Historia Clínica Neurológica Urp 2015

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
-FACULTAD DE MEDICINA HUMANA-
ASIGNATURA:
INTRODUCCIN A LA CLNICA
Tema : HISTORIA CLNICA

NEUROLGICA
PONENTE: Dr. Carlos G. Medina Soriano MD. MSP
Dr. CARLOS G. MEDINA SORIANO

1. INTRODUCCIN
La historia y el examen Neurolgico al

igual que cualquier historia mdica es un
examen sistemtico, cuidadoso y
detallado de los datos ofrecidos por
el paciente.

1. HISTORIA CLNICA: Definicin
DEFINICIN: Es el documento mdico legal que
contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un
paciente.
Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada)

de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y
actuales, personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual
Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad

humana.

1. HISTORIA CLNICA: Tipos
Segn la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
Pacientes geritricos, peditricos, paliativo, etc

1. HISTORIA CLNICA NEUROLOGICA:
DEFINICIN
Es necesario recordar que aunque el problema

oriente hacia la esfera neurolgica es
importante hacer una buena semiologa
general, ya que a menudo nos encontramos que
los sntomas del paciente forman parte o
complican algn problema mdico ms
complejo.

1. HISTORIA CLNICA NEUROLOGICA:
PROPSITOS
1.- Detectar la presencia o ausencia de algn trastorno en

la esfera neurolgica.
2.- Localizar el grado y extensin de la lesin.
3.- Establecer un diagnstico desde el punto de vista
etiolgico y fisiopatolgico de la lesin.
4.- Orientar hacia una teraputica adecuada.
5.- Establecer su pronstico y el grado al cual cierta parte
del sistema nervioso puede ser rehabilitado.

1.1. Anamnesis
Es el trmino mdico empleado para referirse a la

informacin proporcionada del paciente al mdico
durante la entrevista.
Para el diagnstico, una hora de cuidadoso

interrogatorio vale ms que diez horas de
exploracin.

1.1. Anamnesis: La entrevista
DIRECTA
INDIRECTA

1.1.Anamnesis: a. Identificacin
La ficha de identificacin contiene datos personales
del paciente como:
Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil

1.1.Anamnesis: b. Antecedentes
Heredofamiliares
Personales no patolgicos
Personales patolgicos
Gineco obsttricos (en caso de paciente

femenina)

1.1.Anamnesis: Antecedentes
Heredofamiliares
Son el registro de las

enfermedades
presentes y pasadas de
los abuelos, padres,
hermanos, hermanas,
hijos y otros
miembros de la familia
del paciente.

Heredofamiliares
Los antecedentes familiares revelan el patrn

de ciertas enfermedades en una familia y
AYUDAN A DETERMINAR LOS
FACTORES DE RIESGO para estas y otras
enfermedades.

Heredofamiliares
Convulsiones febriles
Epilepsia
Enfermedades neurolgicas
Enfermedades crnico-degenerativas
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial Sistmica
EVC
Psiquitricos
Enfermedad neuromuscular
Trastornos tiroideos

1.1.Anamnesis: Antecedentes Personales
no patolgicos
En esta seccin se ponen datos del

paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao, etc.
Deportes
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal, etc.

Patolgicos
Hospitalizaciones
Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre
Alergias
Incapacidades

Patolgicos
CONVULSIONES FEBRILES
TEC
ACV
CNCER
DROGADICCIN
INFECCIONES

1.1.Anamnesis: Antecedentes Gineco
obsttricos
Edad de la primera menstruacin(menarquia).
Edad en la que la mujer dej en forma natural

de menstruar (menopausia).
Caractersticas de las menstruaciones: das de

duracin, cantidad de sangre, frecuencia,
presencia de dolor.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

1.1.Anamnesis: Antecedentes Gineco
obsttricos
Informacin de los embarazos: cuntos
ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos
fueron vaginales o mediante operacin; antecedente
de abortos (espontneos o provocados); nmero de
hijos vivos.
Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis

cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima
mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.

1.2. Enfermedad actual
Es la parte fundamental de la historia clnica.

En esta seccin dnde se precisa la enfermedad
que est cursando el paciente al momento de
consultar.
Se deben sealar los sntomas y signos de la

enfermedad que el paciente ha presentado, cmo
han evolucionado en el tiempo, su inicio y su
estado actual.

1.2. Enfermedad actual
Centro de la historia
Narracin lcida, sucinta y cronolgica.
Oraciones completas.
Sntomas s, diagnsticos no.

1.2. Enfermedad actual: SINTOMAS
1. CEFALEA:
Es un dolor percibido en la
bveda craneal.
Constituye uno de los
motivos ms frecuentes de
consulta al mdico general y
solo 1% de los casos reviste
gravedad.

1. CEFALEA:
FISIOPATOLOGA
Por contraccin sostenida de

los msculos
Oculares: Por cansancio visual.
Cervicales: Cefalea tensional.

1. CEFALEA:
FISIOPATOLOGA
Traccin de estructuras
enceflicas:
Lesin intracraneana que
ocupa espacio como tumores
o hematomas.

1. CEFALEA:
FISIOPATOLOGA
Cambios en la presin
intracraneana como en la
cefalea despus de la puncin
lumbar.

1. CEFALEA: FISIOPATOLOGA
Alteraciones de los vasos

Inflamacin: Arteritis temporal.
Dilatacin: Alcohol, nitritos, fiebre.
Traccin: Por tumores y hematomas subdurales.
Migraa

1. CEFALEA:
FISIOPATOLOGA
Irritacin menngea:
Infeccin, hemorragia y
radioterapia.

2. CEFALEA TENSIONAL:
Junto con la migraa es la
cefalea ms frecuente.
No tiene carcter
hereditario, ms comn en
MUJERES y se presenta a
cualquier edad.
Su instalacin es INSIDIOSA,
su carcter OPRESIVO.

Ms comn en REGIN
OCCPITOCERVICAL
donde se descubren puntos
dolorosos a la presin.
EMPEORA CON: el
transcurso del da, el estrs y el
cansancio.

SE ALIVIA CON el reposo, analgsicos y

no se acompaa de sntomas
neurolgicos.

3. MIGRAA O JAQUECA:
Son trastornos de etiologa
vascular que pueden aparecer
en cualquier etapa de la vida.
Se presentan de 1 a 4 episodios
por mes y disminuye con el
transcurso de la vida.

Suele afectar a mujeres jvenes con historia

familiar.
Suele aparecer en la maana y es de CARCTER

PULSTIL.
De LOCALIZACIN : hemicraneana o
generalizada tarda 1 hora en alcanzar su clmax.

SU DURACIN es de 4 a 72 horas y suele
desaparecer con el sueo.
Impide las actividades normales.

Tiene factores desencadenantes claros como:
Alimentos: Carnes fras, chocolates, alcohol.
Ambientales: Luces brillantes, sonidos intensos, cambios
bruscos de presin o temperatura.
Cambios en el ritmo del sueo: Jaqueca del fin de
semana.
Cambios hormonales: Menstruacin y ovulacin.
Estrs fsico.

SE ATENA CON : el sueo y el embarazo.
LOS SNTOMAS CONCOMITANTES: son
nauseas, vmito, diarrea, fotofobia y fonofobia.

CLSICA : se acompaa de aura
COMN: no se acompaa de aura
El aura es un conjunto de signos y sntomas de
carcter deficitario visuales y sensitivos que
preceden en 15 a 30 minutos a la aparicin del dolor.

CLSICA : se acompaa de aura
COMN: no se acompaa de aura
El aura es un conjunto de signos y sntomas de
carcter deficitario visuales y sensitivos que
preceden en 15 a 30 minutos a la aparicin del dolor.

3. CEFALEA EN RACIMOS (DE HORTON):
Est relacionada con la liberacin de histamina y es
ms frecuente en varones jvenes.
Se presenta en crisis agrupadas de unas 3 por da
durante 4 semanas y seguidas por perodos
asintomticos variables.


Es intenso, taladrante, matutino, unilateral y
periocular que dura menos de 2 horas.
Puede acompaarse de sntomas autonmicos en
la hemicara homolateral al dolor.

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS:
Lagrimeo, inyeccin conjuntival, ptosis palpebral,
rinorrea.
Puede ser desencadenado por: vasodilatadores
como el alcohol.

4. CONVULSIONES:
Son accesos de movimientos musculares,

ms o menos violentos, generalizados,
involuntarios, con prdida de conciencia.

4. CONVULSIONES:
Crisis de gran mal:
Crisis generalizadas tnico-clnicas.
Crisis parciales simples:

Sintomatologa motora que afecta cualquier rea
corporal, con mayor frecuencia en los msculos faciales
y extremidades distales.

4. CONVULSIONES: FISIOPATOLOGA
Un grupo neuronal cortical se descarga

espontneamente en forma anormal y excesiva.
Duran segundos o minutos, hasta que se agotan las

reservas metablicas neuronales.

son por lo general breves,

5. EPILEPSIA:
con una duracin de
Condicin clnica que se segundos a minutos .
caracteriza por trastornos se caracterizan por una
paroxsticos recurrentes alteracin sbita del
denominados crisis comportamiento.
epilpticas. LAS CRISIS SE REPITEN A
LO LARGO DEL TIEMPO.

5. EPILEPSIA:
Epilepsia sintomtica:
La recurrencia se debe a alteraciones estructurales

cerebrales.
Epilepsia idioptica:
Por tendencia constitucional o gentica.

6. SNCOPE:
Cuadro de prdida sbita de conciencia por
una DISMINUCIN TEMPORARIA DEL FLUJO
SANGUNEO CEREBRAL con recuperacin
espontnea.

6. SNCOPE VASOVAGAL:
Es el ms frecuente.
Se desencadena por cansancio, emociones, dolor,
calor, espacios cerrados, aire viciado.
Precede a la etapa de prdida de conciencia :
hipotensin, bradicardia, diaforesis.

6. SNCOPE VASOVAGAL:
Primero hay una estimulacin simptica
seguida de una para simptica por un reflejo
vasomotor central con hipotensin y bradicardia.
SE CORRIGE EN DECBITO DORSAL,
LEVANTANDO LOS PIES.

7. CRISIS PSICGENAS HISTRICAS:
La hiperventilacin provoca alcalosis
respiratoria, por prdida de CO2.
Hay parestesias de manos, rostro y pies y puede
aparecer espasmo carpopedal.

PREGUNTAR POR:
Acontecimientos sucedidos en los das previos a
la crisis.
Presencia de sntomas antes de la crisis o aura.
Descripcin detallada de la crisis por un testigo.

PREGUNTAR POR:
Estado postictal.
Tiempo que demor la
recuperacin y presencia
de dficit neurolgico.

1.2. Enfermedad actual: SIGNOS
Signos Motores.
Signos Perceptivos.
Otros signos Neurolgicos.

1.2. Enfermedad actual:
SIGNOS MOTORES
1. Movimientos Asociados: Dificultad para inhibir

la participacin muscular de otras regiones del
cuerpo.
2.Sincinesias: reproduccin contralateral

simultanea de movimientos solicitados en un
lado del cuerpo
3.Perseveracin: Incapacidad de pasar con

fluidez de un programa de accin a otro.

SIGNOS MOTORES
4. Hiperactividad o Hipoactividad: actividad

motora anormal.
5. Trastornos del tono muscular: hipertona

Hipotona ms marcada en la motricidad fina.
6. Ataxia Digital: Movimientos coreiformes de

las extremidades superiores en dedos y
manos.

SIGNOS MOTORES
7. Pianoteo de las manos: Dificultad en el
movimiento rtmico de los dedos al hacer la
imitacin de tocar un piano.
8. Incoordinacin y dismetra en la prueba dedo

nariz: tocarse la punta de la nariz con su dedo
ndice y con el dedo ndice del adulto lo mueve en
distintas direcciones.
9. Disdiadococinesia: dificultad para realizar

movimientos rpidos alternantes con las manos.
SIGNOS MOTORES
10. Incoordinacin Bimanual: dificultad para realizar
movimientos rtmicos coordinados con ambas
manos.
11. Incoordinacin en los movimientos de

oposicin digital: incapacidad para organizar un
movimiento rtmico de oposicin de los dedos.
12. Dispraxia en la utilizacin del lpiz: presin

anormal del lpiz.

SIGNOS MOTORES
13.Dispraxia Construccional: dificultad para
reproducir o ejecutar espontneamente formas
espaciales o grficas.
14. Dispraxia Ocular: dificultad para realizar el

seguimiento visual de un objeto.
15. Dispraxia buco-linguo-facial: dificultad para

hacer movimientos finos y complejos de los
msculos de la cara.

SIGNOS MOTORES
16. Trastornos menores de la marcha: dificultad para
mantener el equilibrio mientras camina en lnea recta,
ya sea de puntillas o talones.
17. Incoordinacin en el control postural: incapacidad

para mantenerse parado relativamente inmvil por
algunos segundos con los pies juntos, los ojos cerrados
y las manos a los lados del cuerpo.

SIGNOS MOTORES
18. Dispraxias al vestirse:
el nio en edad escolar debe
realizar con suficiente habilidad el
vestirse.

SIGNOS PERCEPTIVOS
1. Agrafestesia: en nios mayores de 6 aos,
incapacidad para reconocer, sin ayuda visual, figuras,
letras o nmeros escritos en la palma de ambas
manos.
2. Simultagnosia: alteracin en la percepcin

simultanea de doble estimulacin tctil con los ojos
cerrados.
3. Discriminacin tctil digital: nios entre 4 y 9 aos

identificacin de cada dedo de la mano.
SIGNOS PERCEPTIVOS
4. Agnosia Digital: incapacidad para distinguir, designar,

nominar o seleccionar los propios dedos de sus
manos.
6. Cruzamiento de la lnea media: dificultad para

cruzar la lnea media del cuerpo.
7. Desorientacin derecha- izquierda: a partir de los

6 a 7 aos, dificultades para reconocer derecha e
izquierda en s mismo y en otros.
FIN

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Edad en la que la mujer dej en forma natural

Caractersticas de las menstruaciones: das de

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Traccin: Por tumores y hematomas subdurales.

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