MINISTERIO DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA

DIPRECE - DPTO DE CICLO VITAL

Programa Nacional
DEL
Adulto Mayor
2015

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 CONTENIDOS

I.- INTRODUCCION: Visin, Misin, Estructura del Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal
II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal.
b.- De los SEREMI respecto del P.A.M.
c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M.
d.- De los Niveles de Atencin, APS, Secundario y Terciario.
III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION PROGRESIVA.
IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.
V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnstica, de tratamiento y control.
b.- Herramienta de gestin de procesos y evaluacin.
VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratgicos del modelo.
VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definicin de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos , Indicadores
de resultados, Criterios de Intersectorialidad .

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 Visin
Contar con personas mayores saludables, autnomas y autovalentes, integradas socialmente por el
mayor tiempo posible, a travs de acciones en promocin, prevencin, recuperacin de su salud,
rehabilitacin y cuidados paliativos, de modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la
comunidad.
Misin

Contribuir al desarrollo y mejora de la calidad de vida de las personas mayores de nuestro pas,
para que permanezcan saludables, autnomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, que sus
problemas de salud sean resueltos en forma oportuna y con calidad en la atencin y de manera
eficaz y eficiente en la red asistencial.
Objetivo general

Promover el envejecimiento saludable , prevenir y controlar la morbimortalidad asociadas a

enfermedades crnicas, transmisibles y accidentes, a travs de acciones de promocin, prevencin,
tratamiento, rehabilitacin y cuidados paliativos en los diferentes niveles de la red asistencial,
trabajo intersectorial y sociedad civil.

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 PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS,

PLANES Y PROGRAMAS

EN LAS AREAS DE:

PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIN SOCIAL, PARTICIPACION E
INTERSECTORIALIDAD
PREVENCION DE ENFERMEDADES
ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL
SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR
SOCIAL O COMUNITARIA
INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS
MONITOREO Y EVALUACION

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 ESTRUCTURA DEL PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

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 Funciones del Programa de Salud del Adulto Mayor - Minsal

El Programa Nacional del Adulto Mayor del Nivel Central, es el encargado de dirigir y coordinar la
Respuesta Nacional en Salud para la poblacin de Adultos Mayores, con las siguientes
responsabilidades:

Desarrollar Polticas Pblicas, Planes, Normativas, Guas Clnicas y Directrices sobre Promocin
del envejecimiento saludable, Prevencin y Control de Enfermedades y No Discriminacin.

Contar con diagnstico de situacin de salud Nacional del Adulto Mayor

Capacitar y difundir normativas para los Adultos Mayores en los diferentes niveles de la red
asistencial

Realizar asesoras a los equipos de salud de las seremis, servicios de salud y de la red asistencial.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el Intersector sobre Promocin del envejecimiento
saludable, Prevencin de enfermedades y dependencia.

Desarrollar protocolos Intersectoriales (SENAMA) de cuidados, de referencia y contra referencia

para las atenciones de salud y sociales de las personas adultas mayores.

Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones Civiles de Adultos Mayores sobre
Promocin del envejecimiento saludable y Prevencin de enfermedades y dependencia.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en
las reas de Promocin, Prevencin, Atencin Integral, Rehabilitacin, Cuidados Paliativos y No
Discriminacin en el Sistema de Salud.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de los convenios de trabajo establecidos con el Intersector y

otras organizaciones.

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 Funciones de la Seremi de Salud en el Programa del Adulto
Mayor

Las Seremis de Salud, son las encargadas de coordinar la Respuesta Regional del Programa del
Adulto Mayor con la responsabilidad de:

Elaborar el Diagnstico Participativo de Situacin Regional, a partir de la informacin

epidemiolgica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario as como los
recursos disponibles en organismos del intersector y organizaciones civiles y privadas de la regin.

Conformar una mesa regional Sectorial de Salud y liderar su funcionamiento

Conformar una mesa regional con el Intersector que trabajan en el tema y liderar su funcionamiento

Disear, elaborar y ejecutar el Plan Regional con acciones en los cuatro ejes: Promocin
Envejecimiento saludable, Prevencin, Atencin Integral y Monitoreo y Evaluacin, que involucre las
metas y actividades comprometidas por el Sector e Intersector.

Conformar una mesa regional con Organizaciones Civiles y liderar su funcionamiento para trabajar
en Promocin envejecimiento saludable, Prevencin de enfermedades y comorbilidades y la No
Discriminacin.

Articular la promocin y la prevencin con las diversas organizaciones sociales de la regin, ya sea
con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red asistencial

Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor en la
red asistencial, de acuerdo a los indicadores de Proceso, Resultado e Impacto.

Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial.

Elaborar informe de Evaluacin.

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud

Elaborar Diagnstico de Situacin de Salud del Adulto Mayor del Servicio de Salud, a
partir de la informacin epidemiolgica, establecimientos y carteras de servicios para este
grupo etario as como los recursos disponibles en la red asistencial.
Coordinar Plan de Trabajo con el Encargado del Programa del Adulto Mayor de la Seremi
Participar en la mesa regional del Adulto Mayor del Sector Salud
Monitorear el desarrollo de las actividades de Promocin, Prevencin, Atencin Integral,
Rehabilitacin, Cuidados Paliativos y no discriminacin en los establecimientos de la Red
Asistencial.
Supervisar la implementacin del Modelo de Atencin Geritrica en los diversos niveles
de la red asistencial.

Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto

Mayor, en las reas de Promocin, Prevencin, Atencin Integral, Rehabilitacin,
Cuidados Paliativos y No discriminacin en la Red Asistencial.

Elaborar informe anual de evaluacin del Programa del Adulto Mayor

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de
Atencin Primaria APS
Gestin:

Contar con Diagnostico de Situacin de Salud actualizado del Programa del Adulto
Mayor de la Comuna
Monitorear cumplimiento de metas.
Reprogramar actividades si es requerido

Atencin:

Consulta de Morbilidad (Valoracin Geritrica)

Referencias (si corresponde)
Control de Salud Preventivos (Valoracin Geritrica)
Deteccin de fragilidad
Derivacin (si corresponde)
Consulta de Nutricin
Consulta de Rehabilitacin.
Consulta Psicolgica
Consultas Social
Examen de Prediccin de Compromiso Funcional del Adulto Mayor (EFAM)
Educacin o Consejera Individual promocional y preventiva.
Educacin grupal promocional y preventiva.
Entrega Alimentacin Complementaria (PACAM)
Administracin de Vacunas
Visita Domiciliaria Socio Sanitarias
Atencin de Salud Domiciliaria.
Atencion en prevencin funciomal en espacios comunitarios
Prestaciones Cuidados Paliativos
Otras
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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento del Nivel
Secundario Ambulatorio.

Gestin
Asesorar a los Mdicos que Atienden a los Adultos Mayores en APS

Atencin:
- Consulta Geriatra (Valoracin Geritrica)
- Consejera Prevencin Secundaria
- Referencia a nivel terciario (segn requerimiento)
- Informe Contra Referencia a nivel primario.
- Derivacin a otra especialidad
- Atencin Domiciliaria de Mediana Complejidad.
- Cuidados paliativos.

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 Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel
Terciario o Atencin Cerrada

Atencin:

- Atencin Mdica
- Valoracin Geritrica Ingreso
-Deteccin de sndromes geritricos
- Cuidados de Enfermera y Prevencin de la Discapacidad intrahospitalaria.
- Prestaciones de Rehabilitacin
- Prestaciones Sociales
- Valoracin Geritrica Egreso
- Cuidados Paliativos (segn requerimiento)
- Informe de Referencia / Contra Referencia
- Carne de Alta con Indicaciones
- Educacin a familiares sobre continuidad de cuidados
- Planificacin y Coordinacin de continuidad de cuidados: consultorio Especialidad, APS, domicilio
o ELEAM

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACIN PROGRESIVA DE
PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR
SANITARIO.

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE EL ENTENDIMIENTO PREVIO DE
NUEVOS PARADIGMAS QUE SE DEBEN
CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO..Y QUE DEBEN
INCLUIR AL INTERSECTOR SOCIAL

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(1)

PASAR DESDE UNA MIRADA DE CANTIDAD DE VIDA A

UNA MIRADA DE CALIDAD DE VIDA.

PASAR DE UN AFAN NETAMENTE CURATIVO A

UNO DE TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO.

PASAR DE UN HACER SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO A

UNO QUE PERMITA SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION

O MEJORIA DE LA AUTONOMIA .

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(2)

PASAR DE LA MIRADA NO SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO, SI NO

TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS

PASAR DESDE PROCESOS NETAMENTE AGUDOS A

CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS

PASAR DEL ENFRENTAMIENTO DE CUADROS UNICOS A

CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA

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 NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:
(3)

PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE CUIDADOS CRITICOS , SINO A

UNA MIRADA DE PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS POST ALTA

PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A

UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO

PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A

UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL

E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS.

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 DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN
TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACION A DISTINTOS
NIVELES

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 RELACIN ENTRE ENFERMEDAD, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA

Enfermedad / Deficiencia Discapacidad Dependencia

_____________________________________________________
FRAGILIDAD

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 CONDICIN DE FUNCIONALIDAD Y TIPO DE INTERVENCIN

Objetivo Tipo de Intervencin

mbito
intervencin

*Alta Programada
Asegurar la *Hospitalizacin Domiciliaria
calidad de los Atencin *Programa Atencin Domiciliaria
cuidados compartida: en dependiente severo
Hospital /APS/ *Ayudas tcnicas
Apoyar al Cuidado Adecuacin de servicios
cuidador y la domiciliario Sociosanitario
familia
EMPAM / EFAM
Identificar factores de riesgo
CONTROL DE SALUD
Fragilidad
Prevenir Tratamiento integral
Enfermedades: Rehabilitacin
APS Fortalecimiento familia y red de
Evitar prdida de Domicilio apoyo social
funcionalidad Eleam Beneficios y prestaciones
fsica, psquica y Comunidad sociales del Intersector
social Ayudas tcnicas
Talleres; prevencin cadas,
memoria, y otros

Promover Promocionar Autocuidado

envejecimiento Educacin Preventiva
APS
saludable/Activo Atencin en Prevencin
Comunidad
Funcional Comunitaria
Domicilio
Mantener y/o Intersectorial dad
ELEAM
mejorar la Participacin Redes Sociales
funcionalidad

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 Domicilio Otro ELEAM

Centro Comunitario
RHB
Atencin de rehabilitacin
pendiente
Nivel Primaria (APS)
Secund (V.G.I) Hogar
ario EMPAM Con red social familiar
Cuidados Unidad de cuidados diurnos Hogar
Sanitarios de da o
pendiente Hospitalizacin domiciliaria centro
de da
ELEAM
Hogar
Valoracin
privado
Geritrica
pre-alta
Con
cuidados
Sanitarios
Valoracin Geritrica bsicos
De ingreso pendientes
Sin red social Hospital socio (Residencia
Evaluacin
sanitario de alta de
(2 meses) cuidados
Cuidados mdicos de ELEAM de
baja complejidad Enfermeria)

sin cuidados
Sanitarios
pendientes
(vivienda
Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto-Geritricos Sectorial
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud asistida)
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