hematoma septal drenaje
6) Pabelln auricular: lesiones del cartlago no se suturan suturar porcin anterior y
posterior del corte.
7) Labios: labio superior bloquear nervio infraorbitario. Labio inferior bloquear
nervio mentoniano. Alinear estructuras anatmicas.
8) Mucosa gingival y bucal cicatrizan con mayor rapidez, no es necesario suturar.
Caso Clnico
Un paciente de 57 aos, sufre una cada por una escalera, golpendose la

cara y resultando con fractura de ambas ramas mandibulares. La
complicacin ms caracterstica es:
a) Hematoma del piso de la boca

b) Prdida de la va area
c) Compromiso del nervio hipogloso
d) Osteomielitis
e) Artrosis temporomandibular
Caso Clnico
Un paciente de 57 aos, sufre una cada por una escalera, golpendose la

cara y resultando con fractura de ambas ramas mandibulares. La
complicacin ms caracterstica es:
a) Hematoma del piso de la boca

b) Prdida de la va area
c) Compromiso del nervio hipogloso
d) Osteomielitis
e) Artrosis temporomandibular
Diagnostico: Especifico
TRAUMA TORCICO GRAVE

Trauma torcico grave
1. Trax volante
2. Contusin pulmonar
3. Taponamiento cardaco
4.Neumotrax a tensin
5. Hemotrax masivo
6. Neumotrax abierto
Trauma Torcico
Laceraciones Lesin de los grandes
Neumotrax vasos torcicos
Hemotrax Contusin cardiaca
Neumomediastino (puede producir
Se pueden presentar las Neumopericardio arritmias y shock).
siguientes lesiones: Lesin traqueo-
bronquial o esofgica
Fracturas costales
Trax volante
Contusin pulmonar
(lesin mas frecuente
del trauma cerrado)
Lesin cardiaca
Taponamiento
pericrdico (trada de
Beck = yugulares
ingurgitadas,
disminucin de sonidos
cardacos y shock)
Trax Volante
Se produce cuando 2 o ms costillas consecutivas se fracturan en varios
sitios o cuando se asocia una fractura de los cartlagos costocondrales.
Prdida de la estabilidad de la pared torcica movimientos

respiratorios opuestos al resto del trax.
Se precisa una fuerza importante para producir estas lesiones, por lo que
son frecuentes las lesiones asociadas.
Manejo inicial: ABCDE del trauma.

Trax Volante
El tratamiento, es conservador; vigilancia, analgesia epidural, y
monitorizacin de la saturacin de O2.
Deterioro de gases sanguneos (pO2 <60, pCO2>45) IOT + VMI

estabilizacin neumtica interna del trax.
Una fijacin quirrgica de las costillas, permitira en ciertos casos una

separacin ms rpida del ventilador mecnico.
Se fija una costilla s y otra no, deben fijarse como mximo tres costillas.
Caso Clnico
Paciente ingresa a urgencia por aplastamiento torcico. Se constata trax

volante anterior, confusin, taquipnea y ligera cianosis. En las radiografas
se aprecian fracturas costales mltiples en este hemitrax, y es evidente el
movimiento paradjico de la pared costal derecha a la inspiracin; la
situacin hemodinmica es aceptable. En la gasometra arterial hay hipoxia
e hipercapnia acusadas, que han empeorado desde el ingreso, a pesar de
estarse aplicando oxigenoterapia con mascarilla, con una FiO2 de 0,5.
Cul es la conducta inmediata ms adecuada?
a) Cojines de arena contra el trax, minimizando la respiracin paradojal

b) Intubacin endotraqueal y administracin de oxgeno hmedo
c) Oxgeno en mascarilla, hidratacin y determinacin seriada de gases en
sangre
d) Vendaje elstico del trax, oxigenoterapia e hidratacin
e) Intubacin endotraqueal y ventilacin asistida
Caso Clnico
Paciente ingresa a urgencia por aplastamiento torcico. Se constata trax

volante anterior, confusin, taquipnea y ligera cianosis. En las radiografas
se aprecian fracturas costales mltiples en este hemitrax, y es evidente el
movimiento paradjico de la pared costal derecha a la inspiracin; la
situacin hemodinmica es aceptable. En la gasometra arterial hay hipoxia
e hipercapnia acusadas, que han empeorado desde el ingreso, a pesar de
estarse aplicando oxigenoterapia con mascarilla, con una FiO2 de 0,5.
Cul es la conducta inmediata ms adecuada?
a) Cojines de arena contra el trax, minimizando la respiracin paradojal

b) Intubacin endotraqueal y administracin de oxgeno hmedo
c) Oxgeno en mascarilla, hidratacin y determinacin seriada de gases en
sangre
d) Vendaje elstico del trax, oxigenoterapia e hidratacin
e) Intubacin endotraqueal y ventilacin asistida
Contusin Pulmonar
En todo trauma torcico, de mediana o gran energa, suele haber un grado
ms o menos importante de contusin pulmonar.
Se presenta en trauma abierto y cerrado, siendo mas frecuente en traumas

contusos.
Los pacientes presentan dolor (por lesiones osteomusculares asociadas),

disnea, taquicardia y taquipnea potencia la insuficiencia respiratoria
Tratamiento:
Analgesia para manejo de fracturas costales
Kinesioterapia respiratoria
Intubacin y ventilacin pulmonar para casos mas severos
Contusin Pulmonar
Debe ser evaluado con imgenes como radiografa de trax o

TAC de trax.
Caso Clnico
Un paciente sufre un atropello, con golpe en el trax y evolucionando con

intensa disnea. Al examen fsico se observa FC: 110x', PA: 110/70 mmHg,
SatO2: 82%. Destaca examen pulmonar con murmullo pulmonar
conservado, simtrico y con crpitos difusos, mayores a izquierda. El
examen cardaco no presenta alteraciones. El diagnstico ms probable es:
a) Neumotrax
b) Hemotrax
c) Contusin pulmonar
d) Trax volante
e) Parlisis frnica
Caso Clnico
Un paciente sufre un atropello, con golpe en el trax y evolucionando con

intensa disnea. Al examen fsico se observa FC: 110x', PA: 110/70 mmHg,
SatO2: 82%. Destaca examen pulmonar con murmullo pulmonar
conservado, simtrico y con crpitos difusos, mayores a izquierda. El
examen cardaco no presenta alteraciones. El diagnstico ms probable es:
a) Neumotrax
b) Hemotrax
c) Contusin pulmonar
d) Trax volante
e) Parlisis frnica
Taponamiento Cardiaco
Sndrome producido por la
compresin extrnseca de las cmaras
cardiacas comprometiendo su llenado
secundario a un aumento excesivo en
la presin intrapericrdica.
Se caracteriza por:
Cada del gasto cardiaco.
Limitacin del llenado ventricular.
Elevacin de las presiones
intracardiacas.
Causa ms frecuente es una lesin

penetrante.
Fisiopatologa
Causas de taponamiento cardaco
Mdicas Quirrgicas
Gran volumen, lento crecimiento Menor volumen, rpida

Urmica instalacin
Tuberculosa Trauma penetrante o cerrado
Neoplsica Hemopericardio traumtico
Post ciruga cardiotorcica
Iatrognica: insercin de linea
central, marcapaso
Post de resucitacin cardio-
pulmonar
Diseccin artica
Ruptura miocrdica
Clnica:
TRIADA DE BECK
Ingurgitacin yugular que aumenta con la inspiracin (signo de
Kussmaul)
Pulso paradjico (disminucin de PAS > 10 mmHg durante inspiracin)
Ruidos cardiacos apagados.
Matidez precordial
Hipotensin
Taquicardia
Oliguria
El compromiso hemodinmico depender de la severidad del taponamiento
y de la reserva fisiolgica del paciente, pudiendo presentar disnea (por
bajo dbito pulmonar), fatigabilidad (por bajo dbito muscular) e incluso
shock (piel fra y palidez, llene capilar retrasado y compromiso de
conciencia).
Diagnostico
ECO FAST:
Mtodo rpido y eficaz
Sensibilidad 90% lquido en pericardio.
Si FAST (+) pericardiocentesis.
Otros mtodos de estudio con menor sensibilidad:

Radiografa de trax cardiomegalia de bordes cardiofrnicos agudos
y pedculos vasculares estrechos (imagen de cantimplora)
ECG, que puede mostrar disminucin difusa del voltaje, o en algunos

casos, alternancia elctrica, con complejos QRS de pequeo voltaje
intercalados con QRS normales (muy especfico, pero poco sensible).
Tratamiento: Pericardiocentesis
Procedimiento de urgencia, no es el tto definito.
Es la obtencin de lquido pericrdico mediante aspiracin utilizando una aguja.
Complicaciones:
Puncin cardiaca, Neumotrax, Arritmias, Trauma abdominal, Paro
cardiaco, laceracin de arteria o vena coronaria. .
Todos lo pacientes con pericardiocentesis + con taponamiento

cardiaco agudo CIRUGIA.
La muerte en taponamiento se
produce disociacin electromecnica.
Caso Clnico
Ingresa en el servicio de urgencias un paciente que ha sufrido un grave

accidente de trfico. Se encuentra en un estado de agitacin, plido,
ansioso, hipotenso, con frialdad y discreta sudoracin fra de los miembros.
La presin venosa est aumentada. A la auscultacin hay estertores en
ambas bases. Qu diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable?:
a) Fracturas costales con sncope vasovagal y gran ansiedad.

b) Posibilidad de que alguna costilla rota haya lesionado el pulmn.
c) Su cuadro se debe a un shock hipovolmico.
d) Hay que descartar la existencia de un taponamiento cardaco.
e) Hay que examinar el abdomen y descartar que la causa de todo sea una
rotura del bazo.
Caso Clnico
Ingresa en el servicio de urgencias un paciente que ha sufrido un grave

accidente de trfico. Se encuentra en un estado de agitacin, plido,
ansioso, hipotenso, con frialdad y discreta sudoracin fra de los miembros.
La presin venosa est aumentada. A la auscultacin hay estertores en
ambas bases. Qu diagnstico, de los siguientes, le parece ms probable?:
a) Fracturas costales con sncope vasovagal y gran ansiedad.

b) Posibilidad de que alguna costilla rota haya lesionado el pulmn.
c) Su cuadro se debe a un shock hipovolmico.
d) Hay que descartar la existencia de un taponamiento cardaco.
e) Hay que examinar el abdomen y descartar que la causa de todo sea una
rotura del bazo.
Rx de trax
Neumotrax
Presencia de aire en la cavidad pleural

colapso del parnquima pulmonar.
Se produce un defecto V/Q.
El origen ms comn de este aire est en el mismo parnquima

pulmonar.
En el trauma cerrado la causa mas comn del neumotrax es la

laceracin pulmonar.
Neumotrax
Neumotrax a tensin
Ocurre por la entrada de aire a la cavidad pleural con un mecanismo

de vlvula unidireccional.
2 a 3% de los casos.
La causa ms comn es la ventilacin mecnica con presin

positiva en pacientes con lesin de la pleura visceral.
La tensin se desarrolla cuando la presin intrapleural llega a ser

mayor que la presin atmosfrica.
Neumotrax a tensin
Neumotrax a tensin
Diagnostico es clnico, su tratamiento no se debe tardar por la

espera de confirmacin radiolgica.
SINTOMAS:
dolor torcico, dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensin, ausencia de ruidos respiratorios en un
hemitrax, cianosis.
Manejo
Se debe realizar una puncin pleural descompresiva urgente
para disminuir la tensin del neumotrax., en segundo espacio
intercostal en lnea medio clavicular.
Tratamiento definitivo drenaje pleural.

Caso Clnico
Un paciente recibe una pualada en el trax. Se encuentra en

buenas condiciones, con signos vitales normales y sin
sangrado activo. La herida es de 2 cm de largo en relacin a la
parrilla costal izquierda y el examen cardiopulmonar es
normal. La conducta ms adecuada es:
a) Realizar pericardiocentesis
b) Instalar tubo pleural
c) Suturar la herida
d) Solicitar radiografa de trax
e) Realizar exploracin digital bajo anestesia local
Caso Clnico
Un paciente recibe una pualada en el trax. Se encuentra en

buenas condiciones, con signos vitales normales y sin
sangrado activo. La herida es de 2 cm de largo en relacin a la
parrilla costal izquierda y el examen cardiopulmonar es
normal. La conducta ms adecuada es:
a) Realizar pericardiocentesis
b) Instalar tubo pleural
c) Suturar la herida
d) Solicitar radiografa de trax
e) Realizar exploracin digital bajo anestesia local
Caso Clnico
Un paciente de 65 aos cae del tercer piso de un edificio en construccin y es trado
al hospital, donde Ud. est de turno. Viene inconsciente, no responde a estmulos,
slo se palpa pulso carotideo muy dbil, frecuencia respiratoria 35 por minuto,
trquea desviada hacia la derecha. No se ausculta murmullo pulmonar en hemitrax
izquierdo, el que se percute timpnico, adems se palpan mltiples fracturas
costales y enfisema subcutneo. Est plido y sudoroso, con abdomen distendido y
tenso. Tiene una extensa herida en crneo que sangra profusamente y una fractura
expuesta en antebrazo derecho que tambin sangra activamente. Cul sera su
primera accin sobre este paciente?
a) Comprimir heridas sangrantes mientras le colocan 2 vas venosas gruesas y le

administran suero fisiolgico a chorro
b) Puncionar hemitrax izquierdo para descomprimir neumotrax a tensin
c) Proceder con intubacin orotraqueal
d) Colocar collar cervical
e) Poner una cnula mayo y ventilar con amb
Caso Clnico
Un paciente de 65 aos cae del tercer piso de un edificio en construccin y es trado
al hospital, donde Ud. est de turno. Viene inconsciente, no responde a estmulos,
slo se palpa pulso carotideo muy dbil, frecuencia respiratoria 35 por minuto,
trquea desviada hacia la derecha. No se ausculta murmullo pulmonar en hemitrax
izquierdo, el que se percute timpnico, adems se palpan mltiples fracturas
costales y enfisema subcutneo. Est plido y sudoroso, con abdomen distendido y
tenso. Tiene una extensa herida en crneo que sangra profusamente y una fractura
expuesta en antebrazo derecho que tambin sangra activamente. Cul sera su
primera accin sobre este paciente?
a) Comprimir heridas sangrantes mientras le colocan 2 vas venosas gruesas y le

administran suero fisiolgico a chorro
b) Puncionar hemitrax izquierdo para descomprimir neumotrax a tensin
c) Proceder con intubacin orotraqueal
d) Colocar collar cervical
e) Poner una cnula mayo y ventilar con amb
Hemotrax
Extravasacin de sangre hacia el espacio pleural.
Casi siempre es de origen traumtico: Ruptura diafragmtica, vasos

intercostales, corazn, grandes vasos, lesin pulmonar.
Su comportamiento corresponde al de una hemorragia interna,

acompaado de alteraciones hemodinmicas segn su cuanta, lo
que determina la conducta terapeutica.
Diagnstico: clnico y radiolgico.
Complicaciones:
Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio.
Tardas: organizacin, fibrotrax, infeccin, empiema postraumtico.
Hemotrax
Hemotrax Masivo
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o
superior a 1500 ml.
Causa mas comn son heridas penetrantes con lesin de vasos sistmico o
hiliares.
Clnicamente shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia
o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades e hipoxia.
Tratamiento: Reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides,

coloides y sangre) y descompresin del hemitrax lesionado.
Monitorizar pleurostoma y considerar ciruga si:

- Dbito inicial >1500ml
- >300ml en la primera hora
- 200ml/hr por 2 a 4 horas
- Compromiso hemodinmico
Neumotrax Abierto
Se produce por grandes defectos en la pared torcica, aprox 2/3 del
dimetro de la trquea.
El tratamiento inicial cierre con apsito oclusivo estril, fijado solo en
tres de los bordes para permitir un mecanismo de vlvula
unidireccional.
Tratamiento definitivo reparacin quirrgica del defecto de pared.
Toracotoma de reanimacin
Masaje cardiaco cerrado por PCR o AEP en

paciente hipovolmico no es efectivo.
Maniobras teraputicas en toracotoma de
resucitacin:
Evacuacin de sangre del pericardio
Control directo de hemorragia exanguinante
intratoracica
Masaje cardiaco abierto
Clampeo de la aorta descendente
TRAUMA DE TORAX
Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin
Trada de Beck Hipotensin
Elevacin presin venosa central Hipoxemia
Disminucin PA Ausencia murmullo pulmonar
Disminucin ruidos cardacos Desviacin de trquea
Eco ventana pericrdica Hiperesonancia a la percusin
Catter venoso central
Pericardiocentesis Toracocentesis con aguja
Hemotrax masivo Neumotrax
Acumulacin rpida de 1.500 cc en cavidad Lesin aspirante de trax
torcica
Hipoxia El aire para ms por el defecto que por la
trquea, generando un neumotrax.
Ausencia murmullo respiratorio
Percusin mate
Insercin tubo torcico Cierre del defecto
Resumen
TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Abdominal
Los sntomas y signos provocados por el trauma abdominal pueden ser inciertos y los
signos peritoneales pueden ser sutiles o enmascarados por otro dolor provocado por otras
lesiones traumticas, T.E.C. o drogas.
Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de mortalidad que

puede ser evitada.
El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el primer examen realizado

en el Box de Emergencia.
Las heridas abdominales

se exploran para
identificar si son
penetrantes.
Tipos de trauma abdominal
Trauma
abdominal
Abierto o
Cerrado
penetrante
Trauma Abdominal Abierto
Traumatismo abierto: solucin de continuidad de peritoneo que pone en
contacto la cavidad abdominal con el exterior.
Las lesiones por arma de fuego y arma blanca daan los tejidos
lacerndolos y cortndolos y en caso de proyectiles de mas energa pueden
daar por efecto de cavitacin.
Los rganos ms lesionados son:

Arma de fuego Arma blanca
Intestino delgado (50%) Hgado (40%)
Coln (40%) Intestino delgado(30%)
Hgado (30%) Diafragma (20%)
Estructuras Coln(15%)
vasculares(25%)
Trauma abdominal abierto
En la mayora de lesiones abdominales por arma de fuego esta
indicada laparotoma exploradora, porque en el 98% de los
casos que penetra el peritoneo existe lesin intraabdominal.
En las heridas por arma blanca alrededor de un 30% tienen
lesin intraperitoneal.
Indicacin de laparotoma en lesin penetrante:
Paciente con alteracin hemodinmica
Heridas por proyectil con trayectoria transperitoneal.
Signos de irritacin peritoneal
Signo de penetracin de la fascia.
Trauma Abdominal Cerrado
Traumatismo cerrado: sin solucin de continuidad en peritoneo
(accidentes vehiculares, cadas) lesiones provocadas por impacto
directo, cizallamiento, desaceleracin,
Los rganos ms frecuente mente lesionados son bazo (40-55%), hgado

(35-45%) y el intestino delgado (5-10%).
Existe una incidencia de 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes

que se someten a una laparotoma por trauma cerrado.
Estudio en trauma abdominal
Examen fsico
Eco Fast
98% de sensibilidad en manos experimentadas.
Lavado peritoneal diagnostico
98% sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal.
+ aspiracin de > 10ml de sangre, contenido intestinal,
>100.000 GR/mm3, >500leucocitos/mm3 o tincin
positiva de Gram para bacterias.
Tac de abdomen y pelvis
En pacientes hemodinmicamente estables.
Lesiones de intestino delgado, pancreticas y diafragmticas
pueden pasar inadvertidas.
92-98% de sensibilidad en trauma abdominal cerrado.
Trauma Abdominal
Indicaciones laparotoma Urgente

Trauma abdominal cerrado con hipotensin y FAST positivo o evidencia
clnica de sangrado intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo.
Hipotensin con herida abdominal penetrante.
Evisceracin.
Heridas con proyectil que atraviesa la cavidad peritoneal o el retroperitoneo.
Sangrado del estomago, recto o aparato genitourinario por trauma
penetrante.
Peritonitis.
Aire libre, retroperitoneal o ruptura del diafragma.
TAC con CT que muestre lesiones de vsceras.
Caso Clnico
Un nio de 12 aos acude a Urgencias Peditricas refiriendo que se ha

cado de su bicicleta golpeando el manillar sobre su abdomen. La
exploracin abdominal demuestra dolor periumbilical sin defensa muscular.
La analtica muestra ligera anemia y ligero aumento de la bilirrubina, sin
otras alteraciones. Cul debe ser la conducta a seguir con el enfermo?:
a) Reposo en cama y dieta lquida

b) Sonda nasogstrica e hidratacin intravenosa
c) Reposo y dieta pobre en grasas
d) Laparotoma exploradora
e) Trnsito baritado
Caso Clnico
Un nio de 12 aos acude a Urgencias Peditricas refiriendo que se ha

cado de su bicicleta golpeando el manillar sobre su abdomen. La
exploracin abdominal demuestra dolor periumbilical sin defensa muscular.
La analtica muestra ligera anemia y ligero aumento de la bilirrubina, sin
otras alteraciones. Cul debe ser la conducta a seguir con el enfermo?:
a) Reposo en cama y dieta lquida

b) Sonda nasogstrica e hidratacin intravenosa
c) Reposo y dieta pobre en grasas
d) Laparotoma exploradora
e) Trnsito baritado
Caso Clnico
Paciente de 30 aos que ingresa a causa de un traumatismo abdominal

cerrado. En la exploracin se aprecia discreta palidez de piel y mucosas,
auscultacin pulmonar normal, taquicardia de 120 lpm. Discreta distensin
abdominal y matidez en flancos y el hematocrito, que era prcticamente
normal al ingreso, disminuye a 30% a las tres horas. En la radiografa de
trax se objetiva fractura de las costillas 10-11 izquierdas. La causa ms
probable de la anemizacin en este paciente es:
a) Traumatismo renal con hemorragia retroperitoneal

b) Rotura de hgado con hemoperitoneo
c) Rotura de bazo con hemoperitoneo
d) Rotura de mesos con hemoperitoneo
e) Traumatismo pancretico con pancreatitis traumtica
Caso Clnico
Paciente de 30 aos que ingresa a causa de un traumatismo abdominal

cerrado. En la exploracin se aprecia discreta palidez de piel y mucosas,
auscultacin pulmonar normal, taquicardia de 120 lpm. Discreta distensin
abdominal y matidez en flancos y el hematocrito, que era prcticamente
normal al ingreso, disminuye a 30% a las tres horas. En la radiografa de
trax se objetiva fractura de las costillas 10-11 izquierdas. La causa ms
probable de la anemizacin en este paciente es:
a) Traumatismo renal con hemorragia retroperitoneal

b) Rotura de hgado con hemoperitoneo
c) Rotura de bazo con hemoperitoneo
d) Rotura de mesos con hemoperitoneo
e) Traumatismo pancretico con pancreatitis traumtica
Paciente con traumatismo abdominal cerrado que
se encuentra hemodinmicamente inestable. La
ecografa muestra lquido en cavidad peritoneal.
La conducta ms adecuada es realizar:
a) laparotoma exploradora.
b) laparoscopa.
c) lavado peritoneal diagnstico.
d) puncin ecodirigida con aguja fina.
e) tomografa axial computada
Paciente con traumatismo abdominal cerrado que
se encuentra hemodinmicamente inestable. La
ecografa muestra lquido en cavidad peritoneal.
La conducta ms adecuada es realizar:
a) laparotoma exploradora.
b) laparoscopa.
c) lavado peritoneal diagnstico.
d) puncin ecodirigida con aguja fina.
e) tomografa axial computada
TRAUMATISMOS
VASCULARES
Traumatismos Vasculares
Lesin de Grandes Vasos
Mecanismos:
Arma blanca o de fuego: pueden causar dao sin haber tomado
contacto con los vasos.
Rpida desaceleracin: automvil, cadas. Pueden romper la aorta

tpicamente donde se inserta el ligamento arterioso, justo bajo la arteria
subclavia izquierda.
Lesiones contusas de la aorta ascendente casi siempre son mortales en el

momento del accidente, slo del 10 al 20% viven ms de una hora.
La herida contusa tratable ms frecuente es la de aorta descendente,

justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda.
Los pacientes que llegan al hospital con vida tienen generalmente un

taponamiento cardaco.
Lesin de Grandes Vasos

Diagnostico
Radiografa de Trax: ensanchamiento mediastnico TAC trax
helicoidal y/o aortografa urgentes.
Hemorragia hemomediastino con ensanchamiento mediastnico

lateral a expensas de la compresin pulmonar.
Se clasifican en:
Abierto: Seccin parcial, completa o dislaceracin.
Cerrado: Puede provocar la lesin de la ntima, media o
subadventicial.
Provocan con frecuencia lesiones graves cardacas y de grandes
vasos.
Manejo
Forma de presentacin Tipo de lesin
prioritario
Estallido artico,
Muerte en el sitio del accidente ---------
transeccin completa
Tabla 1. Forma de presentacin del trauma artico cerrado.

Hemorragia de otros sitios u
rganos o transeccin artica Control de la
Inestabilidad hemodinmica
parcial con hemorragia no hemorragia
contenida
Control presin
Estabilidad hemodinmica Hemorragia artica contenida
arterial
Heridas cardacas
Casi siempre matan de forma inmediata pero, en ocasiones, el hemopericardio
tapona la lesin lo suficiente para que el paciente sea trasladado al hospital con
vida.
El sitio ms frecuente es la aurcula derecha.
Diagnostico: Realizar un ecocardiograma, y/o una pericardiocentesis para

confirmar el diagnstico.
Traumatismos arteriales perifricos:
Sospechar lesin vascular de una extremidad ante la presencia de insuficiencia

vascular en trauma contuso, trauma por aplastamiento, de lesin por torsin y
herida penetrante.
Los signos inequvocos de lesin arterial e indicacin de exploracin son:
hemorragia activa que sugiera sangrado arterial.
Ausencia de pulsos.
Hematoma pulstil o expansivo.
Soplo y/o frmito en relacin a una herida
Signos de isquemia arterial: parestesia, disminucin de temperatura, palidez,
dolor, paresia (signo de irreversibilidad).
Rx. Simple: lesin osteoarticular y presencia de cuerpos extraos.
Eco Doppler: insuficiencia arterial y/o venosa, signos de trombosis, dao

en pared arterial, presencia de hematomas pulstiles, pseudoaneurismas,
fstulas, alteraciones del flujo.
Arteriografa: indicada en trauma por aplastamiento, heridas por

proyectiles de carga mltiple, lesiones sobre trauma por aspecto vascular
asociada a signos equvocos y fracturas y luxaciones.
Signos equvocos: hematoma estable, trayecto vascular,

lesin neurolgica, shock indeterminado, sangrado
moderado, fracturas o luxaciones.
Tratamiento:
ABCD
Cohibir sangrado externo mediante compresin directa con apsitos
estriles.
El uso de torniquete puede salvar la vida o la extremidad, utilizado
correctamente. (el musculo puede soportar hasta 6 horas)
Evaluar y priorizar el tratamiento de las lesiones.
Solicitar exmenes de grupo sanguneo, hematocrito, gases arteriales,
electrolitos, TTPK, protrombinemia.
Profilaxis antibitica y antitetnica si corresponde.
Ante un diagnstico de certeza tratamiento quirrgico inmediato.
Sndrome compartimental
Diagnostico es clnico, se puede apoyar con la medicin de la
presin del compartimento >35mmhg.
Signos clnicos: incremento del dolor mayor a lo esperado y
fuera de proporcin frente a estimulo, tensin palpable del
compartimento, asimetra de compartimentos musculares,
dolor a la elongacin pasiva, trastornos de la sensibilidad.
La debilidad muscular y la ausencia de pulsos son signos
tardos de compartimental.
Indicacin de fasciotomia: sd compartimental establecido,
trauma por aplastamiento, lesin combinada arteria y vena,
isquemia mayor a 6 horas.
Caso Clnico
Paciente de 35 aos, sufre accidente en motocicleta, que choca contra

automvil detenido en la acera. Recibe golpe en regin torcica. A su
ingreso al Servicio de Urgencias, se descubre radiolgicamente un
ensanchamiento del mediastino superior. Ante este hallazgo, debe pensarse
en una posible lesin de:
a) Pulmonar
b) Traqueobronquial
c) Esofgica
d) Cardaca
e) De los grandes vasos
Caso Clnico
Paciente de 35 aos, sufre accidente en motocicleta, que choca contra

automvil detenido en la acera. Recibe golpe en regin torcica. A su
ingreso al Servicio de Urgencias, se descubre radiolgicamente un
ensanchamiento del mediastino superior. Ante este hallazgo, debe pensarse
en una posible lesin de:
a) Pulmonar
b) Traqueobronquial
c) Esofgica
d) Cardaca
e) De los grandes vasos
Caso Clnico
Paciente masculino, 20 aos de edad, ingresa al Servicio de Urgencia por
accidente en motocicleta. Al examen fsico presenta FC de 110x', PA de
70/40. Destaca ausencia de pulso pedio a izquierda, palidez, frialdad,
paresia y parestesia de la extremidad. En cara anterior de muslo ipsilateral
presenta hematoma pulstil que se ha expandido desde el ingreso. Cul es
la conducta ms indicada a seguir?
a) Ecografa de partes blandas e instalacin de va venosa perifrica

b) Iniciar tratamiento antibitico
c) Compresin con torniquete
d) Explorar hematoma en box de urgencia
e) Evaluacin por cirujano vascular y eventual resolucin quirrgica
Caso Clnico
Paciente masculino, 20 aos de edad, ingresa al Servicio de Urgencia por
accidente en motocicleta. Al examen fsico presenta FC de 110x', PA de
70/40. Destaca ausencia de pulso pedio a izquierda, palidez, frialdad,
paresia y parestesia de la extremidad. En cara anterior de muslo ipsilateral
presenta hematoma pulstil que se ha expandido desde el ingreso. Cul es
la conducta ms indicada a seguir?
a) Ecografa de partes blandas e instalacin de va venosa perifrica

b) Iniciar tratamiento antibitico
c) Compresin con torniquete
d) Explorar hematoma en box de urgencia
e) Evaluacin por cirujano vascular y eventual resolucin quirrgica
PERFORACIN ESOFGICA
Y MEDIASTINITIS
Perforacin Esofgica y Mediastinitis
Evento grave, mortalidad general 20%
Causas:
lesin iatrognica es la causa ms frecuente de perforacin de
esfago, siendo la endoscopia un 59%, y si esta es teraputica
aumenta el riesgo: dilatacin en acalasia y escleroterapia por
varices.
La perforacin espontnea (Sd de Boerhaave) es la causa mas

grave, perfora en la pared posterolateral izquierda a unos 2-3 cm
de la unin gastroesofgica y ocurre en el 15%.
Otras causas incluyen ingestin de cuerpo extrao (12%), trauma

(9%), lesin quirrgica (2%) y tumor (1%).
Perforacin cervical: Generalmente menos severa y la extensin de la

contaminacin al mediastino por el espacio retroesofgico es ms lenta.
Dolor cervical, disfagia, disfona, regurgitacin de sangre y enfisema
subcutneo.
Perforacin intratorcica: Rpidamente compromete el mediastino. Si

ocurre ruptura de la pleura existe compromiso de la cavidad pleural, si la
pleura permanece indemne : enfisema mediastnico.
Dolor torcico, taquicardia, taquipnea, fiebre y leucocitosis en forma
inicial, posteriormente sepsis y shock.
Perforacin intraabdominal: Son no contenidas e invaden la cavidad

peritoneal.
Dolor epigstrico, omalgia, abdomen agudo, fiebre, taquicardia,
taquipnea y rpido deterioro sistmico.
Diagnostico:
Estudio Radiogrfico:
Perforacin cervical: La Rx cervical lateral aire en plano de la fascia
prevertebral.
Perforacin torcica: La Rx de trax sugiere perforacin en el 90% de los
casos derrame pleural (2/3 lado izquierdo), neumomediastino, enfisema
subcutneo, hidrotrax, hidroneumotrax.
Perforacin intraabdominal: La Rx aire subdiafragmtico.
El diagnstico se confirma con un esfagograma de contraste que mostrar

extravasacin.
Si la perforacin no es detectada inicialmente se puede realizar un esfagograma de

contraste seriado con bario.
Existe un 10% de falsos negativos con el estudio con contraste.

TAC: Es til cuando la lesin es difcil de diagnosticar, localizar o cuando

el estudio con contraste no se puede realizar.
Esofagoscopa flexible: sensibilidad de 100% y especificidad del 83%

visualizacin directa de la perforacin, especialmente en trauma penetrante.
Su indicacin en otras causas de perforacin es discutible por el riesgo de
aumentar la contaminacion mediastinica.
La clave es el diagnstico precoz.

Hallazgos: aire en partes blandas del mediastino, engrosamiento del esfago,
comunicacin de una coleccin entre el esfago y el mediastino..
Tratamiento:
Depende de la localizacin de la ruptura, tamao, causa, tiempo de
diagnstico, extensin de la contaminacin de la pleura y mediastino y la
presencia de patologa esofgica intrnseca.
Objetivo disminuir contaminacin bacteriana y qumica del mediastino,

restaurar la prdida de volumen, eliminar la infeccin, restaurar el trnsito
intestinal y soporte nutricional.
Aseo quirrgico de los tejidos infectados y necrticos, cierre de la perforacin,
eliminar la obstruccin distal y drenaje.
La ingesta oral es suspendida y se instruye al paciente a no tragar la saliva.
ATB de amplio espectro con actividad contra la flora oral: cefalosporinas y
aminoglicsidos.
SNG, til para descomprimir el estmago y prevenir el RGE.
Caso Clnico
Veinticuatro horas tras la dilatacin endoscpica de esfago por estenosis,

un paciente presenta dolor en el costado derecho, que le impide la
respiracin profunda, acompaado de fiebre. El estudio radiolgico muestra
un derrame pleural basal derecho. Qu tipo de resultados, entre los
siguientes, espera encontrar en el estudio del lquido pleural?:
a) Abundancia de polimorfonucleares y pH entre 7,20 y 7,40

b) pH inferior a 7 y niveles altos de amilasa
c) pH inferior a 7 y niveles altos de colesterol y triglicridos
d) Abundantes polimorfonucleares y niveles bajos de glucosa
e) Lquido pleural de aspecto purulento, pero con niveles mantenidos de
glucosa
Caso Clnico
Veinticuatro horas tras la dilatacin endoscpica de esfago por estenosis,

un paciente presenta dolor en el costado derecho, que le impide la
respiracin profunda, acompaado de fiebre. El estudio radiolgico muestra
un derrame pleural basal derecho. Qu tipo de resultados, entre los
siguientes, espera encontrar en el estudio del lquido pleural?:
a) Abundancia de polimorfonucleares y pH entre 7,20 y 7,40

b) pH inferior a 7 y niveles altos de amilasa
c) pH inferior a 7 y niveles altos de colesterol y triglicridos
d) Abundantes polimorfonucleares y niveles bajos de glucosa
e) Lquido pleural de aspecto purulento, pero con niveles mantenidos de
glucosa
ABDOMEN AGUDO
Abdomen Agudo
1. Apendicitis aguda
2. Peritonitis aguda
3. Enfermedad Diverticular
4. Obstruccin Intestinal
5. Isquemia mesentrica
Abdomen Agudo
Dolor abdominal de aparicin reciente o brusca (dentro de 72 hrs)

generalmente asociado a signos y sntomas abdominales.
Tipos de dolor abdominal:

a) Dolor visceral: profundo, difuso y mal localizado
b) Dolor parietal: agudo, fuerte y bien localizado
c) Dolor referido.
Importante en todo paciente:

Historia
Examen fsico
Pruebas de laboratorio
Imgenes
Causas de Abdomen Agudo
Abdomen superior: Ginecolgicas:

Ulcera pptica perforada
Colecistitis Aguda PIP
Colangitis Embarazo ectpico
Pancreatitis Aguda Rotura de quiste ovrico
Infarto esplnico
Hepatitis Urolgicas:
Abdomen medio y bajo: Nefrolitiasis
Apendicitis Pielonefritis
Diverticulitis
Isquemia mesentrica Varios:
Ruptura aneurisma aorta abdominal IAM
Hernia inguinal o crural atascada
Obstruccin intestinal Gastroenteritis
Neumona
Un paciente No puede quedarse con el diagnstico de abdomen agudo, debe

hacerse TODO lo necesario para dilucidar la causa que lo provoca y resolverlo a la
brevedad.
Caso Clnico
Un paciente de 70 aos de edad, en tratamiento con esteroides por artrosis,

acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca
en epigastrio irradiado a fosa ilaca derecha e leo paraltico, presentando a
la exploracin clnica abdomen en "tabla". El examen de la sangre muestra
leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes. Cul sera la
actitud teraputica ms adecuada?:
a) Colocacin de sonda nasogstrica, sueros y antibiticos

b) Alimentacin parenteral, omeprazol i.v., antibiticos
c) Ciruga abdominal accediendo por incisin de McBurney
d) Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media
e) Apendicectoma laparoscpica
Caso Clnico
Un paciente de 70 aos de edad, en tratamiento con esteroides por artrosis,

acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca
en epigastrio irradiado a fosa ilaca derecha e leo paraltico, presentando a
la exploracin clnica abdomen en "tabla". El examen de la sangre muestra
leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes. Cul sera la
actitud teraputica ms adecuada?:
a) Colocacin de sonda nasogstrica, sueros y antibiticos

b) Alimentacin parenteral, omeprazol i.v., antibiticos
c) Ciruga abdominal accediendo por incisin de McBurney
d) Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media
e) Apendicectoma laparoscpica
APENDICITIS AGUDA
Apendicitis Aguda
Diagnstico: Fundamentalmente clnico.
Anamnesis:
Dolor migratorio (inicialmente
epigstrico, sordo, que luego se localiza
en la fosa ilaca derecha)
Dolor focal (en fosa llaca derecha con
mayor o menos intensidad, inicialmente
de tipo clico, pero se hace constante en
la mayora de los casos).
Anorexia, nuseas o vmitos 50% de
los casos
El cambio del hbito intestinal, ya sea
estitiquez o diarrea no es un elemento
clnico a favor o en contra del
diagnstico de apendicitis aguda.
Apendicitis Aguda
Examen fsico:
El paciente tiende a estar tranquilo, evitando movimientos bruscos, a
veces con las rodillas semiflectadas.
Sensibilidad dolorosa del abdomen en cuadrante inferior derecho, junto
con dolor y defensa muscular.
Blumberg: signo de rebote por irritacin peritoneal.
Laboratorio:
Mayor rendimiento: recuento de leucocitos: (>15.000/mm3 ms clnica
dan una probabilidad de 70%).
Sedimento urinario en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico

e infeccin urinaria.
Imgenes:
Ecografa abdominal/TAC en casos de duda diagnstica, frente a un
paciente poco cooperador o en edades extremas de la vida.
Apendicitis Aguda
Tratamiento
Resorte quirrgico, mortalidad baja (1.3%).
La tcnica ms usada sigue siendo la abierta: McBurney, Rocky-Davis o
LPMD.
Plastrn Apendicular
Cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o
bien lo hace tardamente (5 a 7 das).
Sensibilidad y masa palpable en fosa ilaca derecha.
Se trata con reposo fsico y digestivo, adems de ATB
(generalmente bi o triasociados, cubriendo anaerobios).
Se plantea una apendicectoma diferida, 2-6 meses despus del episodio.
Caso Clnico
Mujer de 19 aos, en el quinto da de menstruacin. Desde
hace 24 horas est con dolor continuo en fosa ilaca derecha
y ha tenido en cuatro oportunidades deposiciones lquidas
sin sangre. En el examen hay resistencia muscular en la
zona del dolor y esbozo de Blumberg. Examen ginecolgico
normal. Temperatura axilar es de 38C y rectal de 39.5C. El
recuento de blancos es de 22.000/mm3.
La primera posibilidad diagnstica es:
a) apendicitis aguda.
b) colecistitis aguda
c) proceso inflamatorio pelviano.
d) salmonellosis intestinal.
e) pielonefritis aguda.
No complicada Complicada
Diagnostico: Sospecha Diagnostico: Sospecha
Tratamiento: Inicial Tratamiento: Inicial
Seguimiento: Completo Seguimiento: Derivar
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Enfermedad Diverticular
Anormalidad de las capas musculares, con pulsin de la mucosa a travs
de aquellas por los puntos dbiles que es la penetracin de vasos
sanguneos que irrigan la mucosa.
Factor promotor: constipacin.
> frecuencia en sigmoides; nunca en recto.
70% de pacientes >85 aos
la mayora asintomticos.
Diagnstico: hallazgo incidental en enema baritado o colonoscopa.
Seguimiento: la diverticulosis no lo requiere, salvo complicaciones.

Enfermedad Diverticular
E.
Diverticular
No
Complicada
Complicada
Inflamacin
Hemorragia
Perforacin
Obstruccin
Fstulas
Enfermedad Diverticular Complicada
Diverticulitis:
25% de pacientes con diverticulosis.
Impactacin de contenido intestinal en divertculos distensin,
crecimiento bacteriano, disminucin del flujo venoso, isquemia y puede
perforarse
El contenido forma pequeos abscesos en la grasa periclica y el
mesenterio o cuadros con grandes abscesos con inflamacin difusa,
pudiendo provocar incluso peritonitis o fstulas.
Clnica:
Dolor cuadrante inferior izquierdo, anorexia, nuseas, vmitos, fiebre,
RHA disminuidos, sntomas urinarios (irritacin vesical). Signos de
irritacin peritoneal.
Diagnostico:
TAC c/contraste oral y ev (se buscan:

divertculos, inflamacin grasa pericolnica,
engrosamiento pared, abscesos).
Eco abdominal: menos sensible, operador

dependente.
Rx. abdomen simple: dilatacin asas,

neumoperitoneo.
No realizar colonoscopa si se sospecha

riesgo de perforacin.
Hacer colonoscopa o enema baritado 6

semanas posterior a evento.
Fstula: Colovesical ms frecuente.
Clnica: ITU recurrente, fecaluria, neumaturia.
Obstruccin: Posterior a crisis repetidas, con deformacin anatmica de

segmento comprometido.
Diagnstico diferencial con cncer de colon.
Hemorragia Diverticular: Origen en la vasa recta del cuello del

pseudodivertulo.
Es de origen arterial y por lo tanto, grave. Compromete la hemodinamia
del paciente.
Cede 80% solo.
Reposo, cristaloides y transfusiones.
Tratamiento Mdico:
a) Ambulatorio: Rgimen lquido y ATB amplio espectro. Ciprofloxacino-
metronidazol 7-10 das.
b) Hospitalizado: Hidratacin parenteral, ATB ev (cefalosporina)
Se espera que responda en 3 das; sino sospechar complicacin u otro

diagnstico.
Luego de tratamiento mdico, recurrencia muy variable, reportado de 7 a

45%.
Tratamiento Quirrgico:
a) Cx. electiva: diverticulitis a repeticin y buenas condiciones del
paciente reseccin del segmento comprometido y anastomosis primaria.
b) Cx. urgencia: peritonitis generalizada, perforacin libre, sepsis no

controlada, deterioro clnico a pesar de tratamiento mdico Op.
Hartmann.
Abscesos: pequeos intentar tratamiento mdico; >5 cm evaluar opcin

de puncin bajo TAC y tratamiento ATB, sino Ciruga.
Obstruccin: Si es por inflamacin tratamiento mdico; estenosis,

fibrosis por cuadros repetidos, considerar cncer de colon manejo
quirrgico.
Caso Clnico
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, es

diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un primer episodio de
diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada, y
con un estudio de imagen que demuestra la presencia de una absceso en la
pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5 cm. de dimetro. La mejor
actitud ante esta paciente ser:
a) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y

metronidazol)
b) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente
c) Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso
d) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v.
e) Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso
Caso Clnico
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, es

diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un primer episodio de
diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada, y
con un estudio de imagen que demuestra la presencia de una absceso en la
pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5 cm. de dimetro. La mejor
actitud ante esta paciente ser:
a) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y

metronidazol)
b) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente
c) Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso
d) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v.
e) Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso
PERITONITIS AGUDA
Peritonitis
Peritoneo: membrana serosa, constituida por un epitelio de clulas

mesoteliales aplanadas constituyendo la serosa ms extensa del organismo,
con una superficie aproximada de 1,8 m2.
Cumple funciones de transporte y defensa.
Peritonitis: irritacin del peritoneo provocada por mltiples afecciones

clnicas, tanto de los rganos intraabdominales, plvicos,
retroperitoneales o bien de rganos distantes.
Puede ser provocada por sustancias qumicas, invasin bacteriana,

necrosis, isquemia, distensin visceral o bien por contusin directa.
Peritonitis
Peritoneo parietal: Da la sensibilidad (Localizado, Blumberg)

Peritoneo visceral: Inervacin autnoma. Estmulos como la traccin o
distensin siendo su estimulo percibido como una "molestia" vaga, poco
localizada, o como un discreto "malestar".
La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo:

leo paraltico,
Bradicardia
Hipotensin.
Peritonitis: Causas
Espontnea
Infecciosas Infecciosa
Secundaria
Peritonitis
Granulomatosa
No infecciosa
Enf del tej
conectivo
Secundaria: dilisis peritoneal, enfermedades inflamatorias plvicas,

tuberculosa, mictica, parasitarias.
Peritonitis
Peritonitis bacteriana secundaria:
Se produce por contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes

procedentes del tracto G-I, rbol biliar, pncreas, tracto G-U.
Esta puede ocurrir por :

1.-Aumento de la permeabilidad de los tejidos en respuesta a una inflamacin .
2.- Perforacin espontanea o traumtica de vsceras.
3.- Rotura de abscesos intraabdominales.
4.- Contaminacin externas por heridas o traumatismos penetrantes.
Peritonitis
Clnica:
Dolor (sntoma ms frecuente)
Hiperestesia cutnea
Aumento del dolor a la presin y sobre todo a la descompresin.
Defensa muscular ms o menos intensa
La rigidez abdominal en tabla indica una peritonitis, aunque puede no
estar presente (ancianos, obesos, inmunodeprimidos, mucho tiempo
desde el inicio del proceso).
El diagnstico etiolgico es muy importante para decidir si se trata de una

patologa quirrgica urgente.
Peritonitis
Diagnostico: Realizar exmenes segn sospecha: pruebas analticas de

laboratorio, radiografas simples de abdomen, ecografa abdominal o TAC.
Si no se consigue un diagnstico, o al menos la clasificacin del paciente

en quirrgico o no, se deber realizar una laparoscopa de urgencia
(diagnstica/teraputica).
Si no se dispone de ella habr que recurrir a una laparotoma exploradora.

Caso Clnico
En la exploracin abdominal de una turista sueca de 21 aos de edad que

acudi a Urgencias por dolor abdominal, encontramos dolor selectivo a la
palpacin superficial en fosa ilaca derecha con maniobra de rebote
claramente positiva. Qu debemos pensar en primer lugar?:
a) Hay que llamar al cirujano para que la opere de apendicitis perforada

b) Puede ser un folculo ovrico roto o un embarazo extrauterino
c) Tiene irritacin peritoneal a nivel del punto doloroso
d) Es preciso realizar un tacto rectal
e) Hay que hacer ecografa abdominal y hemograma
Caso Clnico
En la exploracin abdominal de una turista sueca de 21 aos de edad que

acudi a Urgencias por dolor abdominal, encontramos dolor selectivo a la
palpacin superficial en fosa ilaca derecha con maniobra de rebote
claramente positiva. Qu debemos pensar en primer lugar?:
a) Hay que llamar al cirujano para que la opere de apendicitis perforada

b) Puede ser un folculo ovrico roto o un embarazo extrauterino
c) Tiene irritacin peritoneal a nivel del punto doloroso
d) Es preciso realizar un tacto rectal
e) Hay que hacer ecografa abdominal y hemograma
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Obstruccin Intestinal: Clasificacin
Detencin parcial o total del trnsito del contenido intestinal.
Obstrucci
n Intestinal
No Mecnica
Mecnica
Segn el
quimo y el Dependien
gas Dependien
do del
Pseudo atraviesan do de l o
compromis
Ileo obstruccin el punto de los ptos de
o de la
Intestinal obstruccin obstruccin
circulacin
.
En Asa Complicad
Parcial Completa Simple Simple
Cerrada a
Obstruccin Intestinal: Causas mecnicas
Diagnstico: clnico + imagenolgico
Rx. Abdomen simple de pie Dg. clnico
TAC Dg. etiolgico
Signos radiolgicos:
Dilatacin de asas, niveles hidroaereos, ausencia de gas en
colon
TAC permite evaluar sufrimiento intestinal:

Engrosamiento o edema de la pared intestinal,
desflecamiento mesenterico, ausencia de la pared intestinal,
neumatosis intestinal o gas a nivel portal.
Manejo Medico
Mortalidad por obstruccin con gangrena: 4,5 a 31%. Obstruccin simple
1%.
Instalar inmediatamente:
SNG
Sonda Foley
Va IV
Evaluar volumen y caractersticas de la aspiracin de la SNG
Reemplazar prdidas de volumen con solucin salina isotnica.
Medir volumen de orina
Manejo Quirurgico: Operacin inmediata:

Obstruccin mecnica completa
Excepto:
Carcinomatosis difusa
Enfermedad terminal
Vlvulo de sigmoides que responde a sigmoidoscopa.
Obstrucciones mecnicas simples, cuando se instalan en forma aguda

Obstruccin asociada a peritonitis
Sospecha o confirmacin de estrangulacin
Caso Clnico
Enfermo de 50 aos que acude al Servicio de Urgencias por dolor

abdominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos
ocasionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la
exploracin hay fiebre (38,5C), distensin abdominal con ruidos
intestinales aumentados, sensibilidad a la palpacin abdominal sin defensa
ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133
mEq/l; CO3H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en
bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema
de la pared, sin prcticamente gas en el colon. Cul sera la conducta a
seguir?:
a) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro

b) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma
c) Laparotoma urgente
d) Colonoscopia descompresiva
e) Arteriografa mesentrica
Caso Clnico
Enfermo de 50 aos que acude al Servicio de Urgencias por dolor

abdominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos
ocasionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la
exploracin hay fiebre (38,5C), distensin abdominal con ruidos
intestinales aumentados, sensibilidad a la palpacin abdominal sin defensa
ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133
mEq/l; CO3H de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en
bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema
de la pared, sin prcticamente gas en el colon. Cul sera la conducta a
seguir?:
a) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro

b) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma
c) Laparotoma urgente
d) Colonoscopia descompresiva
e) Arteriografa mesentrica
Seguimiento: Completo
HERNIAS, EVENTRACIONES
Y EVISCERACIONES
Hernias
Defecto de la pared abdominal por el que protruye contenido abdominal
recubierto por peritoneo parietal.
Se constituye por 3 elementos: anillo herniario (defecto de la pared), saco herniario
(peritoneo parietal) y contenido (estructuras o vsceras intraabdominales que
ocupan el saco herniario).
Son la segunda causa de obstruccin intestinal alta.
Hernias
Eventracin: protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa

preperitoneal, a travs de una cicatriz postoperatoria, tambin
conocida como hernia incisional.
Evisceracin: herniacin de contenido abdominal en forma aguda a

travs de un defecto en la aponeurosis (quirrgico o traumtico) que
no es recubierta por peritoneo.
Puede ser cubierta (piel cerrada) o no cubierta (piel abierta, exposicin de
vsceras al ambiente).
Tipos de hernias segn ubicacin
Inguinofemorales 75% de todas las hernias

a) Hernias Inguinales (ms frecuentes en hombre):
Inguinal indirecta: 60%(2/3)

Es la ms frecuente (60%) de las hernias primarias.
Ocurre en el paso por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos
epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal (dentro de cordn
espermtico) y pueden atravesar el anillo inguinal superficial.
Inguinal directa: 20%(1/3)

Defecto de la pared posterior del conducto inguinal, medial a vasos
epigastricos. El saco protruye y no ingresa entre las tnicas del cordn (va
adyacente).
Hernias
b) Hernia umbilical: (10%)
Salida de una porcin o la totalidad de una vscera, a travs del anillo umbilical.
Generalmente son congnitas, siendo ms frecuentes en la mujer.
Tienen mayor tendencia al atascamiento.
c) Hernias femorales: (5%)

Protrusin del saco herniario a travs del tringulo femoral.
Es ms frecuente en mujeres(10:1), principalmente en la 3 dcada.
En multparas es el doble ms frecuente al lado derecho.
Tiene mayor porcentaje de atascamiento.25% se dg complicadas.
d) Hernias epigstricas: (3-5%)

Corresponde a la protrusin de vsceras a travs del rafe formado por las
aponeurosis de los msculos rectos del abdomen, en la porcin entre el ombligo y
el xifoides.
Tipo de hernias segn complicacin
Hernia reductible:
El contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
Hernia irreductible:
Atascada: Irreductibilidad aguda, brusca, con dolor y posibles fenmenos
obstructivos, pero sin presentar compromiso vascular.
Incarcerada: Irreductibilidad que se produce en forma crnica y asintomtica.
Hernia estrangulada:
Hernia irreductible que presenta compromiso vascular, pudiendo llevar a la
necrosis del tejido. Adems puede presentar signos de obstruccin intestinal si
contienen vsceras digestivas.
Hernias
Diagnstico: Clnico.
Asintomtica: Puede ser apoyado por una ecografa de partes blandas.

Se debe examinar al paciente en bipedestacin, pidindole que realice
maniobras de valsalva.
Sintomticas: dolor local, masa reductible.

Dolor local severo, irreductibilidad, cambios de coloracin en la piel, o
condicionar una obstruccin intestinal y sepsis.
Hernia complicada: Toda hernia con dolor local agudo, irreductible o dura a la
palpacin, o que presente signos sugerentes de obstruccin intestinal o sepsis
asociada.
Hernia compleja: Aquellas que presentan una anillo herniario >10 cm, un saco
herniario >25 cm, se asocian a una comorbilidad, o presentan prdida de
derecho a domicilio.
Hernias
Tratamiento:
Para las hernias y eventraciones es quirrgico, de preferencia mientras son

pequeas y no estn complicadas, ya que al aumentar de tamao el riesgo de
recidiva aumenta (tejidos debilitados).
Si existe complicacin (atascada o estrangulada) es de indicacin quirrgica de

urgencia.
Las maniobras de taxis no se deben realizar en sospecha de estrangulacin y slo se

indican en atascamientos de corta evolucin, previa evaluacin por un cirujano.
En las evisceraciones cubiertas el manejo puede ser expectante, dependiendo de las

condiciones del paciente (estable, sin evidencia de complicacin intraabdominal o
sepsis).
En las evisceraciones expuestas el manejo es quirrgico inmediato.

Caso Clnico
Un paciente es diagnosticado de una hernia inguinal indirecta no

complicada. La conducta ms adecuada es:
a) Observa evolucin
b) Indicar uso de faja
c) Indicar ejercicios de fortalecimiento abdominal
d) Resolver quirrgicamente de manera electiva
e) Resolver quirrgicamente de inmediato
Caso Clnico
Un paciente es diagnosticado de una hernia inguinal indirecta no

complicada. La conducta ms adecuada es:
a) Observa evolucin
b) Indicar uso de faja
c) Indicar ejercicios de fortalecimiento abdominal
d) Resolver quirrgicamente de manera electiva
e) Resolver quirrgicamente de inmediato
Caso Clnico
Un paciente de 65 aos portador de una masa inguinal que antes se reduca y

desde hace 6 horas no puede reducir, consulta en servicio de Urgencia. Al
examen impresiona como una hernia inguinal, irreductible, sensible, con
exmenes de sangre normal, sin signos de obstruccin intestinal. La conducta
ms apropiada en ese momento es:
a) Relajantes musculares IM e intentar reduccin manual

b) Solicitar exmenes de sangre pre operatorios y programar ciruga
electiva
c) Hospitalizar y programar ciruga de urgencia
d) Hospitalizar, iniciar antibiticos y analgsicos y reevaluar en 24 horas
e) Hospitalizar, Pedir TAC abdominal y programar ciruga diferida
Caso Clnico
Un paciente de 65 aos portador de una masa inguinal que antes se reduca

y desde hace 6 horas no puede reducir, consulta en servicio de Urgencia. Al
examen impresiona como una hernia inguinal, irreductible, sensible, con
exmenes de sangre normal, sin signos de obstruccin intestinal. La
conducta ms apropiada en ese momento es:
a) Relajantes musculares IM e intentar reduccin manual

b) Solicitar exmenes de sangre pre operatorios y programar ciruga
electiva
c) Hospitalizar y programar ciruga de urgencia
d) Hospitalizar, iniciar antibiticos y analgsicos y reevaluar en 24 horas
e) Hospitalizar, Pedir TAC abdominal y programar ciruga diferida
Caso Clnico
Paciente de 60 aos, con antecedentes de infarto
agudo al miocardio hace 30 das. Portador de una
hernia inguinoescrotal gigante. Cul es el
momento adecuado para programar esta ciruga?
a) Ahora, pero slo con catter de Swan-Ganz

b)Desde ahora, ya que el infarto ha cicatrizado
c) Transcurridos dos meses desde su infarto
d)Transcurridos al menos 6 meses desde su infarto
e) Transcurrido al menos un ao desde su infarto
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Ictericia Obstructiva
Causa
En Chile la causa ms frecuente es la coledocolitiasis.
Las etiologas ms frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de
pncreas o de la ampolla de Vter, las estenosis postquirrgicas de la va
biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma.
Clnica:
General: ictericia, coluria, acolia, purito
Coledocolitiasis : Dolor epigstrico irradiado a dorso, (clavada), ictericia y
coluria transitorios y oscilantes. No suele tener prurito
Colangitis: Fiebre alta y cafofrios solemnes.
Neoplasias : Ictericia sin dolor, y progresiva asociada a prurito, baja de
peso y CEG. Signo de Curvoisieur Terrier
Diagnostico
Elevacin de bilirrubina y FA (patrn obstructivo).
En las obstrucciones agudas de la via biliar se pueden elevar en forma transitoria las
transaminasas y la GGT.
Imgenes:
Ecografa abdominal (primera eleccin).
Colangiorresonancla, RM y TAC son suficientes para el estudio de patologia biliar y
periampular.
Si la ecografa o TC demuestra la existencia de obstruccin extra heptica de la va
biliar, se procede a CPRE con fines teraputicos.
Si la ecografia o la TC no muestran dilatacin, depender del cuadro clinico:
si se sospecha una coledocolitiasis o una colangitis esclerosante primaria, se realiza
una CPRE
Tratamiento:
Colangitis aguda: resucitacin, ATB y drenaje de la va biliar.
Neoplasias malignas periampulares
Ciruga curativa.
En tumores muy avanzados se prefiere prtesis endoscpicas o percutneas.
Enfermos en condiciones intermedias: tratamientos paliativos quirrgicos.
Caso Clnico
Un hombre de 45 aos acude a Urgencias porque lleva 6 horas con dolor abdominal
continuo con exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto
con naseas y dos episodios de vmitos alimentario-biliosos. No es bebedor
habitual. En los ltimos meses ha tenido molestias similares pero ms ligeras y
transitorias, que no pone en relacin con ningn factor desencadenante.
Exploracin: obesidad, dolor a la palpacin profunda bajo reborde costal derecho,
signo de Murphy negativo. Ruidos intestinales disminuidos. Analtica: AST (GTP)
183 u.i./l y amilasemia 390 u.i./l, Bilirrubina Total de 2,4 mgr. resto normal.
Ecografa: colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 mm
de dimetro) hasta su porcin distal donde hay una imagen de 1,5 mm. bien
delimitada que deja sombra acstica. Cul sera su actitud?:
a) Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis

b) Laparotoma con colecistectoma y exploracin del coldoco
c) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con papilotoma para
tratar de extraer el clculo y posteriormente colecistectoma programada
d) Acido ursodesoxiclico a dosis de 300 mg/8 horas por va oral
e) Litotricia biliar con ondas de choque
Caso Clnico
Un hombre de 45 aos acude a Urgencias porque lleva 6 horas con dolor abdominal
continuo con exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto
con naseas y dos episodios de vmitos alimentario-biliosos. No es bebedor
habitual. En los ltimos meses ha tenido molestias similares pero ms ligeras y
tansitorias, que no pone en relacin con ningn factor desencadenante. Exploracin:
obesidad, dolor a la palpacin profunda bajo reborde costal derecho, signo de
Murphy negativo. Ruidos intestinales disminuidos. Analtica: AST (GTP) 183 u.i./l
y amilasemia 390 u.i./l, Bilirrubina Total de 2,4 mgr. resto normal. Ecografa:
colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado (14 mm de
dimetro) hasta su porcin distal donde hay una imagen de 1,5 mm. bien delimitada
que deja sombra acstica. Cul sera su actitud?:
a) Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis

b) Laparotoma con colecistectoma y exploracin del coldoco
c) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con papilotoma para
tratar de extraer el clculo y posteriormente colecistectoma programada
d) Acido ursodesoxiclico a dosis de 300 mg/8 horas por va oral
e) Litotricia biliar con ondas de choque
TUMORES PERIAMPULARES
Tumores Periampulares
Definicin: Grupo de tumores que estn en ntima relacin con la ampolla de
Vater:
Tumores de la cabeza del pncreas
Tumores via biliar distal
Tumores del duodeno
Cncer de ampolla Vater
Epidemiologia
Actualmente comprenden cerca del 2% de las neoplasias malignas
Discreta predominancia en el sexo masculino.
Edad de presentacin es entre sexta y sptima dcada de la vida
Son de crecimiento lento.
El ms frecuente y a su vez el de peor pronstico es el Adenocarcinoma de
pncreas.
Clnica:
CEG, baja de peso, dolor epigstrico sordo constante
obstruccin biliar distal; ictericia, prurito, coluria y acolia
En el examen fsico puede haber signo de Courvoisier-Terrier positivo.
Imgenes
Ecografa abdominal: obstruccin = dilatacin de la va biliar.
TAC: De eleccin. Para evaluar metstasis heptica, peritoneal y realizar
etapificacin.
Resonancia de pncreas y colangioresonancia: opcin al TAC.
Endosonografia:
es util cuando la ecografia o tomografa axial presenta dudas diagnsticas
en aquellos con va biliar no dilatada y con TAC sin visualizacin de tumores
que expliquen la obstruccin
aquellos en que se consideran otros diagnsticos
Tratamiento
Colangiografia, endoscpica o percutnea: como mtodo paliativo para
manejo de Ictericia.
El tratamiento de eleccin es la Ciruga de Whipple o

pancreatoduodectomia cefalica que implica reseccin de estmago distal
(tambin se puede preservar), la va biliar principal hasta la altura del
cstico (incluyendo vesicula biliar), marco duodenal, cabeza del pncreas y
yeyuno prximal.
Criterios de irresecabilidad: carcinomatosis peritoneal, enfermedad

metastsica evidente, afeccin de vasos mesentricos, tronco celiaco,
arteria heptica y vena porta.
Cncer de Pncreas
Consideraciones
Corresponde a la 4 causa de muerte por cncer.
Es el cncer periampular ms frecuente (80%) y el de peor pronstico (3% a 5 aos).
La ubicacin ms frecuente es en cabeza y proceso uncinado de pncreas
Factores de riesgo : Tabaquismo, dieta rica en grasas y pobre en fibra, alcohol, diabetes mellitus y
pancreatitis crnica (aumenta 20 veces el riesgo independiente de la causa).
El 80% de los tumores son irresecables al momento del diagnstico.
La sobrevida general es de 6 a 12 meses en el cncer localmente avanzado sin metstasis y de 3 a 6
meses en presencia de metstasis.
Clnica
Ictericia obstructiva indolora (75-90%),
CEG, prdida de peso y anorexia.
Otras formas de presentacin son:
Sd Malabsorcin y Esteatorrea,
Ascitis o
Sd de retencin gstrica
Examen fsico: signo Courvoisier Terrier positivo.
Cncer de Pncreas
Imgenes
El examen de eleccin para el diagnstico y etapificacin es la TAC
abdominal
Ecografa se realiza slo en pacientes con ictericia. Puede ser til en
demostrar dilatacin de la va biliar y presencia de clculos.
Criterios de irresacibilidad. Metastasis, compromiso de vasos
mesentericos
Tratamiento:
Reseccin quirrgica curativa: Operacin de Whipple
Tratamiento paliativo:
Control del dolor: Mediante AINES/Opioides o alcoholizacin del plexo
celiaco.
Obstruccin duodenal: Por Gastroyeyuno anastomosis o instalacin de una
prtesis endoscpica.
Alivio de la ictericia: Mediante tratamiento quirrgico, endoscpico o
percutneo.
CANCER DE VESICULA BILIAR

Y VIAS BILIARES
Cncer de Vescula
Consideraciones
Constituye 2 causa de muerte por causa oncolgica en la mujer.
La principal asociacin es con la colelitiasis (ms del 95% de los

casos), vescula en porcelana (principalmente calcificacin de la mucosa)
y plipos >10mm.
Es ms frecuente en mujeres mayores de 65 aos, el 85-90% son

adenocarcinomas y la mayora se sitan en el fondo vesicular.
Presenta una distribucin metastasica por va linftica, vascular, neural,

intraperitoneal, intraductal y por contigidad.
Cncer de Vescula
Diagnstico:
En la mayora de los casos asintomtica y presenta sntomas en enfermedad avanzada.
La presencia de prdida de peso, ictericia y masa en hipocondrio derecho son signos de
irrecasecabilidad .
El estudio se realiza con ecografa (85% sensibilidad) abdominal y para la extensin con TAC.
Laboratorio: Perfil heptico con patrn colestsico.
Tratamiento
Colecistectoma TIS Y T1a.
Colecistectoma ampliada T1b y T2.
En general, tiene mal pronstico ya que el 90% de los casos diagnosticados est en etapa avanzada.
Son contraindicaciones para la reseccin: Invasin vascular, ascitis, compromiso heptico difuso,
invasin peritoneal, compromiso a distancia y pobre estado general.
Paliacin: Terapia endoscpica o tratamiento percutneo. QMT.
Gua clnica GES DIRIGIDA a :

Mujeres asintomticas con factores de riesgo de CaV
Poblacin sintomtica de ambos sexos de 35 a 49 aos de edad
Pacientes con CaV diagnosticado, en cualquier estado de avance
Caso Clnico
Paciente de 72 aos, con antecedentes de clico biliar a repeticin,

secundario a colelitiasis. Presenta historia de dolor que en el tiempo se ha
hecho continuo y mas difuso, acompaado de anorexia, vmitos
persistentes, diarrea, heces aclicas y baja de peso no cuantificada. Al
examen fsico, se puede detectar masa palpable en HD, ictericia leve, y al
laboratorio, anemia. El diagnstico ms probable corresponde a:
a) Cncer gstrico
b) Coledocolitiasis
c) Pancreatitis crnica
d) Cncer vesicular
e) Colecistitis crnica litisica
Caso Clnico
Paciente de 72 aos, con antecedentes de clico biliar a repeticin,

secundario a colelitiasis. Presenta historia de dolor que en el tiempo se ha
hecho continuo y mas difuso, acompaado de anorexia, vmitos
persistentes, diarrea, heces aclicas y baja de peso no cuantificada. Al
examen fsico, se puede detectar masa palpable en HD, ictericia leve, y al
laboratorio, anemia. El diagnstico ms probable corresponde a:
a) Cncer gstrico
b) Coledocolitiasis
c) Pancreatitis crnica
d) Cncer vesicular
e) Colecistitis crnica litisica
Cncer de Vas Biliares: Colangiocarcinoma
Consideraciones:
Es un tumor poco frecuente, que

afecta mayormente a varones de
edad avanzada.
Es ms comn la ubicacin
intraheptica.
Se asocian a condiciones de
colestasis crnica: anomalas
congnitas ductales (Enfermedad de
Caroli y quistes de coldoco), atresia
biliar, colangitis esclerosante
primaria y colitis ulcerosa.
Cncer de Vas Biliares
Diagnostico:
las manifestaciones mas frecuente son sntomas
constitucionales e ictericia.
La colangiografia y TAC son las mejores tcnicas
diagnosticas.
Tumor de Klatskin :
Aparece en el heptico comn cerca de la bifurcacin.
La manifestacin clnica suele ser ms precoz
Aparece con mayor frecuencia en pacientes con Colitis Ulcerosa.
Caso Clnico
Un paciente de 36 aos, diagnosticado previamente de colitis ulcerosa,

ingresa por presentar ictericia y prurito sin dolor abdominal. La exploracin
fsica muestra ictericia como nico dato reseable. En los examenes
destaca una GOT (AST) de 102 UI/l (N <25), una GPT (ALT) de 88 UI/l
(N <23), una fosfatasa alcalina de 1180 UI/l (N <170) y una GGT de 856
UI/l (N <75). La ecografa abdominal muestra dilatacin de la va biliar
intra y extraheptica, la vescula biliar no contiene material litisico. Cul
sera la prueba que solicitara a continuacin?:
a) Biopsia heptica.
b) TC abdominal.
c) Colangiografa transparietoheptica.
d) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
e) Laparoscopa
Caso Clnico
Un paciente de 36 aos, diagnosticado previamente de colitis ulcerosa,

ingresa por presentar ictericia y prurito sin dolor abdominal. La exploracin
fsica muestra ictericia como nico dato reseable. En los examenes
destaca una GOT (AST) de 102 UI/l (N <25), una GPT (ALT) de 88 UI/l
(N <23), una fosfatasa alcalina de 1180 UI/l (N <170) y una GGT de 856
UI/l (N <75). La ecografa abdominal muestra dilatacin de la va biliar
intra y extraheptica, la vescula biliar no contiene material litisico. Cul
sera la prueba que solicitara a continuacin?:
a) Biopsia heptica.
b) TC abdominal.
c) Colangiografa transparietoheptica.
d) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
e) Laparoscopa
Diagnostico: Especifico
LITIASIS BILIAR
Litiasis Biliar
Clculo en la vescula biliar.
Consideraciones
El 20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis.
Factores de riesgo:
Edad, sexo femenino, embarazo es un factor de riesgo independiente, algunos grupos
tnicos (mapuches, orientales).
Clnica
Colelitiasis Asintomtica: Hallazgo ecogrfico.
Clico Biliar Simple:
dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al dorso, dos o tres horas
despus de una comida rica en grasas.
Puede asociarse a nuseas y vmitos, y se alivia en forma espontnea y en < de 6hrs o
con el uso de antiespasmdicos.
Al examen fsico: sin signos de irritacin peritoneal y no se palpa masa.
Es producido por la impactacin temporal y autolimitada de un clculo en el bacinete.
Tratamiento: Colecistectomia preventiva en litiasis asintomtica entre los 35-49 aos. AUGE
Litiasis Biliar: Complicaciones
Colecistitis Aguda:
dolor en hipocondrio derecho ms duradero,
responde parcialmente a antiespasmdicos o analgsicos y no cede espontneamente.
Frecuentemente hay nuseas, vmitos y anorexia.
Puede asociarse a fiebre e ictericia leve.
Al examen fsico es posible encontrar Murphy (+).
A veces se puede palpar una masa en el hipocondrio.
Puede haber resistencia muscular o signos de irritacin peritoneal.
Pronostico depende de la brevedad en la resolucin.
Coledocolitiasis:
Clculo en la via biliar.
Se presenta con Ictericia y alteracin colestsica de las pruebas hepticas.
Sospecha via biliar mayor de 7mm o 10 mm
Colangitis:
Infeccin de la via billar, asociada a algn factor obstructivo.
triada clsica (de Charcot): dolor en HD, ictericia y fiebre.
Requiere drenaje de la va biliar de urgencia ya sea endoscpico o quirrgico.
Criterios de Tokio 2013
Grados de severidad de colangitis
Litiasis Biliar: Complicaciones
Pancreatitis aguda biliar:
Puede ser leve o grave.
Se diagnostica con clnica
sugerente, aumento de la
lipasa, e imagen(tac)
Su manejo es similar a las
pancreatitis de otro origen.
Sndrome de Mirizzi:
( fistula colecistocoledociana)
Obstruccin extrnseca de la
va biliar por un clculo en la
vescula, que puede
fistulizarse hacia el coledoco
Litiasis biliar: Complicaciones
Fistula colecistodigestiva:
fistula con el duodeno o el
colon.
Es caracterstica la aerobilia.
Obstruccin biliar en el
duodeno Sndrome de
Bouveret o en leon distal
(ileo- biliar).
Cncer de vescula
Caso Clnico
En un paciente con colecistitis aguda, es

preferible diferir la colecistectoma si:
a) han pasado ms de 48 horas de evolucin

b) han pasado ms de 10 das de evolucin
c) existe la sospecha de una coledocolitiasis
concomitante
d) el paciente est febril
e) el paciente tiene ms de 65 aos
Caso Clnico
Mujer de 60 aos, colecistectomizada, consulta por intenso

dolor clico en hipocondrio derecho, irradiado al dorso y
epigastrio. Presenta vmitos alimentarios, ictericia, coluria
y fiebre de 39 C.
Laboratorio: leucocitosis, elevacin discreta de bilirrubina,
transaminasas y fosfatasas alcalinas. Ecografa: hgado
esteatsico, va biliar de 14 mm.
Cal es la hiptesis diagnstica ms probable?
a) Absceso heptico
b) Hepatitis aguda
c) Estenosis de va biliar
d) Colangitis aguda
e) Cncer de va biliar
Caso Clnico
A un paciente de 70 aos, colecistectomizado, con ictericia de 48 horas de

evolucin, Bilirrubina total de 8 mg/dl y Bilirrubina directa de 6 mg/dl,
fosfatasa alcalina 620 UI/L, fiebre de 39C y leucocitosis mayor de 20.000
con desviacin izquierda, se le realiza ecografa abdominal siendo
informada como coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser:
a) Reposicin hidroelectroltica y antibioterapia nicamente, posponiendo

cualquier otro proceder a la desaparicin de los sntomas y signos de la
infeccin
b) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y laparotoma urgente
c) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y corticosteroides
d) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y litotricia
e) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y esfinterotoma + drenaje
biliar mediante colangiografa retrgrada endoscpica
Caso Clnico
A un paciente de 70 aos, colecistectomizado, con ictericia de 48 horas de

evolucin, Bilirrubina total de 8 mg/dl y Bilirrubina directa de 6 mg/dl,
fosfatasa alcalina 620 UI/L, fiebre de 39C y leucocitosis mayor de 20.000
con desviacin izquierda, se le realiza ecografa abdominal siendo
informada como coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser:
a) Reposicin hidroelectroltica y antibioterapia nicamente, posponiendo

cualquier otro proceder a la desaparicin de los sntomas y signos de la
infeccin
b) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y laparotoma urgente
c) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y corticosteroides
d) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y litotricia
e) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y esfinterotoma + drenaje
biliar mediante colangiografa retrgrada endoscpica
Caso Clnico
Mujer de 60 aos presenta, desde hace una semana, dolor
abdominal, ictericia y coluria. Hace dos das se agregan
fiebre e hipotensin. Tiene antecedente de litiasis vesicular
sintomtica. Laboratorio: bilirrubina total 8 mg/dl de
predominio directo, fosfatasas alcalinas elevadas al doble de
lo normal y leucocitosis con desviacin a izquierda.
Adems de indicar antibiticos e hidratar cul es la
conducta teraputica ms adecuada?
a) Colecistectoma abierta
b) Drenaje de la va biliar
c) Colecistectoma laparoscpica
d) Colecistostoma
e) Litotripsia
Caso Clnico
Ante un cuadro de fiebre elevada en agujas, con escalofros, ictericia

intensa y dolor en hipocondrio derecho, en un paciente colecistectomizado
6 meses antes. En cul de las siguientes posibilidades pensara en primer
lugar?:
a) Estenosis tumoral de la va biliar

b) Coledocolitiasis residual
c) Lesin yatrgena de la va biliar
d) Colangitis esclerosante
e) Odditis
Caso Clnico
Ante un cuadro de fiebre elevada en agujas, con escalofros, ictericia

intensa y dolor en hipocondrio derecho, en un paciente colecistectomizado
6 meses antes. En cul de las siguientes posibilidades pensara en primer
lugar?:
a) Estenosis tumoral de la va biliar

b) Coledocolitiasis residual
c) Lesin yatrgena de la va biliar
d) Colangitis esclerosante
e) Odditis
QUEMADURAS
Quemaduras
Lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o
biolgicos que dependiendo su extensin y profundidad requieren manejo
local o general.
Ocasionan un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica,
edema y prdida del volumen del lquido intravascular debido a un aumento de
la permeabilidad vascular.
Etiologa
a)Agentes fsicos: trmico (escaldaduras, fuego, congeladura), elctrico,
radiaciones (sol, radiacin teraputica, energa nuclear).
b)Agentes qumicos: compuestos cidos y alcalinos.
c)Agentes biolgicos: toxina de medusas, insectos y peces.
El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (liquidos calientes,

contacto con objetos calientes o fuego).
Quemaduras
Gran Quemado: todo paciente que presenta quemaduras con compromiso
>20% SCT.
Clasificacin:
Se basa en profundidad, extensin, localizacin, edad, gravedad:
Profundidad:
Tipo A: (epidermis) eritema o flictena, turgor normal, dolor intenso, sin
secuela.
Tipo AB dermis superficial y/o profunda): caractersticas intermedias.
Tipo B: (espesor total) blanco grisceo, sin turgor, indoloro, con secuelas.
Quemaduras
Extensin: de la extensin depende la posibilidad de shock.
Un mtodo til y prctico consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para
medir la extensin de la superficie quemada, dnde la palma es el 1%.
Lund y Browder determinaron los valores de los segmentos corporales en
porcentajes para cada edad. .
Quemaduras
Localizacin: tienen mayor importancia pronstica los pliegues de flexin, cara,

manos y pies.
Categorizacin: medicin de ndice de Gravedad (IG):
Se debe hospitalizar para unidad de quemados o unidad de paciente critico:

Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B >20%SCT.
>65 aos con 10% SCT o ms de quemaduras AB o B.
Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo.
Con quemaduras elctricas por alta tensin.
Quemados politraumatizados.
Quemados con patologas graves asociadas.
Quemaduras: Indice pronstico
Quemaduras
Tratamiento
En urgencia: realizar las 4 "A": ABC, Accesos Venosos, Abrigar y
proteger la quemadura, Analgesia y sedacin endovenosa.
Calcular: SCQ, Volumen de mantencin y de reposicin.
Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas y el

50% restante en las siguientes 16 horas.
En caso de shock bolo 20cc/kg en 10 min ev.
Se debe instalar sonda vesical y lograr diuresis igual o mayor 0.5-1cc /
kg/hora.
Secuelas de Quemaduras
Diferenciar: Estticas y Funcionales.
Funcionales prioritarias interfieren con la vida normal. Especial
atencin las oculares, prpados, labios, manos y genitales.
Secuelas de Quemaduras
Diagnstico
Cicatriz hipertrfica.
Hiperpigmentacin: para su prevencin se usa hidroquinona de noche.
Retraccin: tejido se puede sacar y poner injerto o colgajo, expandir y avanza o
hacer dermoabrasin.
Formacin heterotpica de hueso.
Tratamiento
Comprimir: trajes elsticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los
20-30 das). Se deben usar por 6-24 meses.
Corticoides intralesionales: ayudan con cicatrices hipertrficas y queloides.
Triamsinolona la ms usada.
Ciruga: Plastas en Z, colgajos: reconstruccin de la piel cicatriza con
expansin tisular.
Caso Clnico
Paciente sexo masculino 30 aos subcontratista elctrico quien mientras
trabajaba realizando una reparacin en un transformador de una
subestacin elctrica a 5 metros de altura sufre golpe de corriente con
posterior cada al suelo. Los diagnsticos iniciales ms probables son:
a) Quemadura elctrica de bajo voltaje.

b) Traumatismo encefalocrneano complicado.
c) Quemadura elctrica de alto voltaje y politraumatismo.
d) Fractura de pelvis.
e) Trauma Abdominal complicado.
Caso Clnico
Paciente sexo masculino 30 aos subcontratista elctrico quien mientras
trabajaba realizando una reparacin en un transformador de una
subestacin elctrica a 5 metros de altura sufre golpe de corriente con
posterior cada al suelo. Los diagnsticos iniciales ms probables son:
a) Quemadura elctrica de bajo voltaje.

b) Traumatismo encefalocrneano complicado.
c) Quemadura elctrica de alto voltaje y politraumatismo.
d) Fractura de pelvis.
e) Trauma Abdominal complicado.
Caso Clnico
Paciente de 47 aos de edad. Sufre incendio en su domicilio. Es sacado por

bomberos tras romper una puerta de la pieza en la cual estaba encerrado. Llega
al servicio de urgencia con compromiso de conciencia y quemaduras
profundas que comprometen cara, cuello, ambas extremidades superiores, trax
y abdomen en cara anterior y ambos muslos. En relacin al manejo inicial y
preventivo de secuelas funcionales se debe realizar:
a) Existe posibilidad de compromiso de va rea por lo que se debe realizar

intubacin orotraqueal y eventual escarotoma cervical.
b) Se debe asumir que su compromiso de conciencia fue producto de un
golpe, intubar e inmovilizar extremidades.
c) Hay que aportar oxgeno al 35%, aumentar segn la saturometra y
fasciotoma en ambos muslos.
d) Indicar sedoanalgesia y antibiticos, pero no es necesario colocar la
vacuna antitetnica.
e) Dado el compromiso de conciencia indicar analgsicos, volemizar y
manejo de quemaduras con fasciotoma preventiva.
Caso Clnico
Paciente de 47 aos de edad. Sufre incendio en su domicilio. Es sacado por

bomberos tras romper una puerta de la pieza en la cual estaba encerrado. Llega
al servicio de urgencia con compromiso de conciencia y quemaduras de
profundas que comprometen cara, cuello, ambas extremidades superiores, trax
y abdomen en cara anterior y ambos muslos. En relacin al manejo inicial y
preventivo de secuelas funcionales se debe realizar:
a) Existe posibilidad de compromiso de va rea por lo que se debe realizar

intubacin orotraqueal y eventual escarotoma cervical.
b) Se debe asumir que su compromiso de conciencia fue producto de un
golpe, intubar e inmovilizar extremidades.
c) Hay que aportar oxgeno al 35%, aumentar segn la saturometra y
fasciotoma en ambos muslos.
d) Indicar sedoanalgesia y antibiticos, pero no es necesario colocar la
vacuna antitetnica.
e) Dado el compromiso de conciencia indicar analgsicos, volemizar y
manejo de quemaduras con fasciotoma preventiva.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones locales
Fiebre aparece
Infeccin de la herida operatoria > 5 da
Hematomas
Seromas
Dehiscencia de sutura
Evisceracin re operacin inmediata
Eventracin
Complicaciones generales
Abdominales Manejo medico y/ o quirrgico
Hemorragia
Ileo
Fistulas
Peritonitis secundarias
Abscesos intraabdominales (ubicacin mas
frecuente intrabdominal 58%, pelvica 31% y
retroperitoneal 3%.
Causa: deshicencia anastomotica,
perforacin visceral compartimentalizada,
infeccin residual persistente, reinfeccin
de colecciones previamente estriles
(bilioma, hematoma)
Complicaciones generales
Complicaciones pulmonares
Atelectasia
Derrame
Tromboembolismo pulmonar
Neumona
Complicaciones cardiovasculares
Las complicaciones ms graves son: muerte de origen
cardaco, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, ya
sea izquierda con edema pulmonar o lo que se denomina
dbito bajo, angor inestable o arritmias graves.
Complicaciones en EEII
Trombosis venosa profunda
Flebitis
Fiebre en Postoperatorio
Su etiologa se sospecha segn el tiempo postop.
Precoz(24-48 horas) Atelectasia. Otras: Transfusion , por ATB
Aguda Temprana(3 a 5 dias): VENOSAS. Tvp/tep. Infeccion de CVC. ITU
Aguda tardia(4 a 8 das): Infeccion de herida , Neumonia
Subaguda(1 a 4 semanas):INFECCIOSA, Sitio quirurgico, neumonia,

fiebre por medicamentos, TVP/TEP, diarrea por ATB(clstridium difficile)
Diferida: (4 a 6 semanas). INFECCIOSA. EBSA , Infeccion quirurgica.

Caso Clnico xx
Paciente post operado de hernioplastia inguinal con malla , consulta en
14avo dia postoperatorio por aumento de volumen en zona de la herida dolor
leve, sin eritema, usted sospecha un seroma, su conducta ser:
a) abrir la herida y drenar

b) drenar y realizar curaciones peridicas
c) Puncionar repetidamente
d) colocar paos tibios
e) drenar + curaciones + antibiticos.
6.- .- Cuando hablamos de fistula intestinal de alto debito
Caso Clnico xx
Paciente post operado de hernioplastia inguinal con malla , consulta en
14avo dia postoperatorio por aumento de volumen en zona de la herida dolor
leve, sin eritema, usted sospecha un seroma, su conducta ser:
a) abrir la herida y drenar

b) drenar y realizar curaciones peridicas
c) Puncionar repetidamente
d) colocar paos tibios
e) drenar + curaciones + antibiticos.
6.- .- Cuando hablamos de fistula intestinal de alto debito
Caso Clnico N
Paciente joven, previamente sano, intervenido de urgencia

por herida penetrante abdominal con lesin de grandes
vasos, recibi importante reposicin de volumen para
mantener hemodinamia.
En el postoperatorio inmediato presenta dificultad
respiratoria y tos. La complicacin ms probable a
considerar es:
a) Aspiracin de contenido gstrico
b) Tromboembolismo pulmonar
c) Edema pulmonar no cardiognico
d) Neumotrax inadvertido
e) Edema pulmonar cardiognico
Ciruga y Anestesia
Primera Parte
Preparacin EUNACOM

Preparación Cirugía SF-1

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Ciruga y Anestesia

4 causa de muerte a nivel nacional, despus de enfermedades

1 causa de muerte en menores de 45 aos .

El paciente debe recibir atencin dentro de la 1 hora, idealmente en los

Siempre evaluar escena antes de iniciar el tratamiento.

Momento del accidente: (PREVENCION)

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.

Oxigenar si mantiene ventilacin espontanea efectiva.

Mujer de 40 aos que sufre accidente de trfico, y en la sala de Urgencias

a) Tubo de drenaje torcico, laparotoma, tratamiento de la fractura

Mujer de 40 aos que sufre accidente de trfico, y en la sala de Urgencias

a) Tubo de drenaje torcico, laparotoma, tratamiento de la fractura

a) Taponamiento parcial de las heridas torcicas seguido de compresin de

a) Taponamiento parcial de las heridas torcicas seguido de compresin de

Aporte insuficiente de oxgeno y nutrientes para mantener la funcin

Si la hipoperfusin se mantiene se torna irreversible.

Se considera shock la hipotensin arterial (PAS <90 mmHg,

Tipo Mecanismo Causas

Obstructivo Falla diastlica por compresin Taponamiento cardaco, neumotrax

Distributivo Cada severa de la resistencia Sepsis (ms frecuente), SIRS, Shock

Signos Cardinales Signos especficos

Oliguria Diarrea Palpitaciones, galope, Hematuria

Los diferentes tipos de shock pueden encontrarse de forma

Hipotensin mantenida por 2 horas

parametro clase 1 clase 2 clase 3 clase 4

El tratamiento inicial consiste en la aplicacin de medidas

Objetivo restablecer la perfusin tisular (reposicin o

Un albail de 25 aos es trado a Urgencias tras precipitarse desde un

a) Shock hipovolmico por hemorragia interna secundaria a desgarro de

Un albail de 25 aos es trado a Urgencias tras precipitarse desde un

a) Shock hipovolmico por hemorragia interna secundaria a desgarro de

Riesgo muerte por asfixia, hemorragias y asociacin de lesiones de

TEC esta asociado en un 50%.

b) Fracturas faciales: fundamental preguntar por el mecanismo de la lesin.

Proyeccin de Towne permite evaluar ramas y cndilos mandibulares.

Proyeccin Caldwell hueso frontal, sutura cigomtico-frontal, seno frontal, anillo

Proyeccin PA y lateral de mandbula snfisis, reas parasinfisiarias, cuerpo, rama y

Ortopantomografa mandibula en su totalidad.

TAC de cara, es el examen mas exacto anatmicamente y el gold estndar de comparacin.

TAC de cabeza y cuello: sospecha lesin sea; en caso de no disponibilidad, solicitar

Lefort I: fractura horizontal

Manejo de lesiones de partes blandas: anestesia local o troncular,

Intentar seguir las lneas de tensin de Langer.

Antibiticos heridas infectadas.

1) Frente: se recomienda bloqueo de frente para tratamiento de heridas complejas.

Un paciente de 57 aos, sufre una cada por una escalera, golpendose la

a) Hematoma del piso de la boca

Un paciente de 57 aos, sufre una cada por una escalera, golpendose la

a) Hematoma del piso de la boca

TRAUMA TORCICO GRAVE

Prdida de la estabilidad de la pared torcica movimientos

Manejo inicial: ABCDE del trauma.

Deterioro de gases sanguneos (pO2 <60, pCO2>45) IOT + VMI

Una fijacin quirrgica de las costillas, permitira en ciertos casos una

Paciente ingresa a urgencia por aplastamiento torcico. Se constata trax

a) Cojines de arena contra el trax, minimizando la respiracin paradojal

Paciente ingresa a urgencia por aplastamiento torcico. Se constata trax

a) Cojines de arena contra el trax, minimizando la respiracin paradojal

Se presenta en trauma abierto y cerrado, siendo mas frecuente en traumas

Los pacientes presentan dolor (por lesiones osteomusculares asociadas),

Debe ser evaluado con imgenes como radiografa de trax o

Un paciente sufre un atropello, con golpe en el trax y evolucionando con

Un paciente sufre un atropello, con golpe en el trax y evolucionando con

Causa ms frecuente es una lesin