TUBERCULOSIS

EN
PEDIATRIA

ESTEBAN JACINTO ISIQUE

ESSALUD CHICLAYO
TBC: DEFINICIN
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto contagiosa
producida por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo
cido alcohol resistente (BAAR).

La infeccin se transmite por va respiratoria, inhalando

gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilferos.

Los nios eliminan escasos bacilos a travs de secreciones

respiratorias, por lo que no suelen transmitir la infeccin.
MECANISMO DE CONTAGIO
 TBC
Problema de Salud Pblica.

Alta incidencia en pases en vas de desarrollo.

Causa ms importante de Morbi-Mortalidad.

Impacto de VIH ha condicionado: Inmunosupresin,

Formas Atpicas
Retraso en el Dx.

Formas extrapulmonares: Dificultades que plantea la

confirmacin bacteriolgica.
INTRODUCCIN
El estudio de la tuberculosis (TB) infantil es de
gran valor epidemiolgico.
La fuente de contagio generalmente es un familiar
bacilfero cercano.

Realizar un diagnstico precoz de la

primoinfeccin tuberculosa en poblacin peditrica
es muy importante, ya que permite instaurar una
quimioprofilaxis secundaria que evite la progresin
a enfermedad y la aparicin de formas graves
diseminadas
GENERALIDADES
El Dx. De la enfermedad tuberculosa en nios es una tarea
compleja ya que, hasta en un 70% de casos segn diversas
series, no se consigue confirmacin microbiolgica.

Debiendo establecerse un diagnstico basado en criterios

clnicos y epidemiolgicos.

La presentacin clnica muestra una gran variabilidad: unas

son oligosintomticas que debutan en forma larvada.
Otros con enfermedad pulmonar, pueden mostrar al inicio
una Rx normal.
Las adenopatas mediastnicas pequeas pasan
desapercibidas.
EPIDEMIOLOGA
La OMS declar la TB como emergencia de salud
global en 2003, con 1,6 millones de fallecimientos
anuales, fundamentalmente en pases en vas de
desarrollo.

En el ao 2009, se diagnosticaron 9,4 millones de

casos nuevos de tuberculosis y la prevalencia fue
de 14 millones de casos.

Desde el ao 2004, la tasa mundial de incidencia

est disminuyendo y, en 2009, la estimacin fue
de 132 casos/100.000 habitantes.
 EPIDEMIOLOGIA
El Per ocupa en Latinoamrica , el 2do lugar en TBC.

TBC en < 15 aos: 10 a 11% del total de TBC.

La tasa de morbilidad es ms alta en zonas urbanas que

rurales.

Forma clnica ms frecuente en < 4 aos es

primoinfeccin

La TBC de reinfeccin es ms frecuente entre 15 y 19

Tasa de letalidad ms alta: en < de 4 aos.

FORMAS DE CONTAGIO
CUADRO CLINICO TIPICO

Tos.
Sndrome febril.
Falta de apetito o anorexia.
Prdida de peso o falta de progreso.
Cansancio o falta de actividad.
ETIOLOGIA
CARACTERSTICAS DEL BK
Aerobiosis estricta: Se multiplica facilmente en cavidades
(bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e
intracelularmente (ndulos y tuberculomas)

Tasa lenta de crecimiento:

En condiciones ptimas se multiplica cada 20 horas; esto es
importante para el ritmo de administracin y duracin del
tratamiento

Mutacin espontnea: Aparecen mutantes resistentes a

los medicamentos, an sin haber recibido tratamiento previo.
De all la necesidad de combinar varios medicamentos
Formas Atpicas de presentacin de la
enfermedad TBC.

Fiebre de origen desconocido

Enfermedad granulomatosa, no caseificante.

TBC pulmonar con Rx de trax aparentemente normal.

Coinfeccin por diferentes microorganismos.

* Tuberculosis
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
Presencia de persona bacilfera en domicilio.

Edad: < de 5 aos.

Infeccin por VIH y enfermedades anergizantes.

Desnutricin grave

Cond. socioeconmicas (Pobreza, Hacinamiento).

Residencia en reas de elevado riesgo de transmisin de TBC.

Caractersticas de la TBC Infantil

Paucibacilares (lesiones cerradas)

Cuadro clnico inespecfico

Predominan las formas extrapulmonares
Se puede observar todas las formas clnicas de TBC primaria y
secundaria

Diagnstico presuntivo : mayora BK (-)

El diagnstico es dificil

Tratamiento similar al del adulto.

No hay formas de presentacin de medicamentos para nios.
Menor resistencia a drogas
Menor incidencia de reacciones adversas.
TBC INFANTIL

LA PRINCIPAL FUENTE DE CONTAGIO ES

UN ADULTO BACILIFERO

50% de nios
Infectados con BK
convivencia con
bacilfero
En el momento del dx
3 a 4% enfermos con TBC
CUANDO SOSPECHAR DE TBC EN NIOS ?

TBC Pulmonar:

Neumopatas aparentemente bacterianas o virales que se

extienden ms all de los plazos esperados.

Disociacin entre sintomatologa y compromiso pulmonar

Tos y expectoracin de varias semanas de evolucin.

En nios mayores esputo hemoptoico, hemoptisis.

Hiperreactividad y obstruccin bronquial que no cede a

broncodilatadores.
 Posibilidad de TBC en nios

TBC extrapulmonar:

Adenopatas cervicales o hilio-mediastinales acompaadas o no de

sindromes traquebronquiales.

Todos los cuadros febriles prolongados

Diarrea y distensin abdominal inexplicable.

Disociacin entre sintomatologa y compromiso orgnico.

 FORMAS CLNICAS DE LA TBC INFANTIL

PULMONARES EXTRAPULMONARES DISEMINADAS

COMPLEJO TBC PLEURAL

PRIMARIO TBC MILIAR

FORMA
PULMONAR TBC GANGLIONAR
PROGRESIVA
MEC TBC

TBC OSTEOARTICULAR
TBC PULMONAR
TBC PERITONEAL
TIPO ADULTO
TBC CUTANEA
TBC Pulmonar
TBC

TBC Primaria
TBC Pulmonar

TBC Primaria
Complejo primario
progresivo.
Adenopata hiliar
Lesin diseminada
que no compromete
Ms de un campo
Nio de 8 aos.
Dx: TBC Pleural

Servicio de Pediatra
Hosp. Dos de Mayo.
Maribel
Edad: 12 aos

TBC ganglionar
TBC Pulmonar

TBC Primaria
Progresiva.

Nio de 3aos.
PPD: 15mm
Contacto: +
TBC Pulmonar
Edad: 1 ao.

TE: 10 ? das
Dx: Neumona
.
Hospital Dos de Mayo
Jos S.

Edad: 1 ao
Ingreso: Convulsiones
Madre: Hospitalizada
por TBC BK+
Nio: PPD: 13mm
No sntomas
respiratorios.

Disociacin entre
Cuadro clnico y
Compromiso
pulmonar.
TBC pulmonar
Primaria (cavitada)
en una nia de 2 aos.

Evolucion favorable
con tratamiento anti-TBC
TBC Miliar
Tatiana
Edad: 6 aos.
TBC Generalizada

BK: +
H. Dos de Mayo
TBC Ganglionar
Tuberculomas Cerebrales Mltiples
 DIAGNOSTICO DE TBC INFANTIL
EL DIAGNOSTICO DE TBC EN EL
NIO ES DIFICIL

Solo la sospecha del clnico, con experiencia.

La valoracin de:
Un cuadro pulmonar que se prolonga,
Una imagen radiolgica que se extiende ms all de los
plazos habituales, para una Neumonia corriente
y muy especialmente los antecedentes epidemiolgicos
o de exposicin a un caso contagioso.
pueden orientar al Dx de TBC en el nio
DIAGNOSTICO DE TBC EN EL NIO ES DIFICIL

Cuadro clnico y Rx son inespecficos

PPD es equvoco

Bacteriologa: Pobre rendimiento

 Tuberculosis Infantil
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Criterio clnico.

Criterio epidemiolgico.

Criterio inmunolgico.

Criterio radiolgico

Criterio bacteriolgico.

Criterio
anatomopatolgico
CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Granuloma especfico 4p
PPD Positivo 3p
Antecedente epidemiolgico de TBC 2p
Hallazgo del BK 7p
Cuadro clnico sugestivo 2p
Radiografa sugestiva 2p

Hasta 2 p. No es TB
3a4p Diagnstico es posible. Amerita mayor estudio
5a6p Diagnstico factible. Amerita iniciar Tto.
7 a ms puntos. Diagnstico de certeza. Iniciar tto
 PPD ( Derivado Proteico Purificado )

( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8C )

Detecta
Infeccin TBC

0 a 4 mm Negativo
5 A 9 mm Dudoso
> = a 10mm Positivo
Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Menngea)

Una prueba PPD + No significa enfermedad

No es una prueba para seguimiento de enfermedad
 ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

Enzima que interviene en el catabolismo de las

purinas
Se la considera como un marcador de la inmunidad celular
Aumenta en: - derrames pleurales, pericrdicos y
peritoneales de etiologa tuberculosa
- derrames secundarios a artritis reumatoide
y estados linfoproliferativos.

La principal indicacin prctica de la determinacin de ADA es:

DIAGNSTICO DEL DERRAME de serosas de origen

TUBERCULOSO
 Recomendaciones del CDC para el empleo de tcnicas
moleculares en muestras respiratorias en el diagnstico
de tuberculosis *

BK PCR Conducta Diagnstico de TBC

( +) (+) Confirmado

(+) (-) Descartar Si PCR sigue (-) : Prob. MNT

inhibidores de PCR

(-) (+) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (+): Prob. TBC

(-) (-) Repetir muestra Si BK (-) y PCR (-): Improb.

TBC

MNT: Micobacterias no TBC.

BK: Baciloscopa.
PCR: Tcnica de biologa molecular

* Centers for Disease Control and Prevention Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49:593 - 4
 TRATAMIENTO DE TBC EN NIOS

El tratamiento de TBC en nios es bsicamente similar al del

adulto. (DOTS)

Esquemas de Tratamiento:

Esquema I : Pacientes Nuevos BK + y BK (-)

sin antecedentes de tratamiento.

Esquema II: Pacientes BK+ con antecedente de

Tratamiento por ms de 30 das.
(Recadas y abandonos)

Esquema de Tto estandarizado: Pacientes MDR.

Esquema de Tratamiento Individualizado para

pacientes multidrogo resistentes previa sensibilidad
del BK.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS POR
EL PNCT

Propiedades fundamentales
de los medicamentos anti-TBC
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida Capacidad bactericida
Estreptomicina Capacidad esterilizante
Etambutol Capacidad de prevenir
la resistencia
 PROPIEDADES FUNDAMENTALES DE
LOS MEDICAMENTOS ANTI-TBC

Pueden eliminar al BK
INH, RF PZ en cualquier localizacin
extra o intracelular

NUCLEO BASICO DEL TRATAMIENTO ANTI-TBC

S Bactericida. Contra BK en fase de multiplicacin

extracelular rpida.
E Bacteriosttico. Evita la emergencia de BK resistentes.
TRATAMIENTO ANTI-TBC

Combinado Evitar la resistencia

Continuado Conseguir la conversin

Prolongado Evitar las recidivas

Acortado Mejorar el cumplimiento

Supervisado Garantizar el cumplimiento

factor ms importante para la
curacin.
FASES DEL TRATAMIENTO

Diaria
1ra Fase
Ataque intensivo para:
Reducir la poblacin bacilar inicial
Prevenir la resistencia ( fase bactericida

Bisemanal, de consolidacin
2da Fase Eliminacin de bacilos persistentes
Evitar las recadas (fase esterilizante)
TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
Duracin 6 meses

1ra Fase: 2 meses INH: 5 mg/Kg

Diario RF : 10 mg/Kg
PZ : 25mg/Kg
E : 20mg/Kg (S en < 7 a.)

2da Fase: 4 meses

INH: 15 mg/Kg
2 veces /semana RF: 10 mg/Kg
 ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS Duracion 8 meses.
2 meses INH 5mg/Kg
Diario RF 10mg/Kg
PZ 25mg/Kg
E 20mg/Kg
1ra Fase S 15mg/Kg

1 mes INH 5 mg/kg

Diario RF 10 mg/Kg
PZ 25 mg/Kg
E 20 mg/Kg

5 meses INH 15 mg/ Kg

2da Fase 2 veces/sem RF 10 mg/Kg
E 20mg/Kg
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION DE
PACIENTES CON TBC

Insuficiencia respiratoria aguda

Formas graves de TBC

Infecciones respiratorias sobre agregadas

Hemoptisis masiva

Neumotrax espontneo

RAFA grave

Desnutricin severa
REACCIONES ADVERSAS A
FARMACOS ANTI-TBC (RAFA)

Frmaco RAFA ms comn

INH Neuropata perifrica, Hepatitis
RF Anorexia, nusea, vmitos, dolor
abdominal, diarrea, hepatitis,
color anaranjado de secreciones
E Neuritis ptica, anorexia, nuseas.
PZ Dolor articular, hepatitis.
S Dao auditivo y vestibular.
RAFA GRAVES Y LETALES

Medicamento Reaccin Adversa Decisin

Cualquier Hipersensibilidad Suspender

Frmaco generalizada T odos los
Sind. Steven-Jhonson medicam.

Etambutol Neuritis Optica Suspender

H, R Z.E Ictericia Suspender

 SECUENCIA

RETO Y DESENSIBILIZACION
SUSPENDER LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS

IDENTIFICAR EL FARMACO CAUSANTE DE LA RAFA

REINICIAR LA MEDICACION
INDICACIONES DE CORTICOIDES
4 a 6 semanas
MEC TBC

TBC Miliar

Pericarditis TBC

Derrame Pleural

TBC endobronquial cuando el ganglio obstruye la va area.

Formas graves y txicas.

PREVENCION

Interrumpir la cadena de transmisin

Tratamiento al Proteccin al
Bacilfero Susceptible

BCG Quimioprofilaxis
 PREVENCION

DETECCIN DEL
SINTOMATICO
RESPIRATORIO

IDENTIFICACION
DEL BACILIFERO
QUIMIOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
Objetivo: Prevenir la enf. TBC

INH: 5 mg./ Kg peso/da por 6 meses, en una

sola toma al da.

Infectados por VIH: 12 meses.

Gratuita en todos los establecimientos de salud.

 CONTACTOS DE 0 A 14 AOS DE PACIENTES TB +
Contacto de 0 a 14 aos

Consulta Mdica

Sano Sospecha TB

Quimioprofilaxis Criterios de Stegen y T oledo

Se descarta TB Se confirma TB

Tratamiento
anti -TBC
 IMPORTANTE

Educacin Sanitaria

BIOSEGURIDAD
GRACIAS POR SU ATENCIN