KETEPATAN DALAM

MENJELASKAN PENGELOLAAN
KESALAHAN UNTUK
MENCEGAH CEDERA PADA
PASIEN
Mampu menjelaskan pengelolaan
kesalahan untuk mencegah cedera
 Pengertian Kesalahan (nursing and medical error)
Tipe kesalahan utama
Situasi yang meningkatkan resiko berbuat kesalahan dalam
merawat pasien (termasuk faktor individu seperti kelelahan, stress,
lapar, sakit dan kapasitas memori yang kurang)
Pengelolaan kejadian kesalahan (incident report, analisis akar
masalah dan strategi mengurangi kesalahan)
PATIENT SAFETY
ISSUES
Where Does the Lab Professional
Fit In?

Mary Ann McLane, PhD, CLS(NCA)

Region II Director
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety Institute),
2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
Unsafe acts are like mosquitoes

You can try to swat them one at a time, but

there will always be others to take their
place. The only effective remedy is to drain
the swamps in which they breed. In the case
of errors and violations, the "swamps" are
equipment designs that promote operator
error, bad communications, high workloads,
budgetary and commercial pressures
Unsafe acts are like mosquitoes
procedures that necessitate their violation in order
to get the job done, inadequate organization, missing
barriers, and safeguards . . . the list is potentially long
but all of these latent factors are, in theory,
detectable and correctable before a mishap occurs.
James Reason,
To Err Is Human
Americans harmed by medical error

Two studies of large samples of hospital admissions

New York using 1984 data
Colorado and Utah using 1992 data
adverse event (injuries caused by medical management) were 2.9 and 3.7
percent respectively
adverse events attributable to errors (i.e., preventable adverse events)
was 58 percent in New York, and 53 percent in Colorado and Utah
 extrapolated to the over 33.6 million admissions to U.S. hospitals
in 1997
44,000 to 98,000 Americans die in hospitals each year as a result of
medical errors
exceed the number attributable to the 8th-leading cause of death
exceed the deaths attributable to motor vehicle accidents (43,458), breast
cancer (42,297) or AIDS (16,516)
Total national costs
lost income, lost household production, disability, health care costs
$37.6 billion to $50 billion for adverse events
$17 billion to $29 billion for preventable adverse events
slightly higher than the direct and indirect costs of caring for people with HIV and
AIDS.
Lives lost
more than 6,000 Americans die from workplace injuries every year
in 1993 medication errors are estimated to have accounted for
about 7,000 deaths
one out of 131 outpatient deaths
one out of 854 inpatient deaths
 Medication-related errors occur frequently in hospitals; not all
result in actual harm, but those that do are costly.
2% admissions at two large hospitals: preventable adverse drug event
average increased hospital costs of $4,700 per admission
about $2.8 million annually for a 700-bed teaching hospital.
 Medication-related errors
not all result in actual harm
those that do are costly
Preventable: $2 billion for the nation as a whole.
Not just hospital patients
In 1998: ~2.5 billion prescriptions were dispensed by U.S.
pharmacies at a cost of about $92 billion.
errors in
prescribing medications
dispensing by pharmacists
unintentional nonadherence on the part of the patient.
Definitions
Adverse event
injury caused by medical management rather than the underlying condition
of the patient.
Preventable adverse event
adverse event attributable to error
Definitions
Error
the failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of
execution)
the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning)
Definitions
Negligent adverse event
the care provided failed to meet the standard of care reasonably expected of
an average physician qualified to take care of the patient

Discussion point: expected of an average physician only?

Why focus on medication-related error?
One of the most common types of error
Substantial numbers of individuals are affected
Accounts for a sizable increase in health care costs
Why focus on medication-related error?
Easy to identify an adequate sample of patients who
experience adverse drug events
The drug prescribing process provides good
documentation of medical decisions, residing in
automated, easily accessible databases
Case of Comfort and Caring, Inc
Deaths attributable to medication errors are
recorded on death certificates.
Important note!

There are probably other areas of health care delivery that

have been studied to a lesser degree but may offer equal or
greater opportunity for improvement in safety.
That is us!!
What the literature shows

1. How frequently do errors occur?

2. What factors contribute to errors?
3. What are the costs of errors?
4. Are public perceptions of safety in health care consistent with
the evidence?
 Harvard Medical Practice
Study
>30,000 randomly selected discharges
51 randomly selected hospitals in New York State in 1984
Adverse events, manifest by prolonged hospitalization or disability at the
time of discharge or both = 3.7%
Preventable adverse events = 58%
Negligence = 27.6%
Harvard Medical Practice Study

13.6% resulted in death

2.6% caused permanently disabling injuries

Type of adverse event

drug complications = 19%
wound infections = 14%
technical complications = 13%
First instinct?

Blame someone! However

due most often to the convergence of
multiple contributing factors
blaming an individual does not change
these factors and the same error is
likely to recur
Case of Charles Thompson, deathrow inmate from TX
What would work better?
Preventing errors and improving safety for patients
requires a systems approach
to modify the conditions that contribute to errors
which recognizes people working in health care are among the most
educated and dedicated workforce in any industry
What would work better?
The problem is not bad people
The problem is that the system needs to be made
safer.
Hindsight bias
things that were not seen or understood at the time of the accident
seem obvious in retrospect
misleads a reviewer into simplifying the causes of an accident
highlighting a single element as the cause
overlooking multiple contributing factors
Hindsight bias
things that were not seen or understood at the time of the accident
seem obvious in retrospect
information about an accident is spread over many participants
no one may have complete information
easy to arrive at a simple solution or to blame an individual, but difficult to
determine what really went wrong.
More definitions
Slips
action conducted is not what was intended
observable

Mistakes
the planned action is wrong
More definitions
Slips
physician chooses an appropriate medication, writes 10 mg
when the intention was to write 1 mg
Mistakes
selecting the wrong drug because the diagnosis is wrong
Important not to equate slip with "minor." Patients
can die from slips as well as mistakes.
Lab definitions?
Slips (action conducted is not what was intended)
physician chooses an appropriate medication, writes 10 mg
when the intention was to write 1
mgaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Mistakes (the planned action is wrong)
Safety = absence of errors?
More!
Multiple dimensions
an outlook: health care is complex and risky and solutions are
found in the broader systems context;
a set of processes: identify, evaluate, and minimize hazards
and continuously improve
an outcome: manifested by fewer medical errors and
minimized risk or hazard
Safety definition
Freedom from accidental injury
from the patient's perspective, the primary safety goal is to prevent
accidental injuries
Safe environment = low risk of accidents
reduce defects in the process or departures from the way things should have been done
establish operational systems and processes that increase the reliability of patient care.
Active vs. latent error
Active errors
occur at the level of the frontline operator
their effects are felt almost immediately
Latent errors
removed from the direct control of the operator
poor design, incorrect installation, faulty maintenance, bad management
decisions, and poorly structured organizations
Active vs. latent error
Active errors
the pilot crashed the plane

Latent errors
a previously undiscovered design malfunction caused the plane to roll
unexpectedly in a way the pilot could not control and the plane crashed
Active vs. latent error
Latent error
greatest threat to safety in a complex system
often unrecognized
have the capacity to result in multiple types of active errors.
Challenger accident traced contributing events back nine years
Three Mile Island accident, latent errors were traced back two years
Active vs. latent error
Latent error
difficult for the people working in the system to notice
errors may be hidden
in the design of routine processes in computer programs
in the structure or management of the organization
people become accustomed to design defects and learn to work around them, so
they are often not recognized
Active vs. latent error
Latent error
"normalization of deviance"
small changes in behavior became the norm
additional deviations became acceptable
the potential for errors is created
signals are overlooked or misinterpreted
signals accumulate without being noticed
Active vs. latent lab error
Active errors

Latent errors
First instinct?
focus on the active errors by punishing individuals (e.g., firing or
suing them)
retraining or other responses aimed at preventing recurrence of
the active error
punitive response may be appropriate in some cases (e.g., deliberate
malfeasance)
it is not an effective way to prevent recurrence
First instinct?
Large system failures
latent failures coming together in unexpected ways
appear to be unique in retrospect
Same mix of factors is unlikely to occur again
efforts to prevent specific active errors are not likely to make the system
any safer
Focus on active errors
lets the latent failures remain in the system
their accumulation actually makes the system more prone to future
failure
Focus on latent errors
Discovering and fixing latent failures, and decreasing their duration,
are likely to have a greater effect on building safer systems than
efforts to minimize active errors at the point at which they occur
likely to have a greater effect on building safer systems
High reliability theory
accidents can be prevented through good organizational design
and management
an organizational commitment to safety
high levels of redundancy in personnel and safety measures
strong organizational culture for continuous learning and willingness to
change
Correct performance and error
"two sides of the same coin
Complexity and tight-coupling
Systems that are more complex and tightly coupled are more prone
to accidents and have to be made more reliable
complex and tightly coupled systems can "spring nasty surprises.
Guess what type of system healthcare is????!!!
Two cases of success
Aviation
Occupational health
growing awareness of safety concerns and the need to improve
performance
comprehensive strategies
creation of a national focal point for leadership
development of a knowledge base
dissemination of information throughout the industry
Two cases of success
Aviation
Occupational health
designated government agency with regulatory responsibility for safety
carefully constructed research agenda
substantial resources devoted to these initiatives
Third case of success?
Healthcare
no cohesive effort to improve safety in health care
resources devoted to enhancing and disseminating the knowledge base
are wholly inadequate
health care is not likely to make significant safety improvements without a
more comprehensive, coordinated approach.
Center for Patient Safety
provide leadership for safety improvements throughout the
industry
establish goals and track progress in achieving results
expand the knowledge base for improving safety in health care

provide visibility to safety concerns

Role of professionals
Become active leaders in encouraging and
demanding improvements in patient safety.
Setting standards, convening and communicating
with members about safety
Incorporating attention to patient safety into training
programs
Collaborating across disciplines
Contribute to creating a culture of safety. As patient
advocates, health care professionals owe their
patients nothing less.
Center for Patient Safety should
4. Define feasible prototype systems (best practices) and tools for
safety in key processes, including both clinical and managerial
support systems for
management of diagnostic tests, screening, and information
Improve Access to Accurate, Timely Information

Information about the patient, medications, and other therapies

should be available at the point of patient care, whether they are
routinely or rarely used. Examples of ways to make such
information available are the following
Improve Access to Accurate, Timely Information
Havea pharmacist available on nursing units and on
rounds.
(why just a pharmacist? Commercial minute for the
professional DLM doctorate)
Use computerized lab data that alert clinicians to
abnormal lab values.
Place lab reports and medication records at the
patient's bedside.
Place protocols in the patient's chart.
Improve Access to Accurate, Timely Information
Color-code wristbands to alert of allergies.
Track errors and near misses and report them
regularly.
Accelerate laboratory turn around time.
also noted the importance of involving the patient
in their own carecommercial about the ASCLS
consumer webpage
Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations

Speak Up: Help Prevent Errors In Your Care Brochures

and Poster

Speak Up Poster Hospitals (English)

Ambulatory Care Hospitals (Spanish)
Behavioral Health Care Laboratory Services
Health Care Networks Long Term Care
Home Care

http://www.jcaho.org/general+public/gp+speak+up/speak+up_bro.htm
630-792-5800, option 5
So whats happened since 1999?
2001
Congress: $50E6 for safety research
IOM: The Quality Chasm
2004
Congress named Agency for Healthcare Research and Quality
Center for Quality Improvement and Safety
Education, training, dissemination, setting standards
 Health and Human Services
Agency for Healthcare Research and Quality
Quality & Patient Safety
Health Information Technology
Electronic health records innovation privacy international standards data sources clinical
vocabulary
National Quality Measures Clearinghouse
Evaluate health care quality online database process outcome access patient experience
CAHPSConsumer Assessment of Health Plans
Consumer feedback survey and report tools fact sheet impact
Measuring Healthcare Quality
Studies and projects standardized methods performance measures
Medical Errors & Patient Safety
Scope of problem reducing errors research program patient tips
WebM&M: Morbidity & Mortality Rounds
Patient safety forum learning modules analysis of medical errors
Quality Indicators
Hospital quality measures prevention inpatient patient safety
Quality Information & Improvement
Employer experience consumer information case studies glossary
TalkingQuality
Communicating with consumers health care report cards
2005 JAMA (Lucian Leape, Donald Berwick)
Computerized prescribing Errors 80%
Including pharmacists on rounds
Standardizing medication practices Preventable adverse events down
78%

Adverse events down 60%

Am J Clin Pathol
Volume 120, 18-26, 2003
Classifying laboratory incident reports to identify
problems that jeopardize patient safety
129 incidents
95% potential adverse events
73% preventable
71% preanalytical, 18% analytical, , 11% postanalytical
30% involved cognitive error (incorrect choices caused by insufficient
knowledge)
73% involved noncognitive error (lapses in expected automatic behavior)
ADVANCE for MLP
11/7/05
Quashing errors
Streamlining the lab professionals getting involved
in the training of nurses
Cited Clin Chem 1997 paper (Plebani et al)
46% lab errors = preanalytical phase
68.2% of these = specimen collection
Notewe usually havent a clue if its been drawn correctly unless its in
the wrong tube
Comment on the Clin Chem paper
1998, Volume 44: 1066-67, Witte et al.
Analyzed 219,353 clin chem results and found 98 errors
447 ppm
Anesthesia errors = 2.5 ppm
Aviation errors = 0.18 ppm
We have a ways to go!!
And then there are the blood glucose meters
11/9/05
Glucose readings done using stix having glucose
dehydrogenase pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ) as the
method
Falsely increases glucose levels in patients receiving parenteral products
containing maltose, galactose, d-xylose
Peritoneal dialysis
Immune globulin
Our turn!
NURSING ERRORS
Ada 8 faktor utama penyebab Nursing errors:
- Kurangnya perhatian
- Kurangnya empati
- Tindakan keperawatan yang tidak tepat
- Kurangnya informed consent
- Kesalahan pengobatan
- Kurangnya tindakan pencegahan
- Kesalahan membaca/melakukan tindakan dari
kolaborasi dokter
- Kesalahan melakukan dokumentasi
 Fokus pada
Mampu
menguasai Quality and
IPTEK di Safety
Tepat era digital
perencanaan,
pelaksanakan
dan
didokumentasi
kan Mampu
berkomunikasi
Target Bekerja (terapeutik)
Jelas, memiliki NEEDS:
Expertise, dan
menghasilkan Kompetensi Nakes Profesional
yang terbaik
Mampu
berpikir
kreatif, kritis
Memiliki
dan rasional
Strong Value,
Good Looking & bekerja sesuai
Rambu2
Balance of Life

65
 Profesi Keperawatan
Profesi Keperawatan
- Assessment
Profesi Medik Keperawatan
Profesi Medik - Assessment Keperawatan
- Diagnosa - Diagnosa & Planning
- Diagnosa - Diagnosa & Planning
- SPO - Implementasi & Caring
- SPO - Implementasi & Caring
- Mutu - Dokumentasi
- Mutu - Dokumentasi
Komite Medik Komite
Komite Medik Komite

Manajemen Rumah Sakit

Keperawatan

Manajemen Rumah Sakit

Keperawatan

Keselamatan Pasien
Fokus Pada Pasien

Keselamatan Pasien
Fokus Pada Pasien

MDGs
MDGs
Profesi Farmasi
Profesi
- SatuFarmasi
Pintu
S S AA F F EE T T YY
- Satu Pintu
- Monev
- Monev

Quality Health Care

Profesi Rekam Quality Health Care
Profesi Rekam Akuntansi
Medik Akuntansi
Medik
KEPERAWATAN
SDM
SDM
berkontribusi dalam Kualifikasi&
Kualifikasi& CLINICAL MANAGEMENT
Pendidikan
Pendidikan
seluruh elemen standar Staf
Staf
By JCI
Identifikasi
Informed consent
Pelabelan
Informed consent bedah
dan anastesi Asesmen
Tata
Site marking, Sign In, time Prosedur Prosedur kematian
Tata Kelola
Kelola out, sign out
Bedah Meninggal Sertifikat Pencegahan&
Pencegahan&
Kepemimpi
Kepemimpi
Perencanaan Medis kematian Pengendalian
Pengendalian
pembedahan dan anastesi
nan Infeksi
Infeksi
nan Kunjungan pra anestesi
dan bedah Home Visit
Laporan operasi
TINDAKAN Sembuh Discharge
summary

Merujuk ke RS lain
*MASUK MRS PULANG Referal untuk perawatan
lanjutan/penunjang

Proses identifikasi
Pernyataan ijin
Proses orientasi *RUANGAN Pulang sementara pulang sementara
Proses asesmen
Skrining pasien dan tes
diagnostik Clinical privilege
Pernyatan pulang
Admission process Identifikasi berkelanjutan Pulang atas permintaan
Pengisian Rekam Medis Skrining pasien dan tes
Hak Pasien & keluarga diagnostik lanjutan permintaan sendiri
Edukasi Penilaian awal medis dan sendiri
keperawatan dalam 24 jam
Pengkajian dan tindakan
berkelanjutan: medis, perawatan Manajemen
Manajemen
nyeri, resiko jatuh, evakuasi,
Manajemen
Manajemen edukasi, rohani, transfer Komunikasi
Komunikasi
&Keamanan
&Keamanan Rapat Tim &Informasi
&Informasi
Fasilitas CPW
Fasilitas Code Blue, red, black
Manajemen Pengelolaan Obat

Quality Improvement & Patient Safety

Sistem
Sistem
Ketertiban
Ketertiban &
&
Keamanan
Keamanan
Rumah
Rumah Sakit
Sakit
 Penyelenggaraan
Pelayanan
Peraturan (Produksi):
Kebijakan
Perundangan -mengukur
Pedoman Outcome
Pedoman Kr.Acuan -memonitor
Prosedur Pelayanan
Acuan -mengendalikan
Manual Kepuasan
Standar -memelihara
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

Akreditasi

Standar
Akreditasi
Keselamatanpasien(patientsafety)rumah
sakitadalahsuatusistemdimanarumah
sakitmembuatasuhanpasienlebihaman,dan
diharapkandapatmencegahterjadinya
cidera.Termasukdidalamnya:mengukur
risiko;identifikasidanpengelolaanrisiko
terhadappasien;pelaporandananalisis
insiden;kemampuanuntukbelajardan
menindaklanjutiinsidensertamenerapkan
solusiuntukmencegah,mengurangiserta
meminimalkanrisiko.
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dicanangkan
oleh Menteri Kesehatan pada Seminar Nasional PERSI
pada tanggal 21 Agustus 2005, di Jakarta Convention
Centre Jakarta.

Bulan Agustus 2005 Departemen Kesehatan R.I.

mencanangkan Gerakan Moral Nasional Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit (GMN-KPRS) sebagai tonggak
awal bagi penerapan patient safety di Indonesia
Insidenadalahsetiapkejadianygtidakdisengajadan
kondisiygmengakibatkan
atauberpotensimengakibatkancederayangdptdicegah
pdpasien,terdiridariKejadianTidakDiharapkan,
KejadianNyarisCedera,KejadianTidakCederadan
KejadianPotensialCedera.
(WHO: World Alliance for Patient Safety, Forward Programme,
2004). Enam tujuan penanganan patient safety menurut Joint
Commission International antara lain:
- Mengidentifikasi pasien dengan benar,
- Meningkatkan komunikasi secara efektif,
- Meningkatkan keamanan dari high-alert medications,
- Memastikan benar tempat, benar prosedur, dan benar
pembedahan pasien,
- Mengurangi risiko infeksi dari pekerja kesehatan,
- Mengurangi risiko terjadinya kesalahan yang lebih buruk
pada pasien.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC

adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat
KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya

disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
Standar keselamatan pasien terdiri dari
1. Hak pasien.
2. Mendidik pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
tercapainya bbrp hal :
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit :
1. membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien;
2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien;
7. mencegah cedera melalui implementasi
sistem keselamatan pasien.
WHOCollaboratingCentreforPatientSafetypada
tanggal2Mei2007resmimenerbitkanNineLife
SavingPatientSafetySolutions(SembilanSolusi
LifeSavingKeselamatanPasienRumahSakit).
Disusunsejaktahun2005olehpakar
keselamatanpasienlebih100negara,dengan
mengidentifikasidanmempelajariberbagai
masalahkeselamatanpasien.
PanduanNasionalKeselamatanPasienRumah
SakitdikeluarkanolehDepartemenKesehatanRI
Edisi2Tahun2009,BabIIangka2.5.tentang
SembilanSolusiKeselamatanPasien,isinyasama
dgnygtlhdisepakatiolehWHO.
1.PerhatikanNamaObat,RupadanUcapanMirip
(LookAlike,SoundAlikeMedicationNames).
2.PastikanIdentifikasiPasien.
3.KomunikasiSecaraBenarsaatSerahTerima/
PengoperanPasien.
4.PastikanTindakanyangbenarpadaSisiTubuhyang
benar.
5.KendalikanCairanElektrolitPekat(Concentrated).
6.PastikanAkurasiPemberianObatpadaPengalihan
Pelayanan.
7.HindariSalahKateterdanSalahSambungSlang
(Tube).
8.GunakanAlatInjeksiSekaliPakai.
9.TingkatkanKebersihanTangan(HandHygiene)
untukPencegahanlnfeksiNosokomial.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip
(Look-Alike, Sound-Alike Medication Names) ;
Sebelum memberikan obat ke pasien, cek tujuan
pemberian obat pada resep / instruksi dokter/ rekam medis
pasien.
Sebelum memberikan obat ke pasien, cek kecocokan obat
yang akan diberikan dengan diagnosa medis pasien.
Pada obat yang hafal, label obat yang akan diberikan perlu
dibaca secara cermat, mengenali obat secara visual/fisik,
lokasi penyimpanannya dan melihat tanda spesifik lainnya.
Pisahkan penempatan dan penyimpanan obat yang mirip
(Norum) termasuk obat yang bermasalah.
Berikan penjelasan pada pasien atau keluarganya tentang
obat-obatan yang mirip nama dan bentuknya yang
kemungkinan dikonsumsi pasien.
2. Pastikan Identifikasi Pasien ;
Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan kebutuhan
perawatan pasien misalnya tindakan medis, laboratorium.
Digunakan minimal 2 jenis identitas (misalkan nama pasien
dan tanggal lahir) sebagai alat klarifikasi identitas pasien
saat pasien masuk atau pindah ke rumah sakit lain atau
tempat pelanan lainnya.
Cek identitas pasien dan mencocokannya dengan kebutuhan
perawatan pasien misalnya tindakan medis, laboratorium.
Terapkan standarisasi dalam identifikasi pasien sesuai
prosedur yang ada, misalkan gelang warna tertentu dengan
ditulis nama dan tanggal lahir.
Ada protokol identifikasi pasien dengan nama yang sama
atau pasien-pasien yang tidak diketahui namanya dan
mengikuti protokol tersebut.
3.KomunikasiSecaraBenarsaatSerahTerima/
PengoperanPasien;
Lakukan operan pasien saat pergantian dinas jaga.
Lakukan operan dengan petugas tempat perawatan
selanjutnya saat pasien dipindahkan ke tempat
perawatan lain atau unit tindakan lainnya.
Baca ulang dokumen pasien saat operan dan
dicermati dengan teliti.
Saat operan cukup waktu bagi staf untuk bertanya
dan tidak ada interupsi saat operan.
Saat operan pasien dijelaskan dengan rinci dan benar
mengenai: status pasien, obat-obatan, rencana
terapi, advance directive (pernyataan keinginan
pasien) dan semua perubahan status pasien.
4. Pastikan Tindakan yg benar pd Sisi Tubuh yg benar;
Lakukan verifikasi dan memberi tanda sesuai rekam medis
pada anggota tubuh yang akan dilakukan prosedur delegasi
seperti : pemasangan gips atau prosedur operatif minor
lainnya.
Libatkan pasien dalam setiap proses verifikasi preoperative
untuk mengkonfirmasi ulang.
Lengkapi data laboratorium, uji diagnostic, CT scan, Rontgen
MRI dan test yang relevan untuk verifikasi ketepatan pasien
sebelum pasien dioperasi.
Cocokan identitas pasien dengan jenis tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan rekam medis.
Lakukan serah terima pasien dengan menyertakan rekam
medis dan pemeriksaan penunjang kepada petugas kamar
operasi atau kamar tindakan.
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat
(Concentrated) ;
Cairan KCL disimpan di tempat yang terpisah dan terkunci
dan pemakaiannya didokumentasikan sebagai kendali
pemakaian atau jika tidak tersedia ruang khusus
penyimpanan dan persiapan obat, maka hanya perawat,
dokter atau Apoteker yang berpengalaman yang
diperbolehkan menyiapkan obat ini.
Setelah KCL atau cairan konsentrasi lain disiapkan,
dilakukan pengecekan independen oleh staf yang
berpengalaman dan terkualifikasi.
Tersedia protocol (ceklist) untuk cairan KCL/cairan
konsentrasi lain meliputi cara menghitung, kecepatan
cairan dan jalur pemberian vena yang tepat.
Pemberian KCL atau cairan konsentrasi lain dengan infuse
pump atau infuse mikro dirp set (60 tetes/ml) atau infuse
set buret dan harus sering dimonitor.
Cairan KCL atau cairan konsentrasi lain yang sudah
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pd Pengalihan
Pelayanan ;
Standarisasi pengumpulan dan dokumentasi semua obat
yang sedang digunakan pasien yang meliputi nama obat/
suplemen, Dosis, frekuensi dan waktu dosis terakhir.
Perbaharui daftar obat jika terdapat order baru yang
dituliskan yang merefleksikan semua obat yang sedang
digunakan pasien.
Komunikasikan daftar obat kepada pemberi pelayanan
berikutnya kapanpun pasien dipindahkan, dipulangkan dan
berikan daftar obat saat pasien pulang.
Ajari pasien atau keluarga tentang penggunaan obat yang
aman, risiko obat baik secara tunggal atau kombinasi dan
beri akses informasi obat yang terjangkau dan relevan.
Anjurkan pasien untuk menyimpan obatnya di tas dan
membawanya jika berkunjung ke rumah sakit atau dokter .
7. Hindari Salah Kateter, Salah Sambung Slang
/Tube ;
Tidak memperbolehkan staf non klinis, pasien dan keluarga
untuk menyambungkan atau melepas sambungan selang,
bantuan harus selalu ditujukan kepada staf klinis.
Beri label pada kateter yang berisiko tinggi (kateter arteri,
epidural, intratekal dan Hindari penggunaan kateter dengan
injection port pada peralatan ini.
Jelaskan jakur-jalur selang dan standar dasar masing-masing
jalur selang pasien disaat operan pasien.
Buat alur dasar untuk koneksi semua selang dan verifikasi
ujung selang sebelum membuat koneksi atau melepas
sambungan atau memberikan obat, cairan atau produk lain.
Lakukan training mengenai bahaya salah sambung selang
dan peralatan medis pada program orientasi dan
pengembangan berkelanjutan staf klinis.
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai ;
Atasan/ rekan kerja menganjurkan penggunaan
peralatan injeksi sekali pakai.
Ikut program training petugas kesehatan atau
memanfaatkan informasi dari rumah sakit
tentang: pencegahan infeksi, praktek injeksi yang
aman, penanganan sampah benda tajam yang
aman dan penggunan tehnologi injeksi terbaru
(sedikit menggunakan jarum).
Identifikasi dan terapkan praktek penanganan
sampah medis yang aman.
Dukung pengadaan peralatan injeksi dengan
system sedikit tusukan.
Edukasi ke pasien dan keluarganya tentang
alternative penggunaan obat-obatan injeksi
PELAPORAN INSIDEN
PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan
rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien

Tujuan Incident Report

Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko/keadaan
yang mengancam terjadinya klaim
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit
sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
Kondisi potensial terjadi cedera
Kejadian nyaris terjadi cedera
kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian
/insiden
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
Tujuan Khusus :
1)Rumah Sakit (Internal)
a.Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di rumah sakit .
b.Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah
c.Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2)KKP-RS (Eksternal)
d.Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC
e.Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi RS lain
f. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
Laporan Insiden Internal dan
Laporan Inseden Keselamatan
Pasien (Eksternal)
Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang
menimpa pasien.
Laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera
(KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA
Insiden yang belum terpapar kepada pasien
5. KONDISI POTENSIAL CEDERA
Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
 Rumah Sakit ..................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Umur *: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah
Perusahaan* JAMKESMAS
Tanggal Masuk RS : ... Jam : ...........................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : .....................................................
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden

4. Tipe Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain : ........................................................................................... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

Pasien Karyawan / Dokter Pengunjung Pendamping pasien / keluarga

7. Insiden menyangkut: Pasien R. Inap Pasien R. Jalan Pasien UGD Lain-lain

8. Tempat Insiden Lokasi kejadian :

..................................................................................................................................................

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi :

.....................................................................................................................................................................

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab :
.....................................................................................................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan
hasilnya : ......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ............................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .............................................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?
...............................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : . Penerima Laporan : .

Paraf : . Paraf :..

Tgl Terima : . Tgl. Lapor : .

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS
(INTERNAL)
1. Apabila terjadi Insiden di RS wajib ditangani terlebih dahulu
untuk mengurangi dampak
2. Buat laporan insiden dengan mengisi Form laporan Insiden
(paling lambat 2x24 jam) dan diserahkan kepada atasan
langsung misalnya Karu (form slide 34-36)
3. Laporan kejadian tidak boleh di fc dan tidak boleh disimpan
dalam BRM hanya boleh disimpan oleh Tim KPRS
4. Atasan melakukan Grading :
Bila grade biru dan hijau Ka. Ru/ Ka.Unit Kerja melakukan investigasi sederhana
Bila grade kuning & merah, langsung dilaporkan ke Tim KPRS
5. Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang
telah diisi dan diteruskan ke Tim KPRS (Biru: 1 minggu,
Hijau: 2 minggu)
6. Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan
melakukan re-grading
Bila grade menjadi kuning/ merah, dilakukan AAM (RCA) maksimal 45 hari.
7. Hasil Analisa Investigasi sederhana dan RCA dilaporkan
kepada Direksi dan diumpanbalikkan ke unit kerja terkait
sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan
Laporan Insiden Eksternal
(panduan e-report)
Akses website KKPRS yaitu : http://www. buk.depkes.go.id
Klik Banner Patient Safety
Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan
yaitu: username dan password
Username yaitu kode Registrasi RS
Password yaitu password yang diberikan oleh Kementerian
Kesehatan (RS dapat mengajukan permintaan pw dengan surat
resmi ke Kemkes)
Entry Data
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

1 Administrasi Klinik a. Proses i. Serah Terima

ii. Perjanjian
iii. Daftar Tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar / Pulang dari Rawat Inap/ RS
vii. Pindah Perawatan (Transfer of Care)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Tugas
xi. Respons terhadap Kegawatdaruratan

b. Masalah i. Tidak Performance ketika dibutuhkan / indikasi

ii. Tidak Lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah Proses / Pelayanan

2 Proses / Prosedur Klinis a. Proses i. Skreening / Pencegahan / MCU

ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
iv. General Care / Manajemen
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
vii. Belum dipulangkan

b. Masalah i. Tdk Performance ketika dibutuhkan / indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah Pasien
v. Salah Proses / Pengobatan / Prosedur
vi. Salah Bagian tubuh / sisi
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

3 Dokumentasi a. Dokumen yg terkait i. Order / Permintaan

ii. Chart / Rekam Medik / Assessment / Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP / Guidelines
vi. Label / Sticker / Identifikasi Bands / Kartu
vii. Surat / e-mail / Rekaman Komunikasi
viii. Laporan / Hasil / Images

b. Masalah i. Dokumen Hilang / Tdk tersedia

ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / salah orang
iv. Tdk jelas / Membingungkan / Illegible / Informasi dalam
dokumen tdk lengkap

4 Infeksi Nosokomial a. Tipe Organisme i. Bakteri

ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Ricketsia
vii. Prion (Partikel Protein yg infeksious)
viii. Organisme tdk teridentifikasi

b. Tipe / Bagian Infeksi i. Bloodstream

ii. Bagian yg dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis Infeksi
vii. Drain / Tube drain
viii. Jaringan lunak
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

5 Medikasi/ Cairan Infus a. Medikasi / Cairan Infus terkait i. Daftar Medikasi

ii. Daftar Cairan Infus

b. Proses Penggunaan Cairan Infus terkait i. Peresepan

ii. Persiapan Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Supply / Pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring

c. Masalah I. Salah Pasien

II. Salah Obat
III. Salah Dosis/ Kekuatan/ Frekuensi
IV. Salah Formulasi/ Presentasi
V. Salah rute pemberian
VI. Salah Jumlah/ Kuantitas
VII. Salah Dispensing Label/ Instruksi
VIII. Kontra Indikasi
IX. Salah Penyimpanan
X. Ommited Medicine or Dose
XI. Obat Kadaluarsa
XII. Adverse Drug Reaction (reaksi Efek Samping Obat)

6 Transfusi Darah/ Produk Darah a. Transfusi Darah i. Produk Selular

ii. Faktor Pembekuan (Clothing)
iii. Albumin/ Plasma Protein
iv. Imunoglobulin

b. Proses Transfusi Darah/ Produk Darah i. Test Pre Transfusi

Terkait ii. Peresepan
iii. Persiapan/ Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Darah / Produk Darah

7 Nutrisi a. Nutrisi yg terkait i. Diet Umum

ii. Diet Khusus

b. Proses Nutrisi i. Peresepan / Permintaan

ii. Persiapan / Manufactur / Proses Memasak
iii. Suply / Order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Diet
iii. Salah Jumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah Konsistensi
vi. Salah Penyimpanan

8 Oksigen a. O2 / Gas terkait Daftar O2 / Gas terkait

b. Proses Penggunaan O2 / Gas i. Label silinder / warna kode / index pin

ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / Order
vi. Penyimpanan
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

c. Masalah i. Salah Pasien

ii. Salah Gas
iii. Salah rate / flow/ konsentrasi
iv. Salah Mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah Penyimpanan
vii. Gagal Pemberian
viii. Kontaminasi

9 Alat Medis / Alat Kesehatan a. Tipe Alat Medis / Alat Kesehatan Daftar Alat medis/ Alat kesehatan

b. Masalah i. Pemaketan tidak baik

ii. Ketidak tersediaan
iii. Inapropriate for task
iv. Tidak bersih / tidak steril
v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
vii. User error

10 Perilaku a. Perilaku Pasien i. Tidak kooperatif

ii. Tidak Pantas / Sikap bermusuhan / Kasar
iii. Berisiko / Sembrono / Berbahaya
iv. Masalah dg penggunaan substansi / Abuse
v. Mengganggu
vi. Diskriminatif / berprasangka
vii. Berkeliaran / melarikan diri
viii. Sengaja Mencederai diri, bunuh diri

b.Agression i. Agresi Verbal

ii. Kekerasan Fisik
iii. Kekerasan Seksual
iv. Kekerasan thd mayat
v. Ancaman nyawa
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

11 Jatuh a. Tipe jatuh i. Tersandung

ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan

b. Keterlibatan saat jatuh i. Velbed

ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa / dibantu orang lain

12 Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dg benda / binatang

ii. Kontak dg orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar

b. Serangan Tajam / tusukan i. Cakaran, sayatan

ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya

c. Kejadian mekanik lain i. Benturan akibat ledakan bom

ii. Kontak dg mesin

d. Peristiwa mekanik lain

e. Mekanisme Panas i. Panas yg berlebihan

ii. Dingin yg berlebihan

f. Ancaman pada pernafasan i. Ancaman Mekanik Pernafasan

ii. Tenggelam / hampir tenggelam
iii. Pembatasan O2 - kekurangan tempat
iv. Confinement to O2 - Deficient Place

g. Paparan Bhn Kimia / Subst. lain i. Keracunan Bhn.Kimia / Subst.lain

ii. Bahan Kimia korosif
 ***TIPE INSIDEN
No Tipe Insiden Sub Tipe

h. Mekanisme spesifik yg lain menyebabkan cedera i. Paparan listrik / radiasi

ii. Paparan Suara / getaran
iii. Peparan Tek. Udara
iv. Paparan Gravitasi rendah

i. Paparan krn dampak cuaca

13 Infrastruktur / bangunan / benda a. Keterlibatan Struktur / Bangunan i. Daftar Struktur

Lain yg terpasang tetap ii. Daftar bangunan
iii. Daftar Furniture

b. Masalah i. Inadekuat
ii. Damaged / Faulty / Worn

14 Resource / manajemen organisasi a. Beban Kerja / Manajemen yg berlebihan

b. Ketersediaa / keadekuatan tt / Pelayanan

c. SDM

d. Ketersediaan / Keadekuatan Staf

e. Organisasi

f. Protokol / Kebijakan / SOP/ Guideline

g. Ketersediaan / Adequacy

15 Laboratorium / Patologi a. Pengambilan / Pick up

b. Transport

c. Sorting

d. Data entry

e. Processing

f. Verifikasi / Validasi

g. Hasil
 ****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

1. EKSTERNAL / Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain

2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN Organisasi & Manajemen Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan & Misi, Penyusunan Fungs manajemen, Kontrak servis,
Tujuan sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur
& kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen
K3, Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya keselamatan Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda,

beban kerja yg optimal

Diklat Manajemen training /pelatihan /refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Disain dan bangunan Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas

Lingkungan Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar

Ruangan

Peralatan / Sarana / Malfungsi alat, Ketidaktersediaan, manajemen Pemeliharaan,

Prasarana Fungsionalitas, Disain & penggunaan serta maintenance alat
 ****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

4. FAKTOR TIM Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yg setingkat

Kepemimpinan & tanggung jawab a. Kepemimpinan efektif

b. Job Desc. jelas

Respons thd insiden Dukungan peer group stlh insiden

5. FAKTOR PETUGAS Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan

Stressor fisik dan mental a. Motivasi

b. Stressor Mental : efek beban kerja = beban mental
c. Stressor Fisik : efek beban kerja = gangguan fisik

6. FAKTOR TUGAS Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & Akurasi hasil tes a. Tes tdk dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes

Faktor Penunjang dlm validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

medis b. Kalibrasi

Disain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

 ****FAKTOR KONTRIBUTOR
FAKTOR KONTRIBUTOR KOMPONEN SUB KOMPONEN

7. FAKTOR PASIEN Kondisi Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hub. Staf dan Pasien Hubungan yg baik

8. FAKTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit departemen

Komunikasi tertulis Ketidak lengkapan informasi

Rekomendasi / Solusi:
1. Jangka Pendek
2. Jangka Menengah
3. Jangka Panjang
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Merupakan metode analisis kualitatif utk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas

Tingkat Deskripsi Dampak

Resiko
1 Tdk Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor Cedera ringan, mis: luka lecet
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderate Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap kasus yg
memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual (irreversibel),
tidak berhubungan dg. Penyakit
5 Katastrofik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui masukkan dalam tabel
matriks Grading risiko utuk menghitung
skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 ** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko
1. Tetapkan frekuensi
2. Tetapkan dampak pada baris arah kekanan
3. Tetapkan warna bands berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Skala Prioritas Bands Risiko:

biru (rendah/low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/ high) dan merah (sangat tinggi/ extreme)

** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg

akan dilakukan : biru dan hijau, investigasi sederhana
kuning dan merah investigasi komprehensif/ RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

Matriks Grading Risiko

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik
(1) (2) (3) (4) (5)

Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ bulan) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(5)

Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(4)

Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme
(3)

Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(2)

Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(1)
 ***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Level Tindakan
Extreme Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(sangat tinggi) membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direksi
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
(sedang) paling lama 2 minggu.
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
thd biaya dan kelola klinis
Rendah (Low) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu.
Diselesaikan dengan Prosedur rutin
Ketepatan dalam menjelaskan prinsip-prinsip
perbaikan dan metode dasar serta alat-alat yang
digunakan untuk mengukur keselamatan pasien
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus :
1) Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
KKPRS (Eksternal)

a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien

(KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.
 PDCA, -"Plan, Do, Check, Act"
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak l
anjuti),
adalah suatu proses pemecahan masalah empat langkah
iteratif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas
siklus Deming.
Tanggung jawab Perawat
FISH BONE
Faktor org &
Faktor Faktor Faktor
manajemen
Pasien Petugas Tim
Si
at f
k e
ar k
y aan

paradima
Sifa
t
k ek
ary

Faktor Faktor eksternal /

aan

komunikasi Faktor Faktor

Tugas di luar RS
Lingkungan
kerja
 Strategi
Tipe
Sikap
Cara berfikir
Kajian
pra interaksi Problem solving

Disiplin
Disiplin Pengalaman
Pengetahuan pengetahuan
pembaharuan
struktur

Kemampuan
belajar Keterampilan kelompok
Komunikasi
stress Sumber-sumber
Management
persepsi
Alat dan indikator peningkatan keselamatan pasien ( dalam berbagai kasus : Medikal-bedah, Kep
anak, Kep kritis, Kep Maternitas, keperawatan jiwa, keperwatan komunitas)
KRITERIA INDIKATOR :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur
aspek yg akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan

hasil yg sama pada saat berulang kali, utk
waktu sekarang maupun yg akan datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml

nya tidak perlu banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan

ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih
ISTILAH YG DIGUNAKAN DAPAT SEBAGAI
BERIKUT :
Indikator mutu

Indikator kinerja

Standar Pelayanan Minimum

Quality Obyective

Sasaran Mutu

dll
 Indikator kunci

area klinis

Prioritas kegiatan Indikator kunci

evaluasi di PMKP Area manajerial

Indikator kunci

Sasaran
Keselamatan
Pasien
 INDIKATOR MUTU KUNCI

11 AREA 9 AREA 6 SASARAN

KLINIS MANAJEMEN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

lihat buku standar pelayanan minimal
KEMKES 2012
Indikator Indikator Indikator Mutu
Mutu Unit Mutu Unit Unit Kerja yg di
kontrak
Kerja Kerja kan/outsourcing
Pelayanan Manajemen
IAK Indikator area klinis 11 area klinis

IAM Indikator area manajemen 9 area

manajemen

ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

6 SKP

IIL Indikator international library 35

indikator

IUK Indikator Unit Kerja Di SPM RS ada 22

jenis yan
JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat, baik akibat
operasional jatuh dari TT, di kamar mandi, dll
Frek pengum Tiap bulan
lan data
Periode analisis Tiap bulan

Numerator Jml pasien dirawat dlm bln tsb dikurangi jml pasien yg jatuh
Denominator Jml pasien dirawat bln tsb
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %

PJ Kepala Instalasi Rawat Inap

 PENGERTIAN :

1. Dimensimutu Adalahsuatupandangandalammenentukan
penilaianterhadapjenis&mutupelayanandilihat
dariakses,efektifitas,efisiensi,keselamatandan
keamanan,kenyamanan,kesinambungan
pelayanan,kompetensiteknisdanhubunganantar
manusiaberdasarkanstandarWHO

2. Kinerja Adalahprosesygdilakukandanhasilygdicapai
olehsuatuorganisasidalammenyediakanproduk
dalambentukjasapelayananataubarangke
pelanggan
3. Indikatorkinerja Adalahvariabelygdptdigunakanutkmengeva
luasikeadaanataustatus&memungkinkandila
kukanpengukuranthdperubahanygterjadidari
waktukewaktuatautolokukurprestasikuantita
tif/kualitatifygdigunakanutkmengukurterjadinya
perub.thdbesarantargetataustdygtelah
ditetapkansebelumnya.
PENGERTIAN :
4. Standar Adalah nilai tertentu yg telah ditetapkan berkaitan
dengan sesuatu yg harus dicapai
5. Definisi operasional Adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator
6. Frekuensi Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data
pengumpulan data untuk tiap indikator
7. Periode analisis Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja/indikator mutu yg dikumpulkan

8. Numerator Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus

indikator kinerja/indikator mutu
9. Denominator Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja/indikator mutu
10. Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja
tertentu yg telah ditetapkan & wajib dicapai langsung
atau bertahap sesuai kemampuan RS
PENGERTIAN :

11. Sumber data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yg

dapat dijadikan dasar kajian yg berhubungan
langsung dengan persoalan

12. Batas waktu Adalah waktu yang ditetapkan Direktur RS

penyampaian untuk mencapai target indikator mutu/indikator
kinerja/standar minimum rumah sakit
 11 IIL 5
IAK

INDIKATOR
IAM
KUNCI 9

ISKP
6
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP Ketepatan memasang gelang identitas
1 pasien
SKP Ketepatan melakukan TBaK saat
2 menerima instruksi verbal melalui telpun
SKP Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
3
SKP Marking, surgical check list
4
SKP Kepatuhan cuci tangan
5
SKP Angka pasien jatuh di IGD/ruang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INTERNATIONAL LIBRARY OF
MEASURES (35 INDIKATOR)

EP 2 . Paling sedikit 5 dari 11

indikator klinis harus dipilih
(Sesuai dng international library)
 INDIKATOR AREA KLINIS PENJELASAN
1. asesmen pasien; 1.1. Masing-2
Masing-2 areaarea klinis
klinis minimal
minimal
2. pelayanan laboratorium ada
ada 11 indikator
indikator minimal
minimal
3. pelayanan radiologi dan ada
ada 11
11 indikator
indikator klinis
klinis
diagnostic imaging; 2.
2. Dari
Dari 11 11 indikator
indikator klinisklinis 55
4. prosedur bedah; indikator
indikator menggunakan
menggunakan
5. penggunaan antib & obat lain indikator
indikator klinis
klinis dari
dari
6. kesalahan medikasi (medication International
International Library
Library
error) & KNC; 3.
3. Bila
Bila dari
dari 1111 indikator
indikator klinis
klinis
7. penggunaan anestesi & sedasi; tsb
tsb tdk
tdk ada
ada yg
yg
8. penggunaan darah & produk menggunakan
menggunakan indikator
indikator
darah; klinis
klinis daridari international
international
9. ketersediaan, isi & penggunaan library
library maka maka RS RS harus
harus
RM pasien; mengumpulkan
mengumpulkan Indikator Indikator
10. pencegahan dan pengendalian sebanyak
sebanyak 16 16 yi yi 11
11 indikator
indikator
infeksi, surveilans dan pelaporan; klinis
klinis ++ 55 indikator
indikator
ILO, ILI, Phlebitis, dll international
international library
library
11. riset klinis;

dr Luwi - PMKP 14 Jan 140

 INTEGRASI INDIKATOR
INTERNATIONAL LIBRARY KE
INDIKATOR AREA KLINIS
INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
BAGAIMANA MEMILIH INDIKATOR ?
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN CONTOH-2 INDIKATOR

Ketepatan Identifikasi pasien Jumlah pasien tanpa gelang identitas

Specimen tidak diberi label dng 2 tanda
pengenal

Peningkatan Komunikasi yg efektif Verbal order di tandatangani dokter dalam

24 jam
Hasil lab per telp di read back

Peningkatan keamanan obat yg perlu di % high alert medication yg masih ditemukan

waspadai di unit perawatan umum
% high alert medication yg ditemukan tanpa
label high alert

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat Time out dilaksanakan dng lengkap sebelum
pasien operasi. operasi

Pengurangan infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan hand hygiene

kesehatan

Pengurangan risiko jatuh Jml pasien jatuh

Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di IRI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH KAMUS INDIKATOR
LAINNYA
1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan
operasi
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012

6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi

operasi yg tepat dng melibatkan pasien
oleh operator yg akan melakukan tindakan

7. Kriteria

a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO

b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi

operasi, misal : organ tunggal
8. Typeindikator StrukturProsesVOutcome
Prosesdanoutcome
9. Jenisindikator RatebasedSentinelevent
PersentaseVLainnya
10. Numerator Jumlahpasienygsudahdiberitandalokasi
sisioperasisaatdilakukansignin
11. Denumerator Jumlahsemuapasienrencanaoperasiyg
harusditandaisesuaiSPO
12. Cara Jumlahpasienygsudahadatandalokasisisi
pengukuran/formula operasisaatdilakukansignin/jumlahsemua
pasienrencanaoperasiyghrsditandangani
X100
13. Nilaiambang/standar 100%
14. Sumberdata Medicalrecord(surgicalchecklist)
15. Wilayahpengamatan Kamaroperasi
16. Metodepengumpulan concurrent
data
17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan

19. Periode waktu laporan Triwulan

20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan Rapat koordinasi
bagimana hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)

22. Nama alat atau sistem Surgical check list

audit
Peran keluarga
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor
yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau
meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak
sesuai kebutuhan).

Faktor Kontributor
1.Faktor kontributor dalam organisasi
(internal) misalnya tidak ada prosedu
2.Faktor kontributor yang berhubungan
dengan petugas :(kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya,
supervisi, kurangnya team workatau
komunikasi)
3.Faktor kontributor yang berhubungan
dengan keadaan pasien.

aktor kontributor di luar organisasi (eksternal

1. Tidak signifikan-Tidak ada cedera
2. Minor :Cedera ringan mis. Luka lecet, Dapat diatasi dengan
pertolongan pertama,
3. Moderat :Cedera sedang mis. Luka robek, Berkurangnya
fungsi motorik/sensorik/ psikologis, atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit., Setiap
kasus yang memperpanjang perawatan
4. Mayor :Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh, Kehilangan
fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
5. Katastropik, Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Karyawan : Dokter / Perawat /
Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung Lain-
lain...................................................
.........................................
(sebutkan)

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

1. What?

3. How?

2. Why?
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur,

serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup
besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.
KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 Prita Mulyasari memeriksakan kesehatannya di RS Internasional
Omni (mei 2009)
minimnya penjelasan dokter atas jenis terapi medis yang
diberikan, kondisi kesehatan memburuk (diduga akibat
kesalahan pemeriksaan hasil lab. awal menyebabkan kekeliruan
diagnosis)
Permintaan mendapatkan RM , hasil lab. Awal tidak dapat
dipenuhi Rs.
menulis surat elektronik (tanggapan serta keluhan atas
perlakuan yang diterimanya ke sebuah milis.
PN Tangerang memenangkan gugatan perdata pihak Rs dengan
menyatakan Prita terbukti melakukan perbuatan yang
merugikan pihak rumah sakit sehingga harus membayar
kerugian Rp. 261 juta
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya

4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak

diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying
disease atau kondisi pasien (KKP-RS).
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil. (KKP-RS)
pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessment/ penaksiran risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri

Patient Safety programs were born of

existing practices that were expanded,
formalized, and centralized.
Konsep dasar pasien safety
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, (2000)

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management. (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya
yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan
KKP RS
 1.BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion)
KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko
& tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn
terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
5.
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi
insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi
sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &
minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
7.
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
PERAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPERAWATAN
TERHADAP PATIENT SAFETY DALAM KEPERAWATAN ANAK
Salah satu cara untuk meningkatkan patient safety pada anak adalah
penggunaan teknologi informasi dalam keperawatan.
Penggunaan sistem informasi pada keperawatan anak telah terbukti
efektif dalam meningkatkan keamanan pasien.
 penggunaan sistem informasi :
1. pendokumentasian asuhan keperawatan,
2. pemberian obat intravena secara terus menerus,
3. pendokumentasian grafik pertumbuhan, dan sebagai sumber
informasi yang dapat dipercaya.
 Ada 4 hal yang dapat mempengaruhi safety pada pelayanan
kesehatan yang antara lain: 1. leadership,
Mengembangkan pemahaman bahwa faktor manusia dapat menghambat
keamanan pasien, penerapan ilmu safety, dan pemahaman terhadap
dampak budaya pada keamanan pasien, merupakan kunci yang harus
dipegang oleh pemimpin suatu organisasi kesehatan . Pemimpin
hendaknya menempatkan safety sebagai prioritas dalam organisasi
2. sistem pelaporan,
Pengumpulan data didasarkan pada analisa kasus per kasus
daripada mencari pola sistem secara luas .
3. problem solving,
melibatkan mereka dalam upaya mengidentifikasi dan
menyelesaikan permasalahan safety, menjadikan mereka
bertanggunjawab terhadap diri sendiri, teman sejawat dan
organisasi.
4. standar perilaku yang jelas.
Saling menghargai, komunikasi terbuka, dan tanggung jawab untuk
mengembangkan praktik . Kebijakan yang mendukung konsistensi
dalam praktik perlu dilakukan secara tertulis.
Manfaat sistem informasi dalam keperawatan (Malliarou & zyga,
2009):
a. Lebih banyak waktu dengan pasien dan lebih sedikit waktu di nurse
station
b. Mengurangi penggunaan kertas
c. Dokumentasi keperawatan secara automatis
d. Standar yang sama dalam perawatan (proses keperawatan)
e. Mengurangi biaya
f. Kualitas pelayanan keperawatan dapat di ukur
 TERIMA KASIH

SUCCES IS NOT ONLY AN OPTION.

It is the right of everyONE
who entrusts their FUTURE to our
EDUCATION systems SO?????