VAGINITIS

Dr: HUMBERTO SOLIS LINARES

GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Fecha actualizada (01/07/2017)
Fecha actualizada..............

ndice o Tabla de contenidos

MEDIO VAGINAL
TRICHOMONIASIS
CANDIDIASIS
VAGINOSIS
 Vaginitis 3

El medio Vaginal

La vagina es un ecosistema dinamico que

contiene aprox. 109 colonias de bacterias.
La descarga normal de la vagina es clara o
blanquecina y de alta viscosidad.
La flora dominante es el lactobacilli y otros
patogenos potenciales presentes.
El (pH 3.8-4.2) inhibe el crecimiento bacteriano.
Algunos lactobacilos producen H2O2que es
microbicida.
Vaginitis 4

Vaginitis
Generalmente caracterizado por:
Flujo vaginal
Prurito vulvar
Irritation
Olor
Patologias comunes
Trichomoniasis (15%-20%)
Vaginosis bacteriana (40%-45%)
Candidiasis vulvovaginal (20%-25%)
Vaginitis 5

Otras causas de Vaginitis

Cervicitis mucopurulenta
Herpes simplex virus
Vaginitis atrfica
Reacciones alergicas
Vestibulitis vulvar
Cuerpos extraos
Vaginitis 6

Diagnostico

Anamnesis
Inspeccion visual de genitales y examen con especulo
Caracteristicas del flujo
Cultivo
Examen en fresco
Vaginitis 7

Vaginitis Differentiation
Bacterial
Normal Trichomoniasis Candidiasis
Vaginosis
Itch, discomfort,
Symptom Itch, discharge, 50% Odor, discharge,
dysuria, thick
presentation asymptomatic itch
discharge
Homogenous,
espumoso, gris or adherent, thin,
Clear to Thick, white cottage
Vaginal discharge yellow-green; milky white;
white cheese
malodorous malodorous foul
fishy
Cervical petechiae Inflammation and
Clinical findings
strawberry cervix erythema

Vaginal pH 3.8 - 4.2 > 4.5 Usually < 4.5 > 4.5

KOH whiff test Negative Often positive Negative Positive

Motile flagellated
Clue cells (> 20%),
NaCl wet mount Lacto-bacilli protozoa, many Few WBCs
no/few WBCs
WBCs
Pseudohyphae or
KOH wet mount spores if non-
albicans species
Trichomoniasis 8

VAGINITIS
Trichomonas vaginalis
Trichomoniasis Epidemiologia
9

Incidencia y prevalencia
La mas comun de las ETS
7.4 millones de casos anualmente en U.S.A
con un costo de $375 million
Prevalencia:
2%-3% en la poblacin general de mujeres
50%-60% en mujeres privadas de libertad y en
trabajadoras sexuales
18%-50% en mujeres con complicaciones
Trichomoniasis Epidemiologia
10

Factores de riesgo

Multiples parejas sexuales

Pobreza

Historia de ETS

No uso de condon
Trichomoniasis Epidemiologia
11

Transmision
Casi siempre transmitidas por ETS
T. vaginalis puede persistir por meses en las criptas y en areas
periglandulares
Transmision entre lesbianas esta documentado
Trichomoniasis 12

Microbiologia

Agente etiologico
Trichomonas vaginalis protozoario anerobico flagelado
Posible asociacion con
Rotura prematura de membranas (RPM) y parto pre termino
Incremento del riesgo de adquisicion de HIV
 Trichomoniasis 13

Trichomonas vaginalis

Source: CDC, National Center for Infectious Diseases, Division of Parasitic Diseases
Trichomoniasis 14

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Trichomoniasis 15

Presentacin clnica y sintomas en la

mujer

Puede ser asintomtica

Vaginitis
Flujo vaginal amarillo verdoso
Prurito
Petequias ("strawberry cervix") es la presentacion
clasica en pocos casos
 Trichomoniasis 16

Strawberry cervix due to T. vaginalis

Source: Claire E. Stevens/Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington
Trichomoniasis 17

T. vaginalis en varones

Puede causar 11%-13% de uretritis no gonococica

Trichomoniasis Uretral ha sido asociada con un incremento de infeccion
por HIV
Frecuentemente asintomatica
Trichomoniasis 18

Diagnostico

trichomonas moviles en solucion salina. Examen en fresco

Vaginal pH >4.5 se presenta frecuentemente
Test positivo de aminas
Cultivo es el gold standard
Trichomoniasis 19

Diagnostico (continua)

El frotis Pap tiene una limitada sensibilidad y especificidad

En el varon- Cultivo
Primera orina de la maana
Muestra uretral
Trichomoniasis 20

Tratamiento

CDC- regimen recomendado

Metronidazol 2 g oral en una sola dosis

CDC- regimen alternativo

Metronidazol 500 mg dos veces al da por 7 das

No es necesario seguimiento
Trichomoniasis 21

Embarazo
CDC- regimen recomendado
Metronidazole 2 g VO en una sola dosis

No evidencia de teratogenicidad
 Trichomoniasis 22

Falla de tratamiento
Si el fallo del tx ocurre despus de intentar una vez
con ambos regmenes, el paciente debera se
retratado con metronidazol 2 g VO una vez al da
por 3-5 das.
Asegurar tratamiento de parejas sexuales
Trichomoniasis 23

PREVENCIN
Trichomoniasis 24

Manejo de la pareja
Las parejas sexuales deberan ser tratadas.
Pacientes deberan ser instruidos para evitar el sexo hasta que ellos y sus
parejas sexuales estn curadas (cuando la terapia ha sido completada y el
paciente y las pareja(s) son asintomticos).
 Trichomoniasis 25

Consejera y educacin del Paciente

Naturaleza de la enfermedad
Podra ser sintomtico o asintomtico, la ducha
vaginal podra empeorar la descarga vaginal, la
trichomoniasis no tratada asociada con
resultados de embarazo adverso.
Casos de transmisin
Casi siempre transmitidos sexualmente, raro
transmisin x fomites, puede persistir por
meses o aos, asociada con un incremento de
la susceptibilidad para la adquisicin del VIH.
Trichomoniasis 26

Reduccin del riesgo

El clnico debera:
Evaluar el potencial del paciente para el cambio de
conducta.
Discutir los planes de reduccin de riesgo de
forma individual con el paciente.
Discutir estrategias de prevencin como
abstinencia, monogamia, uso de condn,y
limitacin del nmero de parejas sexuales.
Cuando se usa condn de ltex correctamente,
puede reducir el riesgo de transmisin de T.
vaginalis
Candidiasis 27

VAGINITIS
Candidiasis Vulvovaginal (CVV)
 Candidiasis 28

Epidemiologa VVC
Afecta a la mayora de mujeres durante toda la vida.
La mayora de casos causada por C. albicans (85%-90%)

Segunda causa ms comn de vaginitis

Costo estimado: $1 billion annually in the U.S.

Candidiasis 29

Transmisin

La Candida es flora normal en la piel y la vagina y no es considerada un

patgeno sexualmente transmitido.
Candidiasis 30

Microbiologa
Candida es flora de piel y vagina.
CVV es causada por sobrecrecimiento de C.
albicans y otras especies no albicans.
La infeccin clnica sintomtica se produce
con el crecimiento excesivo de la levadura.
La disrupcin de la ecologa vaginal normal o
dismin de la inmunidad puede predisponer
para infecciones vaginales por levadura.
 Candidiasis 31

Presentacin Clnica y Sntomas

Prurito vulvar es el sntoma ms comn.
Flujo espeso, blanco, (como leche cortada)
Eritema, irritacin, lesin satlite eritematosa ocasional.
Disuria y dispareunia externa.
 Candidiasis 32

Candidiasis Vulvovaginal

Source: Health Canada, Sexual Health and STI Section, Clinical Slide Gallery
Candidiasis 33

Diagnstico
Historia, signos y sntomas.
Visualizacin de pseudohyfas (micelo) y/o (conidia) on KOH or
preparacin salina en lamina
pH normal (4.0 - 4.5)
Si pH > 4.5, considerar infeccin VB concurrente o
trichomoniasis.
Cultivo no es til para el diagnstico
Candidiasis 34

MANEJO DEL
PACIENTE
 Candidiasis
Clasificacin de la CVV
CVV no complicada
Candidiasis vulvovaginal
espordica o infrecuente
O
Candidiasis vulvovaginal leve a
moderada
O
Probable que sea C. albicans
Or
Mujeres no inmunodeprimidas
35
CVV complicada
Candidiasis vulvovaginal
recurrente
O
Candidiasis vulvovaginal severa
O
Candidiasis no albicans
O
Mujeres con diabetes no
controlada, debilidad o
inmunosupresin o aquellas que
estn embarazadas.
Candidiasis 36

CVV no complicada

Signos y sntomas leves a moderados

No recurrente
75% de mujeres presentan al menos un episodio
Responden a regimen de curso corto
 Candidiasis 37

CDC-Regimenes de tratamiento recomendados

Agentes intravaginales:
Butoconazol 2% crema, 5 g intravaginalmente por 3 das
Butoconazol 2% crema de liberacin sostenidad, 5 g una sola aplicacin intravaginal
Clotrimazol 1% crema 5 g intravaginalmente por 7-14 das
Clotrimazol 100 mg tableta vaginal por 7 das
Clotrimazol 100 mg tableta vaginal, 2 tablets for 3 days
Clotrimazol 500 mg vaginal tablet, 1 tableta en una sola aplicacin
Miconazol 2% crema 5 g intravaginalmente por 7 das
Miconazol 100 mg supositorio vaginal, 1 supositorio por 7 das
Miconazol 200 mg supositorio vaginal, 1 supositorio por 3 das
Nistatina 100,000-unidades tableta vaginal, 1 tableta por 14 das
Tioconazol 6.5% unguento 5 g intravaginalmente en una sola aplicacin
Terconazol 0.4% crema 5 g intravaginalmente por 7 das
Terconazol 0.8% crema 5 g intravaginalmente por 3 das
Terconazol 80 mg supositorio vaginal, 1 supositorio por 3 das

Agente oral:
Fluconazol 150 mg tableta oral, 1 tabletaen una sola dosis
Candidiasis 38

CVV complicada
Recurrente
Cuatro o ms episodios en un ao
Severa
Edema
Excoriation/formacin de fisuras.
Candidiasis no albicans
Candidiasis 39

Tratamiento de la CVV complicada

CVV recurrente
7-14 das de terapia tpica, o
150 mg VO de fluconozol, repetir 3 das ms tarde

CVV severa
7-14 das de terapia tpica, o
150 mg dosis oral de fluconozol repetir en 72 horas
Candidiasis 40

PREVENCIN
Candidiasis 41

Manejo de la pareja
CVV no se adquiere usualmente por relaciones
sexuales.
Tratamiento de parejas sexuales no es
recomendado pero puede ser considerado en
mujeres con infeccin recurrente.
Una minoria de parejas sexuales masculinas
pueden tener balanitis y podran beneficiarse del
tratamiento con agentes antifngicos tpicos
para aliviar los sntomas.
 Candidiasis 42

Consejera y educacin del paciente

Casos de transmisin
No es sexualmente transmitido
Reduccin del riesgo
Evitar duchas vaginales, evitar uso de antibiticos innecesarios,
completar curso de tratamiento
 43

VAGINITIS
Vaginosis Bacteriana (VB)
 44

Epidemiologa
La causa ms comn de vaginitis

Prevalencia vara segn poblacin:

5%-25% entre estudiantes universitarios

12%-61% entre pacientes ETS

Extensamente distribuido
 45

Epidemiologa

Vinculado a ruptura prematura de membranas,

parto prematuro y bajo peso al nacer,
adquisicin del VIH, desarrollo del PID, e
infecciones post-operacin despus de
procedimientos ginecolgicos.
Organismos no perduran en la uretra
masculina.
 46

Factores de riesgo
Americanos africanos
Dos o ms parejas sexuales en los 6 meses anteriores/nueva pareja sexual.
Duchas vaginales
Ausencia o disminucin del lactobacilo
Carencia de lactobacilos productores de H2O2
 47

Transmisin

Actualmente no es considerada enfermedad de transmisicin sexual

pero su adquisicin parece estar relacionada con la actividad sexual.
 48

Microbiologa
El crecimiento excesivo de la bacteria presente
normalmente en la vagina con bacterias anaerbicas.
VB se correlaciona con una disminucin o prdida de
lactobacilos protectores:
El pH cido vaginal normalmente mantenido por los lactobacilos a
travs del metabolismo de la glucosa/glucgeno
El agua oxigenada (H2O2) es producido por algunosnLactobacilli,sp.
H2O2 ayuda a mantener el pH bajo el cual inhibe el sobrecrecimiento
de la bacteria
La prdida de lactobacilos de proteccin puede provocar VB
 49

Lactobacilos productores de H2O2

Todo lactobacilo produce cido lctico

Algunas especies tambin producen H2O2

H2O2 is a microbicida natural potente

Presente en 42%-74% de mujeres

Se piensa que es txico para el VIH.

 50

Presentacin clnica y sntomas

50% asintomtico
Cuando se presentan signos/sntomas
50% se reportan flujos vaginales malolientes (olor a pescado)
Reportados ms comnmente despus de las relaciones
sexuales y despus de la finalizacin de la menstruacin.
 51

DIAGNOSTICO
 52

Diagnostico de VB: Amsel Criteria

pH Vaginal >4.5

Presencia de >20% per

Amsel Criteria: campo "clue cells" on
examen en fresco
Al menos 3 de los
sgtes: Testde aminas positivo

Flujo homogeneo, no
viscoso, flujo lechoso blanco
adherido a la pared vaginal
 53

Otras herramientas de dx
Gram Vaginal
Cultivo
 54

Tratamiento
CDC- regimenes recomendados:
Metronidazol 500 mg oral dos veces al dia por 7 dias, OR
Metronidazol gel 0.75%, un aplicador lleno (5 gr)
intravaginal, una vez al dia por 5 dias, o
Clindamicina crema 2%, un aplicador lleno (5 gr)
intravaginal al acostarse por 7 dias

Regimenes Alternativos:
Metronidazol 2 g oral en una sola dosis, OR
Clindamicina 300 mg oral dos veces al dia por 7 dias, OR
Clindamicina ovulos 100 g intravaginal una vez al acostarse
por 3 dias
 55

Tratamiento en embarazo
Embarazadas con sintomas deben ser
tratadas con
Metronidazol 250 mg oral 3 veces a dia por 7 dias,
OR
Clindamicina 300 mg oral dos veces al dia por 7
dias
 56

GRACIAS
Fecha actualizada..............

Fuentes de Informacin
BEREK Y NOVAK Ginecologa, dcimo quinta edicin
pag 557-562
Krieger JN, Tam MR, Stevens CE, Nielsen IO, Hale J,
Kiviat NB, Holmes KK. 2016. JAMA. 1988; 259 (8): 1223.
https://www.uptodate.com/contents/trichomoniasis/abstrac
t/40