EPOC AMBULATORIO

Dra. Laura Mendoza I.

Sección respiratorio
Hospital Clínico Universidad de
Chile
Objetivos
 Definición y clasificación
 Impacto de la EPOC
 Factores de riesgo
 Etiopatogenia de la EPOC y Fisiopatología de la
EPOC
 Síntomas y signos de la EPOC
 Tratamiento
 Consideraciones prácticas
LCFA

 Concepto fisiopatológico
 Obstrucción irreversible del flujo aéreo
 Espirometría
 VEF1/CVF bajo LIN
  VEF1 bajo LIN
 No se normaliza con el tratamiento
Principales causas de LCFA
 EPOC ( COPD)
 Asma en fase irreversible
 Bronquiectasias
 Secuela de TBC
 Fibrosis quística
 Neumoconiosis
 Sarcoidosis
Bronquitis crónica
 Tos y expectoración diaria
+
!No significa
 3 meses por año
obstrucción bronquial¡
+
 2 años consecutivos
 Histopatología:
 hipertrofia de las glándulas mucosas
 aumento de las células caliciformes
Definición de EPOC

 La EPOC es una enfermedad prevenible y

tratable con consecuencias extrapulmonares que
contribuyen a su gravedad
 Se caracteriza por Limitación del flujo que no es
reversible
 La limitación del flujo aéreo es usualmente
progresiva y se asocia a una respuesta
inflamatoria anormal del pulmón a la inhalación
de gases, principalmente humo del tabaco
EPOC
 Enfermedad con
LCFA
 Usualmente
progresiva
 Causa principal :
Tabaco
 ( humo de leña)
 ESPIROMETRIA
0
FEV 1 FVC FEV 1 / FVC
Normal 4.150 5.200 80 %
1 EPOC 2.350 3.900 60 %

2
FEV 1

3Liter
EPOC
4 FVC
FEV 1

5 Normal
FVC

1 2 3 4 5 6 Seconds
 Clasificación de gravedad
de la EPOC según espirometría
Clasificación de GOLD


 Estadio 0: Tos crónica. Función pulmonar normal ( en riesgo ) ( esta etapa se
retiró actualmente)


 Estadio I: EPOC leve
VEF1/CVF < 70%. VEF> 80%


 Estadio II: EPOC moderado. Disnea de esfuerzo
50% < VEF1 < 80%


 Estadio III: EPOC grave. Progresión de disnea. Exacerbaciones
30% < VEF1 < 50%


 Estadio IV: EPOC muy grave.I Respiratoria Cronica. Afecta calidad de vida
VEF1 < 30%
 “At Risk” for COPD
 COPD includes four stages of severity classified by
spirometry.

 A fifth category--Stage 0: At Risk--that appeared in the 2001

report is no longer included as a stage of COPD, as there is
incomplete evidence that the individuals who meet the
definition of “At Risk” (chronic cough and sputum production,
normal spirometry) necessarily progress on to Stage I: Mild
COPD.

 The public health message is that chronic cough and sputum

are not normal remains important - their presence should
trigger a search for underlying cause(s).
 Classification of COPD Severity
by Spirometry
Stage I: Mild FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% predicted

Stage II: Moderate FEV1/FVC < 0.70

50% < FEV1 < 80% predicted

Stage III: Severe FEV1/FVC < 0.70

30% < FEV1 < 50% predicted

Stage IV: Very Severe FEV1/FVC < 0.70

FEV1 < 30% predicted or
FEV1 < 50% predicted plus
EPIDEMIOLOGIA

 ALTA PREVALENCIA MUNDIAL

 2° LUGAR COMO CAUSA DE
INVALIDEZ
 4° CAUSA DE MUERTE
Prevalencia de la EPOC n
latinoamérica
La frecuencia de
relación
VEF1/CVF post
broncodilatador <
0.70 aumenta
progresivamente
con la edad en 5
ciudades
latinoamericanas

Menezes AM et al. Lancet 2005

 Percent Change in Age-Adjusted
Death Rates, U.S., 1965-1998
Proportion of 1965 Rate
3.0
Coronary Stroke Other CVD COPD All Other
2.5 Heart Causes
Disease
2.0

1.5

1.0

0.5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Source: NHLBI/NIH/DHHS
6 principales
causas
de muerte en
EEUU
desde 1970
hasta el 2002

Jemal A. et al. JAMA 2005

 COPD Mortality by Gender,
U.S., 1980-2000
Number Deaths x 1000

70

60

50 Men

40
Women
30

20

10

0
1980 1985 1990 1995 2000

Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

CAUSAS DE EPOC
 TABAQUISMO : MAS DEL 90%
 Inhalación humo de leña
 Factores genéticos
 Déficit de alfa 1 antitripsina
 Otros Factores
 Socioeconómicos
 Otras exposiciones: cadmio, sílice ??
 Ambiente, infecciones, etc ??
Tabaquismo

 Principal factor de
riesgo (90%).

 15 % de los fumadores
desarrolla EPOC
(factores genéticos, ambientales)
CAUSAS DE EPOC
 Déficit alfa 1-antitripsina:
 1% de los casos de EPOC.

 Contaminación ambiental:
 Provoca o agrava síntomas.
 Rol etiológico no demostrado

 Exposición a humo de leña intradomiciliario:

demostrado , medio rural
Risk Factors for COPD

Nutrition

Infections

Socio-economic
status

Aging Populations 20
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ESTUDIO PLATINO CHILE 2004

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ESTUDIO PLATINO CHILE 2004

Indice de tabaquismo :
Paquetes-año

N° de cigarrillos al día x años de fumador

20

EPOC = > 20 paquetes -año

( MUJERES: > 15 paquete –año)
 ETIOPATOGENIA DE LA
EPOC

Histopatología
•Lesión destructiva de
alvéolos: enfisema

•Inflamación crónica de la vía

aérea pequeña

( bronquiolos)
Spirometry: Normal and
Patients with COPD
 Síntomas
 En etapas precoces y medias : ASINTOMÁTICO
TOS Y EXPECTORACION CRONICA
 En etapa mas avanzada
 Disnea progresiva
grandes esfuerzos  medianos
esfuerzos  mínimos esfuerzos
 Disminución de la tolerancia al
ejercicio
 Deterioro de la calidad de vida
Examen físico
 Generalmente normal
 En etapas avanzadas
 Aumento de volumen torácico
 Baja de peso
 Signos de aumento del esfuerzo inspiratorio
 Uso de musculatura accesoria inspiratoria
 Espiración activa,uso de musculatura abdominal
 Respiración alternante y paradojal
 Fijación de la cintura escapular
 Diagnosis of COPD
EXPOSURE TO RISK
SYMPTOMS FACTORS
cough tobacco
sputum occupation
shortness of breath
indoor/outdoor pollution


SPIROMETRY
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 ASMA
 ICC
 BRONQUIECTASIAS
 SECUELA
 TUBERCULOSIS
 BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
 PANBRONQUIOLITIS DIFUSA
HECHOS SUGERENTES DE
ASMA EN FASE
IRREVERSIBLE
 COMIENZO ANTES DE LOS 40 AÑOS
 AUSENCIA DE TABAQUISMO U OTRA
EXPOSICION
 CRISIS PROVOCADAS POR ALERGENOS
 ALTA VARIABLIDAD ESPIROMETRICA
 EVOLUCION INHABITUAL
Tratamiento : Objetivos
 Detener la progresión
 Recuperar parcialmente la función
 Mejorar la capacidad física
 Disminuir los síntomas ( DISNEA)
 Prevenir las exacerbaciones
 Disminuir las hospitalizaciones
 Mejorar la calidad de vida
 Mejorar la sobrevida
Tratamiento: fase estable
 Medidas preventivas
 Detener tabaquismo
 Vacuna Antiinfluenza, antineumocócica cada 5 años
 Tratamiento broncodilatador escalonado:
 Anticolinérgicos ó betaadrenérgicos
 Uso combinado de anticolinérgicos y betaagonistas
 Teofilinas
 Corticoides inhalados
 Rehabilitación pulmonar
 Management of Stable COPD
Reduce Risk Factors: Key Points

 Reduction of total personal exposure to

tobacco smoke, occupational dusts and
chemicals, and indoor and outdoor air
pollutants are important goals to prevent the
onset and progression of COPD.

 Smoking cessation is the single most effective

— and cost effective — intervention in most
people to reduce the risk of developing COPD
and stop its progression (Evidence A). 39
 Brief Strategies to Help the
Patient Willing to Quit Smoking

• ASK Systematically identify all

tobacco users at every visit.
• ADVISE Strongly urge all tobacco
users to quit.
• ASSESS Determine willingness to
make a quit attempt.
• ASSIST Aid the patient in quitting.

• ARRANGE Schedule follow-up contact.

 TRATAMIENTO DE LA EPOC SEGÚN ESTADIO

0. En riesgo 1. Leve 2. Moderado 3. Severo 4. Muy

Severo

Espirometría
normal VEF1/CVF< 70%
VEF1/CVF<70% VEF1/CVF<70%
Síntomas VEF1/CVF<70% VEF1 < 30% del valor
50% ≤ VEF1 <80% 30% ≤ VEF1 <50%
crónicos: VEF1 ≥ 80% del predicho, o VEF1<50% con
tos, del valor del valor
valor predicho* insuficiencia respiratoria
expectoració predicho* predicho*
crónica*
n

Evitar los factores de riesgo (tabaco). Vacuna Influenza anual

Agregar broncodilatadores de acción corta según necesidad

Agregar uno o más broncodilatadores de acción prolongada en

forma constante, y rehabilitación

Agregar corticoides inhalados si hay

exacerbaciones a repetición

Agregar oxigenoterapia si
hay insuficiencia
respiratoria.
Considerar tratamientos
quirúrgicos
Exacerbaciones de la EPOC
 Evento en el desarrollo natural de la
enfermedad caracterizado por un cambio
de disnea, tos y/o expectoración basales del
paciente mas allá de la variabilidad diaria,
suficiente para justificar un cambio de
tratamiento
Exacerbaciones EPOC, bases
morfológicas
 Aumento de inflamación en vía aérea
 Acúmulo de células inflamatorias y edema de
las paredes
 Reducción del lumen
 Tapones mucocelulares en bronquiolos
Etiología de las
exacerbaciones
 Exacerbaciones propiamente tales
 Infecciones virales y bacterianas (80%)
 Contaminación ambiental
 Incumplimiento de tratamiento
 Defectos en técnica inhalatoria

 Agravaciones por co-morbilidad agregada

 Neumonia
 Cáncer
 TEP, neumotórax, insuficiencia cardíaca
Exacerbaciones: enfoque
práctico
 3 elementos  Gravedad
 Volumen de  Grave 3 síntomas
expectoración  Mediana 2 síntomas
 Purulencia  Leve 1 síntoma
 Disnea
 PEF< 100l/min ó
VEF1 < 1 L
 GSA y SaO2
 Rx Tx, ECG, etc
Manejo domiciliario
 Aumento de tratamiento BD
 Dosis
 Frecuencia
 Asociación
 Corticoides sistémicos
 Antibióticos ( neumococ, B.catarr, H,
Influenzae)
Indicaciones de hospitalización
en exacerbaciones
 Aumento muy marcado de síntomas
 EPOC grave
 Signos físicos nuevos ( edema, cianosis)
 Mala respuesta a tratamiento médico
 Comorbilidades
 Arritmias nuevas
 Duda diagnóstica
 Edad avanzada
 Mal soporte domiciliario
 Corticoides sistémicos en EPOC
 Efectividad demostrada en las
exacerbaciones
 Evidencia grado A
 Estadía hospitalaria
 Intervalo entre exacerbaciones

 EPOC estable: Se recomienda evitar su uso

 Evidencia grado A
 Relación costo/beneficio desfavorable
 Valores predeterminados MNV, ( ♀, 52 años)
ÍNDICE Predeterminado(L) Percentil 5 (LIN)
CVF (L) 3,24 71,8
VEF1(L) 2,65 72,6
VEF1/CVF% 81 69

Espirometría 6-2-07
INDICE BASAL POST % cambio
BRONCODILATADOR 6%
Litros Porcentaje Litros Porcentaje

CVF 1,93 L 60% 2,05 L 63% 6%

VEF1 0,90 L 34% 0,93 L 35% 4%
VEF1/CVF% 46% 45%
 Valores predeterminados MNV, ( ♀, 52 años)
ÍNDICE Predeterminado(L) Percentil 5 (LIN)
CVF (L) 3,24 71,8
VEF1(L) 2,65 72,6
VEF1/CVF% 81 69

Espirometría 29-3-07
INDICE BASAL POST % cambio
BRONCODILATADOR 6%
Litros Porcentaje Litros Porcentaje

CVF 3,71 L 118% 3,67 L 116% -1%

VEF1 2,97 L 115% 2,95 L 114% -1%
VEF1/CVF% 80% 80%
 Valores predeterminados OSS, ( hombre, 50 años)
ÍNDICE Predeterminado(L) Percentil 5 (LIN)
CVF (L) 3,91 73,4
VEF1(L) 3,20 77,2
VEF1/CVF% 81 71

Espirometría 29-3-07
INDICE BASAL POST % cambio
BRONCODILATADOR 6%
Litros Porcentaje Litros Porcentaje

CVF 3,04 L 78% 3,40 L 87% -1%

VEF1 1,04 L 32% 1,05 L 33% 1%
VEF1/CVF% 34% 31%
 Pulmonary Hypertension in COPD

Chronic hypoxia

Pulmonary vasoconstriction
Muscularization
Pulmonary hypertension Intimal
hyperplasia
Fibrosis
Cor pulmonale Obliteration

Edema
Death

Source: Peter J. Barnes, MD

Indicación de oxigenoterapia
 GSA : VEF1 < 40% ( ahora < 50%)
 Oxigenoterapia:
 Pacientes en fase estable, al menos con 1mes
de tratamiento y PaO2 < 55 mmHg.
 Pacientes con PaO2 entre 55 y 59 mmHg con
signos de disfunción orgánica por hipoxia
 Hipertensión pulmonar
 Cor pulmonar
 Hto > 55%

Después de un mes de tratamiento farmacológico óptimo

ADMINISTRACIÓN DE
OXÍGENO

•Cánula binasal
•Flujo necesario para SaO2 de 90%
•Mínimo 15 horas diarias
•Control mensual de saturación arterial de
oxígeno
BENEFICIOS DE LA
OXIGENOTERAPIA A LARGO
PLAZO
 Mejora sobrevida
 Aumenta tolerancia al ejercicio
 Reduce hospitalizaciones
 Mejora estado mental
 Reduce policitemia
 Disminuye arritmias durante el sueño
 Reduce o revierte la hipertensión pulmonar.
Indicaciones para referir a
especialista
 Duda diagnóstica
 Mala respuesta a tratamiento
 Sospecha de EPOC severo
 Para confirmar diagnóstico y optimizar tratamiento
 Sospecha de corazón pulmonar
 Para confirmar diagnóstico y optimizar tratamiento
 Sospecha de necesidad de oxigenoterapia
 Medición de GSA, decisión de indicación y dosis
Indicaciones para referir a
especialista
 Enfisema buloso
 Para evaluar posibles candidatos para cirugía
 EPOC en < de 50 años
 Para identificar déficit de  1 antitripsina
 Síntomas desproporcionado a resultado de función
pulmonar
 Para buscar otras explicaciones
 Infecciones o exacerbaciones frecuentes
 Para descartar bronquiectasias y decidir otras terapias
 Desafíos y perspectivas
 Disminuir la prevalencia
 Combatir el tabaquismo
 Mejorar el pronóstico
 Diagnóstico precoz: espirometría
 Mejorar la calidad de vida
 Tratamiento broncodilatador óptimo
 Tratamiento precoz de exacerbaciones
 Rehabilitación pulmonar.
 Prolongar la sobrevida
 Oxigenoterapia en etapa avanzada
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WORLD COPD DAY
November 14, 2007

Raising COPD Awareness Worldwide